PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

(1)

FM.VLK-SIC-008 01.03.2018 Bogor, 22 Agustus 2022

Nomor : 318/SIC/Dirut/VIII/2022

Perihal : Penyampaian Permohonan Pengumuman Hasil Penilikan II VLHH PBPHH Kelompok Mandiri Group, Provinsi Kalimantan Selatan Lampiran : 1 (satu) Set

Kepada Yth,

Sekretaris Direktorat Jenderal PHL

u/p Kepala Bagian Program dan Pelaporan

Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Gd. Manggala Wanabhakti Blok I Lt. V, Jakarta

di

Tempat Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan Kegiatan Penilikan II Verifikasi Legalitas Hasil Hutan (VLHH) PBPHH Kelompok Mandiri Group, berdasarkan Surat Pernyataan Nomor:

02/MG/VII/2020 tentang Pembentukan Kelompok Mandiri Group tanggal 24 Juli 2020 yang berlokasi di Kota Banjarmasin, Provinsi Kalimantan Selatan, telah selesai dilaksanakan.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas sesuai dengan Surat Edaran Nomor:

SE.06/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tanggal 16 Juli 2020, tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu dalam Kondisi Pandemi Covid-19 dan Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari No.

SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Tentang Pedoman, Standar dan/atau tatacara Penilaian kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan, dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, Serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi FLEGT, Lampiran 4 (4.1) II.1b huruf b angka 2. LVLK mempublikasikan keputusan penilikan di laman LVLK (www.sarbisertifikasi.com), laman kementerian (http://silk.menlhk.go.id.) selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender setelah pengambilan keputusan. Berkenaan dengan hal tersebut, kami sampaikan hasil Penilikan II VLHH PBPHH Kelompok Mandiri Group, yang terdiri dari Pengumuman Hasil Penilikan II, Keputusan Direktur Sertifikasi, Resume Hasil Penilikan II dan Revisi Sertifikat untuk dapat dimuat dalam Website Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

Ir. Iin Indasah Direktur Utama

Tembusan : Kepada Yth,

1. Direktur Bina Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta 2. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan, di Banjarbaru 3. Kepala Balai Pengelolaan Hutan Produksi Wilayah IX, di Banjarbaru 4. Kasubdit Sertifikasi dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta

5. Ketua Kelompok Mandiri Group, di Alalak Selatan Provinsi Kalimantan Selatan 6. Arsip

(2)

FM.VLK-SIC-008 01.03.2018 PENGUMUMAN HASIL

PENILIKAN II VERIFIKASI LEGALITAS HASIL HUTAN (VLHH) Nomor : 318/SIC/Dirut/VIII/2022

LP&VI PT Sarbi International Certification, Telah melaksanakan Penilikan II Verifikasi Legalitas Hasil Hutan (VLHH) terhadap : a) Nama Auditee : PBPHH Kelompok Mandiri Group

b) Alamat Lokasi/Sites : Kota Banjarmasin, Provinsi Kalimantan Selatan

c) Alamat Kantor : Alalak Selatan Rt. 09, Kec. Banjarmasin Utara, Kota Banjarmasin, Provinsi Kalimantan Selatan.

d) Identitas Kelompok : Surat Pernyataan No: 02/MG/VII/2020 tentang Pembentukan Kelompok Mandiri Group Tangal 24 Juli 2020

e) Nama Anggota : UD Mandiri Sejahtera, IUIPHHK Nomor: 503/34- IUIPHHK/DPMPTSP/IV/2/2018, kapasitas 5.900 m³/tahun UD RMD Mandiri Group, IUIPHHK Nomor: 503/10- 228/DPMPTSP/VII/2/2020, kapasitas 5.900 m³/tahun

UD Rizki Bersama, IUIPHHK Nomor:

503/157/DPMPTSP/IV/2/2018, kapasitas 2.100 m³/tahun f) Tanggal Pelaksanaan : 26 Juli s.d. 01 Agustus 2022

g) Hasil Penilaian : Penilikan II VLHH pada PBPHH Kelompok Mandiri Group dinyatakan Lulus Karena dapat Memenuhi norma penilaian setiap verifier yang diterapkan sesuai standar Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Lampiran 4 (4.1 & 4.2), Keputusan Direktur Jenderal PHPL Nomor : SK.62/PHPL/SET.5/KUM- 1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020, sehingga sertifikat dengan Nomor : 174-SIC-04.02 dapat dilanjutkan, sesuai Keputusan Direktur Sertifikasi Nomor:

021/DIRSERTF/VIII/2022 tanggal 20 Agustus 2022.

Data, Informasi dan masukan terkait dengan kegiatan tersebut diatas dapat disampaikan tertulis dan dilengkapi dengan dokumen pendukung ke :

PT Sarbi International Certification

Jalan Raya Taman Pagelaran No. 02 Lt. 2 Ciomas-Bogor Telpon : 0251-8634086, 8635464

Fax : 0251-8634232

Email : sic.sertifikasi@yahoo.co.id

Bogor, 22 Agustus 2022

PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION

Ir. Iin Indasah Direktur Utama

(3)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 1 dari 3 3

KEPUTUSAN DIREKTUR SERTIFIKASI NOMOR : 021/DIRSERTF/VIII/2022

Tentang

HASIL PENILIKAN II VERIFIKASI HASIL HUTAN (VLHH) PADA PBPHH KELOMPOK MANDIRI GROUP,

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Surat Pernyataan Nomor : 02/MG/VII/2020 tanggal 24 Juli 2020

UD Mandiri Sejahtera, IUIPHHK Nomor: 503/34-IUIPHHK/DPMPTSP/VII/2/2020, Kapasitas 5.900 m³/tahun.

UD RMD Mandiri Group, IUIPHHK Nomor: 503/10-228/DPMPTSP/VII/2/2020, Kapasitas 5.900 m3/tahun.

UD Rizki Bersama, IUIPHHK Nomor: 503/157/DPMPTSP/IV/2/2018, Kapasitas 2.100 m³/tahun.

Menimbang : 1. Hasil Pemenuhan Standar Verifikasi Legalitas Kayu pada Penilikan II VLHH pada PBPHH Kelompok Mandiri Group dapat memenuhi norma penilaian untuk setiap verifier yang diterapkan sesuai Standar Verifikasi Legalitas Kayu yang tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor

SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Lampiran 4 (4.1 & 4.2)

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2021 Tanggal 1 April 2021 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, Serta Pemanfaatan Hutan di Hutan Lindung dan Hutan Produksi

2. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. SK 6318/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/7/2019 Tanggal 16 Juli 2019 tentang kembali Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT Sarbi International Certification Sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP&VI)

3. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No.

SK.941/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/3/2021 tanggal 8 Maret 2021 tentang Penetapan Perubahan Ruang lingkup Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu PT Sarbi International Certification

4. Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020, tentang Pedoman, Standard dan/atau tata cara Penilaian Kinerja Pengelolaan

(4)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 2 dari 3 3 Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pemasok, Serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi FLEGT

5. Sesuai Surat Edaran Dirjen PHPL Nomor : SE.06/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tanggal 16 Juli 2020 tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu dalam Kondisi Pandemi COVID-19

6. Pedoman Mutu PT SIC No. SIC-Mutu-01 dan Standar Operasional Prosedur Proses Penilikan VLK No. SIC-Mutu-13.VLK

Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : SPK.01/PENILIKAN- KELOMPOK-MANDIRI/DIPA/PPK-II/BPHP-IX/2022 tanggal 15 Juli 2022 dan Nomor: 011/SIC/SPK-Persh/VLK/VII/2022 tanggal 15 Juli 2022

Memutuskan

Menetapkan : 1. Penilikan II VLHH pada PBPHH Kelompok Mandiri Group di Provinsi Kalimantan Selatan dinyatakan LULUS karena telah Memenuhi norma penilaian untuk setiap verifier yang diterapkan sesuai Standar Verifikasi Legalitas Kayu yang tercantum dalam Keputusan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor

SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Lampiran 4 (4.1 & 4.2)

2. Atas dasar point 1 diatas, maka sertifikat atas nama PBPHH Mandiri Group dengan Nomor: 174-SIC-04.02 masa berlaku selama 6 (enam) Tahun dari tanggal 14 September 2020 s.d. 13 September 2026 dapat dilanjutkan

3. Kegiatan Penilikan berkala tetap dilaksanakan sekurang-kurangnya 12 (dua belas) bulan sekali selama masa berlaku sertifikat dan Penilikan III dilaksanakan selambat-lambatnya pada bulan September 2023.

4. PBPHH Kelompok Mandiri Group harus melaporkan kepada PT Sarbi International Certification, apabila terjadi :

a. Terdapat hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayunya, termasuk perubahan pemasok dan/atau status S-LK pemasok.

b. Terjadi perubahan nama perusahaan dengan melampirkan persetujuan dari pemberi izin; dan/atau

c. Perubahan struktur atau manajemen dan/atau kepemilikan Pemegang Izin.

5. Pemegang Izin wajib melaporkan LMHH atau catatan mutasi kayu kepada PT Sarbi International Certification setiap bulan, sebagaimana dipersyaratkan di dalam Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan

(5)

FU-SIC-064 01.03.2018 Halaman 3 dari 3 3 Produksi Lestari Nomor SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Lampiran 4.1 Sub II.g.b

6. Apabila terdapat hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu termasuk perubahan pemasok dan atau/status S-LK pemasok dan/atau perubahan nama perusahaan sebagaimana angka 4 diatas, PT Sarbi International Certification akan melakukan Verifikasi lebih lanjut.

7. Resume Hasil Penilikan II VLHH PBPHH Kelompok Mandiri Group, Provinsi Kalimantan Selatan, seperti terlampir dalam keputusan ini.

8. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Tanggal : 20 Agustus 2022 Mengetahui

Ir. Iin Indasah Ir. Gusdaji

Direktur Utama Direktur Sertifikasi

(6)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 1 dari 41

RESUME HASIL PENILIKAN II

VERIFIKASI LEGALITAS HASIL HUTAN (VLHH) PBPHH KELOMPOK MANDIRI GROUP

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

1) Identitas LVLK :

(a) Nama Lembaga : PT SARBI INTERNATIONAL CERTIFICATION (b) Nomor Akreditasi : LVLK-007-IDN

(c) Alamat : Jl. Raya Taman Pagelaran No. 2 Lt 2 Ciomas-Bogor (d) Nomor telepon/faks/E-mail : Telp. (0251) 8635464, 8634086

Fax. (0251) 8634232

Email : sic.sertifikasi@yahoo.co.id (e) Direktur Utama : Ir. Iin Indasah

(f) Standar dan Pedoman :

 Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor: 8 Tahun 2021 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan di Hutan Lindung dan Hutan Produksi.

 Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor:

SK.62/PHPL/SET.5/KUM-1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 tentang Pedoman, Standar dan/atau Tata Cara Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari, Verifikasi Legalitas Kayu, Uji Kelayakan dan Penerbitan Deklarasi Kesesuaian Pasok, serta Penerbitan Dokumen V-Legal/Lisensi Flegt. Lampiran 4 (4.1, dan 4.2)

(g) Teknis Audit : Sesuai Surat Edaran Dirjen PHPL Nomor : SE.06/PHPL/PPHH/HPL.3/7/2020 tanggal 16 Juli 2020 tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu dalam Kondisi Pandemi COVID-19

(h) Auditor :

 Yun Afiuatun, S.Hut (Auditor VLK) (i) Pengambil Keputusan :

 Ir. Gusdaji 2) Identitas Auditee :

(a) Nama Pemegang Izin : Kelompok Mandiri Group

(7)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 2 dari 41 (b) Nomor & Tanggal SK : Surat Pernyataan Nomor : 02/MG/VII/2020 tanggal

24 Juli 2020

(c) Anggota : 1. UD Mandiri Sejahtera, IUIPHHK Nomor: 503/34- IUIPHHK/DPMPTSP/IV/2/2018, kapasitas 5.900 m³/tahun

2. UD RMD Mandiri Group, IUIPHHK Nomor: 503/10- 228/DPMPTSP/VII/2/2020, kapasitas 5.900 m³/tahun

3. UD Rizki Bersama, IUIPHHK Nomor:

503/157/DPMPTSP/IV/2/2018, kapasitas 2.900 m³/tahun

(d) Alamat Kantor : Alalak Selatan Rt. 09, Kec. Banjarmasin Utara, Kota Banjarmasin, Provinsi Kalimantan Selatan.

(e) Pengurus :

 Ketua : Imam Ramadhan

 Sekretaris : Firdaus

(f) Nomor S-LK : No. 174-SIC-04.02

(g) Masa Berlaku S-LK : Tanggal 14 September 2020 s.d. 13 September 2026 3) Ringkasan Tahapan :

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Persiapan Bogor, 20 Juli 2022 o Melakukan verifikasi terhadap dokumen- dokumen Auditee, mengumpulkan informasi dan melakukan komunikasi dengan Auditee

o Menetapkan metodologi Penilikan VLHH o Membuat perencanaan untuk

pelaksanaan Penilikan VLHH dan Observasi lapangan

o Menyusun Audit Plan Kegiatan Penilikan Verifikasi Legalitas Hasil Hutan (VLHH) Pelaksanaan Observasi dan Verifikasi Lapangan

Koordinasi dan Konsultasi dengan Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan dan BPHP Wilayah IX Banjarbaru

Banjarbaru, 26 Juli 2022 o Menyampaikan maksud dan tujuan rencana audit VLHH

o Konsultasi perkembangan terkini khususnya auditee yang akan diverifikasi

Pertemuan Pembukaan Banjarmasin, o Auditor manyampaikan tata cara

(8)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 3 dari 41 Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

26 Juli 2022 Penilikan VLHH

o Auditor manyampaikan tujuan, ruang lingkup, jadwal, metodologi verifikasi.

o Auditee mengkoordinasikan karyawan dan kesiapan selama di lapangan.

o Auditee memberikan pengantar tentang kondisi terkini Kelompok Mandiri Group o Permohonan kepada Auditee untuk

Penunjukan Pendamping dalam pelaksanaan Penilikan VLHH

o Kesepakatan jadwal rencana verifikasi dan observasi apangan

Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan

Banjarmasin, 27 – 31 Juli 2022

o Menghimpun, mempelajari data dan dokumen Auditee di lapangan serta melakukan analisis untuk pemenuhan terhadap verifier-verifier untuk verifikasi legalitas kayu

o Melakukan uji kebenaran data Auditee di lapangan melalui pengamatan, pencatatan, uji petik dan analisis

Pertemuan Penutupan Banjarmasin, 01 Agustus 2022

o Auditor menjelaskan hasil verifikasi dan temuan lapangan.

o Penyampaian terima kasih atas dukungan Auditee dan permohonan maaf atas hal-hal yang kurang berkenan selama verifikasi berlangsung

o Auditor menampung tanggapan dan masukan dari Auditee terkait hasil verifikasi.

o Penandatanganan Berita Acara Closing dan penandatanganan Tally sheet oleh Auditor dan Auditee

Penyusunan Laporan (Konsinyasi)

Tanggal 02 – 08 Agutus 2022

o Penyusunan laporan Penilikan II VLHH Kelompok Mandiri Group

Rapat Penyampaian Hasil Verifikasi

Kantor LVLK PT SIC 09 Agustus 2022

o Rapat penyampaian hasil verifikasi dan konsinyasi kepada pengambil keputusan Penyempurnaan

Laporan

Bogor, 11 - 13 Agustus 2022

o Penyempurnaan laporan Akhir

o Penyusunan resume hasil Audit VLHH Kelompok Mandiri Group

Pengambilan Keputusan

Bogor, 15 Agustus 2022

o Berdasarkan hasil Penilikan II Verifikasi Legalitas Hasil Hutan diputuskan bahwa PBPHH Kelompok Mandiri Group dinyatakan Lulus karena dapat

(9)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 4 dari 41 Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan

Memenuhi verifier yang diterapkan sesuai standard Verifikasi Legalitas Kayu (VLK), sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor:

SK.62/PHPL/SET.5/KUM.1/12/2020 tanggal 2 Desember 2020 Lampiran 4 (4.1 & 4.2), dengan demikian sertifikat VLHH atas nama Kelompok Mandiri Group Nomor 174-SIC-04.02 dapat dilanjutkan Sesuai Keputusan Direktur Sertifikasi Nomor : 021/Dirsert/VIII/2022 Tanggal 20 Agustus 2022

4) Resume Hasil Penilikan : PRINSIP/

KRITERIA/INDIKATOR/

VERIFIER

Memenuhi / Tidak Memenuhi/ /

Not Applicable

RINGKASAN JUSTIFIKASI

P.1 Pemegang Izin Usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu sah.

K.1.1 Unit Usaha dalam bentuk :

(a) Industri memiliki izin yang sah, dan

(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah 1.1.1 Unit Usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah

a. Akte pendirian perusahaan dan / atau perubahan terakhir

Memenuhi (UD Mandiri

Sejahtera) Not Applicable (NA)

(UD RMD Mandiri Group) Not Applicable (NA)

(UD Rizki Bersama)

1) UD Mandiri Sejahtera pada awalnya merupakan usaha perorangan milik Zamran yang didirikan berdasarkan Akta Notaris Linda Kenari, SH.,MH.

Nomor : 7 tanggal 4 September 2018 yang selanjutnya beralih kepemilikan kepada Mahrita, Amd. yang tercantum dalam Akta Notaris Linda Kenari, SH., MH. Nomor 52 tanggal 20 Agustus 2021 tentang Akta Penyerahan dan Kuasa UD Mandiri Sejahtera. Perizinan Berusaha Berbasis Resioko Nomor Induk Berusaha (NIB) 2409210011287 diterbitkan tanggal 24 September 2021 oleh Menteri Investasi/ Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui system OSS.

2) UD RMD Mandiri Group merupakan usaha perseorangan milik Iman Ramadhan, Amd., yang didirikan

(10)

FM.VLK-SIC-022 01.03.2018 Halaman 5 dari 41 PRINSIP/

VERIFIER

Not Applicable

berdasarkan Akta Notaris Monica Gracia Rachmad, S.H., M.Kn. Nomor 06 tanggal 22 September 2020. UD RMD Mandiri Sejahtera memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 02200066230548 tanggal 4 Februari 2020 diterbitkan oleh Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS.

Sampai dengan Penilikan II Juli 2022 tidak terdapat perubahan kepemilikan UD RMD Mandiri Group.

3) UD Rizki Bersama merupakan usaha perseorangan milik Basran, yang tidak berbadan hukum. Tersedia Kartu Tanda Penduduk (KTP) An. Basran NIK 6371041712570003 atas nama Basran. UD Rizki Bersama memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0299010001414 tanggal 1 Oktober 2020 diterbitkan oleh Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS.

Sampai dengan Penilikan II Juli 2022 tidak terdapat perubahan kepemilikan UD Rizki Bersama.

b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri.

Memenuhi (UD Mandiri Sejahtera) Memenuhi (UD RMD Mandiri

Group) Memenuhi (UD Rizki Bersama)

1) UD Mandiri Sejahtera memlliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 503.33-488/SIUP.KB- IX/DPMPTSP/2018 tanggal 4 September 2018, diterbitkan oleh Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kota Banjarmasin. UD Mandiri Sejahtera juga memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120001922529 tanggal 22 September 2018 diterbitkan oleh

Lembaga Pengelola dan

Penyelenggara OSS. Selanjutnya dengan terjadinya perubahan kepemilikan UD Mandiri Sejahtera kepada pemilik baru An. Mahrita, Amd setelah pemilik sebelumnya (Zamran) meninggal dunia terdapat Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Induk Berusaha (NIB) :

(11)

VERIFIER

Not Applicable

2409210011287 diterbitkan tanggal 24 September 2021. Observasi lapangan di lokasi usaha UD Mandiri Sejahtera sesuai dengan ruang lingkup usahanya berupa industry penggergajian kayu (KBLI: 16101).

2) UD RMD Mandiri Group memiliki izin usaha berdasarkan Nomor Induk Berusaha (NIB) 8120001922529 diterbitkan tanggal 4 Februari 2020 oleh Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS. Hasil observasi lapangan menunjukkan bahwa kegiatan usaha yang dilakukan oleh UD RMD Mandiri Group sesuai dengan ruang lingkup usahanya yaitu Industri penggergajian kayu (KBLI 16101) dan perdagangan eceran bahan konstruksi dari kayu (KBLI 47526).

3) UD Rizki Bersama memlliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 503-600/SIUP.KB- IX/BP2TPM/2015 tanggal 8 September 2015, diterbitkan oleh Badan Pelayanan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Kota Banjarmasin.

UD Rizki Bersama memiliki Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) berdasarkan Nomor Induk Berusaha (NIB) 0299010010414 tanggal 1 Oktober 2020 diterbitkan oleh Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS. Hasil observasi lapangan menunjukkan bahwa kegiatan usaha yang dilakukan oleh UD Rizki Bersama sesuai dengan ruang lingkup usahanya yaitu Industri penggergajian kayu (KBLI 16101) dan perdagangan eceran bahan konstruksi dari kayu (KBLI 47526).

c. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

Not Applicable (NA) (UD Mandiri

Sejahtera) Not Applicable (NA)

(UD RMD Mandiri Group)

1) UD Mandiri Sejahtera memiliki TDP berdasarkan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2409210011287 diterbitkan di Jakarta tanggal 24 September 2021 oleh Lembaga

(12)

VERIFIER

Not Applicable

Not Applicable (NA) (UD Rizki Bersama)

Pengelola dan Penyelenggara OSS.

Kegiatan usaha di lapangan sesuai dengan yang tercantum dalam NIB yaitu Industri penggergajian kayu.

2) UD RMD Mandiri group memiliki TDP berdasar Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220006230548 diterbitkan oleh

Penyelenggara OSS tanggal 4 Februari 2020. Kegiatan usaha di lapangan sesuai dengan yang tercantum dalam NIB yaitu Industri Penggergajian Kayu.

3) UD Rizki Bersama memiliki Tanda Daftar Perusahaan berdasarkan Nomor Induk Berusaha (NIB) 0299010001414 diterbitkan oleh

Penyelenggara OSS tanggal 1 Oktober 2020. Kegiatan usaha di lapangan sesuai dengan yang tercantum dalam NIB yaitu Industri Penggergajian Kayu.

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

1) UD Mandiri Sejahtera semula merupakan usaha perorangan milik An.

Zamran dan telah memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) An.

Zamran Nomor: 82.667.002.8-731.000 yang sesuai dengan NPWP yang tercantum pada NIB 8120001922529, selanjutnya terdapat perubahan kepemilikan kepada An. Mahrita yang telah memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nomor: 16.004.572.0- 731.000 dan dilengkapi dengan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2409210011287 diterbitkan tanggal 24 September 2021 yang tidak mencantumkan NPWP.

2) UD RMD Mandiri Group merupakan usaha perorangan milik An. Imam Ramadhan yang telah memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nomor:

(13)

VERIFIER

Not Applicable

91.688.749.0-731.000 yang sesuai dengan NIB 8120001922529 diterbitkan tanggal 4 Februari 2020.

3) UD Rizki Bersama merupakan usaha perorangan milik An. Basran yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 71.937.886.1-731.000 dan dilengkapi dengan n NIB 0299010010414 diterbitkan tanggal 1 Oktober 2020 yang tidak mencantumkan NPWP.

e. Dokumen lingkungan hidup (UKL – UPL / SPPL / DPLH / SIL / DELH / dokumen lingkungan hidup lain yang setara).

(UD Rizki Bersama)

1) UD Mandiri Sejahtera memiliki dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) tanggal 13 September 2018 yang ditandatangani di atas materai dan telah disetujui oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Banjarmasin, selanjutnya dengan terjadinya perubahan kepemilikan UD Mandiri Sejahtera terdapat Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) tanggal 24 September 2021 yang ditandatangani di atas materai oleh Pemilik Baru An. Mahrita, AMd dan telah tersimpan di dalam system OSS sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha (NIB) 2409210011287 diterbitkan di Jakarta tanggal 24 September 2021 oleh Menteri Investasi/ Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal melalui system OSS.

2) UD RMD Mandiri Group memiliki dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) tanggal 6 Februari 2020 yang ditandatangani di atas materai dan telah disetujui oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Banjarmasin

(14)

VERIFIER

Not Applicable

serta memiliki izin usaha yang tercantum dalam Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0220006230548 dan s.d pelaksanaan Penilikan II VLHH pada Juli 2022 tidak mengalami perubahan izin lingkungan berikut dokumen lingkungan.

3) UD Rizki Bersama memiliki dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) tanggal 2 Maret 2016 yang ditandatangani di atas materai dan telah disetujui oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Banjarmasin serta memiliki izin usaha yang tercantum dalam Nomor Induk Berusaha (NIB) 0299010001414 dan s.d pelaksanaan Penilikan II VLHH pada Juli 2022 tidak mengalami perubahan izin lingkungan berikut dokumen lingkungan.

f. IUIPHHK Memenuhi

(UD Mandiri Sejahtera) Memenuhi (UD RMD Mandiri

1) UD Mandiri Sejahtera memiliki Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor: 503/34-

IUIPHHK/DPMPTSP/IV/III/2019 tanggal 08 Maret 2019 tentang Pemberian Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu kepada UD Mandiri Sejahtera di Kota Banjarmasin Provinsi Kalimantan Selatan. Hasil observasi lapangan menunjukkan bahwa jenis usaha yang dijalankan sesuai dengan IUIPHHK yaitu Industri penggergajian kayu.

2) UD RMD Mandiri Group memiliki Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor: 503/10.2-

(15)

VERIFIER

Not Applicable

28/DPMPTSP/VII/2020 tanggal 03 Juli 2020 tentang Pemberian Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu kepada UD RMD Mandiri Group di Kota Banjarmasin Provinsi Kalimantan Selatan. Hasil observasi lapangan menunjukkan bahwa jenis usaha yang dijalankan sesuai dengan IUIPHHK yaitu Industri penggergajian kayu.

3) UD Rizki Bersama memiliki Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan (IUIPHHK) berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan Selatan Nomor:

503/157/DPMPTSP/IV/2/2018 tanggal 12 Februari 2018 tentang Pemberian Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu kepada Basran (Rizki Bersama) di Kota Banjarmasin Provinsi Kalimantan Selatan. Hasil observasi lapangan menunjukkan bahwa jenis usaha yang dijalankan sesuai dengan IUIPHHK yaitu Industri penggergajian kayu.

g. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI)

1) Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) UD Mandiri Sejahtera Tahun 2022 telah dilaporkan secara online kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan Nomor: 0000895244 tanggal 06 Januari 2022 dan telah dilengkapi dengan dokumen pendukung sumber bahan baku yang lengkap. Laporan realisasi bulanan RPBBI UD Mandiri Sejahtera bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 telah dilaporkan secara online kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan dengan realisasi pemenuhan bahan baku sesuai dengan RPBBI terakhir yang dilaporkan. Sampai dengan bulan Juni 2022 Realisasi bahan baku sebanyak 1.746,52 M3 atau sebesar 100 % dari RPBBI 1.746,52 M3, Realisasi

(16)

VERIFIER

Not Applicable

produksi kayu gergajian sebanyak 1205,1443 M3 atau sebesar 98,6 % dari rencana RPBBI 1.222,564 M3.

2) Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) UD RMD Mandiri Group Tahun 2022 telah dilaporkan secara online kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan Nomor: 0000891973 tanggal 03 Januari 2022 dan telah dilengkapi dengan dokumen pendukung sumber bahan baku yang lengkap. Laporan realisasi bulanan RPBBI UD RMD Mandiri Group bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 telah dilaporkan secara online kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan dengan realisasi pemenuhan bahan baku sesuai dengan RPBBI terakhir yang dilaporkan. Sampai dengan bulan Juni 2022 Realisasi bahan baku sebanyak 0 M3 dan produksi 0 M3 (sesuai dengan RPBBI Tahun 2022 yang telah dilaporkan).

3) Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) UD Rizki Bersama Tahun 2022 telah dilaporkan secara online kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan Nomor : 0000896941 tanggal 09 Januari 2022 dan Perubahan ke-1 Rencana Kerja Operasional Pengolahan Hasil Hutan (RKOPH) Tahun 2022 yang telah dilaporkan kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan dengan Nomor: 0000949761 tanggal 16 Juni 2022 dan telah dilengkapi dengan dokumen pendukung sumber bahan baku yang lengkap. Laporan realisasi bulanan RPBBI UD Rizki Bersama bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 telah dilaporkan secara online kepada Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Kalimantan Selatan dengan realisasi

(17)

VERIFIER

Not Applicable

pemenuhan bahan baku sesuai dengan RPBBI terakhir yang dilaporkan. Sampai dengan bulan Juni 2022 Realisasi bahan baku sebanyak 4.216,62 M3 (100 % dari RPBBI 4.216,62 M3) dan Realisasi produksi kayu gergajian sebanyak 2.159,97 M3 (104,64 % dari rencana 2.064,1838 M3).

K.1.2 Importir kayu dan produk kayu

1.2.1 Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah.

Dokumen identitas importir. Memenuhi (UD Mandiri

(UD Rizki Bersama)

Seluruh Anggota Kelompok Mandiri Group, selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, dengan uraian sebagai berikut :

1) UD Mandiri Sejahtera, memiliki Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2409210011287, yang mencantumkan bahwa NIB berlaku sebagai Angka Pengenal Impor (API-P). Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Kalimantan Tengah.

2) UD RMD Mandiri Group tidak memiliki identitas Importir (tidak memiliki API-P).

Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, semua pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Tengah.

3) UD Rizki Bersama tidak memiliki identitas Importir (tidak memiliki API-P).

Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, semua pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Kalimantan Tengah.

(18)

VERIFIER

Not Applicable

P.2 Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya.

K.2.1 Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk kayu impor) dan hasil olahannya

2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah.

a. Dokumen jual beli

dilengkapi bukti pembelian.

1) Selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 UD Mandiri Sejahtera menerima bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 515 btg dengan volume 3.198,67 m3 yang dilengkapi dengan 2 dokumen SKSHH-KB dan kayu olahan (gergajian) sebanyak 67.762 keping dengan volume 1.156,0069 m3 yang dilengkapi dengan dokumen SKSHH- KO sebanyak 131 set dokumen SKSHH-KO. Seluruh penerimaan kayu bulat dan kayu gergajian dilengkapi dengan bukti pembelian berupa kontrak suplay dan berasal dari pemasok yang memiliki sertifikat (SLK) pemasok yang masih berlaku.

2) Selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 UD RMD Mandiri Group tidak terdapat penerimaan bahan baku berupa kayu bulat, dan terdapat penerimaan kayu olahan (kayu gergajian) sebanyak 5.740,2414 m3 yang didukung dengan dengan 571 set dokumen SKSHH-KO. Seluruh penerimaan kayu gergajian telah dilengkapi dengan bukti pembelian berupa kontrak suplay dan berasal dari pemasok yang memiliki sertifikat (SLK) pemasok yang masih berlaku.

3) Selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 UD Rizki Bersama menerima bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 1.022 btg dengan volume 4.770,43 m3 yang didukung dengan 3 set dokumen SKSHH-KB, serta

(19)

VERIFIER

Not Applicable

menerima kayu olahan (kayu gergajian) sebanyak 1.340,5729 m3 yang didukung dengan dengan 137 set dokumen SKSHH-KO. Seluruh penerimaan kayu bulat dan kayu gergajian telah dilengkapi dengan bukti pembelian berupa kontrak suplay dan berasal dari pemasok yang memiliki sertifikat (SLK dan S-PHPL) pemasok yang masih berlaku.

b. Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB)

(UD RMD Mandiri Group) Memenuhi (UD Rizki Bersama)

1) UD Mandiri Sejahtera selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 menerima bahan baku berupa kayu bulat berasal dari hutan negara sebanyak 515 btg dengan volume 3.198,67 m3 yang dilengkapi dengan 2 dokumen SKSHH- KB, yang selanjutnya dilakukan pemeriksaan melalui SIPUHH dan telah dilengkapi dengan Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB) yang mencantumkan ID Barcode kayu bulat yang ditandatangan oleh Ganis PKB-R An. Haryoto, No.Register:

04210003854, berlaku 19-01-2021 s.d 19-01-2023.

2) UD RMD Mandiri Group selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan penerimaan kayu bulat.

3) UD Rizki Bersama selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 menerima bahan baku berupa kayu bulat berasal dari hutan negara sebanyak 1.022 btg dengan volume 4.770,43 m3 yang didukung dengan 3 set dokumen SKSHH-KB, yang selanjutnya dilakukan pemeriksaan melalui SIPUHH dan telah dilengkapi dengan Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB) yang mencantumkan ID Barcode kayu bulat yang ditandatangan oleh Ganis PKB-R An.

An. Muhammad Ihksan, No.Register:

04210007752, berlaku 08-07-2020 s.d

(20)

VERIFIER

Not Applicable

08-07-2023 dan/ atau Ganis PKGR An.

Imam Ramadhan No Reg.

06210007485, berlaku 10-07-2020 s.d 10-07-2023.

c. Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

1) UD Mandiri Sejahtera menerima bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 515 btg dengan volume 3.198,67 m³ yang didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa 2 set dokumen SKSHH-KB dengan lampiran berupa Daftar Kayu Bulat (DKB), serta menerima dan kayu olahan (gergajian) sebanyak 67.762 keping dengan volume 1.156,0069 m³ didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa 131 set dokumen SKSHH-KO degan lampiran berupa Daftar kayu Olahan (DKO).

Terhadap kayu bulat tidak dilakukan uji petik mengingat tidak terdapat stok (0 M3), uji petik dilakukan pada kayu gergajian yang ada menghasilkan volume sebanyak 5.2001 m3, terdapat deviasi sebesar 2.95 % dibandingan dengan dokumen yaitu sebesar 5.0513 m3, menurut Surat Edaran Direktur

Jenderal PHPL Nomor:

SE.4/PHPL/IPHH/HPL-4/2/2018, perbedaan volume kayu bulat kurang dari atau sama dengan 5% (≤ 5%) dan lebih besar atau sama dengan minus 5% (≥ 5%), maka partai kayu bulat tersebut dinyatakan benar/sesuai dengan dokumen.

Terdapat kesesuaian antara jumlah kayu bulat yang masuk di TPK Industri pada periode bulan yang sama (Juni 2021 s.d Juni 2022) dengan jumlah penambahan Kayu Bulat pada kolom penambahan di Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) pada periode bulan yang sama.

Terdapat GANISPH-PKB-R An.

(21)

VERIFIER

Not Applicable

Haryoto, No.Reg : 04210003854, berlaku 19-01-2021 s.d 19-01-2023, SK Nomor: 090921003 tanggal 01-09-2021 dan SK Nomor: 090322005 tanggal 18- 03-2022, serta GANISPH-PKGR An.

Imam Ramadhan, No.Reg.

06210007485, berlaku 10-07-2020 s.d 09-07-2023, SK No. SK.217/BPHP- IX/PEPHP/12/2020 dan Muhammad Lutfi, No.Reg: 06210007720, berlaku 01-12-2020 s.d 01-12-2023, SK Nomor:

SK.279/BPHP.IX/PEPHP/8/2021 tanggal 23 Agustus 2021.

Berdasarkan hasil verifikasi dokumen dan observasi lapangan, tidak terdapat indikasi bahwa UD Mandiri Sejahtera menerima bahan baku yang berasal dari kayu lelang.

2) UD RMD Mandiri Group menerima menerima kayu olahan (gergajian) sebanyak 5.740,2414 m³ didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa 571 set dokumen SKSHH-KO dengan lampiran berupa Daftar kayu Olahan (DKO).

Terhadap kayu bulat tidak dilakukan uji petik mengingat tidak terdapat stok (0 M3), uji petik dilakukan pada kayu gergajian yang ada menghasilkan volume sebanyak 6.2252 m3, terdapat deviasi sebesar 1,64 % dibandingan dengan dokumen yaitu sebesar 6.1248 m3, menurut Surat Edaran Direktur

Terdapat kesesuaian antara jumlah kayu bulat yang masuk di TPK Industri

(22)

VERIFIER

Not Applicable

pada periode bulan yang sama (Juni 2021 s.d Juni 2022) dengan jumlah penambahan Kayu Bulat pada kolom penambahan di Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) pada periode bulan yang sama.

Terdapat GANISPH-PKB-R An.

Muhammad Ihksan No.Reg.

04210007752, berlaku 08-07-2020 s.d

07-07-2023, SK Nomor:

SK.109/BPHP.IX/PEPHP/7/2020 tanggal 8 Juli 2020, GANISPH-PKGR An. Muhammad Lutfi, No.Reg:

06210007720, berlaku 01-12-2020 s.d 30-11-2023, SK Nomor: SK.218/BPHP- IX/PEPHP/12/2020 tanggal 1 Desember 2020, GANISPH-PKGR Dedi Irawan No.Reg: 06210005860, berlaku 12-1-2021 s.d 12-1-2023, SK Nomor:

SK.271/BPHP.IX/PEPHP/7/2021 tanggal 26 Juli 2021.

3) UD Rizki Bersama menerima bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 1.022 btg dengan volume 4.770,43 m³ yang didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa 3 set dokumen SKSHH-KB dengan lampiran Daftar Kayu Bulat (DKB), serta menerima dan kayu olahan (gergajian) sebanyak 1.340,5729 m³ didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa 137 set dokumen SKSHH-KO dengan lampiran berupa Daftar kayu Olahan (DKO).

Terhadap kayu bulat tidak dilakukan uji petik mengingat tidak terdapat stok (0 M3), uji petik dilakukan pada kayu

(23)

VERIFIER

Not Applicable

gergajian yang ada menghasilkan volume 5.5118 m³, terdapat deviasi sebesar 1.93 % dibandingan dengan dokumen yang sebesar 5.4077 m³, menurut Surat Edaran Direktur

Terdapat kesesuaian antara jumlah kayu bulat yang masuk di TPK Industri pada periode bulan yang sama (Juni 2021 s.d Juni 2022) dengan jumlah penambahan Kayu Bulat pada kolom penambahan di Laporan Mutasi Kayu Bulat (LMKB) pada periode bulan yang sama.

Terdapat GANISPH-PKB-R Muhammad Ihksan, No.Reg.

04210007752, berlaku 08-07-2020 s.d

08-07-2023, SK Nomor:

SK.262/BPHP.IX/PEPHP/7/2021 tanggal 12 Juli 2021; GANISPH-PKBR Imam Ramadhan, No Reg.

04210007485, berlaku 17-04-2020 s.d 17-04-2021, SK Nomor: 090422001 tanggal 05 April 2022; GANISPH-PKG- R Muhammad Lutfi, No.Reg:

06210007720, berlaku 01-12-2020 s.d 01 Desember 2023, SK Penugasan

Sementara Nomor:

SK.263/BPHP.IX/PEPHP/7/2021 tanggal 12 Juli 2021; GANISPH-PKGR Dedi Irawan No Reg. 06210005860, berlaku 12-01-2021 s.d 12-01-2023.

Penugasan ke-1 Nomor: 091121001 tanggal 01-11-2021; GANISPH-PKGR Imam Ramadhan No Reg.

06210007485, berlaku 10-07-2020 s.d 10-07-2023, Penugasan ke-1 Nomor:

(24)

VERIFIER

Not Applicable

091221016 tanggal 23 Desember 2021.

d. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas / hasil bongkaran / sampah kayu bukan dari kayu lelang, serta DKP

(UD Rizki Bersama)

Anggota Kelompok Mandiri Group, selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak menerima bahan baku kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu bukan dari kayu lelang, dengan uraian sebagai berikut : 1) UD Mandiri Sejahtera selama periode

Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak menerima bahan baku kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu bukan dari kayu lelang. Terdapat penerimaan bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 515 btg dengan volume 3.198,67 m3 yang dilengkapi dengan 2 dokumen SKSHH-KB dan kayu olahan (gergajian) sebanyak 67.762 keping dengan volume 1.156,0069 m3 yang dilengkapi dengan dokumen SKSHH-KO sebanyak 131 set dokumen SKSHH-KO.

2) UD RMD Mandiri Group selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak menerima bahan baku kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu bukan dari kayu lelang. Tidak terdapat penerimaan bahan baku berupa kayu bulat, dan terdapat penerimaan kayu olahan (kayu gergajian) sebanyak 5.740,2414 m3 yang didukung dengan dengan 571 set dokumen SKSHH-KO 3) UD Rizki Bersama selama periode Juni

2021 s.d Juni 2022 tidak menerima bahan baku kayu bekas/hasil bongkaran/sampah kayu bukan dari kayu lelang. Terdapat penerimaan bahan baku kayu bulat sebanyak 1.022

(25)

VERIFIER

Not Applicable

btg dengan volume 4.770,43 m3 yang didukung dengan 3 set dokumen SKSHH-KB, serta menerima kayu olahan (kayu gergajian) sebanyak 1.340,5729 m3 yang didukung dengan dengan 137 set dokumen SKSHH-KO.

e. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri

(UD Rizki Bersama)

Anggota Kelompok Mandiri Group, selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak menerima bahan baku yang berasal dari kayu limbah industri, dengan uraian sebagai berikut :

1) UD Mandiri Sejahtera selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak menerima bahan baku yang berasal dari kayu limbah industri. Terdapat penerimaan bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 515 btg dengan volume 3.198,67 m3 yang dilengkapi dengan 2 dokumen SKSHH-KB dan kayu olahan (gergajian) sebanyak 67.762 keping dengan volume 1.156,0069 m3 yang dilengkapi dengan dokumen SKSHH-KO sebanyak 131 set dokumen SKSHH- KO.

2) UD RMD Mandiri Group selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak menerima bahan baku berupa kayu bulat dan tidak menerima bahan baku yang berasal dari kayu limbah industri.

Tidak terdapat penerimaan bahan baku berupa kayu bulat, dan terdapat penerimaan kayu olahan (kayu gergajian) sebanyak 5.740,2414 m3 yang didukung dengan dengan 571 set dokumen SKSHH-KO

3) UD Rizki Bersama selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak menerima bahan baku yang berasal dari kayu limbah industri. Terdapat penerimaan bahan baku kayu bulat sebanyak 1.022 btg dengan volume 4.770,43 m3 yang didukung dengan 3

(26)

VERIFIER

Not Applicable

set dokumen SKSHH-KB, serta menerima kayu olahan (kayu gergajian) sebanyak 1.340,5729 m3 yang didukung dengan dengan 137 set dokumen SKSHH-KO.

f. Dokumen S-LK / S- PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok.

1) UD Mandiri Sejahtera menerima bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 515 btg dengan volume 3.198,67 m³ dan kayu gergajian sebanyak 67.762 keping dengan volume 1.156,0069 m³ yang berasal dari 3 pemasok yaitu :

 IUIPHHK PT Basirih Industrial memasok sebanyak 260 btg dengan volume 1.452,15 M³, memiliki Sertifikat Legalitas Kayu Nomor:

0002/MHI-VLK, berlaku 17 Oktober 2019 s.d 16 Oktober 2025 diterbitkan PT Mutu Hijau Indonesia.

 IUIPHHK & IUI PT Wijaya Triutama Plywood Industri memasok sebanyak 255 btg dengan volume 1.746,52 M³, memiliki Sertifikat Legalitas Kayu No.

VLK 00004, berlaku 11 Oktober 2019 s.d 10 Oktober 2022 diterbitkan oleh PT Sucofindo International Certification Services

 IUIPHHK UD Sumber Alam memasok sebanyak 67.762 Kpg dengan volume 1.156,0069 M³, memiliki Sertifikat Legalitas Kayu Nomor: 174/BWI-SLK, berlaku 16 Maret 2021 s.d 15 Maret 2027 diterbitkan oleh PT Borneo Wanajaya Indonesia.

2) UD RMD Mandiri Group menerima kayu gergajian sebanyak 5.740,2414 m³ berasal dari 3 pemasok sebagai berikut:

 IUIPHHK Koperasi Sama-Sama Taka memasok kayu gergajian sebanyak 2.671,1056 M3, memiliki Sertifikat Legalitas Kayu No:

186/BWI-SLK, berlaku 10 Mei 2021 s.d 09 Mei 2027 diterbitkan oleh PT Borneo Wanajaya Indonesia

(27)

VERIFIER

Not Applicable

 IUIPHHK PT Barito Karya Lestari memasok kayu gergajian 3.060,623 M3, memiliki Sertifikat Legalitas Kayu No: 152/BWI-SLK, berlaku 21 Oktober 2020 s.d 20 Oktober 2026 diterbitkan oleh PT Borneo Wanajaya Indonesia

 IUIPHHK CV Banama Jaya Lestari memasok kayu gergajian sebanyak 8,5128 M3, memiliki Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : TRIC-IDN-TL-390 masa berlaku 19 Januari 2021 s.d 18 Januari 2027 (dicabut tgl 19 April 2022) dan TRIC- IDN-TL-469 diterbitkan oleh PT Trifos Internasional Sertifikasi.

Pembelian KO dilakukan pada September 2021.

3) UD Rizki Bersama menerima bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 1.022 btg dengan volume 4.770,43 M³ dan kayu gergajian sebanyak 1.340,5729 M³ yang berasal dari 5 pemasok yaitu :

 IUIPHHK & IUI PT Tanjung Selatan Makmur Jaya memasok kayu bulat sebanyak 15 btg dengan volume 87,02 m3 memiliki Sertifikat Legalitas Kayu No: LVLK-003/MUTU/LK-005 berlaku 29 Desember 2019 s.d 28 Desember 2025 diterbitkan oleh PT Mutuagung Lestari.

 TPT-KB PT Menorah Loggingindo memasok kayu bulat sebanyak 864 btg dengan volume 4.064,66 m3 memiliki Sertifikat Legalitas Kayu No:

161/BWI-SLK, berlaku 25-1-2021 s.d 24-1-2027, diterbitkan oleh PT Borneo Wanajaya Indonesia.

 IUPHHK-HA PT Kayu Ara Jaya Raya memasok kayu bulat sebanyak 143 btg dengan volume 618.75 m3 memiliki Sertifikat PHPL No:

LPPHPL-008/MUTU/FM-027,

berlaku 30 November 2017 s.d 29

(28)

VERIFIER

Not Applicable

November 2022 diterbitkan oleh PT Mutuagung Lestari.

 IUIPHHK Koperasi Sama-Sama Taka memasok kayu gergajian sebanyak 472,0226 m3, memiliki Sertifikat Legalitas Kayu No:

186/BWI-SLK, berlaku 10 Mei 2021 s.d 09 Mei 2027 diterbitkan oleh PT Borneo Wanajaya Indonesia

 IUIPHHK PT Barito Karya Lestari memasok kayu gergajian sebanyak 5.100 pcs dengan volume 868,5503 m3, memiliki Sertifikat Legalitas Kayu No: 152/BWI-SLK, berlaku 21 Oktober 2020 s.d 20 Oktober 2026 diterbitkan oleh PT Borneo Wanajaya Indonesia.

2.1.2 Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah.

a. Dokumen Impor Not Applicable (NA) (UD Mandiri

(UD Rizki Bersama)

1) UD Mandiri Sejahtera, memiliki Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2409210011287 tanggal 24 September 2021. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Kalimantan Tengah.

2) UD RMD Mandiri Group, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220006230548 tanggal 4 Februari 2020. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Tengah

3) UD Rizki Bersama, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0299010001414

(29)

VERIFIER

Not Applicable

tanggal 1 Oktober 2020. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Kalimantan Tengah.

b. Persetujuan Impor Not Applicable (NA) (UD Mandiri

(UD Rizki Bersama)

1) UD Mandiri Sejahtera, memiliki Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2409210011287 tanggal 24 September 2021 dan tidak terdapat dokumen pengajuan impor dan persetujuan impor produk kehutanan.

Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Kalimantan Tengah.

2) UD RMD Mandiri Group, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220006230548 tanggal 4 Februari 2020 dan tidak terdapat dokumen pengajuan impor dan persetujuan impor produk kehutanan. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Tengah.

3) UD Rizki Bersama, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0299010001414 tanggal 1 Oktober 2020 dan tidak terdapat dokumen pengajuan impor dan persetujuan impor produk kehutanan. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi

(30)

VERIFIER

Not Applicable

Kalimantan Tengah.

c. Laporan Realisasi Impor Not Applicable (NA) (UD Mandiri

(UD Rizki Bersama)

2) UD RMD Mandiri Group, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220006230548 tanggal 4 Februari 2020. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Tengah.

3) UD Rizki Bersama, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0299010001414 tanggal 1 Oktober 2020. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Kalimantan Tengah.

d. Bukti pembayaran bea masuk

(UD Rizki Bersama)

Seluruh Anggota Kelompok Mandiri Group, selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, dengan uraian sebagai berikut:

1) UD Mandiri Sejahtera, memiliki Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Induk Berusaha (NIB) :

(31)

VERIFIER

Not Applicable

2409210011287 tanggal 24 September 2021. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Kalimantan Tengah.

e. Dokumen CITES Not Applicable (NA) (UD Mandiri

(UD Rizki Bersama)

2) UD RMD Mandiri Group, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220006230548 tanggal 4 Februari 2020. Selama periode audit bulan Juni

(32)

VERIFIER

Not Applicable

2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Tengah.

f. Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya

(UD Rizki Bersama)

3) UD Rizki Bersama, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0299010001414 tanggal 1 Oktober 2020. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan

(33)

VERIFIER

Not Applicable

Provinsi Kalimantan Tengah.

g. Panduan/pedoman/

prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan mekanisme uji tuntas (due diligence) importir

(UD Rizki Bersama)

h. Dokumen Jaminan legalitas asal impor bahan baku

(UD Rizki Bersama)

1) UD Mandiri Sejahtera, memiliki Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Nomor Induk Berusaha (NIB) :

(34)

VERIFIER

Not Applicable

2409210011287 tanggal 24 September 2021. Selama periode audit bulan Juni 2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Selatan dan Provinsi Kalimantan Tengah.

i. DKP Impor Not Applicable (NA) (UD Mandiri

(UD Rizki Bersama)

2) UD RMD Mandiri Group, memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220006230548 tanggal 4 Februari 2020. Selama periode audit bulan Juni

(35)

VERIFIER

Not Applicable

2021 s.d Juni 2022 tidak melakukan impor bahan baku kayu, pemasok berasal dari Provinsi Kalimantan Tengah.

2.1.3 Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu a. Tally sheet penggunaan

bahan baku dan hasil produksi

Selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 Anggota Kelompok Mandiri Group memiliki cacatan penerimaan bahan baku dan catatan hasil produksi, yang dapat memberikan informasi ketelusuran asal usul bahan baku

b. Laporan produksi hasil olahan.

1) Laporan hasil produksi UD Mandiri Sejahtera selama periode Juni 2021 s.d Juni 2022 telah sesuai dengan catatan laporan mutasi (LMKB dan LMKO). Selama periode audit UD Mandiri Sejahtera telah memproduksi kayu gergajian sebanyak 2.404,1917 m³ menggunakan bahan baku berupa kayu bulat sebanyak 3.480,07 m³ sehingga menghasilkan rendemen sebesar 69,08 % dan Terdapat hubungan yang logis antara input- output dan rendemen. Menurut Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan No. P.12/VI- BPPHH/2014 tentang Rendemen Kayu Olahan Industri Primer Hasil Hutan Kayu, maka rendemen kayu gergajian yang dihasilkan UD Mandiri Sejahtera masih masuk dalam kisaran dengan bahan baku kayu bulat yang berasal dari hutan alam yaitu sebesar 60 –