• Tidak ada hasil yang ditemukan

SURAT PERNYATAAN DISABILITAS

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "SURAT PERNYATAAN DISABILITAS"

Copied!
1
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 1 Halaman )

Teks penuh

(1)

SURAT KETERANGAN DISABILITAS DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL

PENYANDANG DISABILITAS OLEH DOKTER UMUM ATAU SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (beri tanda centang sesuai kondisi disabilitas)

Tuna Daksa Tuna Rungu

Tuna Grahita / Slow Learner (IQ = ...) Kesulitan Belajar / Learning Difficulty

yaitu : ... Gangguan perkembangan dan mental yaitu : ... Lainnya : ...

Berdasarkan hasil dari pemeriksaan bahwasanya yang bersangkutan dengan alat bantu dan fasilitas berupa (beri centang sesuai kondisi yang disarankan):

Kursi Roda Tongkat

Alat bantu dengar

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..., ... September 2017 Yang membuat pernyataan,

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 1 Halaman - 172.63 KB )

Dokumen terkait

Penggunaan Simbol Verbal dan Nonverbal dalam Pemeliharaan Hubungan Asmara Pasangan Disabilitas Intelektual

Berdasarkan kondisi tersebut, penulis melakukan penelitian pada hubungan asmara penyandang disabilitas intelektual, yaitu tentang penggunaan simbol verbal dan

Daya Juang Penyandang Disabilitas Daksa DI BBRSBD PROF. DR. Soeharso Surakarta

Pada aspek origin and ownership (asal usul dan pengakuan) penyebab para subjek penyandang disabilitas mengalami kesulitan karena keterbatasan kondisi fisik mereka yang

Surat Pernyataan Tanda Tangan

Benar saya menyadari sepenuhnya akan tindakan saya untuk mengganti tanda tangan saya tersebut dan bersedia untuk bertanggung jawab penuh atas penggantian tanda tangan saya ini,

UNDANG-UN DANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN... TENTANG PENYANDANG DISABILITAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

(2) Dalam hal tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi khusus untuk melakukan penanganan terhadap Penyandang Disabilitas belum tersedia di pusat kesehatan

Pola Jaringan Komunikasi Layanan Kesehatan bagi Penyandang Disabilitas Korban Erupsi Gunungapi Merapi

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui desain jaringan komunikasi layanan kesehatan terutama untuk masyarakat penyandang disabilitas. Penelitian ini menggunakan

PAYUNG HUKUM PENYANDANG DISABILITAS DALAM KONTEKS DUKUNGAN DAN AKSESIBILITAS TERHADAP PEMBANGUNAN SOSIAL BERKELANJUTAN

1. Menyediakan bagi penyandang disabilitas dengan pelayanan dan program-program kesehatan yang layak, berkualitas, dan bebas biaya, sebagaimana disediakan bagi

TINJAUAN AKSESIBILITAS DAN SIRKULASI BAGI PENYANDANG DISABILITAS DI STASIUN BOGOR

Beberapa fasilitas di stasiun Bogor masih kurang memenuhi standar minimal fasilitas aksesibilitas dan sirkulasi untuk penyandang disabilitas, terutama persebaran dan

LAMPIRAN. A. Flowchart 1. Contoh Flowchart Penempatan Subjek. Gambar 185. Flowchart Penempatan Subjek AB

Karena pada contoh kasus kondisi ketiga pada aturan ketiga bagian kiri tanda sama dengan kondisi satu dan dua maka beri tanda centang pada pilihan keempat. Contoh Isian di

Image