LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
DRUG INDUCDRUG INDUCED HEPED HEPAATITITIS ET CTIS ET CAUSA AUSA OAT OAT
Pembimbing
Pembimbing
dr. Abu Bakar El Bahar Sp.P.,M.Kes
dr. Abu Bakar El Bahar Sp.P.,M.Kes
Oleh :
Oleh :
!KA A"
!KA A"AL!A KAMAL
AL!A KAMAL #$%&'
#$%&'$&$()
$&$()
!R*AN +ANUAR !LM! #$-&'$&&)
!R*AN +ANUAR !LM! #$-&'$&&)
EKO NU/UL AB0!LLA KA!RUL R!/K! #$-&'$'-1)
EKO NU/UL AB0!LLA KA!RUL R!/K! #$-&'$'-1)
UM* !LMU PARU RSU0 2!AM!S
UM* !LMU PARU RSU0 2!AM!S
KEPAN!ERAAN KL!N!K *AKULAS
KEPAN!ERAAN KL!N!K *AKULAS
KE0OKERAN UN!3ERS!AS MALAA+A! $'1
KE0OKERAN UN!3ERS!AS MALAA+A! $'1
BAB ! BAB ! SA
!! !0EN!0EN!!AS PAS PASAS!EN!EN Nama
Nama : Tn. N: Tn. N Umur
Umur : : 45 45 TaTahunhun Alamat
Alamat : : Kel. Kel. Margajaya Margajaya Kec. Kec. Sukadana Sukadana Kab. Kab. CiamisCiamis
eekkeerrjjaaaann : : !!aaggaanngg Status
Status erka"inan erka"inan : : MenikahMenikah A
Aggaammaa : : ##ssllaamm T
Taannggggaal l MM$$SS : % : % AA&&rriil l ''(())55 N*. $M
N*. $M : +%,--': +%,--'
!!!! AANNAAMMNNEESS!!SS K
Keelluuhhaan n uu44aammaa :: emasemas Ri5a6a4 Pen6aki4
Ri5a6a4 Pen6aki4 Sekarang:Sekarang:
asien datang ke #/! $SU! Ciamis dengan keluhan lemas. emas asien datang ke #/! $SU! Ciamis dengan keluhan lemas. emas sudah dirasakan &asien selama ) bulan0 dan terasa semakin memberat dalam sudah dirasakan &asien selama ) bulan0 dan terasa semakin memberat dalam "aktu ) minggu ini. emas dirasakan disaat sedang berakti1tas khususnya "aktu ) minggu ini. emas dirasakan disaat sedang berakti1tas khususnya saat berjalan dan bekerja. asien juga mengeluh adanya batuk yang sudah saat berjalan dan bekerja. asien juga mengeluh adanya batuk yang sudah dirasakan sejak ' bulan ini. 2atuknya disertai dengan dahak ber"arna &utih0 dirasakan sejak ' bulan ini. 2atuknya disertai dengan dahak ber"arna &utih0 de
dengngan an dadahahak k yayang ng agagak ak kekentntal. al. TTeerkrkadadanang g &a&asiesien n memerasrasakakan an susukaka berkeringat
berkeringat di di malam malam hari. hari. Selain Selain itu itu &asien &asien juga juga mengeluhkan mengeluhkan ada ada mual0mual0 teta&i tidak disertai muntah. asien juga mengeluhkan merasa ada &anas teta&i tidak disertai muntah. asien juga mengeluhkan merasa ada &anas didaerah ulu hati. Na1su makan agak berkurang0 dan mulut terasa &ahit. didaerah ulu hati. Na1su makan agak berkurang0 dan mulut terasa &ahit. asi
asien en jugjuga a meramerasa sa bahbah"a "a berberat at badbadannyannya a menmenuruurun n karkarena ena mermerasakasakanan &akaiannya mel*nggar.
&akaiannya mel*nggar. asien juga mengeluh agak &using0 dan demam yangasien juga mengeluh agak &using0 dan demam yang naik turun akhir3akhir ini.
naik turun akhir3akhir ini. )
) bubulalan n yyanang g lalalu lu &a&asisien en sesem&m&at at beber*r*babat t ke ke &u&uskskesesmmas as dadann disarankan untuk &r*gram &eng*batan bulan0 dan sekarang &asien sedang disarankan untuk &r*gram &eng*batan bulan0 dan sekarang &asien sedang dalam &eng*batan T2 bulan &ertama dengan d*sis sehari minum + tablet dalam &eng*batan T2 bulan &ertama dengan d*sis sehari minum + tablet merah setia& &agi.
merah setia& &agi.
Ri5a6a4 Pen6aki4 0ahulu: Ri5a6a4 Pen6aki4 0ahulu:
' '
asien belum &ernah mengalami gejala seru&a sebelumnya. asien belum &ernah mengalami gejala seru&a sebelumnya. $i"ayat darah tinggi 36 dan &enyakit gula 36
$i"ayat darah tinggi 36 dan &enyakit gula 36 $i"ayat alergi 36 dan ri"ayat asma 36
$i"ayat alergi 36 dan ri"ayat asma 36 $i"ayat sakit &aru lainnya 36
$i"ayat sakit &aru lainnya 36 $i"ayat &enggunaan *bat &aru 36 $i"ayat &enggunaan *bat &aru 36 Ri5a6a4 Pen6aki4 Keluarga:
Ri5a6a4 Pen6aki4 Keluarga:
Keluhan seru&a &ada keluarga 36 Keluhan seru&a &ada keluarga 36 Sakit &aru &ada keluarga 36 Sakit &aru &ada keluarga 36
$i"ayat darah tinggi 36 dan &enyakit gula 36 $i"ayat darah tinggi 36 dan &enyakit gula 36 $i"ayat alergi dan ri"ayat asma 36
$i"ayat alergi dan ri"ayat asma 36 Ri5a6a4 Peng7ba4an:
Ri5a6a4 Peng7ba4an: asien sedang
asien sedang menda&atkan &eng*batan 7AT menda&atkan &eng*batan 7AT bulan ke )bulan ke ) Ri5a6a4 Alergi:
Ri5a6a4 Alergi:
Alergi debu0 makanan dan *bat disangkal Alergi debu0 makanan dan *bat disangkal Ri5a6a4 Kebiasaan :
Ri5a6a4 Kebiasaan :
$i"ayat kebiasaan mer*k*k 8 $i"ayat kebiasaan mer*k*k 8 $i"ayat minum alk*h*l 36 $i"ayat minum alk*h*l 36 $i"ayat &enggunaan nark*ba 36 $i"ayat &enggunaan nark*ba 36
!!!!!! PPEEMMEERR!!KKSSAAAAN *N *!!SS!!K K K
Keeaaddaaaan n uummuumm : : 22aaiikk K
Keessaaddaarraann : : cc**mm&&**s s mmeennttiiss
anda 8i4al: anda 8i4al: T
Teekakananan dn dararahah : ): )4(4(9,9,( ( mmmmgg Nadi
Nadi : - ;9menit: - ;9menit $
$eess&&iirraassii : : ''( ( ;;99mmeenniitt S
Suuhhuu : : ++--0055**CC
+ +
S4a4us generalis:
Ke&ala : N*rm*ce&hal
Mata : $e1leks cahaya <9<60 &u&il is*k*r
K*njungti=a anemis 39360 Sklera ikterik 3936
idung : Muk*sa edema 39360 hi&eremis 39360 sekret 3936 !e=iasi 36 Telinga : CA> edema 39360 sekret 39360 hi&eremis 39360 MT intak9intak eher : erbesaran K/2 360 &embesaran thyr*id 36
Th*ra; ulm* :
#ns&eksi : 2entuk dan &ergerakan dinding dada simetris0 retraksi interc*stalis 360 retraksi su&rasternal 360 retraksi al&asi : ?*kal 1remitus sama dikedua la&ang &aru0 massa
360 Nyeri tekan 36
erkusi : S*n*r dikedua la&ang baru
Auskultasi : ?esikular <9<60 $*nkhi basar halus39360 $*nkhi basah kasar 39360 @heeing 3936
C*r :
#ns&eksi : #ctus c*rdis tidak terlihat al&asi : #ctus c*rdis tidak teraba
erkusi : 2 atas jantung k ananB # CS # ? linea & arasternalis dekstra
2atas kiriB #CS #? linea midcla=ikularis sinistra
Auskultasi : 2unyi jantung # ## murni0 regular0 murmur 360 gall*& 36
Abd*men:
#ns&eksi : &erut s*e&el al&asi : nyeri tekan 360
erkusi : tim&ani0 Ascites Shi1ting dullnes 36 Auskultasi : 2ising usus <6 N*rmal
>kstremitas :
>kstr. Atas : Akral hangat0 $CTD ' detik0 edema 39360 sian*sis 3936
>kstr. 2a"ah : Akral hangat0 $CTD ' detik0 edema 39360 sian*sis 3936
!3 PEMER!KSAAN PENUN9AN '. Lab7ra47rium #$-;$<;$'1)
9enis
Pemeriksaan asil Sa4uan Nilai N7rmal ema47l7gi
em*gl*bin )'04 g9dl
: )'3)B : )43),
emat*krit +50% E
: +5345B : 4(35(
Fumlah euk*sit 404 )(+ 9u
!e"asa: 50(3)(0(
Fumlah Tr*mb*sit )44 )(+ 9u
)5(3+5( /!S )', >! ' Kimia 0arah S/7T S/T Ureum Kreatinin Asam urat +)( +(, )50' (0-4 )'0( U99+-G( C U99+-G( C 5
. Radi7l7gi
3 0iagn7sis
!rug #nduce e&atitis e.c 7AT
T2 &aru 2TA 36 kasus baru dalam &eng*batan 7AT 2ulan ke3)
3! Pena4alaksanaan
• 7AT tunda sementara
• #?H! $ '( gtt9menit < Neur*bi*n dri&
• $anitidine ' ; ) am&ul • aracetam*l 5(( mg + ; ) tab • #nj. Ce1tria;*ne ' ; ) gr i.= • r*li=a ' ; ) • Ulsa1at syr + ; ) C • >tambut*l 5(( mg ) ; ' tab • #nj. Stre&t*misin -5( ml #.M
3!! *7ll75 up
Tanggal Subjecti=e 7bjecti=e Assessment lanning )(9(49)5 hari ke3 '6 emas <60 2atuk <6 0 dahak 36 CM0 T! ))(9-( mmg0 nadi -,;9menit0 $$ '(;9menit0 suhu +0 C Mata : k*njungti=a anemis 3930 sclera ikterik 393
ulm* : #: 2 / simetris0 : ?.H simetris kanan dan kiri : s*n*r diseluruh la&ang &aru0 A: Suara na&as =esicular <9<60 $2K 39360 $2 39360 "heeing 3936
!rug induce he&atitis
Tb &aru bta 36 kasus baru dalam &eng*batan 7AT bulan ke3)
7AT ditunda sementara
• #?H! $ '( gtt9menit < Neur*bi*n dri& • $anitidine ' ; ) am&ul • aracetam*l 5(( mg + ; ) tab • #nj. Ce1tria;*ne ' ; ) gr i.= • r*li=a ' ; ) • Ulsa1at syr + ; ) C • >tambut*l 5(( mg ) ; ' tab • #nj. Stre&t*misin -5( ml #.M ))9(49)5 hari ke3 +6 emas <60 2atuk berdahak <6 CM0 T! )'(9,( mmg0 nadi -4;9menit0 $$ '';9menit0 suhu + C Mata : k*njungti=a anemis 3930 sclera ikterik 393
ulm* : #: 2 / simetris0 : ?.H simetris kanan dan kiri : s*n*r diseluruh la&ang &aru0 A: Suara na&as =esicular <9<60 $2K 39360 $2 39360 "heeing 3936
!rug induce he&atitis
Tb &aru bta 36 kasus baru dalam &eng*batan 7AT bulan ke3)
7AT ditunda sementara
• #?H! $ '( gtt9menit < Neur*bi*n dri& • $anitidine ' ; ) am&ul • aracetam*l 5(( mg + ; ) tab • #nj. Ce1tria;*ne ' ; ) gr i.= • r*li=a ' ; ) • Ulsa1at syr + ; ) C • >tambut*l 5(( mg ) ; ' tab • #nj. Stre&t*misin -5( ml #.M )'9(49)5 hari ke3 46 emas sudah berkurang0 2atuk berkurang CM0 T! )'(9,( mmg0 nadi ,(;9menit0 $$ '(;9menit0 suhu +05 C Mata : k*njungti=a anemis 3930 sclera ikterik 393 ulm* : #: 2 / simetris0 : ?.H simetris !rug induce he&atitis Tb &aru bta 36 kasus baru dalam &eng*batan 7AT bulan ke3)
7AT ditunda sementara
• #?H! $ '( gtt9menit < Neur*bi*n dri& • $anitidine ' ; ) am&ul • aracetam*l 5(( mg + ; ) tab • #nj. Ce1tria;*ne ' ; )
-kanan dan kiri : s*n*r diseluruh la&ang &aru0 A: Suara na&as =esicular <9<60 $2K 39360 $2 39360 "heeing 3936 gr i.= • r*li=a ' ; ) • Ulsa1at syr + ; ) C • >tambut*l 5(( mg ) ; ' tab • #nj. Stre&t*misin -5 ml #.M • Ulsa1at syr + ; )C )+9(49)5 hari ke3 56 emas 360 2atuk berkurang CM0 T! )4(9,( mmg0 nadi -% ;9menit0 $$ '';9menit0 suhu + C Mata : k*njungti=a anemis 3930 sclera ikterik 393
ulm* : #: 2 / simetris0 : ?.H simetris kanan dan kiri : s*n*r diseluruh la&ang &aru0 A: Suara na&as =esicular <9<60 $2K 39360 $2 39360 "heeing 3936
!rug induce he&atitis
Tb &aru bta 36 kasus baru dalam &eng*batan 7AT bulan ke3)
7AT ditunda sementara
• #?H! $ '( gtt9menit < Neur*bi*n dri& • $anitidine ' ; ) am&ul • aracetam*l 5(( mg + ; ) tab • #nj. Ce1tria;*ne ' ; ) gr i.= • r*li=a ' ; ) • Ulsa1at syr + ; ) C • >tambut*l 5(( mg ) ; ' tab • #nj. Stre&t*misin -5 ml #.M • Ulsa1at syr + ; )C ,
BAB !!
!N9AUAN PUSAKA
A. 0e=inisi
Kerusakan hati akibat *bat Drug Induced Liver Injury6 adalah kerusakan hati yang berkaitan dengan gangguan 1ungsi hati yang disebabkan *leh karena ter&ajan *bat atau agen n*n3in1eksius lainnya.+ H!A3C!>$ '(()6
mende1inisikan kerusakan hati sebagai &eningkatan le=el alanineamin*trans1erase AT9S/T6 lebih dari tiga kali dari batas atas nilain*rmal0 dan &eningkatan le=el alkaline &h*s&hatase A6 lebih dari dua kalidari batas atas nilai n*rmal0 atau &eningkatan le=el t*tal bilirubine T26 lebih dari dua kali dari batas atas nilai n*rmal jika berkaitan dengan &eningkatan alanine amin*trans1erase atau alkaline &h*s&hatase.+
/ambar ). !e1inisi !rug #nduced i=er #njury berdasarkan ti&e kerusakan yang terjadi &ada hati4
B. Epidemi7l7gi
Angka kejadian !## !rug #nduced i=er #njury6 sebagian besar tidakdiketahui dengan &asti0 hal ini dikarenakan &enelitian &r*s&ekti1 &ada &*&ulasi yang berhubungan dengan kerusakan hati yang diakibatkan *leh *bat
masih relati1 rendah. Angka kejadian !## &ada &*&ulasi umumdi&erkirakan )I' kasus &er )((.((( *rang &ertahun. ada &usat rujukantersier kira3kira terda&at )0'E hingga 0E kasus &enyakit hati akut yangdiakibatkan *leh !##. Sedangkan estimasi insiden !## adalah )4 &er)((.((( &asien &er tahun &ada &enelitian &r*s&ekti1 yang dilakukan dirancis bagian utara0 yang berarti )( kali lebih tinggi dari rata3rata yangdila&*rkan *leh &enelitian lain.5 a&*ran terbaru mengindikasikan bah"a!## terjadi dalam )9)(( &asien yang dira"at di bagian &enyakit dalam.-!## adalah kejadian yang jarang teta&i
terkadang menjadi &enyakit yangserius. !iagn*sis yang ce&at dan akurat sangat &enting di dalam &rakteksehari3hari.
!i negara3negara barat0 &enyebab may*ritas !## adalah *bat antibi*tik0antik*n=ulsan dan agen &sik*tr*&ika.5 a&*ran lain menyebutkan
bah"aAsetamin*1en meru&akan &enyebab utama !## di negara3negara barat.- !iAmerika Serikat0 am*ksisilin9kla=ulanat0 #N0 nitr*1urant*in
dan1l*r*kuin*l*ns adalah &enyebab !## yang terbanyak. erbedaan diantara&enelitian di AS dan >r*&a dikarenakan terda&at &erbedaan di dalam&enggunaan *bat3*bat yang diterima di masing3masing negara dan kebiasaandi dalam merese&kan *bat. !i negara Asia0 herbal dan su&lemen diet adalah&enyebab &aling sering dari !##. erbal dan su&lement diet baru3baru inimenyebabkan kurang dari )(E kasus !## di negara3negara barat.5
2. E4i7l7gi
Cedera hati da&at menyertai inhalasi0 ingesti atau &emberian secara&arenteral dari sejumlah *bat 1armak*l*gis dan bahan kimia. Terda&at kuranglebih %(( jenis *bat0 t*ksin dan herbal yang telah dila&*rkan da&atmengakibatkan kerusakan &ada sel3sel hati.) 2ebera&a diantaranya se&erti&ada tabel ) diba"ah ini meru&akan &enyebab &aling sering dari Drug Induced Liver Injury.
Tabel ). 7bat3*bat yang telah dila&*rkan da&at menyebabkan !rug3 #nduced i=er #njury
enelitian yang dilakukan *leh Kaut* Tajiri and Jukihir* Shimiu di Fe&ang mengungka&kan bah"a &enyebab dari Drug Induced Liver Injury diantaranya adalah asetamin*1en )0%E60 anti3#? se&erti Sta=udine0 !idan*sine0 Ne&ira&ine0 id*=udine )0,E60 Tr*glita*ne ))0-E60 anti k*n=ulsan se&erti Asam ?al&r*at dan &henit*in )(0+E60 anti kanker )'0+E6 yang meli&uti Hlutamide +0+E60 Cycl*&h*s&hamide +0)E60 Meth*tre;ate +0(E6 dan Cytarabine '0%E60 Antibi*tik ,0-E6 se&erti Tr*=a1l*;acin+0'E60 Sul1a9trimeth*&rim '0%E6 dan Clarithr*mycin '0,E60 Anestesise&erti al*thane 40,E60 7bat Anti3tubercul*sis0 #s*niaid +0'E60!ikl*1enak +0)E6 dan 7;yc*d*ne +0)E6.
Tabel '. erubahan ter&enting dari m*r1*l*gi hati yang diakibatkan *leh bebera&a *bat dan kimia yang digunakan.,
0. Mekanisme epa4747ksisi4as
Mekanisme jejas hati imbas *bat yang mem&engaruhi &r*tein3&r*tein trans&*rt &ada membran kanalikuli da&at terjadi melalui mekanisme a&*&t*sis he&at*sit imbas em&edu. Terjadi &enum&ukan asam3asam em&edu di dalam hati karena gangguan trans&*rt &ada kanalikuli yang meghasilkan transl*kasi 1assit*&lasmik ke membrane &lasma0 dimana rese&t*r ini mengalami &engel*m&*kan sendiri dan memicu kematian sel melalui a&*&t*sis. !i sam&ing itu banyak reaksi he&at*seluler melibatkan system sit*kr*m 345( yang mengandung heme dan menghasilkan reaksi3reaksi energy tinggi yang da&at
membuat ikatan k*=alen *bat dengan enim0 sehingga menghasilkan ikatan baru yang tak &unya &eran. K*m&leks *bat3enim ini bermigrasi ke &ermukaan sel di dalam =esikel3=esikel untuk ber&eran sebagai imun*gen3imun*gen sasaran serangan sit*litim ke sel T0 merangsang res&*n imun multi1aset yang melibatkan sel3sel T sit*t*ksik dan bebagai sit*kin. 7bat3*bat tertentu menghambat 1ungsi mit*k*ndria dengan e1ek ganda &ada beta3*ksidasi dan enim3enim rantai res&irasi. Metab*lit3metab*lit t*ksis yang dikeluarkan dalam em&edu da&at merusak e&itel saluran em&edu. Cedera &ada he&at*sit da&at terjadi akibat t*ksisitas langsung0 terjadi melalui k*n=ersi ;en*bi*tik menjadi t*ksin akti1 *leh hati0 atau ditimbulkan *leh mekanisme imun*l*gik biasanya *leh *bat atau metab*litnya berlaku sebagai ha&ten untuk mengubah &r*tein sel menjadi immun*gen6. 2ayu&urnama0 utut0 '((6
$eaksi *bat diklasi1ikasikan sebagai reaksi yang da&at diduga intrinsic6 dan yang tidak da&at diduga idi*sinkratik6.$eaksi #ntrinsik terjadi &ada semua *rang yang mengalami akumulasi *bat &ada jumlah tertentu. $eaksi idi*sinkratiktergantung &ada idi*sinkrasi &ejamu terutama &asien yang menghasilkan res&*n imun terhada& antigen0 dan kece&atan &ejamu memetab*lisme &enyebab6.2ayu&urnama0 utut0 '((6
/ambar +. Metab*lisme 7bat%
E. !mplikasi Klinis
/ambaran klinis he&at*ksisitas imbas *bat sulit dibedakan secara klinis dengan &enyakit he&atitis atau k*lesatsis dengan eti*l*gi lain. $i"ayat &emakaian *bat3*bat atau substansi3substansi he&at*t*ksiklain harus da&at
diungka&. 2ayu&urnama0 utut0 '((6
Cedera hati mungkin timbul atau memerlukan "aktu bebera&a minggu dan bulan0 dan da&at beru&a nekr*sis he&at*sit0 k*lestasis0 dis1ungsi hati.
/ambaran
klinis &ada he&atitis kr*nis akibat =irus atau aut*imun0 tidak da&at dibedakan dengan he&atitis kr*nis akibat *bat0 baik secara klinis mau&un hist*l*gist0
sehingga &emeriksaan ser*l*gis =irus sering di&akai untuk mengetahui &erbedaannya. 2ayu&urnama0 utut0 '((6
2ebera&a International Consensus Criteria0 maka diagn*sis he&at*t*ksisitas imbas *bat berdasarkan :
). @aktu dari mulai minum *bat dan &enghentian *bat sam&ai a"itan reaksi nyata adalah sugesti1 53%( hari dari a"al minum *bat6 atau k*m&atibel kurang dari 5 hari atau lebih dari %( hari sejak mulai minum *bat dan tidak lebih dari )5 hari dari &enghentian *bat untuk reaksi he&at*seluler dan tidak lebih dari +( hari dari &enghentian *bat dan tidak lebih dari )5 hari dari &enghentian *bat.
'. erjalanan reaksi sesudah &enghentian *bat adalah sangat sugesti1 &enurunan enim hati &aling tidak 5(E dari k*nsentrasi di atas batas atas n*rmal dalam , hari6 atau sugesti1 &emurunan k*nsentrasi enim hati &aling tidak 5(E dalam +( hari untuk reaksi he&at*seluler dan ),( hari
untuk reaksi k*lestatik6 dari reaksi *bat.
+. Alternati1 sebab lain dari reaksi telah diekslusi dengan &emeriksaan teliti0 termasuk bi*&sy hati &ada tia& kasus
4. !ijum&ai res&*n &*siti1 &ada &emeriksaan ulang dengan *bat yang sama &aling tidak kenaikan dua kali li&at enim hati
!ikatakan reaksi drug related jika semua tiga kriteria &ertama ter&enuhi atau jika dua dari tiga kriteria &ertama ter&enuhi dengan res&*n &*siti1 &ada &ema&aran ulang *bat. Mehta0 Nilesh0 '()(6
Mengidenti1ikasikan reaksi *bat dengan &asti adalah hal yang sulit0 teta&i kemungkinan sekecil a&a&un adanya reaksi terhada& *bat harus di&ertimbangkan &ada setia& &asien dengan dis1ungsi hati. $i"ayat &emakaian *bat harus diungka& dengan seksama termasuk di dalamnya *bat herbal atau *bat alternati=e lainnya. 7bat harus selalu menjadi diagn*sis banding &ada setia& abn*rmalitas tes 1ungsi hati dan9atau hist*l*gi. Keterlambatan &enghentian *bat yang menjadi &enyebab berhubungan dengan risik* tinggi kerusakan hati &ersisten. 2ukti bah"a &asien tidak sakit sebelum minum *bat0 menjadi sakit selama minum *bat tersebut dan membaik secara nyata setelah &enghentian *bat meru&akan hal essensial dalam diagn*sis he&at*t*ksisitas imbas *bat. Mehta0 Nilesh0 '()(6
A"itan umumnya ce&at0 gejalanya da&at beru&a malaise0 ikterus0 gagal hati akut terutama jika masih meminum *bat setelah a"itan he&at*t*ksisitas. A&abila jejas he&at*sist lebih d*minan maka k*nsentrasi amin*trans1eras da&at meningkat hingga &aling tidak lima kali batas atas n*rmal0 sedangkan kenaikan alkali 1*s1atase dan bilirubin men*nj*l &ada k*lestasi. May*ritas reaksi *bat idi*sinkratik melibatkan kerusakan he&at*sit seluruh l*bul he&atic dengan derajat nekr*sis dan a&*&t*sis ber=ariasi. ada kasus ini gejala he&atitis biasanya muncul dalam bebera&a hari atau minggu sejak minum *bat dan mungkin terus
)- berkembang bahkan sesudah *bat &enyebab dihentikan &emakaiannya. Mehta0 Nilesh0 '()(6
2ebera&a *bat menunjukkan reaksi alergi yang men*nj*l0 se&erti 1enit*in yang berhubungan dengan demam0 lim1aden*&ati0 rash0 dan jejas he&at*sit yang berat. emenuhan reaksi imun*alergik umumnya lambat sehingga diduga allergen teta& bertahan di he&at*sit selama berminggu3minggu bahkan berbulan3bulan. 7=erd*sis asetamin*1en lebih dari 4 gram &er '4 jam6 meru&akan c*nt*h he&at*ksisitas *bat yang tergantung d*sis d*se de&endent6 yang dengan ce&at menyebabkan jejas he&at*sit terutama area sentril*bular. K*nsentrasi amin*trans1erase biaanya sangat tinggi0 melebihi +5(( #U9. Mehta0 Nilesh0 '()(6
/ambar 4. #lustrasi yang menggambarkan mekanisme terjadinya !##0yang meli&uti metab*lisme *bat0 kerusakan he&at*sit0 akti=asisistem imun dan
menghasilkan
terjadinya kerusakan jaringan.CJ Cyt*chr*me 45(60 #HN #nter1er*n60 # #nterleukin60 N Natural Killer Cell60 NKT Natural Killer T Cell60 danTNH Tum*r Necr*sis Hact*r6.)(
*. *ak47r Risik7 Kelainan apa47seluler !mbas Oba4
'. Ras: 2ebera&a *bat tam&aknya memiliki t*ksisitas yang berbeda berdasarkan ras9suku bangsa. Misalnya0 *rang kulit hitam dan is&anik
mungkin lebih rentan terhada& is*niaid #N6. Tingkat metab*lisme berada di ba"ah kendali sit*kr*m 345( dan da&at ber=ariasi antar
indi=idu.
. Umur: Terle&as dari &a&aran disengaja0 reaksi *bat &ada hati jarang terjadi &ada anak3anak. 7rangtua mem&unyai risik* lebih tinggi cedera hati karena clearance menurun0 adanya interaksi antar *bat0 berkurangnya aliran darah ke hati0 dan menurunnya =*lume hati. Selain itu0 &*la makan yang buruk0 in1eksi0 dan ra"at ina& yang sering menjadi salah satu alasan &enting terjadinya he&at*t*ksisitas imbas *bat.
&. Seks : Meski&un alasan tidak diketahui0 reaksi *bat hati lebih sering terjadi &ada "anita.
<. K7nsumsi alk7h7l: *rang yang sering mengk*nsumsi alk*h*l rentan terhada& keracunan *bat karena alk*h*l menyebabkan cedera &ada hati yang mengubah metab*lisme *bat. Alk*h*lmenyebabkan de&lesi &enyim&anan glutati*n he&at*&r*tekti16 yang membuat *rang lebih rentan
terhada& t*ksisitas *bat.
1. Pen6aki4 ha4i: Secara umum0 &asien dengan &enyakit hati kr*nis mengalami &eningkatan risik* cedera hati. Meski&un t*tal sit*kr*m 345( berkurang0 bebera&a *rang mungkin akan ter&engaruh lebih dari yang lain.
M*di1ikasi d*sis &ada *rang dengan &enyakit hati harus didasarkan &ada &engetahuan enim s&esi1ik yang terlibat dalam metab*lisme. asien
dengan in1eksi #? yang k*in1eksi dengan =irus he&atitis 2 atau C akan meningkatkan risik* untuk e1ek he&at*t*ksik a&abila di*bati dengan tera&i antiretr*=iral. !emikian &ula0 &asien dengan sir*sis beresik* mengalami &eningkatan dek*m&ensasi dengan *bat beracun.
>. *ak47r gene4ik : Sebuah gen yang unik &ada &engk*dean 345( &r*tein. erbedaan genetik di 345( enim da&at menyebabkan reaksi yang abn*rmal terhada& *bat. Debrisoquine adalah *bat antiaritmiayang mengalami metab*lisme yang tidak baik karena eks&resi abn*rmal 345(3 ##3!. al ini da&at diidenti1ikasi dengan am&li1ikasi polymerase chain reaction gen mutan. al ini mengakibatkan kemungkinan deteksi masa de&an *rang3*rang yang da&at memiliki reaksi abn*rmal terhada& suatu *bat.
(. K7m7rbidi4as lain: &enderita A#!S0 *rang3*rang yang kekurangan gii0 dan *rang3*rang yang ber&uasa mungkin rentan terhada& reaksi *bat karena &enyim&anan glutati*n rendah.
%. *7rmulasi 7ba4: *bat long-acting da&at menyebabkan cedera lebih &endek dibandingkan *bat short-acting
-. *ak47r 7s4 da&at meningkatkan kerentanan terhada& *bat dan kemungkinan mend*r*ng terjadinya &enyakit hati0 yakni:
* @anita 3 al*tan0 nitr*1urant*in0 sulindac
* ria 3 Asam Am*ksisilin3kla=ulanat Augmentin6
* Usia !e"asa3 Asetamin*1en0 hal*tan0 #N0 asam am*ksisilin3kla=ulanat
* Usia Muda 3 Salisilat0 asam =al&r*ik * uasa atau malnutrisi 3 Asetamin*1en
* #ndeks massa tubuh 2esar 9 *besitas 3 al*tan * !iabetes mellitus 3 Meth*tre;ate0 niacin
* /agal ginjal 3 Tetracycline0 all*&urin*l
* A#!S 3 !a&s*n0 trimet*&rim3sul1amet*ksa*l * e&atitis C 3 #bu&r*1en0 rit*na=ir0 1lutamide
* enyakit ati sebelumnya 3 Niasin0 tetrasiklin0 meth*tre;ate Mehta0 Nilesh0 '()(6
enyebab Tuberkul*sis T26 diketahui lebih dari satu abad dan selama ham&ir 5( tahun sudah ditemukan berbagai macam *bat yang e1ekti1 untuk mengatasinya. Namun0masalah T2 dunia sekarang lebih besar dari sebelumnya. enyebab &asti ini tidak diketahui. al ini di&erkirakan karena hubungan antara T2 dengan in1eksi #? serta terjadinya Multi&le !rug $esistantTuberkul*sis T23M!$6. Setia& tahun di&erkirakan ada satu jutakasus baru dan dua juta kematian terjadi akibat T2 di dunia.Amin dan Asril0 '((6
Selain itu0 e1ek sam&ing dan t*ksisitas *bat juga memiliki sebuahancaman baik untuk d*kter dan &asien dalammelanjutkan tera&i. !i antara berbagaie1ek
yang disebabkan *leh *bat T20 kerusakan hati yang &aling banyak. Kerusakan hati disebabkan *leh sebagian besar *bat lini &ertama dan hal ini tidak hanya menjadi sebuah tantangan serius dalam menghada&i &eng*batan dan &era"atan T2 teta&i juga menimbulkam kesulitan dalam memulai &eng*batan. $egimen &eng*batan untuk T2 Nasi*nal yang direk*mendasikan yakni #s*niaid #N60
$i1am&isin $60>tambut*l >60 &irainamid 6 dan Stre&t*misinS6. Kish*re0 dkk0 '()(6
$i1am&isin $60 #s*niaid 60 irainamid 6 dan etambut*l >69 stre&t*misin S6 + *bat &ertama bersi1at he&at*t*ksik6. Hact*r risik* he&at*t*ksisitas:
Hakt*r Klinis usia lanjut0 &asien "anita0 status nutrisi buruk0 alc*h*l0 &unya &enyakit dasar hati0 karier 2?0 &re=alensi tinggi di negara berkembang0 hi&*albumin0 T2C lanjut0 &emakaian *bat tidak sesuai aturan dan status asetilat*rnya6 dan Hakt*r /enetik. $isik* he&at*t*ksisitas &asien T2C dengan C? atau #? yang memakai 7AT adalah 435 ; li&at. Telah dibuktikan secara meyakinkan adanya keterkaitan antara A3!$' dengan tubercul*sis &ada berbagai &*&ulasi dan keterkaitan =ariasi gen N$AM# dengan kerentanan
terhada& tubercul*sis. Kish*re0 dkk0 '()(6
/ambar '. Hakt*r $esik* yang 2erhubungan dengan !##4
. Mani=es4asi Klinis epa4747ksisi4as !mbas OA
resentasi klinis he&atitis akibat 7bat Anti Tuberkul*sis 7AT6 terkaitmiri& dengan he&atitis =irus akut. 7AT bisamenyebabkan he&at*t*ksisitas
dengan tingkat gejala yang ber=ariasi dariasimt*matik hingga sim&t*matik se&erti mual0 muntah0 an*reksia0 jaundice0 dll.>nim hati transaminase mengalami kenaikan se&erti &ada kegagalan hati akut. Kish*re0 dkk0 '()(6.
Fika dalam &asien tubercul*sis yang sedang dalam &eng*batan 7AT dan memberikan gejala he&atitis akut se&erti di ba"ah ini0 maka hal ini da&at dijadikan acuan diagn*se he&at*t*ksisitas imbas 7AT telah terjadi. #ndi=idu yang dijangkiti akan mengalami sakit se&erti kuning0 keletihan0 demam0 hilang selera makan0 muntah3muntah0 sclera ikterik0 jaundice0 &using dan kencing yang ber"arna hitam &ekat
. E=ek epa4747ksik OA
!is1ungsi hati da&at dide1inisikan sebagai &eningkatan enim hati alanine transaminase AT6 hingga )05 kali di atasbatas atas n*rmal atau &aling tidak terda&at &eningkatan dua kali dalam em&at minggu &eng*batan tubercul*sis. Kenaikan &r*gresi1 AT dan kadar bilirubin jauh lebih berbahaya.2ebera&a&enulis menyarankan menghentikan *bat3*batan he&at*t*ksik jikatingkat AT meningkat tiga kali atau lebihdibandingkan dengan n*rmal0 sementara yang lain merek*mendasikanlima kali. Drug-Induced Hepatitisda&at diklasi1ikasikan berdasarkan &*tensi masing3masing 7AT yang menyebabkan he&at*t*ksisitas.
Kish*re0 dkk0 '()(6
'. !s7nia?id #!N)
Sekitar )(3'(E dari &asien selama 43 bulan &ertama tera&i memiliki dis1ungsi hati ringan yang ditunjukkan *leh &eningkatan ringan dan sementara serum AST0AT dan k*nsentrasi bilirubin. 2ebera&a&asien0 kerusakan hati yang terjadi da&at menjadi &r*gresi1 danmenyebabkan he&atitis 1atal. Asetil hidrain0 suatu metab*litdari #N bertanggung ja"ab atas kerusakan hati. #N harusdihentikan a&abila AST meningkat menjadi lebih dari 5 kali nilai n*rmal.Sebuah &enelitian &r*s&ekti1 k*h*rt0 sebanyak )).)4) &asien yang menerima tera&i &encegahan #N dila&*rkan memiliki tingkat terjangkit he&atitis lebih rendah. Sebanyak )) dari mereka (0)(E dari mereka yang memulai0 dan (0)5Edari mereka yang menyelesaikan tera&i6 terjangkit he&atitis. !ila&*rkan juga dari bulan Fanuari )%%) sam&ai Mei )%%+0 *leh usat Trans&lantasi ati di Ne" J*rk dan ennsyl=ania bah"a terkait hubungan antara &asien he&atitis dengan tera&i #N. Terda&at , &asien yang sedang menjalankan m*n*tera&i #N dg d*sis biasa +((mg &er hari untuk mencegah T26 terjangkit he&atitis. e&at*t*ksisitas jarang terjadi &ada anak3anak yang menerima #N. !alam )( tahun analisis retr*s&ekti10 kejadian he&at*t*ksisitas &ada 54 anak yang menerima #N )( miligram &er kil*gram &er hari mg 9 kg 9 hari6 dan d*sis maksimum +(( mg 9 hari6 untuk &r*1ilaksis &ada &eng*batan T2 adalah (0),E . Namun demikian0 kejadian he&at*t*ksisitas &ada anak3anak yang menerima #N
dan ri1am&isin untuk T2 adalah +0+E di lain Studi retr*s&ekti1 )4 dari 4+( anak3 anak6.Kish*re0 dkk0 '()()
. Ri=ampisin
$i1am&icin da&at mengakibatkan kelainan &ada 1ungsi hati yang umum &ada taha& a"al tera&i. 2hakan dalam bebera&a kasus da&at menyebabkan
he&at*t*ksisitas berat0 lebih lagi &ada mereka dengan &enyakit hati yang sudah ada sebelumnya0 sehingga memaksa d*kter untuk mengubah &eng*batan dan memilih *bat yang aman untuk hati. $i1am&icin menyebabkan &eningkatan transient dalam enim hati biasanya dalam , minggu &ertama tera&i&ada )(3 )5E &asien0 dengan kurang dari )E dari&asien menunjukkan ri1am&isin terbuka3inducedhe&at*t*ksisitas. Sebanyak ) &ada 5((.((( &asien yang menerima ri1am&isin dila&*rkan meninggal berkaitan dengan he&at*t*ksisitas $i1am&icin. #nsiden he&at*t*ksisitas yang lebih tinggi dila&*rkanterjadi &ada &asien yang menerima ri1am&isin dengan anti T2 lain terutama irainamid0 dan di&erkirakan sebanyak kurang dari 4E. !ata ini telah merek*mendasikan bah"a rejimen ini tidak dianjurkan untuk &eng*batan latentubercul*sis.
Kish*re0 dkk0 '()(6
&. Pira?inamid
>1ek sam&ing yang &aling utama dari *bat iniadalah he&at*t*ksisitas. e&at*t*ksisitas da&at terjadi sesuai d*sis terkait danda&at terjadi setia& saat selama tera&i.!i Centre Disease Control C!C6 Update0 4,kasus he&at*t*ksisitas yang dila&*rkan &ada &eng*batan T2 dengan rejimen 'bulan irainamid dan $i1am&isinantara7kt*ber '((( dan Funi '((+. +- &asien&ulih dan )) meninggal karena gagal hati. !ari 4,kasus yang dila&*rkan0 ++ %E6 terjadi &ada keduabulan tera&i. Kish*re0 dkk0 '()(6
<. E4ambu47l
Ada sedikit la&*ran he&at*t*ksisitas dengan>tambut*l dalam &eng*batan T2. Tes 1ungsi hati yang abn*rmal telah dila&*rkan &ada bebera&a &asienyang menggunakan etambut*l yang dik*mbinasi dengan 7AT lainnya
yang menyebabkan he&at*t*ksisitas. Kish*re0 dkk0 '()(6
1. S4rep47misin
Tidak ada kejadian he&at*t*ksisitas yangdila&*rkan. Kish*re0 dkk0 '()(6
!. Pena4alaksanaan uberkul7sis pada epa4747ksisi4as !mbas Oba4
e&atitis imbas *bat adalah kelainan 1ungsi hati akibat &enggunaan *bat3*bat he&at*t*ksik drug induced he&atitis6.
enatalaksanaan:
3 2ila Klinis <6 #kterik0 gejala mual0 muntah60 maka 7AT dist*& 3 2ila gejala <6 dan S/7T0 S/T L + kali0 maka 7AT dist*&
3 2ila gejala klinis 360 lab*rat*rium terda&at kelainan 2ilirubinL'60 maka 7AT dist*&
3 S/7T dan S/T L5 kali nilai n*rmal0 maka 7AT dist*&
3 S/7T dan S/TL + kali0 maka teruskan &eng*batan dengan &enga"asan
aduan *bat yang dianjurkan
3 St*& 7AT yang bersi1at he&at*t*ksik $6
3 Setelah itu m*nit*r klinis dan lab*rat*rium0 bila klini dan lab*rat*rium kembali n*rmal bilirubin0 S/7T dan S/T60 maka tambahkkan #s*niaid 6 desensitisasi sam&ai dengan d*sis &enuh +(( mg. selama itu &erhatikan klinis dan &eriksa lab*rat*rium saat #s*niaid d*sis &enuh. 2ila klinis dan lab*rat*rium kembali n*rmal0 tambahkan $i1am&icin0 desensitisasi sam&ai dengan d*sis &enuh sesuai berat badan6. Sehingga &aduan *bat menjadi $>S.
3 irainamid tidak b*leh diberikan lagi !#0 '((6
ada &asien tubercul*sis dengan he&atitis C atau #? mem&unyai risik* he&at*tksisitas terhada& *bat aniti tubercul*sis lima kali li&at. Sementara &asien dengan karier 2sAg &*siti1 dan 2eAg negati=e yang inakti1 da&at diberikan *bat standard jangka &endek0 yakni #s*niaid0 $i1am&isin0 >tambut*l0 dan9atau irainamid dengan syarat &enga"asan tes 1ungsi hati &aling tidak dilakukan setia& bulan. Sekitar )(E &asien tubercul*sis yang menda&atkan #s*niaid mengalami kenaikan k*nsentrasi amin*trans1erase serum dalam minggu3minggu &ertama tera&i yang nam&aknya menunjukkan res&*n ada&ti1 terhada& metab*lit t*ksik *bat. #s*niaid dilanjutkan atau tidak teta& akan terjadi &enurunan k*nsentrasi amin*trans1erase sam&ai batas n*rmal dalam bebera&a minggu. anya sekitar )E yang berkembang menjadi se&erti he&atitis =iral0 5(E kasus terjadi &ada ' bulan &ertama dan sisanya baru muncul bebera&a bulan kemudian. ial0
Jin Jin0 dkk0 '()(6.
'-9. Rek7mendasi Mengel7la OA
engel*laan 7AT &erlu di&erhatikan agar kejadian he&atitis imbas *bat da&at diminimalisir sehingga &eng*batan T2 da&at berjalan e1ekti1. $ek*mendasi Nasi*nal untuk mengel*la he&at*t*ksisitas imbas 7ATantara lain:
Fika &asien tediagn*sis he&atitis imbas *bat 7AT0 maka &emberian 7AT tersebut harus dihentikan
Tunggu sam&ai jaundicehilang atau sembuhterlebih dahulu
Fika jaundice muncul lagi0 dan &asien belum menyelesaikan taha& intensi10 berikan dua bulan
Stre&t*misin0 #N dan >tambut*l diikuti *leh )( bulan #N dan >tambut*l. Fika &asien telah menyelesaikan taha& intensi10 berikan #N dan >tambut*l sam&ai ,bulan &eng*batan untuk Sh*rt C*urse Kem*tera&i SCC6 atau )' bulan untuk rejimen standar. Kish*re0 dkk0 '()(6
$ek*mendasi British horacic !ociety 2TS6 untuk restart tera&i &ada &asien he&at*t*ksisitas
#N harus diberikandengan d*sis a"al 5( mg 9 hari0 dinakikkan &erlahan sam&ai +(( mg 9 hari setelah '3+hari.Fika tidak terjadi reaksi0 lanjutkan.
Setelah '3+ hari tan&a reaksi terhada& #N0 tambahkan $i1am&isin dengan d*sis -5mg 9 hari
lalu naikkan menjadi +(( mg setelah '3+ hari0 dan kemudian 45( mg D5( kg6 atau (( mg L 5( kg6 yang sesuai untukberat badan &asien. Fika tidak ada reaksi yang terjadi0 lanjutkan.
Akhirnya0 &irainamid da&at ditambahkan &ada d*sis '5( mg 9 hari0 meningkat menjadi )0( g setelah '3+ hari dan kemudian ke)05 g D5( kg6 atau ' g L 5( kg6. Kish*re0 dkk0 '()(6
K. S4ra4egi Un4uk Meminimalisir er@adin6a epa4747ksisi4as OA
Tes 1ungsi hati harus dilakukan sebelum memulai &eng*batan T2 dan sebaiknya di&antau setia& ' minggu selama a"al dua bulan &ada kel*m&*k berisik* se&erti &asien dengan gangguan hati yang sudah ada0 alk*h*lik0 yang
lansia dan kurang gii. al ini tidak hanya menjadi tanggung ja"ab &ara &r*1esi*nal kesehatan akan teta&i &endidikan kesehatan ini harus dibebankan ke&ada semua &asien yang menjalani &eng*batan T2 secara rinci tidak hanya mengenai ke&atuhan dan man1aat dari 7AT teta&i juga e1ek sam&ing. ara &asien harus "as&ada dan mela&*rkan segera jika terjadi gejala yang mengarah &ada he&atitis se&erti hilangnya na1su makan0 mual0 muntah0 jaundice0 yang terjadi selama &eng*batan. Selanjutmya0 k*ndisi klinis &asien harus dinilai tidak hanya dalam hal &engendalian &enyakit teta&i juga dalam gejala dan tanda3tanda he&atitis &ada mereka ikuti. 7AT harus dihentikan segera jika ada kecurigaan klinis reaksi he&atitis. alu tes 1ungsi hati harus di&eriksa se&erti AT0 AST dan kadar bilirubin. Kish*re0 dkk0 '()(6
L. Kri4eria 6ang 0apa4 0igunakan Un4uk Menen4ukan Perkembangan epa4747ksisi4as !mbas OA
). eriksa kimia n*rmal hati sebelum memulai rejimen *bat 7AT
'. Tidak ada &enggunaan alk*h*l atau &enyalahgunaan *batsebelum memulai &emberian 7AT
+. asien harus menerima #N0 $i1am&icin atau irainamid dengan d*sis standar0sendiri atau dalam k*mbinasi untuk minimal sebelum&engembangan kimia hati yang abn*rmal.
4. Saat menerima &eng*batan 7AT0 harus ada &eningkatanAT dan 9 atau untuk ASTL )'( #U 9 n*rmal D4( #U 9 6 dan kadar bilirubin t*tal. )05 mg 9 dl n*rmal0 )05 mg 9 dl6.
5. Tidak ada &enyebab jelas lainnya untuk &eningkatan chemistries hati
. engha&usan *bat mengakibatkan n*rmalisasi atau setidaknya&eningkatan 5(E dari kimia hati yang abn*rmal. Faime0 Ung*0 dkk0 '()(6
M. U@i es4 OA Pen6ebab epa4747ksisi4as
Masalah terbesar dengan &eng*batan T2 adalah drug-induced hepatitis0 yang memiliki tingkat kematian sekitar 5E. Tiga *bat3*batan da&at menyebabkan he&atitis: irainamid0 #N dan $i1am&icin dalam urutan &enurunan 1rekuensi6. al ini tidak mungkin untuk membedakan antara tiga &enyebab murni berdasarkan yanda3tanda dan gejala. Tes 1ungsi hati harus di&eriksa &ada a"al &eng*batan0 teta&i0 jika n*rmal0 tidak &erlu di&eriksa lagi0 &asien hanya &erlu mem&eringatkan gejala he&atitis. !alam hal ini0 tes hanya &erlu dilakukan dua
minggu setelah memulai &eng*batan dan kemudian setia& dua bulan selanjutnya0 kecuali ada masalah yang terdeteksi. eningkatan kadar bilirubin da&at terjadi akibat &emakaian $i1am&icin bl*k ekskresi bilirubin6 dan namun biasanya kembali n*rmal setalah )( hari &eningkatan enim hati untuk mengimbangi &r*duksi6. eningkatan &ada transaminase hati AT dan AST6 yang utama di tiga minggu &ertama &eng*batan. Fika &asien asimt*matik dan ele=asi tidak berlebihan maka tidak ada tindakan yang &erlu diambil. 2ebera&a ahli mengangga& &eng*batan harus dihentikan jika &enyakit kuning menjadi bukti klinis. Fika he&atitis klinis signi1ikan terjadi saat &eng*batan T20 maka semua *bat harus dihentikan sam&ai kadar transaminase kembali n*rmal. Fika &eng*batan T2 tidak da&at dihentikan0 maka da&at diberikanStre&t*mycin dan >tambut*sam&ai kadar transaminase kembali n*rmal kedua *bat tidak berhubungan dengan he&atitis6. 7bat harus kembali di&erkenalkan secara indi=idual. #ni tidak da&at dilakukan dalam suasana ra"at jalan0 dan harus dilakukan di ba"ah &enga"asan ketat. Se*rang &era"at harus hadir untuk mengambil nadi &asien dan tekanan darah &ada )5 inter=al menit selama minimal em&at jam setelah tia& d*sis uji diberikan
masalah yang &aling akan terjadi dalam "aktu enam jam &emberian d*sis uji0 jika mereka akan terjadi6. asien da&at menjadi sangat tiba3tiba sakit dan akses ke 1asilitas &era"atan intensi1 harus tersedia 7bat3*batan yang harus diberikan dalam urutan ini.:
O ari ): #N &ada ) 9 + atau ) 9 4 d*sis O ari ': #N &ada ) 9 ' d*sis
O ari +: #N dengan d*sis &enuh
O ari 4: $M &ada ) 9 + atau ) 9 4 d*sis O ari 5: $M jam ) 9 ' d*sis
O ari : $M &ada d*sis &enuh
O ari -: >M2 &ada ) 9 + atau ) 9 4 d*sis O ari ,: >M2 &ada ) 9 ' d*sis
O ari %: >M2 &ada d*sis &enuh
Tidak lebih dari satu tes d*sis &er hari harus diberikan0 dan semua *bat lain harus dihentikan sementara d*sis uji yang sedang dilakukan. Maka &ada hari 40
misalnya0 &asien hanya menerima $M dan tidak ada *bat lain yang diberikan. Fika &asien melengka&i sembilan hari d*sis tes0 maka "ajar untuk mengangga& bah"a A telah menyebabkan he&atitis dan tidak ada d*sis uji A &erlu
dilakukan.
Alasan untuk menggunakan &erintah untuk &engujian *bat3*batan adalah karena kedua *bat yang &aling &enting untuk meng*bati T2 #N dan $M0 jadi ini adalah diuji &ertama: A adalah *bat yang &aling mungkin menyebabkan he&atitis dan juga meru&akan *bat yang bisa &aling mudah dihilangkan . >M2 berguna ketika &*la ke&ekaan *rganisme T2 tidak diketahui dan da&at
dihilangkan jika *rganisme diketahui sensiti1 terhada& #N. $ejimen masing3 masing menghilangkan *bat standar tercantum di ba"ah ini.
Urutan di mana *bat yang diuji da&at ber=ariasi menurut &ertimbangan sebagai berikut:
). 7bat yang &aling berman1aat #N dan $M6 harus diuji dahulu0 karena tidak adanya *bat3*batan dari rejimen &eng*batan sangat merusak kemanjurannya
'. 7bat yang &aling mungkin menyebabkan reaksi harus diuji sebagai &aling akhir dan mungkin tidak &erlu diuji sama sekali6. @iki&edia0 '((,6
0a=4ar Pus4aka
)6 Amin0 ulki1li dan Asril 2ahar. eng*batan Tuberkul*sis Mutakhir. 2uku Ajar #lmu enyakit !alam Uni=ersitas #nd*nesia Filid ##. 2alai enerbit HK3U#. Fakarta. '((.
'6 2ayu&urnama0 utut. e&at*t*ksisitas #mbas 7bat. Ajar #lmu enyakit !alam Uni=ersitas #nd*nesia Filid #. 2alai enerbit HK3U#. Fakarta. '((.
+6 Aditama0 J*ga dkk. ed*man !iagn*sis dan enatalaksanaan Tuberkul*sis di #nd*nesia. #ndah 711set Citra /ra1ika. Fakarta. '((
46 ed*man Nasi*nal enanggulangan Tuberkul*sis >disi %. Fakarta. !e&artemen Kesehatan $e&ublik #nd*nesia. '((5
56 Silbernagl0 Ste1an dan Hl*rian ang. Teks dan Atlas 2er"arna at*1isi*l*gi. Fakarta. >/C.
'((-6 Mansj*er0 Arie1 dkk. Ka&ita Selekta Ked*kteran Hakultas Ked*kteran Uni=ersitas #nd*nesia. Fakarta. Media Aescula&ius HKU#. '(()
-6 Kish*re ?0 alaian S0 audel $0 Mishra 0 rabhu M0 Shankar $. Drug Induced Hepatitis "ith #nti-tubercular Chemotherapy$ Challenges and Di%%iculties in reatment . Kathmandu Uni=ersity Medical F*urnal '((-60
?*l. 50 N*. '0 #ssue ),0 '53'(
,6 ial0 Jin Jin dkk. #dverse &eactions in China 'ational uberculosis (revention and Control !cheme !tudy )#D#C!*. 2MC ublic ealth
%6 Faime0 Ung* dkk. #ntituberculosis Drug+induced Hepatoto,icity he &ole o% Hepatitis C irus and the Human Immunode%iciency irus. The Uni=ersity *1 Miami Sch**l *1 Medicine0 !i=isi*n *1 ulm*nary !iseases and Critical Care Medicine
)(6 Mehta0 Nilesh M! dkk. Drug-Induced Hepatoto,icity. !e&artment *1 /astr*enter*l*gy and e&at*l*gy. '()(
))6 @*rld ealth 7rganiati*n. reatment o% uberculosis$ uidelines %or 'ational (rogram. '((+
