Form Pengkajian Neonatus

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS DATA BAYI

DATA BAYI N

Naamma a bbaayyii :: NNaamma a oorraanng g ttuuaa ::  Jenis k

 Jenis kelaminelamin :: PendidPendidikan ayah/ibuikan ayah/ibu ::  T

 Tanggal lahiranggal lahir/usia/usia :: PekPekerjaan ayah/ibuerjaan ayah/ibu ::  T

 Tanggal diraanggal dirawatwat : : Usia ayah/ibuUsia ayah/ibu :: A

Allaammaatt :: DDiiaaggnnoossaa mmeeddiiss ::  T

 Tanggal Intervanggal Interviewiew :: RIWAYAT BAYI RIWAYAT BAYI A Aggaar r sskkoorr !!" " ##"" Usia $estasi Usia $estasi %erat badan/Panjang %erat badan/Panjang badan badan &

&oommlliikkaassii AsAsiirraassi i mmeekkoonniiuum m / / DDJJJ J aabbnnoorrmmaal l / / lliilliittaan n ttaallii

usat/&PD' ' ' ' ' 'jam / ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' usat/&PD' ' ' ' ' 'jam / ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' RIWAYAT IBU RIWAYAT IBU Usia Ibu Usia Ibu $ravida/Partus/Abortus $ravida/Partus/Abortus  Jenis ersal

 Jenis ersalinaninan PervagiPervaginam : va(uum / )ornam : va(uum / )or(es(es *e(tio (aesaria : alasan

*e(tio (aesaria : alasan &

&omomllikikasasi ki kehehamamililanan +o+ossititalalisisasasi ani antetenanatatal / *ul / *usse(e(t set sessis / ,is / ,uututurr lasenta / Plasenta revia /

lasenta / Plasenta revia / Persalinan rematurPersalinan remature e // ostmatur / Pre eklamsia /

ostmatur / Pre eklamsia /  Toksemia /  Toksemia / ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' REVIEW SYSTEM REVIEW SYSTEM N Noo SSiisstteemm HHaassiill 1. 1. UmumUmum 2. 2. &ulit&ulit 3.

3. &eala -eher&eala -eher

4.

4. .ata Penglihatan.ata Penglihatan 5. 5.  T Telinga elinga  Pendengaran Pendengaran 6. 6. +idung+idung

7. .ulut  $igi 8.  Tenggorokan 9. Perna)asan  dada 10. &ardiovaskuler 11. $astrointestinal 12. $enitourinary 13. .uskuloskeletal 14. Neurologi 15. 0ndokrin 16. +ematologi

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS A Penampilan Umum

B Tanda Vital

• *uhu aksila / Denyut

 jantung / Perna)asan /  Tekanan darah

• *aturasi 1ksigen • *kala nyeri

C Antropometri

%erat badan / Panjang badan -ingkar &eala / -ingkar Dada  Alat !onitorin" # $ulit • 2arna • *ianosis

Pink / Pu(at / *ianosis / Jaundi(e : derajat ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

-anugo 3 45 &emerahan / rash ' ' ' ' ' ' ' ' '  Tanda -ahir : ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

 Turgor kulit : 0lastis /tidak 0lastis

0dema 3 4 .ata / 2ajah / &aki / Tangan / *krotum *uhu ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 6 Tekstur ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

&elembaban ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

-esi/%enjolan ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &ailary ,e7ll ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' % &am'ut dan $u(u

a' ,ambut b' &ulit &eala (' &uku 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Tekstur ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '  Jumlah ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &ualitas ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

-esi 3 45 berminyak 3 45 lak bersisik 3 4' 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %entuk ' ' ' ' ' ' ' ' '

&ering 3 45 ,auh 3 45 8lubbing 3 4 # $epala

Inseksi Posisi keala ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '6 *imetris 3 4 &esimetrisan wajah 3 4

.olding / 8aut su((edaneum / 8ehalhematoma Palasi 9ontanel anterior ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

9ontanel Posterior ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' *utura ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

Pembesaran nodus lim)e oksiital 3 45

ostaurikuler 3 45 reaurikuler 3 45 submental 3 4 dan submandibular 3 4

% )e*er Inseksi Palasi

*imetris 3 45 -iatan berlebih 3 45 bentuk ' ' ' ' ' ' ' '

,1. 3 aktif / pasif 45 &aku kuduk 3 4

Pembengkakan nodus lim)e servikal 3 45 klavikular 3 4

 Trakea ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Tiroid ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' + !ata #(,ternal

Pen"li*atan

*imetris 3 45 %ersih 3 45 ' ' ' ' ' ' ' '

 Jarak kantus ' ' ' ' ' ' ' ' '5 ei(antal )old 3 4 Distribusi merata :bulu mata 3 45 alis 3 4'

2arna *klera ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Iris ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &ornea ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &onjungtiva ' ' ' ' ' ' ' ' Puil perrla 3 45 ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

,eek berkedi ' ' ' ' ' ' ' '

- Telin"a #(,ternal -ubang/kulit tambahan ada aurikel 3 4

*imetris 3 45 -etak rendah 3 45 *udut inna ' ' ' ' ' ' '

*erumen 3 45 warna' ' ' ' ' ' ' ' ' 8airan tambahan ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Nyeri tulang mastoid 3 4

&anal telinga ' ' ' ' ' ' ' '

.embran Timani ' ' ' ' ' ' ' ' '  -idun" dan /inu,

*imetris 3 4 -etak ' ' ' ' ' ' '

%entuk ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' De)ormitas/.asa ' ' ' ' ' ' '

&eatenan jalan na)as ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' Na)as (uing hidung ' ' ' ' ' ' ' ' '

*truktur internal 2arna membran mukosa ' ' ' ' ' ' ' ' ''

*etum : lurus 3 45 -esi 3 45erdarahan 3 45kerak 3 4 &otoran hidung ' ' ' ' ' ' '   !ulut %ibir $usi .embran .ukosa -idah Palatum 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' '' ' 5 *imetris 3 4 -embab / &ering -esi 3 4

2arna gusi ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' ' ' 'Peradangan 3 4 &emerahan/bengkak/lesi 2arna ' ' ' ' ' ' ' &elembaban &emerahan/%engkak/-esi 2arna ' ' ' ' ' '' ' ' &elembaban ' ' ' ' ' ' ' '  Tremor 3 45 -esi 3 4 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

8elah bibir 3 45 8elah alatum 3 45 .asa 3 4  Tenggorokan 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

Pembengkakan/ -esi/kondisi tonsil ' ' ' ' ' ' ' $ )e*er %entuk ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' *imetris 3 45 %engkak 3 4 Abnormalitas lain 3 4' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ,1. ' ' ' ' ' ' ' ' ) ada

Inseksi %entuk ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Ukuran ' ' ' ' ' ' ' ' '

0ksansi dada dan abdomen bersama 3 4 Pergerakan simetris 3 45 ,etraksi 3 4 ,esiratory ,ate ' ' ' ' ' ' ' ' '

Palasi Pergerakan dada simetris 3 45 .asa/&ista/&reitus

Auskultasi *uara aru ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

! Paudara &esimetrisan uting 3 45 Areola bulat 3 45 gela 3 4

Pembesaran 3 45 .asa abnormal 3 4  antun"

Inseksi Dada dean simetris 3 45 saming simetris 3 4 -etak Aeks ' ' ' ' ' ' '

Palasi Aikel imuls ' ' ' ' ' ' ' ' '5 sensasi lain ' ' ' ' ' ' ' Auskultasi Denyut aeks ' ' ' ' ' '' ' '5 Irama ' ' ' ' ' ' '

%unyi jantung ! lemah/keras6 Jelas/samar;samar %unyi jantung < lemah/keras6 Jelas/samar;samar *litting 3 45 %J = 3 4

.urmur ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

Denyut Nadi ,adialis simetris 3 45 %rakhialis simetris 3 45 9emoralis simetris 3 4

 A'domen

1tot rektus 2arna' ' ' ' ' ' ' ' 5 erdarahan 3 45 bau 3 45 (airan 3 4

Deresi/.enonjol

Pergerakan abdomen saat insirasi 3 4 Pergerakan eristaltik 3 4

Auskultasi %ising usus ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

Aorta 3 45 arteri renalis 3 4

Perkusi &uadran &iA ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &uadran &aA ' ' ' ' ' ' ' ' '

&a% ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' '&i% ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' Palasi *uer7sial

  -iver

Palasi dalam

&eras / -unak / .asa

Pemisahan otot re(tus abdominal 3 4 Diameter hernia

 Teraba 3 45 > < (m 3 45 ? < (m 3 4 Tidak teraba 3 4 -ima ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' $injal ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' &olon ' ' ' ' '' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %ladder ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' .asa ' ' ' ' ' ' ' ' P +enitalia -aki;laki Pubis   Penis   .eatus   *krotum   Testis Distribusi rambut ' ' ' ' ' ' ' Ukuran ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 5 -esi 3 4 %ersih 3 45 -etak ' ' ' ' ' ' ' ' ' *imetris 3 4 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

Integritas kulit ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' .asa ' ' ' ' ' ' '' '' ' ' ' ' '

-unak 3 45 *imetris 3 45 bebas bergerak 3 4 Peremuan

  -abia

  &litoris

Ukuran -abia ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' '' ' 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' Integritas kulit ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' %engkak 3 4 Ukuran klitoris ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %engkak 3 45 .erah 3 4

&otoran vagina ' ' ' ' ' '  Anu,  &e(tum

&emerahan 3 45 +emoroid 3 45 Prola 3 4 &eutuhan kulit' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' .ekonium 3 4 ,eeks anus ' ' ' ' ' ' '

& !u,(ulo,(eletal

  Tulang

belakang

&lavikula lunak/kreitus/keras/ menonjol %ahu simetris 3 4

Postur ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %entuk ' ' ' ' ' ' ' Punggung simetris 3 45 %ahu simetris 3 4 %erkas rambut 3 45 Perubahan warna

unggung ' ' ' ' ' / #(,tremita,

0kstremitas Atas -engan lurus 3 45 *imetris 3 4  Jumlah jari ' ' ' ' ' ' ' ' '

-iatan telaak tangan ' ' ' ' ' ' ' ,1. ' ' ' ' '' '

&ekuatan 1tot

-utut simetris 3 45 Tungkai -urus 3 4 ,1. ' ' ' ' ' ' ' ' ' &ekuatan 1tot ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' T eurolo"i,   &ee(, Primiti    &ee(, Tendon &esiasiagaan 3 45 *ensori ' ' ' ' ' ' ' ' ,ooting ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' *u(king ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

Asimetis leher ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Palmar grasing ' ' ' ' ' ' '

Plantar grasing ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %abinski ' ' ' ' ' ' ' ' '

.elangkah ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' .oro ' ' ' ' ' ' ' ' %ises ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' Trise ' ' ' ' ' '' ' Patela ' ' ' ' ' ' ' ' ' A(hilles ' ' ' ' ' ' '

RIWAYAT SOSIAL

a' *truktur keluarga 3 genogram 4

b' Antisiasi vs engalaman nyata kelahiran : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; (' %udaya : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

d' *uku : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; e' Agama : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; )' %ahasa utama : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

g' Peren(anaan makanan bayi : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; h' .asalah sosial yang enting : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; i' +ubungan orang tua dan bayi : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

1rang tua Tingkah -aku

A@A+

Ibu .enyentuh / .emeluk / %erbi(ara / %erkunjung / &ontak mata

Ayah .enyentuh / .emeluk / %erbi(ara / %erkunjung / &ontak mata

 j' 1rang terdekat yang daat dihubungi : ; ; ; ; ; ; ; ; ;; ; ;; ; ; ;

k' 1rang tertua bereson terhada enyakit  hositalisasi : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

RIWAYAT ANAK LAIN

DATA TAMBAHAN  Peme!i"saa# Dia$#osti" %

RESUME HASIL PENGKAJIAN a& Ri'a(at Mas)" *i#$$a Saat I#i

ISI REVIEW SYSTEM

!' Umum

a4' &ehilangan atau enambahan berat badan5 tingkat aktivitas dan energi5 )atigue5 erubahan erilaku seerti iritabel5 gelisah5 marah dan eningkatan menangis'

b4' Demam5 kedinginan5 keringat malam 3 tidak berhubungan dengan iklim 45 seringnya in)eksi'

<' &ulit

.udah memar dan erdarahan5 kemerahan5 lesi5 enyakit kulit5 gatal5 tanda lahir5 erubahan tahi lalat5 igment5 rambut dan kuku'

=' &eala dan -eher

Injuri keala5 sakit keala5 using5 sinko5 sakit leher5 keterbatasan gerak5 kekakuan5 kesulitan meluruskan keala 3 torti(ollis 45 embesaran tiroid5 embesaran kelenjar atau masa'

' .ata dan Penglihatan

Nyeri5 kemerahan5 kotoran5 englihatan ganda5 strabismus5 katarak5

erubahan englihatan5 kesulitan memba(a5 duduk sangat dekat meja saat sekolah dan menonton TB'

#' Telinga dan endengaran

Nyeri telinga5 in)eksi telinga berulang5 kotoran5 kesulitan mendengar5 berdengung5 dan serumen berlebih

C' +idung

Perdarahan hidung 3 eistaksis 45 sering mengalami hidung tersumbat atau ingusan5 nasal obstruksi 3 kesulitan berna)as 45 erubahan indera embau' ' .ulut dan $igi

Pembengkakan gusi5 sakit gigi5 karies5 kehilangan gigi5 kesulitan mengunyah dan menelan5 erna)asan mulut5 erdarahan gusi5 kesulitan tumbuh gigi5 kunjungan terakhir ke dokter gigi'

E' Tenggorokan

Nyeri tenggorokan5 kesulitan menelan5 tersedak 3 terutama ketika mengunyah makanan akibat kebiasaan mengunyah tidak baik 45 suara arau5 erubahan suara'

F' *istem erna)asan dan dada

erna)asan5 in)eksi 3 neumonia5 T%8 45 emeriksaan H;ray dan tes tuberkulin terakhir

!' &ardiovaskuler

*ianosis5 murmur5 sesak na)as saat latihan5 intoleransi aktivitas5 alitasi5 tekanan darah tinggi5 kolesterol tinggi

!!' $astrointestinal

.ual5 muntah 3 jika tidak berhubungan dengan makanan mungkin tumor otak atau eningkatan tekanan intra kranial 45 nyeri abdomen5 kram abdomen5 diare5 konstiasi5 nyeri anus5 gatal5 erubahan )eses'

!<' $enitourinaria

Dysuria5 oliuri5 oliguri5 aliran urin tidak lan(ar5 erubahan warna urin5 kesulitan toilet training5 mengomol'

Anak laki;laki : testis tidak turun5 nyeri ada enis atau skrotum5 lesi5 kotoran5 embengkakan skrotum saat menangis5 erubahan ukuran skrotum/enis5 rambut ubis tambahan

Anak Peremuan : &otoran vagina5 gatal kemerahan5 masalah dengan menstruasi dan siklus5 erkembangan rambut ubis

=' .uskuloskeletal

Nyeri sendi atau tulang5 kekakuan5 embengkakan5 injuri 3 atah tulang5 keseleo45 keterbatasan gerak5 enurunan kekuatan5 erubahan gaya berjalan5 erubahan koordinasi gerak5 neyri unggung5 erubahan ostur dan tulang belakang

' Neurologi

.ati rasa5 rasa geli5 kesulitan belajar5 erubahan mood5 tremor5 kejang5 kehilangan memori'

#' 0ndokrin

Intoleransi terhada erubahan (ua(a5 haus berlebih5 keringat berlebih5 kulit terasa asin5 tanda awal ubertas

C' +ematologi