26 BAB III RESUME KASUS
Pada bab ini akan ditulis resume kasus akupunktur pada pasien Ny. A kasus insomnia. Resume ini meliputi, pengkajian, diagnosa akupunktur, perencanaan terapi akupunktur, implementasi terapi akupunktur, dan evaluasi terapi akupunktur. Penatalaksanaan terapi akupunktur dimulai pada tanggal 30 Oktober 2019 sampai 15 November 2019 di Rumah Terapi Wei Qi Banjarnegara.
Penatalaksanaan terapi dilakukan selama enam kali kunjungan.
A. Pengkajian
Pengkajian data dilakukan pada tanggal 30 Oktober 2019 pukul 16.30 WIB secara auto anamnesis. Dari pengkajian, didapatkan data pasien wanita dengan nama Ny. A, usia 55 tahun, agama Islam, pekerjaan Wiraswasta, alamat Karangklese, RT5/ RW 11 Purwokerto Selatan Banyumas. pendidikan terakhir S1 Pendidikan dan sudah menikah. Pemeriksaan Vital Sign didapatkan bahwa tekanan darah 110/ 80 mmHg, berat badan 60 Kg, tinggi badan 160 cm, frekuensi nadi 78 kali permenit, respirasi 16 kali permenit sedangkan suhu tubuh 36°C, kondisi umum Compos mentis (sadar penuh), mempunyai riwayat alergi debu, dan diagnosa dokter adalah insomnia.
1. Observasi/ Penglihatan (Wang)
Dari hasil pengamatan pasien Ny. A datang dengan semangat, mata sedikit sayu dikarenakan pasien kurang tidur, bicara jelas. Wajah pasien berwarna kemerahan, warna mata pasien sedikit merah dan postur tubuh pasien tegap, pergerakan pasien tidak terganggu dan pengamatan lidah yaitu warna otot lidah berwarna merah muda dan merah diujung dengan selaput kekuningan tipis ditemukan fisura dangkal, dan tidak ada bercak sianotik.
Gambar 3.1 Foto Lidah Terapi 1 (Sumber : Data Primer)
Analisis data pemeriksaan pengamatan Ny. A menunjukan adanya hiperaktivitas ( api ) organ Hati dan Jantung yang ditandai dengan wajah dan mata kemerahan, lidah kemerahan, fissura serta ujung lidah berwarna merah.
2. Pendengaran/ penciuman (Wen)
Pada pemeriksaan ini, pasien Ny. A didapatkan bahwa suara pasien terdengar jelas, suara nafas agak berat, suara dada teratur, tidak ada batuk, tidak ada bau mulut yang menyengat, dan keringatnya tidak berbau, BAB dan BAK tidak dilakukan pemeriksaan.
Analisis data pemeriksaan pendengaran, Ny. A menunjukan adanya penurunan fungsi organ Paru yang ditandai dengan adanya nafas berat terutama saat berjalan terlalu lama.
3. Anamnesa (Wun)
Keluhan utama pasien Ny. A yaitu kesulitan mengawali tidur dan tidur tidak nyaman selama kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan apabila Ny. A melakukan aktivitas yang terlalu berat atau sedang kelelahan karena kerja berlebihan, banyak pikiran dan kurang istirahat. Keluhan tambahan pasien Ny. A sesak nafas, nyeri dan rasa penuh pada ulu hati, skala nyeri ulu hati 8, nyeri bertambah apabila makan terlalu banyak dan tidak bisa BAB, nyeri berkurang
dengan penghangatan. Riwayat penyakit terdahulu memiliki asma dan adanya sumbatan di Jantung. Riwayat penyakit keluarga yaitu asma. Riwayat obat yang digunakan yaitu inhealer.
Frekuensi makan 2 kali/ hari, jenis makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, lebih suka mengkonsumsi makanan yang tidak berkuah seperti oseng, porsi makan kurang lebih 1 centong (centong nasi), kecenderungan rasa asin, pedas dan gurih, menyukai cemilan. Frekuensi minum lebih 8 gelas/sehari, jenis minuman yang disukai air mineral. Pasien Ny. A buang air besar 2 hari sekali, tidak mengejan dan tidak ada darah dalam tinja pasien, konsistensi tinja pasien padat dan berbentuk lonjong. Pasien buang air kecil kurang lebih 6 kali sehari dengan jumlah banyak karena suhu lingkungan sekitar dingin, berwarna kuning agak pekat, tidak ada darah saat buang air kecil serta buang air kecil malam hari 1 kali.
Gangguan status organ yang terjadi pada pasien Ny. A yaitu: Organ jantung terdapat manifestasi kesulitan mengawali tidur dan tidur tidak nyaman.
Hati terdapat manifestasi pusing, mulut pahit, kaku pundak dan leher. Limpa terdapat manifestasi nyeri ulu hati, mudah lelah, dan nafsu makan turun. Paru terdapat manifestasi mudah haus, kulit kering, batuk dan Usus Besar adanya konstipasi. Ginjal terdapat manifestasi rambut tipis, beruban, nyeri pinggang, dan nyeri lutut. Pada sistem lain adanya mudah lelah.
Analisis data pemeriksaan anamnesa, Ny. A organ utama yang mengalami gangguan adalah adanya hiperaktivitas Kayu (Hati) dan Api (Jantung) yang mengakibatkan adanya gangguan pada Tanah (Limpa dan Lambung) serta Logam (Paru dan Usus Besar).
4. Palpasi (Cie)
Dari perabaan nadi teraba dalam, cepat, besar dan kekuatan nadi kuat normal dengan nadi abnormal tegang dan sangat tipis. Dari perabaan perut adanya nyeri tekan enak.
Kiri Kanan
Cun Cepat Cun Lemah
Guan Kuat Normal Guan Lemah
Chi Lemah Chi Kuat Normal
Analisis data pemeriksaan palpasi Ny. A menandakan adanya panas dalam tubuh yang ditandai dengan nadi cepat dan tegang.
B. Diagnosa Akupunktur
1. Analisis
Dari hasil pengamatan, rona wajah pasien kemerahan dan bersemangat. Otot lidah merah muda dengan merah diujung dengan selaput kuning tipis, ukuran sedang dan adanya fissura. Nadi teraba dalam, cepat, ukuran besar, kuat dengan nadi abnormal tegang dan sangat tipis.
Ketika pasien melakukan aktivitas yang terlalu berat atau sedang kelelahan karna kerja berlebihan dan kurang istirahat, pasien mengalami sulit tidur.
2. Kesimpulan Diagnosis
Ny. A usia 55 tahun dengan keluhan susah mengawali tidur, disertai keluhan tambahan gelisah, kepala terasa pusing, nafsu makan menurun, mulut terasa pahit, lidah merah muda dan merah diujungnya, selaput kuning tipis, nadi tegang dan cepat. Dari hasil anamnesa yang lebih mendalam, Ny. A mengalami insomnia dengan sindrom Hiperaktivitas Jantung dan Hati.
C. Perencanaan Terapi Akupunktur
1. Prinsip terapi
Prinsip terapi akupunktur pada Ny. A dengan kasus insomnia sindrom Hiperaktivitas jantung dan hati adalah menekan api (hiperaktivitas) hati, mendinginkan jantung dan menenangkan Shen/pikiran.
2. Titik Akupunktur
Titik utama yang digunakan untuk kasus insomnia adalah GV 20 Baihui, EX-HN 1 Sishenchong, EX-HN 3 Yintang untuk penenang dan EX-HN 16 Anmian mengatasi gangguan tidur. Titik diferensial LV 2 Xingjian, GB 20 Fengchi, HT 7 Shenmen, GB 34 Yanglingquan.
LV 2 Xingjian merupakan titik Ying Hati, GB 20 Fengchi dan GB 34 Yanglingquan titik meridian GB untuk menekan api hati dan kandung empedu, HT 7 Shenmen untuk menenangkan Shen. Titik untuk keluhan tambahan CV 12 Zhongwan untuk rasa penuh dan nyeri ulu hati, CV 17 Danzhong untuk sesak nafas, ST 25 Tianshu untuk BAB yang kurang lancar.
3. Alat dan Bahan
Alat dan bahan menggunakan jarum akupunktur 0,5 cun-1 cun, kom tutup, bengkok, kapas alkohol 70%, dan elektrostimulator, handsanitizer dan tissue.
4. Jadwal Terapi
Jadwal terapi dilakukan 2 kali dalam seminggu.
D. Pelaksanaan
Penatalaksanaan terapi Akupunktur dan implementasi akupunktur pada Ny. A :
1. Pastikan data pasien sudah benar.
2.Menjelaskan fungsi terapi, proses dan waktu terapi akupunktur.
3.Setelah pasien bersedia menjalani terapi akupunktur, pasien menandatangani lembar persetujuan.
4. Menyiapkan alat dan bahan.
5. Terapis mencuci tangan.
6. Pasien dipersilahkan duduk untuk dilakukan pemeriksaan vital sign meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi, tinggi badan dan berat badan serta anamnesa.
7. Pasien dipersilahkan berbaring ditempat tidur terapi dilanjutkan dengan pemeriksaan nadi dan lidah secara akupunktur.
8. Pasien dipersilahkan membuka pakaian dan memposisikan tengkurap.
9. Dilakukan disinfeksi dengan kapas alkohol kemudian dilakukan penusukan GB 20 Fengchi dengan jarum 0,5-0,8 cun diarahkan ke pupil mata kontra lateral dan EX-HN 16 Anmian dengan jarum 0,5-1 cun untuk keluhan nyeri tengkuk dan gangguan tidur. Kedua titik diberi modalitas terapi elektrostimulator gelombang 1 frekuensi 40 hz selama 20 menit (Sim, 2008).
10.Setelah selesai pasien dipersilahkan berbaring. Dilakukan desinfeksi dan penusukan pada titik GV 20 Baihui, EX-HN 1 Sishenchong, EX-HN 3 Yintang dengan jarum 0,5-0,8 cun dengan sudut 45 derajat.
11.Kemudian dilakukan penusukan pada titik LV 2 Xingjian, HT 7 Shenmen dan GB 34 Yanglingquan menggunakan jarum 0,5-1 cun tegak lurus untuk menekan Api hati dan titik Ying hati.
Ketiga titik diberikan stimulasi sedasi.
12.Elektrostimulator ditambahkan pada titik GV 20 Baihui, EX- HN 1 Sishenchong, EX-HN 3 Yintang menggunakan gelombang 1 frekuensi 2,5 hz untuk merangsang hormon endorphin dan serotonin sebagai penenang shen dan menghilangkan stress dan dilakukan selama 15 menit (Saputra, 2008). Titik untuk keluhan tambahan CV 12 Zhongwan dengan jarum 1 cun untuk rasa
penuh dan nyeri ulu hati, CV 17 Danzhong dengan jarum 0,5 cun untuk sesak nafas, dan ST 25 Tianshu dengan jarum 1 cun untuk BAB yang kurang lancar.
13.Proses terapi akupunktur selesai, jarum di cabut, pasien merapihkan diri, alat alat di rapihkan kembali, jarum akupunktur bekas dan sampah di buang pada tempat yang telah tersedia Kemudian pasien dipersilahkan duduk, terapis mencuci tangan kembali, selanjutnya memberikan saran dan anjuran, seperti berikut:
a. Olahraga yang teratur minimal seminggu 2 kali, contohnya bersepeda dan berenang.
b. Mengontrol emosi marah yang berlebihan dan mengurangi stress.
c. Istirahat yang cukup minimal 6-8 jam/hari
d. Mengurangi komsumsi makanan yang pedas dan berminyak e. Pola makan seimbang
f. Minum air putih minimal 1,5 liter/hari E. Evaluasi Terapi Akupunktur
Pada evaluasi kunjungan ke dua tanggal 2 November 2019, dilakukan pemeriksaan tekanan darah 110/80 mmHg, respirasi 20 kali/menit, nadi 70 kali/menit. Pada pengamatan lidah didapatkan warna otot lidah dan ujung kemerahan, selaput lidah kuning menipis dan masih banyak fissura dangkal.
Keluhan pada pasien Ny. A tidur masih kurang nyenyak, pasien masih merasakan nyeri ulu hati. Keluhan tambahan sesak nafas sudah berkurang, BAB masih belum lancar dan rasa pahit dimulut. Titik yang digunakan masih sama dengan kunjungan pertama.
Gambar 3.2 Foto Lidah Terapi 2 (Sumber : Data Primer)
Evaluasi kunjungan ke tiga dilakukan pada tanggal 06 November 2019 dilakukan pemeriksaan tekanan darah 100/80 mmHg, respirasi 20 kali/menit, nadi 75x/menit. Keluhan Ny. A pasien sulit tidur lebih rileks, pasien merasakan keluhan rasa penuh dan nyeri ulu hati berkurang. Keluhan tambahan BAB masih belum lancar dan sesak nafas masih dirasakan. Titik yang digunakan masih sama dengan kunjungan sebelumnya.
Evaluasi kunjungan ke empat dilakukan pada tanggal 09 November 2019 dilakukan pemeriksaan tekanan darah 120/60 mmHg, respirasi 16 kali/menit, nadi 75 kali/menit. Pada pengamatan lidah didapatkan warna otot lidah merah muda, ujung lidah kemerahan memudar, selaput lidah putih tipis, fissura masih dangkal tetapi jumlahnya berkurang. Keluhan Ny. A tidur sudah rileks dan nyenyak.
Keluhan tambahan BAB lebih lancar, sesak nafas hilang timbul. Titik yang digunakan masih sama dengan kunjungan pertama.
Evaluasi kunjungan ke lima dilakukan pada tanggal 13 November 2019 dilakukan pemeriksaan tekanan darah 110/80 mmHg, respirasi 16 kali/menit, nadi 73 kali/menit. Keluhan yang dirasakan Ny. A tidur sudah nyenyak. Keluhan tambahan BAB lebih lancar, sesak nafas berkurang. Titik yang digunakan masih sama dengan kunjungan pertama.
Gambar 3.3 Foto Lidah Terapi 4 (Sumber : Data Primer)
Evaluasi kunjungan ke enam dilakukan pada tanggal 15 November 2019 dilakukan pemeriksaan tekanan darah 120/70 mmHg, respirasi 18 kali permenit, nadi 74 kali/menit. Pada pengamatan lidah didapatkan warna otot lidah merah muda, ujung lidah merah muda, selaput lidah tipis, fissura dangkal tinggal sedikit dan jumlah fissura semakin berkurang. Pasien Ny. A merasakan tidur semakin nyenyak, ketika bangun tidur badan terasa lebih segar. Keluhan tambahan BAB sudah bisa lancar 1 kali sehari, sesak nafas berkurang, nafas lebih lega dan plong.
Titik yang digunakan masih sama dengan kunjungan pertama.
Gambar 3.4 Foto Lidah Terapi 6 (Sumber : Data Primer)
F. Dokumentasi akupunktur
1. Terapi pertama tanggal 30 Oktober 2019
a) S (Subjective) : Ny. A mengalami kesulitan mengawali tidur dan tidur tidak nyaman selama kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan apabila melakukan aktivitas yang terlalu berat atau sedang kelelahan karena kerja berlebihan, banyak pikiran dan kurang istirahat. Keluhan tambahan sesak nafas, nyeri dan rasa penuh pada ulu hati dan susah buang air besar. Riwayat penyakit terdahulu memiliki asma dan adanya sumbatan di Jantung. Riwayat penyakit keluarga yaitu asma. Riwayat obat yang digunakan yaitu inhealer.
b) O (Objective) : Wajah pasien berwarna kemerahan, warna mata pasien sedikit merah dan postur tubuh pasien tegap, pergerakan pasien tidak terganggu dan pengamatan lidah yaitu warna otot lidah berwarna merah muda dan merah diujung dengan selaput kekuningan tipis ditemukan fisura dangkal, dan tidak ada bercak sianotik. Tekanan darah 110/ 80 mmHg, berat badan 60 Kg, tinggi badan 160 cm, frekuensi nadi 78 kali permenit, respirasi 16 kali permenit sedangkan suhu tubuh 36°C, Skala nyeri ulu hati 8. Adanya nyeri ulu hati, suara berat dan Nampak sesak nafas.
c) A (Assessment) : Insomnia Sindrom Hiperaktivitas jantung dan hati.
d) P (Plan) : Menekan api (hiperaktivitas) hati mendinginkan jantung dan menenangkan Shen/pikiran. Titik utama yang digunakan untuk kasus insomnia adalah GV 20 Baihui, EX-HN 1 Sishenchong, EX-HN 3 Yintang untuk penenang dan EX-HN 16 Anmian mengatasi gangguan tidur. Titik diferensial LV 2 Xingjian, GB 20 Fengchi, HT 7 Shenmen, Anmian, GB 34 Yanglingquan. LV 2 Xingjian merupakan titik Ying Hati, GB 20 Fengchi dan GB 34 Yanglingquan titik meridian GB untuk menekan api hati dan kandung empedu, HT 7 Shenmen untuk
menenangkan Shen, EX-HN Anmian merupakan titik ekstra untuk memasuki alam tidur. Titik untuk keluhan tambahan CV 12 Zhongwan untuk rasa penuh dan nyeri ulu hati, CV 17 Danzhong untuk sesak nafas, ST 25 Tianshu untuk BAB yang kurang lancar. Menggunakan jarum akupunktur 0,5 cun-1 cun dengan modalitas terapi elektrostimulator. Terapi dilakukan 2 kali dalam seminggu.
2. Terapi keenam tanggal 15 November 2019
a) S (Subjective) : Ny. A merasakan tidur semakin nyenyak, ketika bangun tidur badan terasa lebih segar. Keluhan tambahan BAB sudah bisa lancar 1 kali sehari, sesak nafas berkurang, nafas lebih lega dan plong.
b) O (Objective) : Tekanan darah 120/70 mmHg, respirasi 18 kali permenit, nadi 74 kali/menit. Pada pengamatan lidah didapatkan warna otot l lidah merah muda, ujung lidah merah muda, selaput lidah tipis, fissura dangkal tinggal sedikit dan jumlah fissura semakin berkurang.
Fissura berkurang jumlah dan kedalaman berkurang menandakan panas semakin berkurang.
c) A (Assessment) : Insomnia Sindrom Hiperaktivitas jantung dan hati.
d) P (Plan) : Menekan api (hiperaktivitas) hati mendinginkan jantung dan menenangkan Shen/pikiran. Titik yang digunakan masih sama dengan kunjungan pertama.
.
