Evidence Base Clinical Review
Penggunaan
Granulocyte-Colony Stimulating Factor
(G-CSF) pada Pasien
Acute on Chronic Liver Failure
Penyusun :
Anggilia Stephanie
Program Pendidikan Dokter Spesialis
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
BAB I PENDAHULUAN
Penyakit hati kronik yang cukup banyak di masyarakat, seringkali tidak terdiagnosis. Sebagian besar pasien tidak merasakan gejala, sedangkan proses kerusakan hati terus terjadi secara diam-diam. Diantara pasien tidak bergejala ini bila terjadi suatu cedera hati akut atau berupa pencetus sistemik, dapat mengalami gagal hati akut disebut sebagai Acute on chronic liver failure (ACLF).
Definisi Acute on chronic liver failure (ACLF) menurut Asian Pacific Association for the Study of the Liver Working Party adalah cedera hati akut bermanifestasi sebagai ikterus (bilirubin ≥ 5 mg/dl) dan koagulopati (INR ≥ 1,5), dengan komplikasi asites dan/atau ensefalopati dalam 4 minggu, pada pasien yang sebelumnya sudah memiliki penyakit hati kronik, baik terdiagnosis ataupun tidak.1
Virus hepatitis B masih menjadi penyebab penyakit hati kronik yang cukup banyak. Dari studi yang dipublikasi pada tahun 2014 disebutkan angka sebanyak 350 juta penderita hepatitis B.2,3 Di Cina, ACLF terkait hepatitis B ini merupakan penyebab
terbesar gagal hati akut, sebesar 85-95% dari semua penyebab gagal hati akut. Sel punca telah terbukti dapat menginduksi proses perbaikan jaringan setelah kondisi cedera akut, termasuk pada jaringan hati.3
Angka kematian dari ACLF ini masih cukup tinggi. Dilaporkan sebanyak 70-80% pasien yang mengalami ACLF terkait hepatitis B meninggal.3 Terapi kuratif yang dapat
dilakukan adalah transplantasi hati, tetapi terkendala masih banyak hal sehingga perlu terapi tambahan untuk segera menangani kondisi akut seperti ini.4,5 Terapi yang
pernah ditemukan yang dapat diberikan sebelum transplantasi diantaranya The Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) tetapi ternyata tidak mengurangi mortalitas secara signifikan.6
Pada hati regenerasi dilakukan oleh hepatosit, dan sel punca intrahepatik. Sel punca yang berasal dari sumsum tulang kemungkinan merupakan unsur yang ikut membantu regenerasi hati. Pada studi di manusia dan hewan sel punca sumsum tulang tersebut berkontribusi terhadap regenerasi hati setelah cedera akibat berbagai hal.
Mobilisasi sel punca terinduksi G-CSF juga ditemukan pada pasien dengan sirosis berat, walaupun hubungannya terhadap perbaikan kerusakan hati masih belum jelas.7
Berawal dari temuan secara umum bahwa sel punca dapat berdiferensiasi menjadi banyak lini sel, diketahui pula sel punca dapat digunakan untuk regenerasi sel-spesifik jaringan. Hal ini lalu dikembangkan untuk perbaikan jaringan diberbagai organ. Hati sendiri mempunyai sel untuk regenerasi jaringannya, seperti sel stellata, tetapi kadang jumlahnya tidak cukup bila didapatkan stressor akut atau berkepanjangan. Sel punca tambahan untuk regenerasi jaringan ini datang dari sumsum tulang, disebut sebagai bone marrow-derived hematopoietic stem cells (HSC). Salah satu buktinya adalah hepatosit mengandung kromosom Y ditemukan pada jaringan hati pasien wanita, resipien transplan sumsum tulang dari pria.3
Pada penelitian menggunakan tikus, rG-CSF memperbaiki kerusakan jaringan hati, sekaligus juga meningkatkan kemampuan proliferasi hepatosit.9 Penelitian lain
juga menyebutkan sel punca dari sumsum tulang ditemukan lebih banyak pada pasien sirosis yang mendapatkan G-CSF. Secara garis besar telah ditemukan bukti-bukti bahwa G-CSF dapat meningkatkan mobilisasi CD34+, meningkatkan growth factor
hepatosit, dan menginduksi hepatic progenitor cells untuk berproliferasi dalam 7 hari setelah pemberian.6
Penelitian mengenai G-CSF ini sudah mulai banyak, namun belum menjadi standar terapi yang direkomendasikan. Masih terus berlangsung penelitian mengenai manfaat pemberian G-CSF ini terhadap pasien dengan ACLF.
Masalah Klinis
Berdasarkan latar belakang di atas, kami temukan masalah klinis apakah pemberian
granulocyte-colony stimulating factors (G-CSF) dapat memperbaiki kesintasan pasien gagal hati acute on chronic.
P : pasien gagal hati acute on chronic
I : G-CSF C : plasebo O : kesintasan
BAB II METODE
II.1 Metode Penelusuran
Pencarian literatur untuk menjawab masalah klinis yang disebutkan di atas adalah menyusuri literatur secara on-line dengan menggunakan situs pencari EBSCOhost dan Pubmed. Kata kunci yang digunakan adalah: (“G-CSF” OR “granulocyte colony stimulating factors”) AND “Acute on chronic liver failure” dengan menggunakan batasan “human”, dan “year 2005-2015” atau 10 tahun terakhir.
Pada penelusuran awal didapatkan 5 artikel dari EBSCOhost dan 12 dari Pubmed. Kriteria inklusi meliputi bahasa Inggris, jenis publikasi berupa uji klinis, sesuai dengan masalah klinis, dan dapat diakses full text. Berdasarkan kriteria inklusi tersebut didapatkan 2 artikel uji klinis.
Bagan 1. Skema proses pencarian dan pemilihan artikel
5 12
Kriteria Inklusi : bahasa Inggris, jenis publikasi berupa uji klinis, sesuai dengan masalah klinis,
dan dapat diakses full text 2 Studi :
1. Duan et al. Granulocyte-colony stimulating factor therapy improves survival in patients with hepatitis B virus-associated acuteon- chronic liver failure
2. Garg et al. Granulocyte Colony–Stimulating Factor Mobilizes CD34_ Cells and Improves Survival of Patients With Acute-on-Chronic Liver Failure
II.2 Telaah Kritis
Dalam melakukan telaah kritis terhadap studi yang diperoleh dilakukan penilaian terhadap validitas, hasil, serta kemamputeraan uji klinis.
Tabel 1. Ringkasan artikel
Variable Duan et al Garg et al
Jumlah pasien 27 grup terapi, 28 grup kontrol 23 grup terapi, 24 grup kontrol parameter Hitung netrofil, hitung sel CD34+,
Child Turcotte-Pugh, MELD score, HBV DNA, kesintasan
Hitung leukosit, hitung sel CD 34+, CTP, MELD dan SOFA, kesintasan
Protokol Grup Terapi : G-CSF + standard terapi
Grup kontrol : standard terapi
Grup terapi: G-CSF + standard terapi
Grup kontrol : standard terapi Hasil Netrofil meningkat pada grup terapi,
hari ke 3 dan ke 7, menurun pada hari ke 15, tetapi tetap lebih tinggi dibanding kontrol pada semua pemeriksaan
CD34+ meningkat pada grup terapi, hari ke 3 dan ke 7, menurun pada hari ke 15, tetapi tetap lebih tinggi dibanding kontrol pada semua pemeriksaan
CTP menurun pada hari ke 30
MELD menurun pada hari ke 7, 15, dan 30.
HBV DNA tidak terdeteksi pada 16 dari 19 pasien hidup
Pada akhir 3 bulan, sebanyak 13 dari 27 pasien grup terapi hidup, hanyak 6 dari 28 pasien grup kontrol hidup
Leukosit meningkat
CD 34+ meningkat pada pengukuran hari ke 30
CTP, MELD dan SOFA mengalami perbaikan
Kesintasan lebih baik pada kelompok terapi
Uji klinis tersamar mempunyai level bukti kedua terbaik setelah metanalisis. Dengan menggunakan metode penelusuran diatas didapatkan dua studi dengan uji klinis mengenai pemberian G-CSF pada pasien acute on chronic liver failure dan menilai kesintasan pasien, sesuai pertanyaan makalah ini. Setelah didapatkan dua studi tersebut, kami lakukan telaah kritis. Format yang kami gunakan bersumber dari cebm.net khusus untuk studi mengenai terapi.
Tabel 2. Telaah Kritis
Duan dkk Garg dkk Apakah pasien telah
dirandomisasi Ya Ya
Kedua grup sama saat
dimulai Ya Ya
Perlakuan sama pada kedua grup kecuali obat yang diteliti
Ya Ya
Apakah pemberian terapi
terandomisasi Ya Ya
Apakah semua pasien yang ikut dianalisis, dan sesuai kelompoknya ?
Ya Ya
Apakah pemberian terapi
telah di ‘blind’? Ya Ya
HASIL
Bagaimana efek terapi? Ya, signifikan Ya, signifikan Seberapa tepat estimasi
hasil? Tidak disebutkan Tidak disebutkan Apakah hasilnya akan
berguna bagi pasien saya Ya Ya
BAB III HASIL
Penelitian Duan mendapatkan hasil adanya peningkatan dari netrofil, dan CD 34+ pada kelompok yang diberikan G-CSF, dengan hasil yang signifikan. Netrofil kedua grup sama sebelum terapi, pada hari ke3, dan 7 meningkat. Hari ke 3 (11.59 ± 6.40) × 109/L dibanding kontrol (3.29 ± 1.25) × 109/L (P < 0.001). lalu pada hari ke7 didapatkan
hasil (17.76 ± 10.07) × 109/L pada kelompok G-CSF dibanding kontrol (3.82 ± 1.17) ×
109/L (P < 0.001). pada hari ke 15 netrofil turun (5.88 ± 3.69) × 109/L pada kelompok
G-CSF, tapi masih lebih tinggi dibanding kontrol (4.02 ± 1.33) × 109/L (P = 0.032).3
Sedangkan jumlah sel CD34+ sebelum terapi sebanding, tetapi juga meningkat pada hari ke 3 dan 7. Hari ke3 terapi, didapatkan angka (8.96 ± 5.97) × 106/L dibanding
kelompok kontrol (2.09 ± 1.02) × 106/L (P < 0.001). Pada hari ke 7 didapatkan (12.05 ±
6.70) × 106/L, dibanding kelompok kontrol (2.97 ± 1.22) × 106/L (P < 0.001). Pada hari
ke 15 didapatkan angka CD34+ menurun (4.92 ± 1.63) × 106/L tetapi masih lebih tinggi
dibanding kelompok kontrol (2.11 ± 1.39) x 106 (P < 0.001).3
Perbaikan fungsi hati dinilai dari skor CTP pada kedua grup. Didapatkan hasil penurunan CTP pada hari ke 30 setelah terapi G-CSF (11.17 ± 2.76) dibandingkan 12.86 ± 2.63 pada kelompok kontrol (P = 0.041). Sedangkan skor MELD berkurang lebih awal. Yaitu pada hari ke 7 didapatkan 24.4 ± 3.9 dibanding kelompok kontrol 27.6 ± 4.1 (P= 0.004). Pada hari kke 15 didapatkan 23.7 ± 5.8 dibanding kontrol 28.4 ± 4.5 (P < 0.001). Begitu juga pada hari ke 30 didapatkan (23.3 ± 6.9 vs 29.8 ± 5.7) (P < 0.001).3
Berdasarkan data diatas didapatkan G-CSF memperbaiki fungsi hati, dinilai dengan skor CTP dan MELD. Jumlah pasien yang bertahan pada akhir 3 bulan adalah 48% pada kelompok terapi, dan 21% pada kelompok kontrol (P = 0,0181). Angka kesintasan pada grup terapi lebih baik, sesuai dengan hasil yang ditemukan oleh Garg dkk.3
Gambar : kurva kesintasan pasien dengan pemberian G-CSF dibanding kontrol.3
Pada studi oleh Duan ini semua pasien diberikan terapi antivirus dengan Entecavir. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi cedera hati lebih lanjut dari virusnya. Studi Garg juga mendapatkan hasil yang serupa. Hitung leukosit didapatkan meningkat pada grup terapi di pengukuran hari ke 2,4,7, 14, 21 dan 30. Sedangkan hari ke 42 dan 60 nilai kedua grup tidak berbeda. Pengukuran CD 34+ pada studi Garg dilakukan di darah perifer dan jaringan hati, ditemukan peningkatan bermakna CD 34+ di hari ke30 (P: 0,001).6
Perbaikan fungsi hati juga didapatkan pada kelompok terapi. Dibuktikan dengan perbaikan skor CTP pada hari ke 7,30 dan 60, dengan median perubahannya sebesar 15,3%, 25%, dan 33,3% secara berurutan pada grup terapi. Pada grup kontrol didapatkan perubahan 0%, 0%, and _7.14%. sedangkan median perubahan skor MELD adalah 7.41%, 18.23%, dan 15.34% pada grup terapi sedangkan 3.33%, 6.25%, dan 11.76% ditemukan pada grup kontrol. Skor SOFA juga mengalami penurunan yang bermakna yaitu 20%, 25%, dan 50% pada grup terapi dan 20%, 0%, dan 50% pada grup kontrol.6
Kejadian komplikasi juga ditemukan lebih rendah pada grup terapi, yaitu untuk probabilitas terjadinya hepatorenal sindrom 0.19 vs 0.71 [P _ .0002], hepatik ensefalopati 0.19 vs 0.66 [P _ .001], dan sepsis 0.14 vs 0.41 [P _ .04].garg Kesintasan juga ditemukan berbeda bermakna antara kedua kelompok pada 60 hari pemantauan.
Yaitu hanya 16 dari 23 (69%) di grup terapi dan 7 dari 24 (29%) yang bertahan hidup (P=0.01).6
BAB IV DISKUSI
Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa Granulocyte-colony stimulating factors (G-CSF) menstimulasi keluarnya sel punca terkait sumsum tulang ke perifer. Manfaat G-CSF meningkatkan jumlah leukosit dan sel CD34+ di perifer juga telah terbukti baik di hewan maupun manusia.8
Kedua studi yang dibahas pada makalah ini kami anggap dapat menjawab masalah klinis di atas karena meneliti kesintasan sebagai endpoint mereka. Hasil telaah kritis keduanya cukup baik. Sedangkan dari hasil yang disampaikan keduanya sesuai dengan penelitian sebelumnya terutama pada bagian mobilisasi CD 34+, jumlah leukosit atau netrofilnya.
Beberapa penelitian lain telah menyebutkan adanya manfaat pemberian G-CSF untuk gagal hati akut dengan berbagai sebab. Campli dkk meneliti efikasi dan keamanan G-CSF pada pasien dengan ACLF, mereka mendapatkan peningkatan CD34+ di darah perifer, setelah pemberian G-CSF. Tapi Campli tidak mendapatkan perbaikan kesintasan pada pasiennya.7
Studi yang dilakukan oleh Campli ini sekaligus berusaha mencari tahu mekanisme induksi mobilisasi oleh G-CSF. Mereka menemukan adanya
downregulation CXCR tipe 4, penurunan aktivasi lambat antigen 4, dan penurunan VEGF reseptor. Hal ini kemungkinan dapat menjelaskan bahwa ketiga hal tersebut berperan dalam mekanisme mobilisasi sel punca.7
Pada kedua studi ini memang terdapat perbedaan etiologi penyakit hati kronik. Duan hanya menelilti pasien dengan penyakit hati dasarnya yaitu hepatitis B kronik, sedangkan Garg meneliti pada pasien penyakit hati kronik semua sebab. Pada studi Garg ini etiologi penyakit hati kronik pada sampelnya terbanyak adalah hepatitis alkoholik, yaitu sebanyak 61,7%, sedangkan hepatitis B kronik sebesar 23,4%.6
Sebagai pencetus dari ACLF ini diantaranya mutasi pada precore dan core antigen virus hepatitis B, adanya terapi imunosupresi, infeksi sistemik yang melibatkan
liver, obat-obat herbal maupun paten yang bersifat hepatotoksik. Pada jurnal oleh Garg juga disebutkan beberapa penyebab ACLF pada kedua grupnya.4
Asal keberadaan sel CD 34+ pada darah perifer dipikirkan dari migrasi sel keluar sumsum tulang, dan berkontribusi pada regenerasi hati. Studi lanjutan untuk membuktikannya mungkin masih diperlukan, misalnya biopsi hati atau autopsi. Saat ini dikenal dua cara memindahkan sel punca dari sumsum tulang ke hati, yaitu melalui induksi oleh G-CSF, atau diisolasi dari sumsum tulang, dimurnikan, lalu direinjeksi ke hati melalui arteri hepatika atau vena porta.3 Tetapi cara kedua ini berisiko karena
gangguan koagulasi yang sering terjadi pada gagal hati. Dengan pemberian G-CSF ini kita dapat menstimulasi keluarnya sel punca hematopoietik untuk membantu regenerasi hati dengan cara yang cukup mudah (disuntikkan subkutan).
Pada lebih dari 95% pasien dengan ACLF di studi Garg, datang dengan ikterus akut onset dan asites. Ikterus yang terjadi cukup berat, dengan kadar 20 mg/dL. Pada pasien yang bertahan hidup setelah 60 hari, didapatkan kondisi hatinya perlahan kembali terkompensasi, dan bertahan hidup untuk waktu yang lama. Namun hasil observasi tambahan ini tidak disebutkan secara jelas dari laporan oleh Garg. Hasil ini memberi harapan bahwa dengan pemberianG-CSF dapat memperbaiki kesintasan jangka panjang, dengan mengembalikan pasien ke kondisi kronik stabil.
BAB V KESIMPULAN
Sampai saat ini ACLF merupakan kondisi yang mengancam penderita hepatitis kronik, dan dapat sewaktu waktu terjadi bila terdapat cedera hati akut atau stres sistemik yang berat. Mortalitasnya yang tinggi menuntut adanya terapi yang bermanfaat secara signifikan. Pemberian G-CSF telah dibuktikan bermanfaat pada pasien ACLF. Pemberiannya yang mudah pun menjadi salah satu keuntungan. Diharapkan dengan semakin berkembangnya studi mengenai ACLF ini, mekanisme peranan G-CSF dapat lebih dimengerti dan manfaatnya terhadap kesintasan pasien ACLF dapat lebih diperbesar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sarin SK, Kedarisetty CK, Abbas Z, Amarapurkar D, BIhari C, Chan AC et al. Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) 2014. Hepatol Int.2014;8:453–471
2. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B. 2012
3. Duan XZ, Liu FF, Tong JJ, et al. Granulocyte-colony stimulating factor therapy improves survival in patients with hepatitis B virus-associated acuteon- chronic liver failure. World J Gastroenterol.2013; 19(7): 1104-1110
4. Seto WK, Lai CL, Yuen MF. Acute-on-chronic liver failure in chronic hepatitis B.
Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012;27: 662–669
5. Chok KSh, Chan SC, Fung JY, Cheung TT, Chan AC, Fan ST, et al. Survival outcomes of right-lobe living donor transplantation for patients with high model for end stage liver disease scores. Hepatobiliary Pancreat Dis Int
2013;12(3):256–262
6. Garg V, Garg H, Khan A, Trehanpati N, Kumar A, Sharma BC, et al. Granulocyte Colony–Stimulating Factor Mobilizes CD34_ Cells and Improves Survival of Patients With Acute-on-Chronic Liver Failure.Gastroenterology.2012;142:505– 512
7. Di Campli, M.A. Zocco, N. Saulnier, et al. A. Safety and efficacy profile of G-CSF therapy in patients with acute on chronic liver failure C. Gasbarrini Digestive and Liver Disease.2007;39:1071–1076
8. Salama H, Zekri AR, Zern M, Bahnassy A, et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in 48 patients with end-stage chronic liver diseases. Cell Transplan. 2010; 19: 1475-1486
9. Theocharis SE, Papadimitriou LJ, Retsou ZP, et al. Granulocytecolony
stimulating factor administration ameliorates liver regeneration in animal model of fulminant hepatic failure and encephalopathy. Dig Dis Sci 2003;48:1797–1803.
