Und Pembuktian Kualifikasi Pws SU DAK Tahap 1

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)

KELOMPOK KERJA (POKJA) 4 (EMPAT)

PENGADAAN JASA KONSULTANSI DAN JASA LAINNYA

Jl. Komplek Perkantoran Pemda - Bukit Menderang MUARA SABAK

Nomor : 06/PWS-/DAK/SU-POKJA4/BM-DPU/2015 Muara Sabak, 12 Agustus 2015

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

Kepada Yth,

Sdr. Direktur Utama/Direktur/ Wakil Direktur *)

1. CV. HARLI REKSATEK KONSULTAN

2. CV. DEYOSAL CIPTA CONSULTANT

3. CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN

4. PT. SIDLACOM ENGINEER CONSULTANT

5. PT. WIRNESS UNION ENGINEERING

6. PT. PERAMA CIPTA CONSULTANT

di –

TEMPAT

Bersama ini kami menyampaikan terima kasih atas perhatian Perusahaan Saudara yang telah upload formulir isian Dokumen Kualifikasi dan melengkapi datanya dalam rangka Proses Seleksi Umum Pengadaan Jasa Konsultansi sesuai paket yang diminati.

Berdasarkan Hasil Evaluasi Isian Kualifikasi, perusahaan Saudara termasuk dalam Calon Daftar Pendek. Maka diharapkan untuk membawa print out (hardcopy) formulir isian kualifikasi yang telah di upload serta dokumen asli sesuai dokumen yang diberikan selanjutnya dilakukan pembuktian kualifikasi pada:

No Nama Paket Jadwal Pembuktian Kualifikasi

Hari/ Tanggal Jam Ketentuan Tempat

1. Kode Lelang 1502331

Pengawasan Peningkatan Jalan Teluk Dawan - Teluk Buan (DAK)

Kamis/ 13 Agustus 2015

Aula Kantor Sekretariat

Pengawasan Peningkatan Jalan Yogyakarta - Lamongan (DAK)

3. Kode Lelang 1508331

Pengawasan Peningkatan

Jalan Jumantan Kecil –

Pangkal Kemang (DAK)

*) apabila diwakilkan oleh yang ditugaskan diharapkan membawa Surat Kuasa dari pimpinan perusahaan yang bersangkutan.

Apabila sampai dengan jam tersebut diatas saudara tidak dapat hadir, maka dianggap tidak berminat mengikuti proses selanjutnya dan langsung digugurkan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima kasih.

(2)

Lampiran 1 :

Data Perusahaan yang diundang:

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/

WAKIL DIREKTUR/ KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

1 CV. DEYOSAL CIPTA

CONSULTANT MANGATUR, ST

Jl. Kenanga II No. 27 Sei Kambang Kec. Telanaipura Kota Jambi

02.603.418.1-331.000

2 CV. HARLI REKSATEK

KONSULTAN M. SYUHARLI, ST

Jl. Iswahyudi Lrg. Subur No. 118 RT. 009 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.603.333.2-331.000

3 CV. ZONA ENJINERING _KONSULTAN JONATHAN _{SATRIYUDA, ST}

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.715.018.4-331.000

4

PT. SIDLACOM ENGINEER CONSULTANT

SUPRIYADI, ST Jl. H. Adam Malik Beringin

IV No. 38 Thehok Jambi 01.514.724.2-331.000

5 PT. WIRNESS UNION

ENGINEERING H. USMAN, ST

Jl. H. Agus Salim Rt. 6 No.

02 Kotabaru Kota Jambi 01.654.971.9-331.000

6 PT. PERAMA CIPTA

CONSULTANT

NOVI PERAMASARI, SE, MM

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

(3)

Lampiran 2:

KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

1) Terhadap peserta yang masuk dalam Calon Daftar Pendek, dilakukan pembuktian kualifikasi.

2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang

dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya, antara lain dokumen: 1. SIUP DAN TDP

2. SITU/ SURAT DOMISILI

3. SBU SESUAI BIDANG/ SUB BIDANG

4. BUKTI TANDA TERIMA SPT TAHUNAN (SPT TAHUN 2014)

5. PENGALAMAN PERUSAHAAN (KONTRAK/SPK JASA KONSULTANSI) PENGALAMAN SEJENIS

- KONTRAK/SPK

- BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN - BUKTI SETOR PAJAK PPN

6. AKTA PENDIRIAN/ PERUBAHAN

7. NPWP DAN SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK 8. KETERSEDIAAN DAN KELENGKAPAN TENAGA AHLI

- IJAZAH *)

- IDENTITAS DIRI (KTP/ SIM/ SURAT KETERANGAN DOMISILI) - NPWP

- SKA TENAGA AHLI

*) Dapat menunjukan yang sudah di legalisir oleh pejabat yang berwenang

3) Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalaman yang sejenis dan besaran nilai pekerjaan yang

sesuai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan dilakukan dengan melihat dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN dari pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.

4) Apabila diperlukan, Pokja melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen.

5) Apabila hasil pembuktian kualifikasi tidak ditemukan penipuan dan/atau pemalsuan data, maka

dibuat Daftar Pendek (short list) untuk ditetapkan.

6) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data dan/atau terjadi pertentangan

kepentingan, maka peserta digugurkan.

7) Terhadap peserta yang melakukan pemalsuan data, maka badan usaha dan/atau pengurus

dimasukkan dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan tersebut.

8) Apabila setelah pembuktian kualifikasi, ada 1 (satu) atau beberapa peserta yang termasuk dalam

Calon Daftar Pendek dinyatakan gugur, maka kepada peserta yang memenuhi Persyaratan Kualifikasi dan penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan urutan berikutnya dilakukan pembuktian kualifikasi.

9) Apabila yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 3 (tiga) peserta, Seleksi Umum

dinyatakan gagal.

Muara Sabak, 12 Agustus 2015

(4)

Lampiran 3:

Hasil Evaluasi Kualifikasi

3.1 Evaluasi Administrasi

Kegiatan : Pembangunan Jalan

Pekerjaan : Pengawasan Peningkatan Jalan Teluk Dawan - Teluk Buan (DAK) Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Pagu Anggaran : Rp 750.000.000 Nilai HPS : Rp 604.065.000

Sumber Dana : DAK Tambahan (APBD.P) Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2015

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

1 MANGATUR, ST Jl. Kenanga II No. 27 Sei Kambang Kec.

Telanaipura Kota Jambi 02.603.418.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 M. SYUHARLI, ST Jl. Iswahyudi Lrg. Subur No. 118 RT. 009

Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota 02.603.333.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 JONATHAN SATRIYUDA, ST Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16

No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan 02.715.018.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 SUPRIYADI, ST Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok

Jambi 01.514.724.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 BAYU INDRA SUSANDRI, ST Jl. Siswa No. 99 Rt. 028 Kel. Paal Merah

Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.652.818.2-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

6 DHONNY ISWANTO EKO _{SAPOETRO, S.Pt} Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec. _{Telanaipura Kota Jambi} 01.887.000.6-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU dan SPT TAHUNAN

TIDAK SESUAI)

7 ZAINARIA Jln. Kapten Dirham No. 28 Kec. Jelutung

Kota Jambi 02.537.559.3-331.000

TIDAK SESUAI)

8 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU HABIS MASA

BERLAKUNYA)

9 NGATMAN, ST Jl. Iswahyudi Lrg. Subur RT. 008 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.226.7-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU TIDAK SESUAI)

10 H. USMAN, ST Jl. H. Agus Salim Rt. 6 No. 02 Kotabaru Kota

keterangan : L = Lulus

TL =Tidak Lulus _{Muara Sabak, 12 Agustus 2015}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2015

L TL

CV. MITRA DESAIN ARCAGRAHA

CV. BOSCO CONSULTANT

PT. BELIMBING SRIWIJAYA

CV. ELNIWSA KONSULTAN

L CV. HARLI REKSATEK KONSULTAN

L

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN L L

CV. DEYOSAL CIPTA CONSULTANT L L L L

L

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

NO NAMA PERUSAHAAN A L A M A T

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

(5)

Lampiran 3:

Pekerjaan : Pengawasan Peningkatan Jalan Yogyakarta - Lamongan (DAK) Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Pagu Anggaran : Rp 280.981.000 Nilai HPS : Rp 280.280.000

LU

2 M. SYUHARLI, ST Jl. Iswahyudi Lrg. Subur No. 118 RT. 009

Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota 02.603.333.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 BAYU INDRA SUSANDRI, ST Jl. Siswa No. 99 Rt. 028 Kel. Paal Merah

Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.652.818.2-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (IUJK HABIS MASA

BERLAKUNYA)

6 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

Telanaipura Kota Jambi 01.887.000.6-331.000

TIDAK SESUAI)

Kota Jambi 02.537.559.3-331.000

TIDAK SESUAI)

8 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU HABIS MASA

BERLAKUNYA)

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU TIDAK SESUAI)

10 H. USMAN, ST Jl. H. Agus Salim Rt. 6 No. 02 Kotabaru Kota

keterangan : L = Lulus

Tahun Anggaran 2015

TL

TL L L L L L

PT. ARCHIMEDIA CONSULTANS L L L L TL

L HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

KUASA DIREKTUR

S

L

L L

L

L L

L L L

CV. HARLI REKSATEK KONSULTAN

L

CV. MITRA DESAIN ARCAGRAHA

CV. BOSCO CONSULTANT

CV. ELNIWSA KONSULTAN

L L L L L L L L L L L L L L L

TL L L L L L L L L TL L L L L L TL

L L L L TL TL L L L TL TL L L L L TL

L L L L TL TL L L L TL TL L TL L L TL

(6)

Lampiran 3:

Pekerjaan :Pengawasan Peningkatan Jalan Jumantan Kecil – Pangkal Kemang (DAK) Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur Pagu Anggaran : Rp 205.788.566

Nilai HPS : Rp 205.700.000

L

Kota Jambi 02.537.559.3-331.000

TIDAK SESUAI)

5 NOVI PERAMASARI, SE, MM

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.714.843.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

TIDAK MEMENUHI SYARAT (SBU TIDAK SESUAI) 7 H. USMAN, ST Jl. H. Agus Salim Rt. 6 No. 02 Kotabaru Kota

keterangan :

L = Lulus

Tahun Anggaran 2015

L TL

PT. WIRNESS UNION ENGINEERING L L L

L L

L

S HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

KUASA DIREKTUR

L L L TL

L

L PT. PERAMA CIPTA CONSULTANT

TL

TL L L L L L