Pekanbaru, September 2021
Nomor : KepadaYth,
Lampiran : I (satu) berkas GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Pendidikan Sekretariat Daerah Prov. Riau
(S1/D3 Tahun 2021)* di
Pekanbaru Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
No. HP :
Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan untuk program S1/D4 dan D3 tahun 2022, saya bermaksud mengusulkan permohonan kepada Bapak agar dapat diterima sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan tersebut, Adapun dana bantuan akan digunakan untuk menyelesaikan pendidikan pada Universitas Muhammadiyah Riau
Bantuan Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya:
a. Uang SPP 2 Semester : Rp.
b. Uang Buku : Rp.
Jumlah : Rp.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK);
3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Asli Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000);
6. Asli Surat Pernyataan Keabsahan Data (Materai 10.000);
7. Surat Pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
8. Foto Copy Rekening Tabungan Bank Riau;
9. Pas foto 4x6 sebanyak dua (2) lembar.
10. Surat DTKS dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat.
Demikian disampaikan, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.
Hormat saya Pemohon,
(...)
I. LATAR BELAKANG
(harap diskripsikan) II. IDENTITAS LENGKAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. NIK ` :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Riau
6. Program Studi :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :
10. Nomor HP/WA :
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Ibu :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
III. TUJUAN
Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar dapat meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di…..
IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON
Sehubungan dengan adanya penerimaa Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1/D4 dan D3 Tahun 2021, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan kepada Bapak sebesar Rp...
Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut : a. Uang SPP 2 Semester Rp.
b. Uang Buku, fotocopy, Rp.
Jumlah : ………
Terbilang : ……….
IV. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON
(harap diskripsikan secara singkat kondisi pemohon, spt pekerjaan org tua, jumlah saudara kandung, beban ekonomi keluarga dst)
V. PENUTUP
………
Hormat Saya
Nama Pemohon
1. KTP
2. Kartu Keluarga
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah
4. KTM di Legalisir
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tangal Lahir : 4. Perguruan Tinggi :
5. Jurusan :
6. Semester :
7. NIM :
8. Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.
Pekanbaru, September 2021 Yang membuat pernyataan,
………
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/TanggalLahir : 4. Perguruan Tinggi :
5. Jurusan :
6. Semester :
7. NIM :
8. Alamat :
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, September 2021 Yang membuat pernyataan,
………
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Semester :
No. Hp :
Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya tidak atau sedang menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.
Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, September 2021 Yang membuat pernyataan,
………
5. Pas Foto 3x4 2 lembar
6. Surat DTKS dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat
