BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pembentukan Akar Gigi
Pembentukan akar gigi terjadi setelah pembentukan mahkota gigi selesai
dengan sempurna dan gigi mulai erupsi. Pembentukan akar dimulai dari proliferasi
sel epitel enamel luar dan dalam (inner and outer enamel epithelia) pada cervical loop dan membentuk hertwig’s epithelial root sheath (HERS). Fungsi dari HERS ini adalah untuk membentuk akar dan menginduksi pembentukan dentin pada akar gigi.
Proliferasi dan diferensiasi sel pada HERS ditentukan polanya secara genetik dan
akan mengatur apakah akar akan menjadi panjang atau pendek, tunggal atau jamak.
Pada pembentukan akar tunggal, HERS akan berdiferensiasi membentuk odontoblas
yang akan membentuk dentin akar dan kemudian membentuk satu akar. Pada
pembentukan akar jamak, terjadi perbedaan arah pertumbuhan HERS pada root trunk
(bagian mulai dari servikal hingga furkasi gigi). HERS berdiferensiasi membentuk
odontoblas kearah horizontal dan apikal sehingga membentuk dua atau tiga akar.13
Selama proses pembentukan akar gigi berlangsung HERS terus berproliferasi
ke arah apikal dan mulai membungkus papila dentis. Papila dentis inilah yang
kemudian akan berkembang menjadi pulpa. Pada pembentukan dentin akar, sel
odontoblas akar akan mensintesis matriks organik dentin dan menseksresikannya
keluar dari sel-sel odontoblas dan akan mengalami kalsifikasi membentuk dentin
pada akar. Sebelum proses pembentukan akar selesai, aktivitas proliferasi sel pada
HERS akan berkurang sehingga akar yang terbentuk akan meruncing pada bagian
apikal. Setelah dentin akar selesai terbentuk, sel mesenkim yang berasal dari dental sac akan berkontak dengan dentin yang baru saja terbentuk dan merangsang sel-sel mesenkim tersebut berdiferensiasi membentuk sementoblas yang nantinya akan
membentuk sementum.13,14
2.2 Morfologi Eksternal Akar Gigi
Akar gigi adalah bagian yang ditutupi sementum dan tertanam dalam tulang
alveolar.15Akar gigi dapat berupa akar tunggal dengan satu apeks pada gigi anterior
atau akar ganda pada gigi premolar dan molar. Pada gigi anterior maksila dan
mandibula hanya terdapat satu akar. Gigi premolar satu maksila memiliki dua akar,
yaitu pada bagian bukal dan palatal sedangkan gigi premolar dua maksila memiliki
akar tunggal. Gigi molar maksila memiliki tiga akar yaitu pada bagian mesiobukal,
distobukal dan palatal. Gigi premolar mandibula memiliki satu akar sedangkan gigi
molar mandibula memiliki dua akar yaitu pada bagian mesial dan distal.11,16
Berdasarkan jumlah akar, Loh HS (1998) mengklasifikasikan gigi kedalam empat
tipe.5 :
i. Tipe 1 : Satu akar
ii. Tipe 2 : Dua akar yang terpisah
iii. Tipe 3 : Dua akar yang bersatu (Fused-root)
iv. Tipe 4 : Tiga akar
Gambar 1. Gigi premolar satu maksila. Tipe 1 (a), Tipe 2 (b), tipe 3 (c) dan tipe 4 (c).5
Gigi premolar satu maksila permanen memiliki dua cups yaitu cups bukal dan palatal. Cups bukal biasanya lebih tinggi 1 mm dibandingkan cups palatal. Bagian mesial dari premolar satu maksila permanen lebih konkaf dari sisi distalnya.11 Dalam
permanen dapat memiliki satu akar, dua akar bahkan tiga akar.15 Insiden gigi
premolar satu maksila berakar satu adalah sekitar 22%-55,8%, berakar dua
50,6%-72% dan berakar tiga 0%-6%.3 Jumlah akar gigi dipengaruhi oleh jenis kelamin,
umur dan ras. Blaine M (2007) dalam penelitiannya terhadap gigi premolar
menyimpulkan bahwa insiden premolar pertama mempunyai dua akar lebih tinggi
pada laki-laki dibandingkan perempuan.17 Perbedaan variasi bentuk akar pada
laki-laki dan perempuan seperti yang telah dikemukakan di atas dipengaruhi oleh
kromosom sex yaitu kromosom X dan Y. Kromosom Y diketahui mempengaruhi
pembentukan enamel dan dentin, sedangkan kromosom X berpengaruh terhadap
pembentukan enamel.18,19 Menurut Alvesalo dan Lahdesmaki kromosom Y lebih
berpengaruh terhadap pembentukan dan perkembangan akar.19 Penelitian yang
dilakukan antara populasi Asia dan non-Asia pada 6241 gigi menyimpulkan bahwa
pada populasi Asia ditemukan 31,2% premolar satu maksila memiliki satu akar,
66,6% memiliki dua akar dan 2,1% memiliki tiga akar, sedangkan pada populasi
non-Asia diperoleh sekitar 61,9% memiliki satu akar, 37,5% memiliki dua akar dan 0,6%
memiliki tiga akar. Hal ini menunjukkan bahwa pada populasi Asia premolar satu
maksila cenderung memiliki dua akar sedangkan pada populasi non-Asia cenderung
memiliki satu akar.15
2.3 Morfologi Internal Akar Gigi
Morfologi saluran akar merupakan suatu morfologi yang sangat
kompleks.1,8,20 Pada saluran akar sering terdapat suatu penyempitan, percabangan dan
pembengkokan saluran akar. Pada kebanyakan kasus jumlah saluran akar sesuai
dengan jumlah akar, tetapi sering juga ditemukan bahwa dalam satu akar terdapat dua
atau lebih saluran akar.8 Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi morfologi
saluran akar yaitu ras, jenis kelamin dan umur.2-5 Penelitian tentang morfologi saluran
akar berdasarkan jenis kelamin di Turki juga telah dilakukan oleh Sert dan Bayirli.
Sert dan Bayirli (2004) menemukan insiden gigi dengan dua saluran akar atau lebih
pada perempuan adalah 44% sedangan pada laki-laki sebesar 35% pada semua gigi
Amerika adalah sebesar 32%, sedangkan insiden gigi dengan dua saluran akar atau
lebih pada ras Caucasoid adalah sebesar 13,7%.17 Penelitian lain tentang morfologi
saluran akar juga telah dilakukan antara berbagai etnik seperti pada etnik Asia dan
non-Asia. Penelitian dengan menggunakan gigi premolar satu maksila tersebut juga
menunjukkan adanya perbedaan morfologi saluran akar yang signifikan (tabel 1).15
Tabel 1.VARIASI SALURAN AKAR GIGI PREMOLAR SATU MAKSILA
PERMANEN PADA POPULASI ASIA DAN NON-ASIA15
Jumlah
Ruangan berisi pulpa yang terdapat didalam dentin disebut ruang pulpa.
Bentuk ruang pulpa ini dipengaruhi oleh bentuk eksternal gigi. Meskipun demikian,
faktor penuaan, keadaan patologis, pembentukan dentin sekunder dan tersier juga
turut mempengaruhi bentuk dari ruang pulpa tersebut. Ruang pulpa dibagi menjadi
dua bagian yaitu kamar pulpa yang terletak didalam dentin pada bagian mahkota dan
saluran pulpa yang terdapat didalam akar (gambar 2).1,7,8,20 Kamar pulpa terdiri dari
beberapa bagian yaitu atap pulpa, tanduk pulpa, dasar kamar pulpa dan orifisi saluran.
Atap pulpa terdiri dari dentin yang menutup kamar pulpa sebelah insisal atau oklusal.
Orifisi saluran adalah lubang pada dasar kamar pulpa yang berhubungan dengan
Gambar 2. Komponen morfologi saluran akar pada gigi premolar satu maksila.7
Gambar 3. Bentuk orifisi premolar satu maksila21
Saluran pulpa dapat dibagi dalam tiga bagian yaitu sepertiga koronal,
sepertiga tengah dan sepertiga apikal. Saluran pulpa terdiri dari saluran pulpa
lateral/aksesori, foramen apikal dan foramen aksesori. Saluran pulpa lateral/aksesori
adalah saluran kecil atau percabangan saluran ke lateral, horizontal maupun vertikal.
sepertiga tengah atau sepertiga servikal. Dilaporkan bahwa saluran pulpa
lateral/aksesori yang terdapat pada sepertiga apikal adalah sebesar 75%, saluran pulpa
lateral/aksesori yang terdapat pada sepertiga tengah adalah sebesar 11% dan yang
terletak pada sepertiga servikal adalah sebesar 15%. Foramen apikal adalah suatu
lubang atau celah pada atau dekat apeks akar dimana pembuluh darah dan saraf pulpa
masuk dan keluar meninggalkan kavitas pulpa. Foramen aksesori adalah
lubang-lubang saluran aksesori/ lateral pada permukaan akar. 1,7,8,20
2.4 Klasifikasi Bentuk Saluran Akar
Ada beberapa klasifikasi bentuk saluran akar yaitu kasifikasi Weine,
Gulabivala dan Vertucci. Dari beberapa klasifikasi tersebut, Klasifikasi Vertucci
merupakan klasifikasi yang paling standart dan paling sering digunakan dalam
penelitian. Salah satu dari penelitian tentang variasi saluran akar yang dilakukan oleh
Vertucci ditunjukkan pada tabel 2 dan 3.1,20
A. Klasifikasi Vertucci
Vertucci (1974) dengan menggunakan teknik pewarnaan saluran akar
mengkategorikan saluran akar kedalam delapan tipe (gambar 4) :1,19
i. Tipe I : Saluran tunggal mulai dari kamar pulpa hingga ke apeks (1).
ii. Tipe II : Dua saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa tetapi bersatu
membentuk satu saluran menuju apeks (2-1).
iii. Tipe III : Satu saluran mulai dari kamar pulpa kemudian bercabang dua dan
bersatu kembali menuju apeks (1-2-1).
iv. Tipe IV : Dua saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (2).
v. Tipe V : Satu saluran yang keluar dari kamar pulpa namun berpisah menjadi
dua saluran dengan foramen apikal yang berbeda (1-2).
vi. Tipe VI : Dua saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa kemudian
bersatu di tengah dan berpisah kembali menuju apeks dengan foramen apikal
vii. Tipe VII : Satu saluran akar meninggalkan kamar pulpa, berpisah dan bersatu
dan kemudian berpisah kembali menjadi dua bagian pada apeks (1-2-1-2).
viii. Tipe VIII : Tiga saluran akar yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga
apeks (3).
Gambar 4. Klasifikasi saluran akar menurut Vertucci.19
B. Klasifikasi Weine
Wiene (1999) mengkategorikan saluran akar kedalam empat tipe dasar
(gambar 5)21:
Tipe I : Satu saluran mulai dari kamar pulpa hingga ke apeks (1).
Tipe II : Dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa dan bersatu pada apeks
(2-1).
Tipe III : Dua saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga apeks (2).
Tipe IV : satu saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa dan terpisah pada
Gambar 5.Tipe saluran akar menurut Weine (1999). Tipe I, tipe II, tipe III, tipe IV (dari kiri-kanan).21
C. Klasifikasi Gulabivala
Gulabivala (2001) melakukan penelitian terhadap gigi molar mandibula dan
mengklasifikasikan tipe saluran akar kedalam tujuh tipe (gambar 6):7
i. Tipe I : Tiga saluran akar yang terpisah dari kamar pulpa kemudian
bersatu membentuk satu saluran pada apeks (3-1).
ii. Tipe II : Tiga saluran yang terpisah dari kamar pulpa kemudian
bergabung membentuk dua saluran pada apeks (3-2).
iii. Tipe III : Dua saluran yang terpisah dari kamar pula kemudian berpisah
membentuk tiga saluran pada apeks (2-3).
iv. Tipe IV : Dua saluran yang terpisah dari kamar pulpa, bersatu pada
bagian tengah akar, kemudian berpisah dan bersatu kembali membentuk satu
saluran pada apeks (2-1-2-1).
v. Tipe V : Empat saluran yang terpisah dari kamar pulpa dan bersatu
membentuk dua saluran pada apeks (4-2).
vi. Tipe VI : Empat saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa hingga
apeks (4).
vii. Tipe VII : Lima saluran yang terpisah mulai dari kamar pulpa tetapi
2.5 Metode Mengobservasi Morfologi Internal Akar
Banyak metode yang dapat digunakan untuk melihat dan mempelajari
morfologi internal akar. Beberapa diantaranya adalah dengan metode radiografi,
cone-beam computed tomografi (CBCT) serta metode dekalsifikasi dan
pewarnaan.2,9,10
2.5.1 Dekalsifikasi dan Pewarnaan Saluran Akar
Teknik dekalsifikasi dan pewarnaan saluran akar ini memiliki nilai yang
cukup besar dalam mempelajari morfologi saluran akar. Tidak seperti gambar
radiografi, teknik ini dapat memberikan tampilan tiga dimensi rongga pulpa sehingga
memungkinkan untuk memberikan tampilan menyeluruh dari ruang pulpa dan saluran
akar.23,24 Teknik dekalsifikasi dan pewarnaan ini merupakan suatu teknik yang
menjadikan gigi transparan dengan mengunakan proses fisika dan kimia. Langkah
pertama dari metode ini adalah mendemineralisasi komponen anorganik gigi dengan
menggunakan larutan demineralisasi seperti asam nitrat, asam etilen diamin tetra, asam hidroklorik, urea, chelating agent dan electrophoretic decalcification. Dari berbagai larutan demineralisasi tersebut, asam nitrat merupakan larutan yang paling
baik digunakan karena tidak menyebabkan kerusakan yang berlebihan pada jaringan
gigi. Setelah dilakukan proses demeneralisasi, tahap kedua adalah melakukan proses
dehidrasi menggunakan alkohol untuk membersihkan lemak, air dan udara pada gigi.
Tahap selanjutnya adalah melakukan pewarnaan pada saluran akar gigi dengan
menyuntikkan tinta kedalam saluran akar. Tahap terakhir dari metode ini adalah
merendam gigi pada larutan yang dapat menaikkan indeks refraktif gigi sehingga gigi
akan menjadi transparan.4,10,24 Ada berbagai macam larutan yang dapat digunakan
untuk menaikkan indeks refraktif gigi diantaranya methylsalicylate, chloroform, benzene, xylene, toluene, carbon tetrachoride, cedar wood oil dan silicon 710. Dari beberapa larutan tersebut, methylsalicylate merupakan larutan yang paling baik
digunakan karena tidak berbahaya dan harganya relatif lebih murah dibandingkan
Gambar 7. Tampilan saluran akar menggunakan teknik Dekalsifikasi dan pewarnaan.23
2.5.2 Radiografi
Radiografi konvensional merupakan salah satu alat yang dapat digunakan
untuk mengobservasi bentuk saluran akar dan dapat digunakan baik secara in vitro
dan in vivo. Radiografi merupakan alat yang paling umum dan mudah digunakan, walaupun demikian, radiografi memiliki kekurangan dalam hal menampilkan bentuk
saluran akar secara baik karena hanya menampilkan gambaran dua dimensi.
Penelitian menunjukkan bahwa radiografi tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi
saluran akar ganda, saluran akar lateral dan letak foramen apikal.2,25
2.5.3 Cone-beam Computed Tomography (CBCT)
Cone-beam computed tomography (CBCT) mulai diperkenalkan di bidang endodontik pada tahun 1990. CBCT merupakan teknik non-invasif dan memiliki pencitraan tiga dimensi. Beberapa penelitian tentang variasi morfologi saluran akar
gigi menggunakan CBCT telah dilakukan dan dilaporkan bahwa penerapan CBCT
menguntungkan dalam hal mengidentifikasi variasi konfigurasi saluran akar.2 Tidak
seperti radiografi, CBCT memiliki resolusi gambar yang tinggi dan dapat mencegah superimposisi obyek sehingga gambaran yang ditampilkan lebih jelas. Tidak hanya
untuk mengobservasi saluran akar, namun alat ini juga dapat digunakan untuk
pemeriksaan jaringan periodontal, lesi periapikal dan trauma dentoalveolar.27
Gambar 8. Tampilan gambaran CBCT.28
2.6 Kerangka Teori
GIGI
Morfologi Akar Gigi
- Genetik - Usia
- Jenis Kelamin - Ras
Eksternal Internal
- Tipe 1
Morfologi Saluran Akar
Klasifikasi Vertucci
•Metode Dekalsifikasi dan Pewarnaan + Stereo mikroskop •Radiografi •CBCT
Klasifikasi Tipe Saluran Akar
Klasifikasi Weine Klasifikasi Gulabivala
• Tipe I (1)
2.7 Kerangka Konsep
Metode dekalsifikasi dan Pewaraan Saluran + Stereo mikroskop Premolar Satu Maksila
- Genetik
- Umur
- Jenis Kelamin
- Ras Morfologi Akar Gigi
Morfologi Eksternal (Tipe Akar)
Morfologi Internal (Tipe Saluran Akar)
Klasifikasi Loh HS (1998)
Tipe 1
Tipe 2
Tipe 3
Tipe 4
Klasifikasi Vertucci (1974)
> Tipe I (1) > Tipe V (1-2)
> Tipe II (2-1) > Tipe VI (2-1-2)
> Tipe III (1-2-1) > Tipe VII (1-2-1-2)
