DAFTAR ISI BAB I 1.1 Gambaran Umum Landasan Hukum... 1 BAB II 2.1 Metode Perhitungan Sumber Data Teknik Perhitungan...

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

DAFTAR ISI

BAB I

1.1 Gambaran Umum ... 1

1.2 Landasan Hukum ... 1

BAB II 2.1 Metode Perhitungan ... 2

2.1.1 Sumber Data ... 2

2.1.2 Teknik Perhitungan ... 2

2.2 Penentuan Status IDM ... 3

2.3 Teknik Analisis ... 3

BAB III 3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ... 4

3.2 Rincian Tugas ... 4

3.3 Rincian Pelaksana ... 5

LAMPIRAN I Indeks Ketahanan Sosial ... 6

Indeks Ketahanan Ekonomi ... 10

Indeks Ketahanan Lingkungan ... 11

Nilai Indikator Per Item ... 12

LAMPIRAN II

Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun... 16

(9)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

LAMPIRAN III

Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2021

Format Berita Acara Tingkat Desa ... 42

Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ... 44

Format Berita Acara Tingkat Kabupaten ... 47

Format Berita Acara Tingkat Provinsi... 50

(10)

BAB I

1.1.GAMBARAN UMUM

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi menjadi kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta kemampuan Desa untuk mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan aktivitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa harus menghasilkan pemerataan dan keadilan, didasarkan dan memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah lingkungan dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan berkelanjutan. Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan ekologi bekerja sebagai dimensi yang memperkuat gerak proses dan pencapaian tujuan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa.

Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.

1.2 LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,

2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun, 3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2021 tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa tahun 2021,

4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No. 303 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No.

201 Tahun 2020 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.

(11)

BAB II

2.1 METODE PERHITUNGAN 2.1.1. SUMBER DATA

Pengambilan sampel dilakukan dengan pengambilan data pada seluruh desa dengan harapan mendapatkan gabungan secara keseluruhan terhadap status desa dan perkembangan desa.

2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan skor berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP). Perhitungan indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang kemudian ditransformasikan menjadi sebuah indeks

𝐼

𝑥

= indeks

n = jumlah indikator

Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4, skor rawan bencana 5, dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks ketahanan lingkungannya berikut

Penghitungan Indeks Desa Membangun

Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan yang dihitung dengan rumus:

IDM : Indeks Desa Membangun IKS : Indeks Ketahanan Sosial

IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

𝐼

𝑥

= ∑ 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑋

^𝑛1

𝑛

𝑥

× 5

IDM =

^𝐼𝐾𝑆⁺^𝐼𝐾𝐸₃ ⁺^𝐼𝐾𝐿

(12)

2.2 PENENTUAN STATUS IDM

Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai berikut:

1. Desa Sangat Tertinggal : IDM ≤ 0,4907

2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989 3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072 4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155 5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155

Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat diterapkan pada Status Desa Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat afirmasi kebijakannya dibandingkan dengan Status Desa Tertinggal.

2.3 TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi jumlah dan persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk tabel atau grafik.

(13)

BAB III

3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak dari Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah (DPMD), Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kepala Desa serta Tenaga Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli Pendamping Provinsi (TA Provinsi), Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten (TA Kabupaten), Pendamping Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal Desa (PLD).

3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan pengisian/penginputan kuisioner IDM pada web idm.kemendesa.go.id di masing – masing Desa dampingan secara benar dan sesuai fakta data di lapangan;

b. Tugas Kepala Desa mengisi/menginput kuisioner IDM secara benar dan sesuai fakta data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa (PLD), kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara hasil Pengukuran IDM bersama Pendamping Lokal Desa (PLD), Berita Acara Desa yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan menggunakan user login desa, Berita Acara disampaikan oleh Pendamping Lokal Desa (PLD) kepada Pendamping Desa (PD) Kecamatan dalam bentuk softcopy dan hardcopy.

c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian kuisioner oleh Kepala Desa, kemudian merekap hasil status desa dan dalam bentuk Berita Acara, selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh Camat.

d. Tugas Camat menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM bersama Pendamping Desa (PD), Berita Acara Kecamatan yang sudah di

Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2021

(14)

tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan menggunakan user login Kecamatan selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Pendamping Desa (PD) kepada TA Kabupaten dan Dinas PMD Kabupaten dalam bentuk softcopy dan hardcopy.

e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD) Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa (PLD), serta merekap hasil status desa pada tingkat kabupaten dalam bentuk Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten;

f.

Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten, Berita Acara Kabupaten yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan menggunakan user login Kabupaten, selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Kabupaten kepada Tenaga Ahli (TA) Provinsi dalam bentuk softcopy dan hardcopy;

g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD) Kecamatan, merekap data status desa di tingkat Provinsi dan menyerahkan hasil dalam bentuk Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara untuk diverifikasi oleh DPMD Provinsi dan Bappeda Provinsi;

h. Tugas DPMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM bersama Tenaga Ahli (TA) Provinsi, Berita Acara Provinsi yang sudah di tandatangani kemudian di Scan/Foto untuk di upload pada web IDM dengan menggunakan user login Provinsi, selanjutya Berita Acara dimaksud disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Provinsi kepada Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa, Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi disertai rekap status desa tingkat Provinsi dalam bentuk softcopy dan hardcopy.

3.3 RINCIAN PELAKSANAAN

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa dilakukan mulai bulan Februari sampai bulan Mei 2021.

NO TUGAS WAKTU PETUGAS

1 Sosialisasi IDM 2021 2 – 14 Maret 2021 TAPM

2 Penginputan IDM 2021 15 – 31 Maret 2021 PD/PLD/Kades

3 Verifikasi Desa 1 - 3 April 2021 PD/PLD/Kades

4 Verifikasi Kecamatan 5 – 9 April 2021 PD/Camat

5 Verifikasi Kabupaten 12 – 30 April2021 TA/DPMD/BAPPEDA

6 Verifikasi Provinsi 1 – 30 Mei 2021 TA/DPMD/BAPPEDA

7 Penggabungan Data dan

Penyusunan SK IDM 2021 1 Juni – 10 Juli 2021 Ditjen PDP

Link Telegram https://t.me/PerkembanganStatusDesa

(15)

LAMPIRAN I

Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan rincian prosedur pemberian skor dari setiap indikator.

IDM terdiri dari

IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKE : Indeks Ketahanan

Ekonomi

IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

𝑰𝑲𝑺 + 𝑰𝑲𝑬 + 𝑰𝑲𝑳

𝑰𝑫𝑴 =

𝟑 INDIKATOR SKORING

Indeks Ketahanan Sosial ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓

𝑰𝑲𝑺

Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

• ≤ 30 maka skor 5

• 31 – 60 maka skor 4

• 61 – 90 maka skor 3

• 91 – 120 maka skor 2

• >120 maka skor 1 Skor Dokter Jika jumlah dokter

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 0

Skor Bidan Jika jumlah bidan

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 1

Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

• ≥ 5 maka skor 5

• 3 – 4 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• 1 maka skor 2

• 0 maka skor 0 Skor tingkat kepesertaan

BPJS Jika hasil

• >0,75 maka skor 5

• 0,6 – 0,75 maka skor 4

• 0,26 – 0,5 maka skor 3

• 0,1 – 0,25 maka skor 2

• 0 maka skor 1

(16)

Skor akses terhadap Poskesdes

Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)

• ≤ 500 maka skor 5

• 501 – 1000 maka skor 4

• 1001 – 2000 maka skor 3

• 2001 – 3500 maka skor 2

• >3500 maka skor 1

Skor aktivitas posyandu Jika hasil 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑙𝑖 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢

• >0,75 maka skor 5

• 0,6 – 0,75 maka skor 4

• 0,26 – 0,5 maka skor 3

• 0,1 – 0,25 maka skor 2

• 0 maka skor 1

Skor akses terhadap SD/MI Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)

• ≤ 3000 maka skor 5

• 3000,01 – 6000 maka skor 4

• 6000,01 – 8000 maka skor 3

• 8000,01 – 10000 maka skor 2

• > 10000 maka skor 1 Skor akses terhadap

SMP/MTS

Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

• ≤ 6000 maka skor 5

• 6000,01 – 8000 maka skor 4

• 8000,01 – 10000 maka skor 3

• 10000,01 – 11999,99 maka skor 2

• ≥ 12000 maka skor 1 Skor akses terhadap

SMU/SMK

Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

• ≤ 6000 maka skor 5

• 6.000,01 – 8000 maka skor 4

• 8.000,01 – 10000 maka skor 3

• 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2

• ≥ 12.000 maka skor 1

Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 1 Skor ketersediaan PKBM/

Paket ABC

Jika jumlah PKBM/ Paket ABC

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 1 Skor akses terhadap pusat

keterampilan/ kursus

Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus

• ≥ 1 maka skor 5

• 0 maka skor 1

(17)

Skor ketersediaan taman bacaan masyarakat/

perpustakaan Desa

Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan Desa

• tersedia maka skor 5

• tidak tersedia maka skor 1 Skor kebiasaan gotong

royong

Jika kebiasaan gotong royong

• terdapat maka skor 5

• tidak terdapat maka skor 1 Skor Frekuensi Gotong

Royong

Jika Frekuensi Gotong Royong

• > 2 maka skor 5

• 0 – 2 maka skor 3

• 0 maka skor 1 Skor keberadaan ruang

publik

Jika ruang publik

• terdapat maka skor 5

• tidak terdapat maka skor 1 Skor kelompok kegiatan

olahraga

Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

• > 7 maka skor 5

• 6 – 7 maka skor 4

• 4 – 5 maka skor 3

• 2 – 3 maka skor 2

• 1 maka skor 1

• 0 maka skor 0

Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga

• > 7 maka skor 5

• 6 – 7 maka skor 4

• 4 – 5 maka skor 3

• 2 – 3 maka skor 2

• 1 maka skor 1

• 0 maka skor 0

Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa

• >1 maka skor 5

• 1 maka skor 1

Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

• >1 maka skor 5

• 1 maka skor 1

Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku

• >1 maka skor 5

• 1 maka skor 1

Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa

• Terdapat maka skor 5

• Tidak terdapat maka skor 1

(18)

Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga

• Terdapat maka skor 5

• Tidak terdapat maka skor 1 Skor Konflik Jika konflik di Desa

• Tidak terdapat maka skor 5

• Terdapat maka skor 1

Skor PMKS Jika jumlah PMKS

• 0 maka skor 5

• 1 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• > 2 maka skor 2

Skor Akses SLB • 0 maka skor 5

• 1 – 3 maka skor 4

• 4 – 5 maka skor 3

• 6 maka skor 2

• > 6 maka skor 1

Skor Akses Listrik Jika =

Jumlah Keluarga Memakai Listrrik

+ Nonlistrik Jumlah Keluarga Memakai Listrik

• ≥ 0,9 maka skor 5

• 0,8 – 0,89 maka skor 4

• 0,6 – 0,79 maka skor 3

• 0,5 – 0,59 maka skor 2

• < 0,5 maka skor 1

Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa

• Kuat maka skor 5

• Lemah maka skor 3

• Tidak ada maka skor 0 Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa

• Terdapat maka skor 5

• Tidak terdapat maka skor 1 Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa

• Terdapat maka skor 5

• Tidak terdapat maka skor 1 Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di

• Jamban sendiri maka skor 5

• Jamban bersama maka skor 4

• Jamban umum maka skor 3

• Lainnya maka skor 0

Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di

• Tempat sampah kemudian diangkut, maka

skor 5

(19)

• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4

• Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got, selokan, maka skor 1

• Lainnya maka skor 0 Skor air minum Jika sumber air minum

• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5

• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4

• Kemasan, mata air, maka skor 3

• Sungai, air hujan, maka skor 2

• Lainnya maka skor 1 Skor Air Mandi & Cuci Jika sumber air mandi dan cuci

• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5

• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4

• mata air, maka skor 3

• Sungai, air hujan, maka skor 2

• Lainnya maka skor 1 Indeks Ketahanan Ekonomi IKE = ∑ Skor Indikator

60 Skor Keragaman Produksi

Jika

• ≥ 0,004 maka skor 5

• 0,001 – 0,003 maka skor 3

• 0 maka skor 1

Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)

• ≤ 7 maka skor 5

• 8 – 12 maka skor 4

• 13 – 17 maka skor 3

• 18 – 25 makas kor 2

• > 25 maka skor 1 Skor Pasar Jika

Total KK

Jumlah Pasar

• ≥ 250 maka skor 5

• < 250 maka skor 3

• 0 maka skor 1 Skor Toko & Warung

Kelontong

Jika jumlah toko dan warung kelontong

• >3 maka skor 5

• 3 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• 1 maka skor 2

• 0 maka skor 1

Skor kedai & penginapan Jika jumlah kedai dan penginapan

• > 1 maka skor 5

(20)

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 0

Skor Pos & Jasa Logistik Jika jumlah pos dan jasa logistik

• > 1 maka skor 5

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 0 Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR

• > 1 maka skor 5

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 1 Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit

• 4 maka skor 5

• 3 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• 1 maka skor 2

• 0 maka skor 1

Skor Lembaga Ekonomi Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa

• > 1 maka skor 5

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 1 Skor Moda Tranportasi Umum Jika transportasi umum

• Ada dengan trayek tetap maka skor 5

• Ada tanpa trayek tetap maka skor 3

• Tidak ada maka skor 1

Skor Keterbukaan Wilayah Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor roda empat atau lebih

• Sepanjang tahun maka skor 5

• Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka skor 3

• Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1 Skor Kualitas Jalan Jika jenis permukaan jalan Desa

• Aspal/beton maka skor 5

• Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4

• Tanak maka skor 3

• Lainnya maka skor 1 Indeks Ketahanan

Lingkungan

Skor Kualitas Lingkungan Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di

Desa Jika

• 0 maka skor 5

• 0,25 maka skor 4

• 0,5 maka skor 3 𝑰𝑲𝑳 = ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓

𝟏𝟓

(21)

• 0,75 maka skor 2

• 1 maka skor 0

Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan) Jika jumlah jenis bencana di Desa

• 0 maka skor 5

• 1 maka skor 4

• 2 maka skor 3

• 3 maka skor 0

Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan dini bencana alam, peringatan dini tsunami, perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi) Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana

• 3 maka skor 5

• 2 maka skor 4

• 1 maka skor 3

• 0 maka skor 0

NILAI INDIKATOR PER ITEM INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021 INDIKATOR PER ITEM NILAI INDIKATOR PER ITEM

INDEKS KETAHANAN SOSIAL (IKS) DIMENSI KESEHATAN

Jarak Sarana Kesehatan Terdekat

Skor Akses Sarana Kesehatan 5

Ketersediaan Tenaga

Kesehatan(bidan,Dokter dan Nakes Lain)

𝛴 Skor (𝐵𝑖𝑑𝑎𝑛 + 𝐷𝑜𝑘𝑡𝑒𝑟 + 𝑁𝑎𝑘𝑒𝑠 𝐿𝑎𝑖𝑛) 15

Askes ke poskesdes, polindes atau posyandu

Skor Akses ke Poskesdes, Polindes atau Posyandu 5

Tingkat Aktivitas Posyandu Skor Tingkat Aktivitas Posyandu 5

Tingkat Kepesertaan BPJS Skor Tingkat Kepsertaan BPJS 5

DIMENSI PENDIDIKAN Akses Pendidikan Dasar SD/MI < 3 KM

Skor akses terhadap SD/MI 5

Akses Pendidikan SMP/MTs < 6 KM

Skor akses terhadap SMP/MTS

5

(22)

Akses Pendidikan SMA/SMK/MA < 6 KM

Skor akses terhadap SMU/SMK 5

Kegiatan PAUD Skor Ketersediaan PAUD

5 Kegiatan PKBM/Paket A-B-C Skor ketersediaan PKBM/ Paket ABC 5

Kegiatan Kursus Skor akses terhadap pusat keterampilan/kursus 5

Taman Bacaan Masyarakat atau Perpusatkaan Desa

Skor ketersediaan taman bacaan masyarakat /perpustakaan Desa

5 DIMENSI MODAL SOSIAL

Kebiasaan Gotong Royong 𝛴 Skor ( 𝐾𝑒𝑏𝑖𝑎𝑠𝑎𝑎𝑛 𝐺𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑅𝑜𝑦𝑜𝑛𝑔 + 𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖

𝐺𝑜𝑡𝑜𝑛𝑔 𝑅𝑜𝑦𝑜𝑛𝑔 )

15 Keterbukaan Ruang Publik Skor keberadaan ruang publik 5

Terdapat Kelompok Olahraga Skor kelompok kegiatan olahraga 5

Terdapat Kegiatan Olahraga Skor Kegiatan Olahraga 5

Keragaman Suku/Etnis di Desa

Skor Keragaman Komunikasi 5

Bahasa Sehari-hari Warga Desa

Skor Keragaman Bahasa 5

Agama Mayoritas Warga Desa Skor Keragaman Agama 5

Tersedianya Sarana Pos Kamling di Desa

Skor Pos Keamanan 5

Partisipasi Warga Siskamling Skor Siskamling 5

Kejadian Perkelahian Massal di desa

Skor Konflik 5 Terdapat Akses ke Sekolah

Luar Biasa

Skor Akses SLB

5

(23)

Terdapat Penyandang

Kesejahteraan Sosial ( Anjal dan Pengemis)

Skor PMKS 5 DIMENSI PERMUKIMAN

Mayoritas Warga Memiliki Sumber Air layak Minum

Skor Air Minum 5

Akses Warga Memiliki Air Mandi dan Mencuci

Skor Air Mandi & Cuci 5

Mayoritas Warga Memiliki Jamban

Skor Akses Jamban 5

Terdapat Tempat Pembuangan Sampah

Skor Sampah 5 Jumlah Keluarga yang telah

memiliki aliran listrik

Skor Akses Listrik 5

Warga Memiliki Telepon seluler dan Sinyal Kuat

Skor Sinyal 5 Akses Internet di Kantor Desa Skor Internet

5 Terdapat Akses Internet untuk

warga

Skor Akses Internet Warga 5

INDEKS KETAHANAN EKONOMI (IKE) DIMENSI KEBERAGAMAN PRODUKSI

Terdapat Lebih dari Satu Jenis Kegiatan Ekonomi Penduduk

Skor Keragaman Produksi 5

DIMENSI PERDAGANGAN Akses Penduduk ke Pusat Perdagangan (Pertokoan, Pasar Permanen)

Skor Pertokoan 5

Terdapat Pasar Desa Skor Pasar

5 Terdapat Sektor Perdagangan

(warung minimarket)

Skor Toko/Warung Kelontong 5

DIMENSI AKSES DISTRIBUSI Terdapat Kantor Pos dan Jasa Logistik

Skor Pos & Jasa Logistik

5

(24)

DIMENSI AKSES KREDIT Tersedianya Lembaga Pebankan Umum dan BPR

Skor Bank ∗ BPR 5

Akses Penduduk ke Kredit Skor Fasilitas Kredit 5

DIMENSI LEMBAGA EKONOMI Tersedianya Lembaga

Ekonomi Rakyat (Koperasi)/Bumdes

Skor Lembaga Ekonomi 5

Terdapat Usaha Kedai

makanan, Restoran, Hotel dan Penginapan

Skor Kedai & Penginapan 5

DIMENSI KETERBUKAAN WILAYAH Terdapat Moda (Angkutan

Umum, Trayek Reguler dan Jam Operasi)

Skor Moda Transportasi Umum 5

Jalan yang Dapat Dilalui oleh Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih

Skor Keterbukaan Wilayah 5

Kualitas Jalan Desa Skor Kualitas Jalan

5 INDEKS KETAHANAN LINGKUNGAN (IKL) DIMENSI KUALITAS LINGKUNGAN

Pencemaran Air, Tanah dan Udara

Skor Kualitas Lingkungan 5

DIMENSI POTENSI DAN TANGGAP BENCANA Kejadian Bencana Alam

(Banjir, Tanah Longsor, Kebakaran Hutan)

Skor Rawan Bencana 5

Upaya/Tindakan terhadap Potensi Bencana Alam

Skor Tanggap Bencana

5

(25)

LAMPIRAN II ID DESA

KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI TAHUN 2021

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten... Informasi yang Bapak/Ibu berikan

akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.

Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(...) Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

(...)

(26)

ID DESA

I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)

101 Nama Informan 102 Jabatan

103 No. Telepon Rumah / Hp Informan

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal______ Bulan______ Tahun______

105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

106 Nama Provinsi [ ] [ ]

107 Nama Kabupaten [ ] [ ] [ ] [ ]

108 Nama Kecamatan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

109 Nama Desa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

110 Titik Koordinat Desa Lintang Bujur

111 Alamat Lengkap Kantor Desa

Terdapat Kantor Desa 0. Tidak

Tedapat Kantor Desa

1. Ada, di Wilayah

Desa

2. Ada, di Luar Wilayah Desa

[ ]

Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan oleh

Bupati/Walikota 1. Ada 0. Tidak ada [ ]

112 a. Nama Plt/ Kepala Desa

b. Jenis Kelamin Plt/ Kepala Desa 1. Laki - laki 2. Perempuan [ ]

113 No. Telepon Rumah / Hp Plt/Kepala Desa 114 No. Telepon Kantor Desa

115 Alamat Email Desa 116 Akun Facebook Desa 117 Akun Instagram Desa 118 Akun Twitter Desa 119 Alamat Web Desa

120 Pendidikan Terakhir Plt/ Kepala Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]

1.Tamat S3 2.Tamat S2 3.Tamat S1/DIV 4.Tamat D3

(27)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA 5.Tamat SLTA/Sederajat 6.Tamat SLTP/Sederajat 7.Tamat SD/Sederajat

8.Tidak tamat SD/Sederajat

121 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Kepala Desa ……… Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun

menjabat, diisi angka 0 (nol) [ ] [ ]

122 Pendidikan Terakhir Plt/ Sekretaris Desa 0.Tidak Pernah Sekolah [ ]

1.Tamat S3 2.Tamat S2 3.Tamat S1/DIV 4.Tamat D3

5.Tamat SLTA/Sederajat 6.Tamat SLTP/Sederajat 7.Tamat SD/Sederajat 8.Tidak tamat SD/Sederajat

123 Lama Masa Jabatan sebagai Plt/ Sekretaris Desa ……… Tahun. (bila Kepala Desa kurang dari 1

tahun menjabat, diisi angka 0 (nol) [ ] [ ]

Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut:

124 Aparatur Jumlah Laki - laki Koding Jumlah

Perempuan Koding

a. Sekretaris Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ] c. Kepala Urusan Keuangan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ] d. Kepala Urusan Perencanaan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ] e. Kepala seksi pemerintahan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ] f. Kepala seksi kesejahteraan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ] g. Kepala seksi pelayanan ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

h. Staf petugas Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

i. BPD dan Anggota ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

j. LPM dan Anggota ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

k. TP. PKK Desa ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

l. Kepala Dusun ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

m. Ketua RW ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

n. Ketua RT ________Orang [ ][ ] _______Orang [ ][ ]

(28)

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI DATA GEOGRAFI

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa _______________ km² (1 km² = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ] 202 Hutan Desa _______________ km² (1 km² = 100 Hektar) [ ][ ], [ ][ ]

DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah [ ]

2. Dataran Tinggi/Pegunungan 3. Kepulauan

4. Pesisir 5. Rawa DATA DEMOGRAFI

PENDUDUK

204 Jumlah Total Penduduk ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

205 Jumlah Penduduk Laki-laki ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ] 206 Jumlah Penduduk Perempuan ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ] 207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ] 208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2021 ____________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ] 210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]

211 Jumlah Keluarga Miskin ______________________________KK [ ][ ] [ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

212 a. <1 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

b. 1-4 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

c. 5-14 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

d. 15-39 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

e. 40-64 tahun ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

f. 65 tahun ke atas ______________________________Jiwa [ ][ ] [ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

Jumlah Laki - laki Koding Jumlah

Perempuan Koding

213 a. Petani ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

(29)

b. Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

c. Buruh Tani/Buruh Nelayan ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

d. Buruh Pabrik ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

e. PNS ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

f. Pegawai Swasta ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ] g. Wiraswasta / pedagang ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

h. TNI ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

i. POLRI ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ]

j. Dokter (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ] k. Bidan (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ] l. Perawat (Swasta/ Honorer) ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ] m. Lainnya, Sebutkan______________ ________Jiwa [ ][ ][ ] ________Jiwa [ ][ ][ ] III. DIMENSI SOSIAL

KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan 301 a. Apa sarana kesehatan yang

terdekat di Desa? (Jawaban hanya satu)

1. Rumah Sakit [ ]

2. Rumah Sakit Ibu dan Anak 3. Rumah Bersalin

4. Puskesmas 5. Pustu 6. Poskesdes 7. Polindes

8. Tempat Praktik Dokter 9. Klinik Dokter

b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? (sarana kesehatan

berdasarkan jawaban 301.a) _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan

terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) _______Menit [ ][ ][ ] Rumah Sakit

302 a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ] Rumah Sakit Bersalin

(30)

303 a. Apakah terdapat Ketersediaan sarana Rumah Sakit Bersalin di

Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ] c. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ] Puskesmas Rawat inap

304 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ] c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap

terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Tanpa Rawat Inap

305 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ] c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap

terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Pembantu

306 a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa meter Jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ] c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ] Rumah Bersalin

307 a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Rumah bersalin terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ] c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ] Poliklinik/Balai Pengobatan

308 a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ] c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan

terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Dokter

309 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ] c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter

terdekat? _______Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Bidan

310 a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

(31)

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ] Apotik

311 a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ] Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

312 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? _______Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

313 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? _______Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

314 a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan

bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? _______Orang [ ][ ] Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

315 a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ] c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ] d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ? 1.

Berfungsi /Aktif

0. Tidak Berfungsi/

Tidak Aktif

[ ]

e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil

di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

316 a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? _______Unit [ ][ ]

b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan

sekali di Desa ? _______Unit [ ][ ]

c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan

sekali atau lebih di Desa ? _______Unit [ ][ ]

d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan

Posyandu ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran

bulanan masyarakat

[ ]

2. APBDes 3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes 4. Lainnya__

(32)

Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS

317 a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/

Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu Indonesia Sehat (KIS) di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ][ ] b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS? 0. Tidak Ada [ ]

1. Ya, Sebagian Besar 2. Ya, Sebagian Kecil

c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta

Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ? _______Orang [ ][ ][ ][ ]

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa

selama tahun 2021 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

328 a. Berapa Jumlah SD /MI di Desa ? _______Unit [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SD / MI di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa meter Jarak ke SD / MI terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]

d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]

329 a. Berapa Jumlah SMP / MTs di Desa ? _______ Unit [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ] c. Berapa meter Jarak ke SMP / MTs terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ] d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]

330 a. Berapa Jumlah SMU / MA/ SMK di Desa di Desa ? _______ Unit [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ] c. Berapa meter Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ] d. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ] Data Tingkat Pendidikan

331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 0. Tidak

Sekolah [ ]

1. Tamat Sarjana/

D1/D3/

Sederajat

2. Tamat SMA/ Sederajat

3. Tamat SMP/ Sederajat

(33)

4. Tamat SD/Sederajat 5. Tidak Tamat SD

332 a. Apakah Terdapat anak usia SD yang putus atau tidak

sekolah di Desa selama Tahun 2021 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah anak usia SD yang putus atau tidak sekolah di Desa selama

Tahun 2021 ? _______Anak [ ][ ][ ]

333 a. ApakahTerdapat anak usia SMP yang putus atau tidak

sekolah di Desa selama Tahun 2021 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah anak usia SMP yang putus atau tidak sekolah di Desa Selama

Tahun 2021 ? _______Anak [ ][ ][ ]

c1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Usia <20 Tahun

Masih Sekolah ? _______Anak [ ][ ][ ]

c2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita <20 Tahun Tidak

Sekolah ? _______Anak [ ][ ][ ]

d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Usia <20 Tahun

Tidak Sekolah ? _______Anak [ ][ ][ ]

e1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun

e2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Usia <20 Tahun

f1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun

f2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Usia <20 Tahun

g1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Masih

Sekolah ? _______Anak [ ][ ][ ]

g2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa <20 Tahun Tidak

Sekolah ? _______Anak [ ][ ][ ]

Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun

334 a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa Jumlah Pos PAUD Pemerintah di Desa ? _______Unit [ ]

c. Berapa Jumlah Pos PAUD Non Pemerintah di Desa ? _______Unit [ ]

d. Berapa meter Jarak ke Pos PAUD terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ] e. Berapa Lama Waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ][ ]

f. Apakah tersedia TK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Berapa meter Jarak ke TK terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]

h. Apakah tersedia Raudhatul Atfal (RA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

i. Berapa meter Jarak ke Raudhatul Atfal (RA) terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]

(34)

j. Apakah tersedia Bustanul Atfal (BA) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] k. Berapa meter Jarak ke Bustanul Atfal (BA) terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ][ ]

l. Berapa Jumlah guru PAUD di Desa ? _______Orang [ ][ ]

m. Berapa Jumlah guru TK di Desa ? _______Orang [ ][ ]

n. Berapa Jumlah guru RA di Desa ? _______Orang [ ][ ]

o. Berapa Jumlah guru BA di Desa ? _______Orang [ ][ ]

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A,

B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

336 a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di

Desa? _______Unit [ ][ ][ ][ ]

b. Berapa Lama Jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan

keterampilan khusus ke terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

337 Apakah Terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] Akses Pengetahuan

338 a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan

masyarakat di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah warga Desa fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan

masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Modal Sosial

339 a. Apakah terdapat Kebiasaan gotong royong warga di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa kali dalam setahun kegiatan gotong royong dilaksanakan oleh warga

Desa ? ___Kali/Tahun [ ][ ]

340 a. Apakah tersedia ruang publik terbuka bagi warga tanpa perlu membayar ? (misalnya : alun-alun, lapangan terbuka, taman, dll)

1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Bagaimana Kondisi Ruang Terbuka Publik di Desa ? 1. Baik

Terawat [ ]

2. Kurang Terawat 3. Tidak Terawat

341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di desa, seperti: (setiap pertanyaan 341.a-341.k harus diisi dengan memilih salah satu jawaban “Ya” atau “Tidak”)

Perkumpulan/ Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi

Kegiatan/Tahun Koding

[ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ]

a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun

b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun

c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun

d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun

e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun

(35)

f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ][ ] [ ] g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun

h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha

ternak 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus

wanita 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun

k. Kelompok/ organisasi/lembaga lainnya 1. Ya 0. Tidak [ ] __Kali/Tahun 342 a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah

Desa ? 1. Ya 0. Tidak

b. Berapa kali Frekuensi musyawarah Desa selama setahun terakhir ? _____Kali/Tahun [ ][ ] c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah

Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

343 a. Berapa Total fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? _______Unit [ ][ ] a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? _______Unit [ ][ ] a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? _______Unit [ ][ ] a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? _______Unit [ ][ ] a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? _______Unit [ ][ ] a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? _______Unit [ ][ ] a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya di Desa ? _______Unit [ ][ ]

a6. Sebutkan Fasilitas/ Lapangan Lainnya Fasilitas/

Lapangan Lainnya___

b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga di Desa yang rutin dilakukan, seperti latihan rutin dan pertandingan olahraga?

1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa? _____Kelompok [ ][ ] 344 Apakah Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ] 345 Apakah warga Desa sehari-hari berkomunikasi menggunakan lebih

dari satu bahasa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

346 Apakah terdapat warga desa yang menganut

agama ini ? a. Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Agama lain, Sebutkan_____

__

1. Ya 0. Tidak [ ]

(36)

347 Apakah terdapat tempat ibadah berikut di

Desa ? a. Masjid 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Gereja Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Gereja Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Wihara 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Pura 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Litang /

Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ ]

348 Apa agama / kepercayaan yang dianut oleh

sebagian besar / mayoritas warga Desa? a. Islam [ ]

b. Kristen c. Katolik d. Buddha e. Hindu f. Kong Hu Cu

g. Agama lain, Sebutkan____________

349 a. Adakah kelompok seni adat dan budaya di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Bila ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam

setahun terakhir ? _____Kali/Tahun [ ][ ]

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni adat dan budaya di Desa? _______Kelomp

ok [ ][ ]

350 a. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat

budaya tertentu untuk acara kelahiran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat

budaya tertentu untuk acara kematian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat

budaya tertentu untuk acara perkawinan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat

budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya ? Sebutkan 1. Ya 0. Tidak [ ] Keamanan Warga

351 Apakah Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan

pos keamanan lingkungan (Poskamling) oleh warga ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

352 Apakah Warga Desa berinisiatif dan berpartisipasi warga dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

353 a. Apakah Terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat selama setahun

terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

c. Berapa Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa setahun

d. Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat

keamanan setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

(37)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA e Berapa Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat

pemerintah setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ]

f. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda setahun

g. Berapa Jumlah kejadian Konflik antarsuku setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ] h. Berapa Jumlah kejadian Konflik antar agama setahun terakhir ? _______Kasus [ ][ ] i. Berapa Jumlah kejadian Konflik lainnya setahun terakhir ?

Sebutkan____________ _______Kasus [ ][ ]

354 a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa dapat

diselesaikan dengan damai ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah aparat keamanan berperan menjadi mediator /

penengah dalam penyelesaian Konflik massal ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah aparat pemerintah berperan menjadi mediator /

d. Apakah tokoh masyarakat berperan menjadi mediator /

e. Apakah tokoh agama berperan menjadi mediator / penengah

dalam penyelesaian Konflik massal ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah tokoh lainnya berperan menjadi mediator / penengah

dalam penyelesaian Konflik massal ? Sebutkan____________ 1. Ya 0. Tidak [ ] g. Apakah Tidak ada yang berperan menjadi mediator /

penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal? 1. Ya 0. Tidak [ ] 355 Apakah terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga

lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan ritual upacara,dll) di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

356 a1. Apakah Terdapat tindak kejahatan pencurian di Desa dalam

setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a2. Apakah Terdapat tindak kejahatan penipuan/

penggelapan di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a3. Apakah Terdapat tindak kejahatan penganiayaan di Desa dalam

a4. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembakaran di Desa dalam

a5. Apakah Terdapat tindak kejahatan perkosaan di Desa dalam

a6. Apakah Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan /

peredaran narkoba di Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ] a7. Apakah Terdapat tindak kejahatan perjudian di Desa dalam

a8. Apakah Terdapat tindak kejahatan pembunuhan di Desa dalam

a9. Apakah Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang di

Desa dalam setahun terakhir ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Dari berbagai tindak kejahatan yang terjadi di Desa, tindak kejahatan

mana yang paling sering terjadi di Desa? Sebutkan sesuai a1-a9 Sebutkan___

______

Kesejahteraan Sosial

(38)

357 a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Jika ada, Berapa Jumlah SLB yang terdapat di Desa ? _______Unit [ ]

c. Berapa Kilometer Jarak menuju SLB terdekat ? _______KM [ ][ ][ ]

d1. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Laki - laki di

Desa ? _______Orang [ ][ ]

d2. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunagrahita Perempuan di

Desa ? _______Orang

d3. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Laki - Laki di Desa

? _______Orang [ ][ ]

d4. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunanetra Perempuan di

Desa ? _______Orang

d5. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Laki - laki di Desa

? _______Orang [ ][ ]

d6. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunarungu Perempuan di

Desa ? _______Orang

d7. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Laki - laki di Desa? _______Orang [ ][ ]

d8. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunalaras Perempuan di Desa

? _______Orang

d9. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Laki - laki di Desa

? _______Orang [ ][ ]

d10. Berapa Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus Tunadaksa Perempuan di

Desa ? _______Orang

d11. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas bawaan lahir di Desa ? _______Orang [ ][ ] d12. Berapa Jumlah Penyandang Disabilitas akibat Kecelakaan di Desa ? _______Orang [ ][ ] 358 a. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial

(PMKS) Anak Jalanan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial

(PMKS) Anak Terlantar di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial

(PMKS) Korban Kekerasan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA di Desa ?

1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] g. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan

Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial

(PMKS) PSK di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

359 Berapa Jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? _______Orang [ ][ ]

PERMUKIMAN

Kondisi Permukiman Desa

(39)

360 a. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah ? _______KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah KK yang tidak memiliki rumah ? _______KK [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah permanen ? _______KK [ ][ ][ ]

d. Bagaimana Kondisi KK Memiliki Rumah

Permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

e. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah semi permanen ? _______KK [ ][ ][ ] f. Bagaimana Kondisi KK Memiliki rumah

semi permanen ? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

g. Berapa Jumlah KK yang memiliki rumah non permanen ? _______KK [ ][ ][ ] h. Bagaimana Kondisi rumah non permanen

? 1. Baik 2. Sedang 3. Rusak [ ]

Akses Air Bersih dan Air Minum

361 a. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan ? 1. Ya 0. Tidak [ ] b. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air

ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng

tanpa meteran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor /

pompa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ] f. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ] g. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau

/ kolam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

h. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ] i. Apakah Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya ?

Sebutkan___________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

362 Bagaimana Cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ] 363 a. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air

ledeng tanpa meteran ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

sumur bor / pompa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

sumur ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

e. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

mata air ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

f. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari

sungai / danau / kolam ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

g. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air

hujan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

(40)

h. Apakah Air untuk mandi / cuci warga di Desa

bersumber dari lainnya ? Sebutkan___________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Sanitasi

364 a. Dimakah Sebagian Besar Warga Desa BAB (Buang Air Besar) ? 1. Jamban Sendiri [ ]

[ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ]

[ ] 2. Jamban Bersama

3. Jamban Umum 4. Bukan Jamban b. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Sendiri ? _______KK c. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Bersama ? _______KK d. Berapa Jumlah KK Warga BAB di Jamban Umum ? _______KK e. Berapa Jumlah KK Warga BAB Bukan di Jamban ? _______KK 365 Dimana sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? 1. Tempat sampah kemudian

diangkut

2. Dalam lubang atau dibakar 3. Sungai / Saluran Irigasi /

Danau / Laut / Got / Selokan

4. Lainnya,

Sebutkan_________

366 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) ? 1. Ya 0. Tidak [ ] 367 Dimanakah tempat / saluran warga membuang limbah cair

rumah tangga / air kotor di Desa ? 1. Lubang resapan (lubang

tanah yang tertutup) [ ]

2. Drainase (got/selokan) 3. Sungai / saluran irigasi

/ danau / laut 4. lubang tanah yang

terbuka 5. Lainnya,

sebutkan_________

Akses Listrik

368 a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber

listrik dari PLN ? _______KK [ ][ ][ ]

b. Berapa Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN (Diesel/ generator, swasta, swadaya, perseorangan) ?

_______KK [ ][ ][ ]

369 Berapa Jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? _______KK [ ][ ][ ] 370 a. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Matahari ? _______KK [ ][ ][ ] b. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Angin ? _______KK [ ][ ][ ] c. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Biomasa ? _______KK [ ][ ][ ]

(41)

d. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar Gas? _______KK [ ][ ][ ]

e. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Bahan Bakar

Hayati Cair ? _______KK [ ][ ][ ]

f. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Microhydro ? _______KK [ ][ ][ ] g. Berapa Jumlah KK yang memanfaatkan energi Tenaga Panas

Bumi ? _______KK [ ][ ][ ]

371 Apakah Terdapat Penerangan Jalan Umum (PJU) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ] Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU)

dari PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU)

dari Diesel Non PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Apakah Terdapat Sumber Energi Penerangan Jalan Umum (PJU)

dari EBT Non PLN ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

Akses Informasi & Komunikasi 372 Bagaimana sinyal telepon seluler /

handphone di Desa ? 1. Sinyal Kuat 2. Sinyal

Lemah 0. Tidak Ada

Sinyal [ ]

373 a. Apakah Operator / provider telepon seluler Telkomsel dapat

menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Operator / provider telepon seluler Indosat dapat

menerima sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Operator / provider telepon seluler XL dapat menerima

sinyal di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

d. Apakah Operator / provider telepon seluler lainnya dapat

menerima sinyal di Desa ? Sebutkan_________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran

TVRI Nasional / TVRI Daerah ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran

swasta ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

376 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar

negeri ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

377 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

378 Apakah Warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

379 a. Apakah Desa Memiliki Papan Informasi Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apakah Desa Memiliki Website ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

c. Apakah Desa Memiliki Sarana informasi Lainnya ?

Sebtukan__________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

380 Apakah Tersedia Tower BTS di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

381 Apakah Mayoritas warga yang

menggunakan Parabola di Desa ? 1. Sebagian Kecil 2.

Sebagian Besar

0. Tidak Ada [ ]

382 Berapa Kilometer Jarak Tower Provider terdekat di Desa ? _______KM [ ][ ][ ] IV DIMENSI EKONOMI

(42)

Keragaman Produksi Masyarakat Desa

401 Apa sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa? 1. Pertanian (termasuk perkebunan, peternakan,perikanan)

[ ]

2. Industri

3. Perdagangan, transportasi, dan jasa

4. Pariwisata 5. Lainnya,

sebutkan_________

402 a. Apakah Terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Apa Produk Unggulan Pertama di Desa ? 1. Padi [ ]

2. Jagung 3. Kelapa Sawit 4. Karet, Tebu 5. Kakao 6. Kelapa 7. Kopi 8. Cengkeh 9. Tembakau 10. Lada

11. Lainnya, Sebutkan_____

c. Apa Produk Unggulan Kedua di Desa ? 1. Padi [ ]

2. Jagung 3. Kelapa Sawit 4. Karet, Tebu 5. Kakao 6. Kelapa 7. Kopi 8. Cengkeh 9. Tembakau 10. Lada

11. Lainnya, Sebutkan_____