LAMP EVA ADM KUALIFIKASI P13 18 JLN

(1)

Kegiatan : Pembangunan Jalan Pekerjaan : Pengawasan Paket 13:

- Peningkatan Jalan Simp. Tabu - Mendahara Ilir (Lanjutan) Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Pagu Anggaran : Rp 280.929.600 Nilai HPS : Rp 280.445.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

1 Ir. PATEN GINTING Jl. Natuna No. 37 Rt. 04 Kel. Jelutung Kec.

Jelutung Kota Jambi 03.020.735.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 SUPRIYADI, ST Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok

Jambi 01.514.724.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 Ir. HERI TAKARINA Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok E

No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. 01.655.100.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 MANGATUR, ST Jl. Kenanga II No. 27 Sei Kambang Kec.

Telanaipura Kota Jambi 02.603.418.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

5 JONATHAN SATRIYUDA, ST

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.715.018.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 AFDAL, ST Jl. Kenanga III No. 44 rt. 03 Kel. Simp. IV

Sipin Kec. Telanapura Kota Jambi 02.652.697.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 ARGA PRAGUNA, ST Jl. Iswahyudi Lrg. SD. 108 No. 77 Rt. 08 Kel.

Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.715.528.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 WINNETOU, ST

Jl. Sunan Giri Lr. Ambarawa No. 24 RT. 10 Kel. Simpang III Sipin Kec. Kotabaru Kota Jambi

02.715.219.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

10 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

SISTEM GUGUR

NO NAMA PERUSAHAAN

NAMA DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR/ WAKIL DIREKTUR/

KUASA DIREKTUR

A L A M A T NPWP

PERSYARATAN ADMINISTRASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

H

A

S

I

L

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

U

S

A

H

A

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

U

S

A

H

A

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

PT. EIKELIA MITRA CONSULTANT L L L L L L L L L L L L L

PT. SIDLACOM ENGINEER

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L L L

CV. BELTRA MANDIRI L L L L L L

L L L L L L

L

CV. DEYOSAL CIPTA CONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. AFTA ENGINEERING CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L

CV. OTKAN TIGA DESIGN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

(2)

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

11 WIWID ISWHARA, ST Jl. Kutilang 2 (Lrg. Pinang Sebatang) No. 46

RT. 05 RW. 02 Kel. Tambak Sari Kota Jambi 02.005.185.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

12 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

13 UJANG A. RACHIM Jl. Angkasa Puri No. 79 RT. 21 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.211-9-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP,

TDP, PAJAK TIDAK LENGKAP HANYA PPN)

14 M. SYUHARLI, ST Jl. Iswahyudi Lrg. Subur No. 118 RT. 009

Pasir Putih - Jambi Selatan 02.603.333.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

15 NGATMAN, ST Jl. Iswahyudi Lrg. Subur RT. 008 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.226.7-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (DATA TDP TIDAK ADA DI

APLIKASI SPSE)

16 BAYU INDRA SUSANDRI, ST Jl. Siswa No. 99 Rt. 028 Kel. Paal Merah

Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.652.818.2-331.000 TIDAK MEMENUHI SYARAT

17 JOHN HARLES HG, SE, MM Jl. Adityawarman No. 08 RT. 15 Kel. Thehok

Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.005.208.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

18 MUHAMMAD AKIB, BE, ST Jl. KH. Hasan Anang RT. 10 Kel. Olak

Kemang Kec. Danau Teluk Kota Jambi 03.137.295.6-331.000 MEMENUHI SYARAT

keterangan : L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 19 Mei 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

KUASA DIREKTUR

H

A

S

I

L

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

U

S

A

H

A

2 6 7 8

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

U

S

A

H

A

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

9

CV. CIPTA BINA TIRTA KONSULTAN L L L L L L L L L L L L L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L L L

CV. JASA GRAHA KONSULTINDO L TL L TL L L

L L L L L L

TL

CV. HARLI REKSATEK KONSULTAN L L L L L L L L

TL TL L L L L

TL TL TL L L L

L L L L L

PT. ARCHIMEDIA CONSULTANS L L L TL

L L L L L L

L L TL

CV. MITRA DESAIN ARCAGRAHA L TL TL TL TL TL

L L TL L L L

L L L L L L

TL

PT. YOKA TIGA CONSULTANT L L L L L L L L

TL TL L L L L

TL TL TL L L L

L L

L L L L L

CV. ACTIVA ENGINEERING

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L L L

L L L L L L

(3)

Kegiatan : Pembangunan Jalan Pekerjaan : Pengawasan Paket 18:

- Peningkatan Jalan Puding - Nipah Panjang

- Rehab Jalan Nipah Panjang - Pemusiran Kec. Nipah Panjang Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Tanjung Jabung Timur Lokasi : Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Pagu Anggaran : Rp 336.572.870 Nilai HPS : Rp 336.215.000

Sumber Dana : APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2014

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

1 Ir. PATEN GINTING Jl. Natuna No. 37 Rt. 04 Kel. Jelutung Kec.

Jelutung Kota Jambi 03.020.735.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

2 SUPRIYADI, ST Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38 Thehok

Jambi 01.514.724.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

3 Ir. HERI TAKARINA Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok E

No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. 01.655.100.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

4 MANGATUR, ST Jl. Kenanga II No. 27 Sei Kambang Kec.

5 JONATHAN SATRIYUDA, ST

Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT. 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.715.018.4-331.000 MEMENUHI SYARAT

6 AFDAL, ST Jl. Kenanga III No. 44 rt. 03 Kel. Simp. IV

Sipin Kec. Telanapura Kota Jambi 02.652.697.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

7 ARGA PRAGUNA, ST Jl. Iswahyudi Lrg. SD. 108 No. 77 Rt. 08 Kel.

Pasir Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.715.528.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

8 WINNETOU, ST

Jl. Sunan Giri Lr. Ambarawa No. 24 RT. 10 Kel. Simpang III Sipin Kec. Kotabaru Kota Jambi

02.715.219.8-331.000 MEMENUHI SYARAT

9 ISMAIL, S.Kom Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P-15/38

Kel. Mayang Mangurai Kota Jambi 03.216.172.1-331.000 MEMENUHI SYARAT

10 Ir. AHMAD HENDRI HARAHAP Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28 Kel.

Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota Jambi 01.535.579.5-331.000 MEMENUHI SYARAT

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

SISTEM GUGUR

KUASA DIREKTUR

H

A

S

I

L

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

U

S

A

H

A

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

U

S

A

H

A

2 6 7 8

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

9

PT. EIKELIA MITRA CONSULTANT L L L L L L L L L L L L L

PT. SIDLACOM ENGINEER

CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L L L

CV. BELTRA MANDIRI L L L L L L

L L L L L L

L

CV. DEYOSAL CIPTA CONSULTANT L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. AFTA ENGINEERING CONSULTANT L L L L L L

L L L L L L

L

CV. OTKAN TIGA DESIGN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

CV. THEODORE MANDIRI KONSULTAN L L L L

L L L L L L

L L L

CV. ELNIWSA KONSULTAN L L L L L L

L L L L L L

L

CV. ARIMAN CONSULTAN L L L L L L L L

L L L L L L

L L L L L

(4)

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

LU

S

TD

K

LU

S

1 3 4 5 10

11 WIWID ISWHARA, ST Jl. Kutilang 2 (Lrg. Pinang Sebatang) No. 46

RT. 05 RW. 02 Kel. Tambak Sari Kota Jambi 02.005.185.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

12 DHONNY ISWANTO EKO

SAPOETRO, S.Pt

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri Kec.

13 UJANG A. RACHIM Jl. Angkasa Puri No. 79 RT. 21 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.211-9-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TIDAK ADA DATA SIUP,

TDP, PAJAK TIDAK LENGKAP HANYA PPN)

14 M. SYUHARLI, ST Jl. Iswahyudi Lrg. Subur No. 118 RT. 009

Pasir Putih - Jambi Selatan 02.603.333.2-331.000 MEMENUHI SYARAT

15 NGATMAN, ST Jl. Iswahyudi Lrg. Subur RT. 008 Kel. Pasir

Putih Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 01.887.226.7-331.000

TIDAK MEMENUHI SYARAT (DATA TDP TIDAK ADA DI

APLIKASI SPSE)

16 BAYU INDRA SUSANDRI, ST Jl. Siswa No. 99 Rt. 028 Kel. Paal Merah

Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.652.818.2-331.000 TIDAK MEMENUHI SYARAT

17 JOHN HARLES HG, SE, MM Jl. Adityawarman No. 08 RT. 15 Kel. Thehok

Kec. Jambi Selatan Kota Jambi 02.005.208.0-331.000 MEMENUHI SYARAT

keterangan : L =Lulus

TL =Tidak Lulus

_{Muara Sabak, 19 Mei 2014}

Pokja 4 Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya

ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Tahun Anggaran 2014

KUASA DIREKTUR

H

A

S

I

L

E

V

A

L

U

A

S

I

KETERANGAN

IJIN USAHA PAJAK

IU

JK

JA

S

A

K

O

N

S

U

LTA

N

S

I

S

I

U

P

S

ITU

/

S

U

R

A

T

D

O

M

IS

ILI

T

D

P

D

A

TA

P

E

R

A

LA

TA

N

A

K

TE

P

E

N

D

IR

IA

N

/P

E

R

U

B

A

H

A

N

B

A

D

A

N

U

S

A

H

A

2 6 7 8

D

A

TA

P

E

M

ILI

K

D

A

TA

P

E

N

G

U

R

U

S

IJI

N

U

S

A

H

A

B

U

K

TI

P

A

JA

K

D

A

TA

TE

N

A

G

A

H

LI

TE

TA

P

B

A

D

A

N

U

S

A

H

A

D

A

TA

P

E

N

G

A

LA

M

A

N

S

E

JE

N

IS

S

B

U

D

ar

i

LP

JK

S

E

S

U

A

I

B

ID

A

N

G

/S

U

B

ID

A

N

G

S

P

T

TA

H

U

N

A

N

2013

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

JA

N

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

FE

B

R

U

A

R

I

2014

LA

P

O

R

A

N

P

A

JA

K

M

A

R

E

T

2014

ID

E

N

TI

TA

S

P

E

R

U

S

A

H

A

N

9

CV. CIPTA BINA TIRTA KONSULTAN L L L L L L L L L L L L L

CV. BOSCO CONSULTANT L L L L

L L L L L L

L L L

CV. JASA GRAHA KONSULTINDO L TL L TL L L

L L L L L L

TL

CV. HARLI REKSATEK KONSULTAN L L L L L L L L

TL TL L L L L

TL TL TL L L L

L L L L L

PT. ARCHIMEDIA CONSULTANS L L L TL

L L L L L L

L L TL

CV. MITRA DESAIN ARCAGRAHA L TL TL TL TL TL

L L TL L L L

L L L L L L

TL

PT. YOKA TIGA CONSULTANT L L L L L L L L

TL TL L L L L

TL TL TL L L L