PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN
KLINIK RAWAT INAP (IKRI)
Persyaratan Administrasi:
1. Surat Permohonan izin Kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang ( Kop Yayasan / Pemilik )
2. Foto Copy KTP / Biodata dari pemohon
3. Foto copy Akte Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Pemohon, yang disahkan oleh Departemen Hukum dan HAM di Jakarta
4. Foto copy yang menyatakan status tanah
5. Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 6. Foto copy surat izin mendirikan Tempat Usaha ( HO )
7. Surat Pernyataan Kesediaan mentaati peraturan / perundang-undangan yang berlaku oleh Pimpinan Yayasan / Sarana Kesehatan dimaksud, diatas materai Rp.6.000,-.
8. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat yang terbaru sesuai tahun permohonan
9. Surat Penunjukan Penanggungjawab dari pemilik klinik ke dokter yang ditunjuk sebagai penanggungjawab
10. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab dan Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai staf pelaksana ( semua karyawan )
11. Surat pernyataan tidak keberatan dari Atasan Langsung bagi tenaga medis / paramedis yang bekerja sebagai Pegawai Negeri, ( bila ada )
12. Foto copy SIP ( Surat Ijin Praktik ) tenaga Dokter dan dokter penanggungjawab ( Permenkes No. 28 tahun 2011, minimal 4 orang dokter )
13. Foto copy SIB (Surat Ijin Bidan) dan SIKB ( Surat Izin Kerja Bidan ) bagi tenaga paramedis bidan ( Bila Ada )
14. Foto copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) dan SIKP ( Surat Izin Kerja Perawat ) bagi tenaga paramedis Perawat
15. Foto copy SIPA ( Surat Ijin Praktek Apoteker )
16. Surat Rekomendasi / Dokumen UKL-UPL (Unit Kesehatan Lingkungan / Unit Penyehatan Lingkungan )
17. Surat Kerjasama Pembuangan Limbah Padat ( Bekerjasama dengan RSUD ), bila tidak dilampirkan kuitansi/ bukti pembayaran pemusnahan limbah ( bila tidak punya incinerator sendiri )
18. Pas foto Penanggung Jawab ukuran 3 x 4 cm ( 3 lembar ) berwarna Syarat Fisik
1. Daftar Ketenagaan yang tersedia ( terbaru ) 2. Daftar Tarif
3. Daftar Peralatan yang tersedia
4. Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan.
5. Gambar Denah Bangunan beserta ukurannya sesuai dengan persyaratan kelengkapan bangunan.
6. Peta Lokasi Klinik Rawat Inap
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk menyelenggarakan Klinik Rawat Inap dengan data sebagai berikut :
Nama : Klinik……….
Alamat: Jalan ………
Kelurahan ……….
Kecamatan ………..
Kabupaten Malang
Penanggungjawab Teknis : ………. Nomor SIP : ……….
Sebagai bahan pertimbangan dan penelitian lebih lanjut, bersama ini kami sertakan persyaratan dan pernyataan yang diperlukan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan kami sampaikan terima kasih.
Hormat kami, Perihal : Permohonan Izin
Klinik Rawat Inap (IKRI)
Kabupaten Malang Di
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ………..
Jabatan : ……….
Alamat : ……….
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku di bidang kesehatan yang berkaitan dengan Klinik Rawat Inap ………
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Malang,………
Pemilik / Pemohon
Materai
Nama Lengkap : ………
Tempat / Tanggal Lahir : ...
Alamat : ………..
Jabatan : ...
Dengan ini dimohon kesediaan Saudara :
Nama Lengkap : ………. Tempat / Tanggal Lahir : ………. Alamat : ………. Pekerjaan : ……….
Sebagai penanggung jawab manajemen di Klinik Rawat Inap ………
Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan atau pengunduran diri akan dilakukan peninjauan / penunjukan kembali.
Ditetapkan di : ……... Tanggal :………
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ………...
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :
Nama : Klinik Rawat Inap
………
Terlampir kami sampaikan :
1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada Klinik Rawat Inap ………..
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Malang,………
Yang membuat pernyataan
Materai
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Alamat : ………
Nama Lengkap : ………...
Tempat / Tanggal Lahir : ………
Tempat / Tanggal Lulus : ………
Nomor SIP / SIK / SIPB : ………
Alamat : ………
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bekerja pada :
Nama : Klinik Rawat Inap ………
Alamat : ………..
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Malang,………
Yang membuat pernyataan
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN
KLINIK RAWAT INAP ………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap
: ………..
Alamat
: ………..
Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :
Nama
: Klinik Rawat Inap ………...
Alamat
: ……….
Adalah sebagai berikut :
NO
JENIS
KELENGKAPAN
KETERANGAN
Malang, ………..
( ……….) Pemohon
