Model Dokumentasi Keperawatan (Rahayu Iskandar)

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN Rahayu Iskandar, S.Kep, Ners

Š

SOR (Source-Oriented Record)

Š

POR (Problem-Oriented Record)

Š

PROGRESS NOTES

Š

CBE (Charting By Exception)

Š

PIE(Problem, Intervention & Evaluation)

Source-Oriented Record (SOR)

Š Istilah : Catatan Tradisional

Š Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atau terpisah

Š Terdiri dari lima komponen : 1. Admission sheet : biodata 2. Lembar intruksi dokter 3. Lembar riwayat medik 4. Catatan perawat

5. Catatan dan laporan khusus 6. Kartu grafik/pencatatan • Keuntungan dan kerugian SOR

Keuntungan

1. Menyajikan data secara berurutan

2. Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai informasi

3. Format dapat menyederhanankan proses pencatatn masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian SOR :

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu

2. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal

3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

4. Memerlukan pengkajian data dari bbrp sumber untuk menentukan mas dan tind

5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

7. Perkembangan klien sulit dimonitor 8. Menghabiskan waktu

9. Catatan tdk teratur, berpindah dari satu mas ke mas lain tanpa penghubung yg jelas.

PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR)

Š Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed (USA)

Š Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record)

Š Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah ps, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan ps

4 Komponen POR : a. Data Dasar b. Daftar Masalah

c. Daftar awal rencana asuhan

Data Dasar

Š Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS.

Š Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat

penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium

Š Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah.

Š Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dgn kebutuhan Daftar Masalah

‘

Berisi mas yang telah teridentifikasi dari data dasar.

‘

Selanjutnya mas disusun scr kronologis sesuai dgn tgl teridentifikasinya mas

‘

Daftar ini berada pd bagian depan status klien dan setiap mas diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan mas.

Daftar Awal Rencana Asuhan

1.

Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar masalah

2.

Terdiri dari tiga bagian : 1. Diagnostik

2. Usulan terapi 3. Pendidikan klien

Catatan Perkembangan (PROGRESS NOTES)

Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dgn menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama

Keuntungan POR

1.

Fokus catatan askep lebih menekankan pd mas klien dan proses penyelesaian mas dari pada tugas dokumentasi

2.

Adanya kontinuitas dari askep

3.

Pencatatan evaluasi dan penyelesaian mas lebih jelas

4.

Daf.mas merupakan checklist untuk Dx.Kep dan untuk mas kep, membantu mengingatkan.

5.

Data yang perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan keperawatan

Kerugian POR

1. Penekanan hanya pd mas, peny dan ketdk mampuan dpt mengakibatkan pd pendekatan pengobatan yg negative

2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar mas belum dilakukan tindakan atau munculnya mas baru

3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal hrs masuk dlm daftar masalah

4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg tdk perlu jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yg sangat lambat

5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dlm pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia

6. P (dlm SOAP) mungkin tjd duplikasi dgn rencana tindakan keperawatan

PROGRESS NOTES

•

Terdapat tiga jenis :

1.

Catatan perawat

2.

Flow sheet

3.

Discharge notes (catatan pemulangan) Catatan Perawat

Š Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

1. Pengkajian

2. Tindakan keperawatan mandiri

3. Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter 4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan

5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

6. Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dr, pekerja sosial dll

Flow Sheet

Š Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan scr berulang dan tdk perlu ditulis scr naratif.

Š Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dlm 24 jam dan pemberian obat

Š Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.

Discharge Notes

•

Dipersiapkan ketika ps akan dipulangkan atau dipindahkan pd tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.

•

Meliputi :

2. Pengobatan terakhir

3. Penanganan yg msh hrs diteruskan 4. Kebiasaan makan dan istirahat 5. Kemampuan untuk asuhan mandiri 6. Jaringan dukungan

7. Pola/gaya hidup 8. Agama

•

Ditujukan utk tenaga kesehatan yg akan melakukan home care dan sbg informasi bg ps

•

Informasi untuk tenaga kes mencakup : 1. Menguraikan tindakan keperawatan 2. Menguraikan informasi yg disampaikan

3. Menguraikan keterampilan klien dlm melakukan tindakan tertentu

4. Menjelaskan keterlibatan angg klg dlm asuhan 5. Menguraikan sumber yg diperlukan di rumah • Informasi utk klien hendaknya :

1. Menggunakan bhs yg singkat dan mudah dipahami 2. Menjelaskan langkah prosedur tertentu

3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yg perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri

4. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan pd dr saat kontrol ulang

5. Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi keluarga/ps

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

A/ Sistem dokumentasi yang hanya mencatat scr naratif dari hasil atau penemuan yg menyimpang dari keadaan normal atau standar. Bentuk CBE Flowsheet Merupakan kesimpulan penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi dr/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien.

Keuntungan dan Kerugian CBE

Keuntungan :

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

2. Data yang tidak normal nampak jelas

3. Data yg tdk normal scr mudah ditandai dan dipahami

4. Data normal atau respon yg diharapkan tidak mengganggu informasi lain

5. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

6. Pencatatan dan duplikasi dpt dikurangi 7. Data ps dpt ditulis secepatnya

8. Informasi terbaru dpt diletakkan pd TT ps 9. Jumlah halaman lebih sedikit

10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sbg catatan yg permanen

Kerugian CBE :

1. Pencatatan scr narasi sangat singkat, tergantung pd “checklist”

2. Kemungkinan ada pencatatan yg masih kosong atau tidak ada 3. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan

4. Tdk mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain

5. Dokumentasi kprwtn tdk berhubungan dgn adanya suatu masalah

Pedoman Penulisan CBE

1. Data dasar dicatat untk setiap ps dan disimpanb sbg catatan yg permanent

2. Daftar Dx.P disusun dan ditulis pd waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untk semua Dx.P

3. Semua Dx.P disertai dgn discharge notes 4. Menggunakan format SOAPIER

PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION (PIE)

‘

Maksud a/ untuk menghilangkan rencana prwtn yg tradisional dan memasukkan rencana prwtn yg kontinue ke dlm dokumentasi harian.

‘

Tujuan a/ menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan rencana prwtn dan cttn perkemb, menulis scr ringkas askep yg direncanakan dan diberikan

‘

Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.

‘

Pd keadaan akut, prwt primer melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu ps masuk, kemudian setiap mas, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE

‘

Sistem PIE terdiri dari :

1.

Lembar alur perawatan ps dan pengkajian

2.

Catatan perkembangan

Lembar pengkajian ps harian

A/ Lembar alur 24 jam yg berisi kriteria pengkajian yg spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia.

Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur.

Catatan Perkembangan

Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Dx.P dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Dx.Medis.

Keuntungan dan Kerugian PIE Keuntungan PIE :

1. Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian 2. Mendorong penggunaan diagnosa kprwtn

3. Setiap mas yg diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/pergantian shift

4. Disenangi oleh para dokter

5. Meningkatkan kredibilitas profesional Kerugian PIE :

1. Kesulitan mengevaluasi perkembangan ps karena tidak adanya kriteria hasil

2. Rencana prwtn merupakan tanggung jwb prwt RN, maka perawat LPN kesulitan untuk mendokumentasikan tindakan. 3. Tidak sesuai untuk ps yg perubahannya mas.nya lama mis untuk

ps dgn peny kronis