Lampiran Surat No : 646/EQ.S/X/2016, tanggal 15 Oktober 2016

(1)

Lampiran Surat No : 646/EQ.S/X/2016, tanggal 15 Oktober 2016

PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK)

DI UD MANDAU KAPUAS KABUPATEN SORONG PROVINSI PAPUA BARAT

Bersama ini kami sampaikan Hasil Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK), sebagai

berikut :

I. Identitas LV-LK

:

Nama LV-LK

:

PT. EQUALITY INDONESIA

Alamat

:

Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja

Kabupaten Bogor 16710

Telp.

:

(0251) 7550722

Fax.

:

(0251) 7550724

Email

:

Website

:

www.equalityindonesia.com

Telah melaksanakan kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu Pada :

II. Identitas Auditee

:

Nama

Pemegang

IUIPHHK

:

UD MANDAU KAPUAS

Nomor IUIPHHK

:

570/07/PTSP.I/VI/2015 tanggal 1 Juni 2015

Jenis Industri

:

Penggergajian Kayu

Kapasitas

:

2.500 M3/th

Alamat Perusahaan

:

Jl. Klamono KM. 29 Kelurahan Mariat Gunung,

Distrik Aimas Kab. Sorong Prov. Papua Barat

III. Waktu Pelaksanaan

:

14 s.d. 17 September 2016

IV. Hasil Penilaian

:

NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT

PREDIKAT LULUS, SEHINGGA UD MANDAU KAPUAS

KABUPATEN SORONG PROVINSI PAPUA BARAT

BERHAK MENDAPATKAN SERTIFIKAT LEGALITAS

KAYU (S-LK) NOMOR : 185/EQC-VLK/X/2016.

Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bogor, 15 Oktober 2016

PT. EQUALITY INDONESIA

Ucep Sucitra, S. Hut.

(2)

Halaman 1 dari 4 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Nomor : 230/EQI-KEP.Cert/X/2016

TENTANG

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IUIPHHK

UD MANDAU KAPUAS DI KABUPATEN SORONG PROVINSI PAPUA BARAT

SK IUIPHHK NOMOR : 570/07/PTSP.1/VI/2015 TANGGAL 01 JUNI 2015

KAPASITAS PRODUKSI 2.500 M³/TAHUN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Menimbang

:

a.

bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada UD

MANDAU KAPUAS Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 086/EQI-F090 tanggal 05

Oktober 2016;

b.

bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar

Rekomendasi Nomor 086/EQI-F037 tanggal 05 Oktober 2016 dan Tinjauan Hasil

Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 227/EQI-F039 tanggal 08 Oktober 2016

dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;

c.

bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Kegiatan Audit

(EQI-F077) Nomor Urut 227 tanggal 08 Oktober 2016 menunjukkan UD MANDAU KAPUAS

telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK);

d.

bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan

Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :

P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016, UD MANDAU KAPUAS telah memenuhi

syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK).

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas

Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan

Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;

4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik

Dalam Kerangka Indonesia

National Single Window

;

5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga

Sertifikasi Produk;

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN

401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

7. ISO/IEC Guide 23:1982 :

Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party

Certification Systems

:

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga

Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;

9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen

(Guidelines for Auditing Management Systems)

;

(3)

10. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015

tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak;

11. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari

Hutan Alam sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Nomor : P.60/MenLHK/Setjen/Kum.1/7/2016 tanggal 12 Juli 2016;

12. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan Kayu yang berasal dari

Hutan Tanaman pada Hutan Produksi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Menteri

Lingkungan

Hidup

dan

Kehutanan

Nomor

:

P.58/MenLHK/Setjen/Kum.1/7/2016 tanggal 12 Juli 2016;

13. Peraturan

Menteri

Lingkungan

Hidup

dan

Kehutanan

Nomor

:

P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016 tanggal 1 Maret 2016 tentang Penilaian Kinerja

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin,

Hak Pengelolaan, atau pada Hutan Hak;

14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi

Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;

15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan

Tanda V-Legal;

16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem

Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;

17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013

tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu

(SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;

18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 123/M-DAG/Per/12/2015 tanggal 23

Desember 2015 tentang Ketentuan Pelayanan Perizinan di Bidang Ekspor dan Impor

melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia

National Single Window

;

19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 89/M-DAG/PER/10/2015 tanggal 19 Oktober

2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 25/M-DAG/PER/4/2016 tanggal 15

April 2016;

20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal;

21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu dan perubahannya;

22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor :

LVLK-006-IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996

General

requirements for bodies operating product certification systems

dengan masa berlaku

sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi

tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan

pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor

: SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan

Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5

Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari

(LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan

Verifikasi Independen (LP & VI);

23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk

PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

(4)

24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013

tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem

Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;

25. Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor :

P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016 tentang Standar dan Pedoman

Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi

Legalitas Kayu (VLK) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Direktur Jenderal

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari Nomor : P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016 tanggal 31

Agustus 2016;

26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.15/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas

Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

Memperhatikan

:

Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor 152.1/EQI-F065/VIII/2016 tanggal 30 Agustus 2016.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG IUIPHHK UD MANDAU

KAPUAS DI KABUPATEN SORONG PROVINSI PAPUA BARAT SK IUIPHHK NOMOR :

570/07/PTSP.1/VI/2015 TANGGAL 01 JUNI 2015 KAPASITAS PRODUKSI 2.500 M³/TAHUN.

PERTAMA

: UD MANDAU KAPUAS

dinyatakan “LULUS” dan berhak mendapatkan

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 185/EQC-VLK/X/2016.

KEDUA

: Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 08 Oktober 2016 sampai dengan

tanggal 07 Oktober 2022 selama UD MANDAU KAPUAS (Pemegang

Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur

Jenderal

Pengelolaan

Hutan

Produksi

Lestari

Nomor

:

P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29 April 2016.

KETIGA

: Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY

Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan

publikasi dan promosi di media cetak, brosur ataupun media elektronik

sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.

KEEMPAT

: Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan

atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan

hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat

melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan

hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat.

KELIMA

: Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia

apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan

nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau

manajemen Pemegang Sertifikat.

KEENAM

: PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut

terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan

(

surveillance

) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).

KETUJUH

: Penilikan (

Surveillance

) dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali selama masa

berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan

dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.

(5)

KEDELAPAN

: Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan;

dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai

kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan:

a.

Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja

Pemegang Sertifikat;

b.

Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi

lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;

c.

Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum

KELIMA;

d.

Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;

e.

Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan

sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.

KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia

dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat

temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan

sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana

kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila :

a.

Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3

(tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;

b.

Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran

Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau

menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;

c.

Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya

atau izin usahanya dicabut.

d.

Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat

Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEBELAS

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Pada Tanggal : 08 Oktober 2016

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Utama UD MANDAU KAPUAS, di Sorong;

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan

Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian

Program dan Pelaporan.

(6)

(7)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 10

(1) Identitas LVLK

a.

Nama Lembaga

: PT EQUALITY Indonesia

b.

Nomor Akreditasi

: LVLK-006-IDN

c.

Alamat

: JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten

Bogor - 16710

d.

Nomor Telepon

Nomor Faks

E-mail

:

0251-7550722, 7157103

0251-7550724

;

e.

Direktur

: Ir. Agustri Warsono

f.

Standar

: Permenlhk No. P.30/Menlhk/Setjen/PHPL.3/3/2016.

Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 jo.

P.15/PHPL/PPHH/HPL.3/8/2016

g.

Tim Audit

: 1.

Ucep Sucitra, S Hut (Lead Auditor)

h.

Tim Pengambil

Keputusan

: 1.

Ir. Agustri Warsono (Ketua PK)

2. Rita Sugiarti, S Hut (Peninjau)

(2) Identitas Auditee

a.

Nama Pemegang

Izin/Hak Pengelolaan

: UD MANDAU KAPUAS

b.

Nomor & Tanggal SK

: 570/07/PTSP-1/VI2015, tanggal 1 Juli 2015

c.

Jenis Usaha & Izin

Kapasitas

: 2.500 M3 /Tahun – Penggergajian -

d.

Luas dan Lokasi

: 150 M2 - Kabupaten Sorong

e.

Alamat kantor

: JL Klamono KM 29 Kelurahan Mariat Distrik Aimas

Kabupaten Sorong – Papua Barat

f.

Nomor telepon

Nomor Fax

E-mail

:

-

g.

Pengurus

Pemilik

:

Suparno Riyanto

(8)

3) Ringkasan Tahapan

Tahapan

Waktu dan Tempat

Ringkasan Catatan

Konsultasi

Publik (bila

dibutuhkan)

Tidak ada

Pertemuan

Pembukaan

Tanggal 15 September

2016 di ruang kantor

UD Mandau Kapuas –

Kabupaten

Sorong

Papua Barat.



Pertemuan dilaksanakan di Ruang Kantor UD

Mandau Kapuas – Kabupaten Sorong Perkenalan

anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan

ruang

lingkup

verifikasi,

menyampaikan

jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan

metodologi

dan

prosedur

verifikasi,

menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi,

serta menkonfirmasikan waktu, tempat, dan

peserta pertemuan penutupan.



Pertemuan

pembukaan

diakhiri

dengan

pembuatan BAP.

Verifikasi

Dokumen dan

Observasi

Lapangan

Tanggal 15 - 16

September 2016.

Kantor UD Mandau

Kapuas – Kabupaten

Sorong Papua Barat

Observasi di Pabrik

Pengolahan



Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan

dokumen dengan menggunakan kriteria dan

indikator pada Lampiran 2.6, Peraturan Direktur

Jenderal PHPL Nomor P.14/PHPL/SET/3/2016 jo

P.15/PHPL/PPHH/PHL.3/8/2016 Untuk menguji

kebenaran

data,

tim

Audit

melakukan

pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan

kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6

Peraturan Direktur Jenderal PHPL Nomor

P.14/PHPL/SET/3/2016

jo

P.15/PHPL/PPHH/PHL.3/8/2016.

Pertemuan

Penutupan

Tanggal 17 Oktober

2015 di ruang kantor

UD Mandau Kapuas –

Kabupaten

Sorong

Papua Barat.



Menyampaikan ucapan terima kasih kepada UD

Mandau Kapuas – Kabupaten Sorong atas

kerjasamanya selama kegiatan verifikasi.



Menyampaikan daftar periksa VLK



Pertemuan

penutupan

diakhiri

dengan

pembuatan BAP

Pengambilan

Keputusan

Tanggal 8 – Oktober

2016

di

Ruang

Meeting PT EQUALITY

Indonesia



Rapat

pengambilan

keputusan

meninjau

dokumen verifikasi yang diajukan untuk

menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara

efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT

EQUALITY Indonesia.

(9)

(4) Resume Hasil Penilaian :

Kriteria/Indik ator/Verifier M emenuhi/ Tidak M emenuhi/N ot Applicable

Ringk asan Justifik asi P.1. Pemegang iz in usaha menduk ung terselenggaranya perdagangan k ayu sah Kriteria K1.1 Unit usaha dalam bentuk :

(a)Industri pengolahan memilik i iz in yang sah, dan Ek sportir produk olahan memilik i iz inyang sah

Indik ator 1.1.1Unit usaha adalah produsen yang memilik i iz in yang sah Verifier 1.1.1.a

Akta pendirian perusahaan

dan/atau perubahan terakhir M EM EN UHI

Hasil pemeriksaan penanggung jawab mempunyai Bukti Kependudukan KTP bernama Suparno Riyanto bertempat tinggal di Jln PetroChina RT 009 RW 007 Kelurahan Malawele Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong, dengan nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) : 920107181176001 dimana informasi yang teracntum dalam Kartu Tanda Penduduk sesuai dengan informasi yang teracntum dalam Akta mendirikan Usaha Dagang. Akta mendirikan Usaha Dagang telah didaftarkan ke Paniteraan Pengadilan Negeri Sorong dengan nomor : 1030-u2/360/HK01/IX/2014, tanggal 26 September 2014.

Verifier 1.1.1.b

SuratIzin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri

M EM EN UHI

Auditee memiliki SIUP yang sah dengan nomor : 50/26-04/PK/III/2015, tanggal 16 Maret 2015, yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten Sorong dalam hal ini Dinas Perindustrian dan Perdagangan. Dokumen SIUP yang dimiliki Auditee masih berlaku serta sesuai dengan jenis usahannya.

Verifier 1.1.1.c Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri)

M EM EN UHI

Hasil pemeriksaan Auditee dapat menunjukan dokumen Surat Izin Tempat Usaha Berdasarkan keputusan Bupati Kabupaten Sorong Nomor : 504/III/ITU/BSRG/2015, tanggal 16 Maret 2015. Berlaku sampai 31 Desember 2016. Kabupaten Sorong Surat Izin Tempat Usaha merupakan atau sekaligus adalah izin Gangguan (HO) bagi pelaku Industri atau Badan Usaha yang memiliki tempat usaha.

Verifier 1.1.1.d

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

M EM EN UHI

Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen TDP dengan nomor : 260.450.2000.34 yang diterbitkan oleh Departemen Perdagangan Republik Indonesia dalm hal ini Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sorong selaku Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan Kabupaten Sorong pada tanggal 16 Maret 2015 berlaku sampai dengan tanggal 16 Maret 2020.

Verifier 1.1.1.e

NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

M EM EN UHI

Hasil pemeriksaan terhadap Dokumen NPWP Auditee telah memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan SKT kedua dokumen mencantumkan alamat yang sama di Jl PetroChina Malawele Kab Sorong, dan dterbitkan oleh Kantor pelayanan Pajak Pratama Sorong dengan tanggal terbit dan terdaftar yang sama 14 April 2008. Dalam dokumen NPWP

(10)

Kriteria/Indik ator/Verifier

M emenuhi/ Tidak M emenuhi/N ot

Applicable Ringk asan Justifik asi

dan SKT ada kesesuaian dengan dokumen izin sah lainnya seperti ,SIUP serta HO khususnya no NPWP dan alamat.

Verifier.f

Dokumen lingkungan hidup AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)–Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)/ Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)/Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) /SuratIzin Lingkungan (SIL)/ Dokumen Evaluasi Lingkungan Hidup (DELH).

M EM EN UHI

Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kepemilikan dokumen pengelolaan lingkungan berupa laporan pemeriksaan kondisi lingkungan dalam hal ini Laporan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL).

Dokumen UKL –UPL ini telah mendapat izin atau pengesahan dari Bupati Sorong melalui surat keputusan nomor : 660.1/KEP.188-DIS.PERTAMBANGAN LH/IV/TAHUN 2015, tanggal 20 April 2015, tentang Izin Lingkungan atas kegiatan Industri Saw Mill UD Kapuas Mandiri. Verifier g.

IUIPHHK, Izin Usaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT).

M EM EN UHI

Auditee telah memiliki dan dapat menunjukan kelengkapan dokumen IUIPHHK dengan nomor : 570/07/PTSP-1/VI/2015 yang diterbitkan pada tanggal 1 Juni 2015 oleh Pemerintah Provinsi Papua Barat, melalui Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan TerpaduProvinsi Papua Barat.

Keputusan tersebut berkenaan dengan pemberian Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu an UD Mandau Kapuas. Dengan kapasitas produksi yang dizinkan sebesar 2.500 M3/tahun.

Verifier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK

M EM EN UHI

Auditee telah melakukan penyusunan Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) tahun 2015. Berdasarkan IUIPHHK yang dimiliki Auditee dengan nomor : 570/07/PTSP-1/VI/2015 yang diterbitkan pada tanggal 1 Juni 2015, Auditee memiliki izin kapasitas produksi adalah 2.500 M3/tahun. Sesuai dengan peraturan permenhut No P.9/Menhut-II/2012, tentang RPBBI

Auditee telah melakukan penyusunan Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) tahun 2016 yang merupakan perubahan ke I. Dengan nomor ID : 0000311062 tanggal 16 Agustus 2016. Serta memiliki kontrak suplai bahan baku dari pemasok yang sudah bersertifikat S-LK.

Indikator.1.2.1 : Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah Verifier 1.2.1

Dokumen identitas importir. N ot Applicable Indik ator 1.2.2. Importir memilik i sistem uji tuntas (duedilig ence) Verifier 1.2.2.

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (duediligence) importir

N ot Applicable

Indikator 1.3.1. Kelompok memiliki akte notaris pembentukan k elompok atau dok umen pembentuk an k elompok

(11)

Applicable Ringk asan Justifik asi Verifier 1.3.1.

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

N ot Applicable Verifier 1.3.1.

Internal audit anggota

kelompok N ot Applicable

P.2 Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin k eterlacak an k ayu dari asalnya

K.2.1 Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan bak u (termasuk k ayu impor) dan hasil olahannya

Indikator 2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah

Verifier 2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota atau kontrak suplai bahan baku dilengkapi bukti pembelian.

M EM EN UHI

Auditee Auditee telah memiliki dokumen perjanjian kontrak suplai dengan 2 unit usaha

1. CV Klalin Indah Furniture dengan nomor kontrak : 01/KS-KO/KIF-MK/VIII/2016, tanggal 22 Agustus 2016.

2. CV Maridjo dengan nomor : 02/PKS/MRJ-MANKAP/VII/2016, tanggal 25 Juli 2016

Penerimaan bahan baku kayu yang diterima oleh Auditee telah sah dengan bukti pembayaran tunai berupa kwitansi sebagai sahnya jual beli bahan baku.

Verifier 2.1.1.b

Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat (DPKB).

M EM EN UHI

Hasil pemeriksaan bahwa bahan baku kayu bulat yang diterima Auditee terdapat DPKB yang telah dicetak dan ditandatangani oleh pejabat P3KB Sdr Agustinus Setiawan dengan nomor Register : 00289-18/PKB-R/XXXIII/2015.

seluruh penerimaan kayu bulat dari hutan negara yang dibeli dari pemasok telah yang telah dicetak dan ditandatangani oleh yang berwenang dan sesuai dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah (SKSHHK) serta mencantumkan Label ID Barcode pada kayu bulat yang diterima Auditee. Verifier 2.1.1.c

Bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

N ot Applicable

Verifier 2.1.1.d

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M EM EN UHI

Berdasarkan pemeriksaan terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen angkutan hasil hutan yang sah meliputi keabsahan asal usul kayu bulat tanda tangan penerbit dokumen angkutan. Seluruh penerimaan bahan baku kayu bulat dan kayu olahan telah didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa SKSHHK yang diterbitkan melalui sistem on line dimana dokumen SKSHHK yang diterima sudah terdapat tanda V Legal yang menyatakan bahwa bahan baku dari pemasok sudah memiliki S-LK dan ditandatangani oleh pejabat penerbit kompetensi dibidangnya

(12)

yang dibuktikan dengan kepemilikan kartu Ganis. Verifier 2.1.1.e

Nota dan dokumen keterangan (berita acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari aparat Desa /Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP)

N ot Applicable

Verifier 2.1.1.f

Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri

N ot Applicable

Verifier 2.1.1.g

Dokumen S-LK/SPHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari Pemasok

M EM EN UHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap dokumen legalitas pemasok bahwa seluruh bahan baku yang dibeli oleh Auditee merupakan bahan baku jenis kayu merbau berupa jenis kayu bulat atau Log dan jenis kayu gergajian (Square Log). Dari data seluruh dokumen legalitas bahan baku yang diperiksa pemasok atau penjual merupakan perusahaan Pengolahan Kayu yang sudah bersertifikat Legalitas Kayu atau memiliki S-LK.

Verifier 2.1.1.i

Dokumen pendukung RPBBI M EM EN UHI

Berdasarkan verifikasi terhadap dokumen pendukung RPBBI dokumen pendukung RPBBI berjalan yang telah dilaporkan kepada Dinas Kehutanan Provinsi Papua Barat secara on line dengan nomor : 0000311062, tanggal 15 Agustus 2016 telah didukung dengan sumber bahan baku sesuai peraturan Menteri Kehutanan No : P.9/Menhut-II/2014 tentang RPBBI.

Indikator 2.1.2 : Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier 2.1.2.a.

Pemberitahuan Impor Barang (PIB)

N ot Applicable Verifier.2.1.2.b.

Bill of Lading (B/L) N ot Applicable Verifier.2.1.2.c.

Packing List (P/L) N ot Applicable

Verifier.2.1.2.d..

Invoice N ot Applicable

Verifier 2.1.2.e

Deklarasi impor N ot Applicable

Verifier.2.1.2.f

Rekomendasi impor N ot Applicable

(13)

Applicable Ringk asan Justifik asi Bukti pembayaran bea masuk

(bila terkena bea masuk) Verifier.2.1.2.h

Dokumen lain yangrelevan (diantaranya: CITES) untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya

N ot Applicable

Verifier 2.1.2.i

Bukti penggunaan kayu impor N ot Applicable Indikator.2.1.3 : Unit Usaha menerapkan sistem penulusuran kayu

Verifier 2.1.3.a

Tally sheet penggunaan

bahan baku dan hasil produksi.

M EM EN UHI

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap seluruh komponen operasional produksi menunjukan bahwa tally penggunaan bahan baku dan hasil produksi masih bersifat sementara seperti diketahui Industri Auditee adalah baru berdiri pada bulan Juni 2015 tetapi untuk penerimaan dan catatan pemakaian serta hasil produksi Auditee telah mempersipakan dengan catatan manual.

Verifier 2.1.3.b Laporan produksi hasil olahan.

M EM EN UHI

Hasil verifikasi menunjukkan bahwa laporan hasil produksi dalam periode tiga bulan terakhir yang merupakan perhitungan dari pemakaian bahan baku dan proses produksi seperti dijelaskan dalam penjelasan di bawah ini :

Pemakaian :9.549 btg, 301,3684 M3 Hasil produksi : 8.663 btg : 256,1631 M3

Total rendemen sebear : 84 %. Terdapat kesesuaian hasil produksi dengan LMHHOK dalam periode yang sama, bahan baku yang diterima dan yang diproses saat ini adalah Log Squrae (balok Kaleng) Dengan demikian terjadi hubungan yang logis antara Out put Input dan sesuai dengan laporan LMHHOK dalam periode yang sama. Hasil rendemen lebih tinggi karena fisik kayu yang diproses hanya cuci (gesek panel) 4 sisi saja sehingga volume tidak banyak terbuang.

Verifier 2.1.3.c

Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan.

M EM EN UHI

Hasil varifikasi terhadap realisasi produksi Realisasi produksi selama 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Kapasitas produksi yang diizinkan sesuai IUIPHHK Auditee dengan Nomor : 570/07/PTSP-1/VI/2015 yang diterbitkan pada tanggal 1 Juni 2015 adalah Kayu Gergajian sebesar : 2.500 M 3 /Tahun. Realisasi produksi selama 3 (tiga) bulan terakhir yaitu bulan Juni - Agustus 2016 adalah sebesar 8.663 btg : 256,1631 M 3.

Dengan demikin Realisasi produksi yang dihasilkan Auditee sesuai yang tercantum dalam Izin Usaha (IUIPHHK) tidak melebihi kapasitas izin auditee yang diizinkan. Jenis produk yang tercantum dalam dokumen IUIPHHK sesuai dengan izin usaha industri auditee.

Verifier.2.1.3.d

Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

(14)

Applicable Ringk asan Justifik asi Verifier 2.1.3.e.

Dokumen LMKB/LMKBK dan LMHHOK

M EM EN UHI

Hasil verifikasi menunjukkan bahwa Auditee telah membuat dan dapat memperlihatkan laporan Mutasi bahan baku dan hasil produksi serta penjualan, yang dirangkum dalam LMKB ( Laporan Mutasi Kayu Bulat) dan LMHHOK ( Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu), dan informasi yang disampaikan dalam laporan Mutasi bahan baku dan hasil produksi dapat memberikan informasi yang jelas.

Indikator.2.1.4 Proses pengelolaan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin / industri rumah tangga)

Verifier 2.1.4.a

Dokumen S - LK atau DKP Verifier tidak berlaku bila penyedia jasa bukan industri pengolahan kayu.

N ot Applicable

Verifier 2.1.4.b

Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

N ot Applicable

Verifier 2.1.4.c

Berita acara serah terima kayu yang dijasakan

N ot Applicable Verifier 2.1.4.d

Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa.

N ot Applicable Verifier.2.1.4.e

Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor, apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa

N ot Applicable

P.3 : Keabsahan perdagangan atau pemindahtangnan hasil produksi

K3.1 : Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik

Indikator 3.1.1 Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yang sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik

Verifier 3.1.1.

Dokumen angkutan hasil

hutan yang sah M EM EN UHI

Hasil pemeriksaan dokumen angkutan hasil hutan SKSHHK periode Juli – Agustus 2016 seluruh perdagangan atau pemindahtanganan produk dengan tujuan domestik didukung dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa SKSHHK dan bahan baku yang dikirim atau dijual oleh Auditee kepada pihak lain pada bulan Agustus dan September 2016 dapat dijelaskan bahwa belum bersertifikat S-LK. Dokumen SKSHHK ditandatangani oleh pejabat peneribit kayu olahan berkompetensi sebagai contoh penerbit Suparno no reg : 00198-18/PKG-R/XXXIII/2014 masa berlaku sampai 18 Januari 2017.

(15)

Applicable Ringk asan Justifik asi K.3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor

Indik ator 3.2.1 Pengapalan k ayu olahan untuk ek spor harus memenuhi k esesuaian dok umen Pemberitahuan Ek spor Barang (PEB)

Verifier 3.2.1.a

Produk hasil olahan kayu yang diekspor

N ot Applicable Verifier 3.2.1.b

Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB). N ot Applicable Verifier 3.2.1.c Packinglist.(P/L) N ot Applicable Verifier 3.2.1.d Invoice. N ot Applicable Verifier 3.2.1.e

Bill of Lading (B/L.) N ot Applicable Verifier 3.2.1.f

Dokumen V-Legal untuk produk yang wajib dilengkapi dengan dokumen V - Legal.

N ot Applicable Verifier 3.2.1.g

Hasil verifikasi teknis (Laporan Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis.

N ot Applicable Verifier 3.2.1.h

Bukti pembayaran bea keluar

bila terkena bea keluar. N ot Applicable Verifier 3.2.1.i

Dokumenlain yang relevan (diantaranya: CITES)untuk jenis kayu dibatasi perdagangannya.

M EM EN UHI

Hasil verifikasi terhadap bahan baku yang digunakan Auditee untuk menghasilkan produk mebel berasal dari jenis kayu Merbau. Jenis kayu yang telah disebutkan di atas tidak termasuk didalamnya, juga tidak terdaftar dalam CITES Appendic I, II , III. Permenhut No 57/Menhut-II/2008 tentang Arahan strategis konservasi spesies nasional.

Indik ator3.3.1. : Implementasi Tanda V - Legal Verifier 3.3.1.

Tanda V – Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

N ot Applicable P4 : Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan. K4.1 : Pemenuhan Ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Indikator 4.1.1 : Prosedurdan implementasi K3. Verifier 4.1.1.a

Pedoman/prosedurK3 M EM EN UHI

Auditee dapat menunjukan dan telah memiliki prosedur K3 dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, serta dalam operasionalnya program K3. Auditee telah memiliki

(16)

personil penanggung jawab operasional K.3 yaitun Bpk Hidayat berdasarkan Surat Keputusan Direktur Nomor : 011/09/2015 tanggal 1 Agustus 2015 tentang Surat Keputusan Pengangkatan personil penanggung jawab implementasi program K3. Verifier 4.1.1.b

Implementasi K3 M EM EN UHI

Berdasarkan Pemeriksaan telah terdapat peralatan Keselamatan Kerja. Auditee telah memiliki pendataan untuk mencatat peralatan seperti APAR sebanyak 2 unit, setiap pegawai umumnya telah diberikan Alat pelindung seperti masker.

Auditee juga telah membuat jalur evakuasi apabila suatu saat terjadi bencana, serta peralatan penunjang K3 lainnya seperti kotak P3k yang berisi obat obatan baik obat luar dan dalam yang diperlukan untuk tindakan awal bila terjadi kasus kecelakaan atau pegawai merasa tidak enak badan. Verifier 4.1.1.c

Catatan kecelakaan kerja M EM EN UHI

Hasil pemeriksaan Auditee telah memiliki dan membuat catatan kecelakaan kerja untuk periode Juni – Agustus 2016 dan dalam rentang waktu tersebut tidak terdapat kasus kecelakaan kerja, K4.2 : Pemenuhan hak-hak tenaga kerja.

4.2.1 : Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier

Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

M EM EN UHI

Hasil pemeriksaan terhadap keberadaan Serikat Pekerja Auditee belum membentuk serikat pekerja tetapi Auditee Pimpinan Perusahaan telah membuat Surat Pernyataan tentang kebebasan berserikat bagi karyawan yang dikeluarkan pada tanggal 28 Agustus 2015 dengan nomor : 10/09/2015, yang ditandatangani oleh Direktur, dimana prinsipnya menyatakan bahwa karyawan diperbolehkan untuk terlibat dalam organisasi pekerja.

Indikator 4.2.2 : Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP)yang mengatur Hak -hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang memperkerjakan karyawan > 10 orang

Verifier

Ketersediaan Dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja

N ot Applicable 4.2.3 : Tidak mem pek erjak an anak di bawah umur (diluar k etentuan). Verifier :

Pekerja yang masih di bawah umur

M EM EN UHI

Auditee telah memiliki daftar pegawai dimana Auditee memperkerjakan 9 orang pegawai dan dalam operasionalnya auditee tidak mempekerjakan karyawan dibawah umur/di bawah 18 tahun, dan usia termuda yang bekerja di industri auditee adalah 24 tahun.

Lampiran Surat No : 646/EQ.S/X/2016, tanggal 15 Oktober 2016