KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Nomor: ...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : Kepala ...
Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Bahwa yang bersangkutan benar melaksanakan kegiatan sebagai fungsional guru ..., ... di... dari tahun pelajaran ... samapi dengan ...
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan
... ...
NIP. ...
..., ... 2017 Kepala
... ...