REFERAT
REFERAT
RHEUMATOID ARTHRITIS
RHEUMATOID ARTHRITIS
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi
Disusun oleh: Disusun oleh: Dian Prastiwi Dian Prastiwi 30101206775 30101206775 Pembimbing : Pembimbing : dr. M. Nasir Zubaidi, Sp.OT dr. M. Nasir Zubaidi, Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT REFERAT
Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinis bagian ilmu bedah Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinis bagian ilmu bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Nama
Nama : : Dian Prastiwi ( 30101206775 )Dian Prastiwi ( 30101206775 ) Judul
Judul : : Rheumatoid Rheumatoid ArthritisArthritis Bagian
Bagian : : Ilmu Ilmu BedahBedah Fakultas
Fakultas : : Kedokteran Kedokteran UNISSULAUNISSULA Pembimbing
Pembimbing : : dr. dr. M. M. Nasir Nasir Zubaidi, Zubaidi, Sp.OTSp.OT
Telah diajukan dan disahkan Telah diajukan dan disahkan
September, 2017 September, 2017
Pembimbing, Pembimbing,
dr. M. Nasir Zubaidi, Sp.OT dr. M. Nasir Zubaidi, Sp.OT
LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT REFERAT
Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinis bagian ilmu bedah Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan klinis bagian ilmu bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Nama
Nama : : Dian Prastiwi ( 30101206775 )Dian Prastiwi ( 30101206775 ) Judul
Judul : : Rheumatoid Rheumatoid ArthritisArthritis Bagian
Bagian : : Ilmu Ilmu BedahBedah Fakultas
Fakultas : : Kedokteran Kedokteran UNISSULAUNISSULA Pembimbing
Pembimbing : : dr. dr. M. M. Nasir Nasir Zubaidi, Zubaidi, Sp.OTSp.OT
Telah diajukan dan disahkan Telah diajukan dan disahkan
September, 2017 September, 2017
Pembimbing, Pembimbing,
dr. M. Nasir Zubaidi, Sp.OT dr. M. Nasir Zubaidi, Sp.OT
Daftar Isi Daftar Isi BAB
BAB I I PENDAHULUAN...PENDAHULUAN... ... 11 BAB
BAB II II TINJAUAN TINJAUAN PUSTAKA...PUSTAKA... ... 22 1. 1. Definisi...Definisi... ... 22 2. 2. Epidemiologi...Epidemiologi... ... 22 3. 3. Etiologi...Etiologi... ... 22 4.
4. Faktor Faktor risiko...risiko... ... 33 5.
5. Patofisiologi...Patofisiologi... ... 33 6.
6. Klasifikasi Klasifikasi Rheumatoid Rheumatoid Arthritis...Arthritis... ... 55 7.
7. Gejala Gejala Klinis Klinis dan dan Tanda Tanda Fisik...Fisik... .. 66 8.
8. Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang Penunjang 77 9.
9. Penegakan Penegakan Diagnosis...Diagnosis... ... 1010 10.
10. Diagnosis Diagnosis Banding...Banding... ... 1717 11. 11. Penatalaksanaan...Penatalaksanaan... ... 2020 12. 12. Komplikasi...Komplikasi... ... 2525 2.11 2.11 Prognosis...Prognosis... ... 2626 BAB
BAB III III KESIMPULAN...KESIMPULAN... ... 2727 DAFTAR
ABSTRAK
Rheumatoid Arhritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronis yang belum diketahui pasti penyebabnya, yang ditandai dengan poliarthritis simetris dan menyerang sendi perifer, terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Penatalaksanaan RA harus agresif dan sedini mungkin. Tujuan dari pengobatan rheumatoid arthritis tidak hanya mengontrol gejala penyakit, tetapi juga menekan aktivitas penyakit untuk mencegah terjadinya kerusakan yang permanen. Terapi yang sering digunakan untuk RA saat ini adalah dengan pemberian Disease-Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs), seperti hydroxychloroquine, methotrexate, sulfasalazine, dan leflunomide. Sistem nanopartikel mampu meningkatan efektifitas dalam pengobatan terutama keadaan RA.
Kata kunci: Rheumatoid Arthritis, etiologi, epidemiologi, diagnosis, manajemen, prognosis.
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang belum diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis simetris dan menyerang sendi perifer terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Penyakit ini menyebabkan nyeri, kekakuan, pembengkakan, keterbatasan gerak, dan kaku di pagi hari. Bila penyakit berlarut-larut, akan terjadi penghancuran jaringan sendi dan sekitarnya. Hal itu merupakan akibat dari inflamasi arthritis kronis yang sering menimbulkan kerusakan sendi yang bertambah parah hingga cacat dan mengalami kelemahan fisik.1
Menegakkan diagnosis dan memulai terapi sedini mungkin, dapat menurunkan progresifitas penyakit. Terapi yang sering digunakan untuk RA saat ini adalah dengan pemberian Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs) sedini mungkin. DMARDs adalah perawatan tahap awal yang diberikan untuk menghambat dan meredakan gejala rheumatoid arthritis, serta mencegah kerusakan permanen pada persendian dan jaringan lainnya. Kerusakan pada ligamen, tulang, dan tendon akibat efek sistem kekebalan tubuh saat menyerang persendian dapat dihambat oleh DMARDs. Beberapa DMARDs yang bisa digunakan adalah hydroxychloroquine, methotrexate, sulfasalazine, dan leflunomide. Bila tidak mendapat terapi yang adekuat, maka akan terjadi destruksi sendi, deformitas, dan disabilitas.2
2. Ruang Lingkup
Disini penulis akan menguraikan tentang apa itu Rheumatoid Arhritis, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, stadium, manajemen, dan prognosisnya. 3. Tujuan
Referat ini disusun sebagai bahan informasi bagi penulis serta para pembaca, khususnya kalangan medis, agar dapat lebih memahami tentang etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, stadium, manajemen, dan prognosis dari penyakit Rheumatoid Arhritis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Rheumatoid arthritis adalah penyakit inflamasi sistemik autoimun, terutama dari sendi. Rheumatoid arthritis ditandai dengan perubahan inflamasi pada membran sinovial dan struktur artikular, namun ciri khas dari rheumatoid arthritis adalah polyarthritis simetris. Diagnosis rheumatoid arthritis bergantung pada riwayat dan ciri fisik dari penderita, serta pemeriksaan serum dan radiologis. Diet sehat, terapi fisik, terapi okupasi, dan operasi sangat berperan dalam pengobatan rheumatoid arthritis, namun yang utama dalam
terapi ialah obat rheumatoid arthritis.2
2. Epidemiologi
Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi RA relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5-0,1%. Di seluruh dunia, insiden RA tiap tahun adalah 3 kasus per 10.000 populasi per tahun. Prevalensi yang tinggi didapatkan di Pima India dan Chippewa Indian masing-masing sebesar 5,3% dan 6,8%. Prevalensi RA di Negara barat kurang lebih yaitu sekitar 0,75%. Sedangkan di China dan di Indonesia prevalensinya kurang dari 0,4%. Hasil survey yang dilakukan di Jawa Tengah sebesar 0,2% di daerah pedesaan dan 0,3% di daerah perkotaan.3
Prevalensi RA lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki dengan rasio 3:1, dan dapat terjadi pada semua kelompok umur dengan angka kejadian tertinggi pada usia 40-50 tahun.3
3. Etiologi
dibandingkan dengan kaum pria. Rasio ini dapat mencapai 5 : 1 pada wanita usia subur. 3
2. Faktor Infeksi
Dugaan faktor infeksi sebagai penyebab AR juga timbul karena umumnya onset penyakit ini terjadi secara mendadak dengan disertai gambaran inflamasi yang mencolok. Agen infeksius yang diduga penyebab AR antara lain adalah bakteri, mycoplasma atau virus.3
4. Faktor Risiko
Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan terjadinya AR antara lain jenis kelamin (wanita), ada riwayat keluarga yang menderita AR, umur lebih tua, dan paparan rokok. Makanan tinggi vitamin D, konsumsi teh dan penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan penurunan risiko.4
5. Patofisiologi
Arthritis rematoid adalah suatu penyakit inflamasi kronis yang menyebabkan degenerasi jaringan penyambung. Jaringan penyambung yang biasanya mengalami kerusakan adalah membran sinovial yang melapisi persendian. Inflamasi akan menyebar ke struktur sekitar sendi, termasuk kartilago artikular dan kapsula sendi fibrosa. Akhirnya, ligamen dan tendon mengalami inflamasi. Inflamasi ini ditandai oleh akumulasi sel darah putih, aktivasi komplemen, fagositosis ekstensif, dan pembentukan jaringan parut.3
Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial setelah adanya faktor pencetus berupa autoimun atau infeksi. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang selanjutnya terjadi neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-bekuan kecil atau sel-sel inflamasi. Terjadi pertumbuhan yang ireguler pada jaringan sinovial yang mengalami inflamasi sehingga membentuk jaringan pannus. Pannus menginvasi dan merusak sendi dan tulang rawan. Berbagai macam sitokin, interleukin, proteinase dan faktor
pertumbuhan yang dilepaskan sehingga mengakibatkan destruksi sendi dan komlikasi sistemik.3,5,6
Pada artritis reumatoid, reaksi autoimun tersebut terutama terjadi pada jaringan synovial. Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran synovial. 3,5,6
Pada inflamasi kronis, membran sinovial mengalami hipertrofi dan menebal sehingga menyumbat aliran darah dan lebih lanjut menstimulasi nekrosis sel dan respons inflamasi. Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi synovial disertai edema, kongesti vascular eksudat fibrin dan inflamasi selular. Peradangan yang berkelanjutan menyebabkan synovial menjadi menebal terutama pada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke tulang subchondral. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuler. Kartilago menjadi nekrosis. Panus akan meghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang, akibatnya menghilangkan permukaan sendi yang akan mengalami perubahan generative dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan
kontraksi otot. 3,5,6
Tingkat erosi dari kartilago persendian menentukan tingkat ketidakmampuan sendi. Pannus ini dapat menyebar ke seluruh sendi sehingga menyebabkan inflamasi dan pembentukan jaringan parut lebih lanjut. Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi di antara permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu (ankilosis) sehingga sendi tidak dapat digerakkan terutama pada sendi tangan dna kaki. Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligament menjadi lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. Invasi dari tulang
6. Klasifikasi Rheumatoid Arthritis
The American College of Rheumatology mengeluarkan kriteria untuk mengelompokkan rheumatoid arthritis (RA): 2
1. Kaku pagi hari
2. Arthritis dari 3 atau lebih daerah sendi 3. Arthritis persendian tangan
4. Symmetric arthritis (serangan bersamaan pada sendi yang sama atau dua sisi tubuh)
5. Rheumatoid Nodule 6. Serum RF
7. Perubahan radiografik yang khas RA pada radiograf posteroanterior tangan dan pergelangan, yang pasti menyatakan erosi atau dekalsifikasi tulang yang samar bertempat di dalam atau berdekatan dengan sendi yang bersangkutan
Rheumatoid Arthritis diklasifikasikan menjadi 4 tipe, yaitu:
1. Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
2. Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
3. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
4. Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan.1
7. Gejala Klinis dan Tanda Fisik Gejala Klinis
Pasien RA biasanya menunjukkan gejala umum, termasuk tidak enak badan, demam, kelelahan, berat badan menurun, dan myalgia. Pasien juga
mengeluhkan kesulitan melakukan kegiatan sehari-hari (seperti berpakaian, berdiri, berjalan, membersihkan diri, kesusahan untuk menggunakan tangan
mereka).3
Sign (Tanda fisik)
Keterlibatan sendi adalah ciri khusus dari RA. Secara umum, persendian kecil di tangan dan kaki terserang dalam penyebaran yang relatif simetris. Sendi yang paling umum terkena dari frekuensi terbesar ke kecil, meliputi : metacarpophalangeal (MCP), pergelangan tangan, proximal interphalangeal (PIP), lutut, metatarsophalangeal (MTP), bahu, pergelangan kaku/ankle, tulang tengkuk, pinggul, siku, dan sendi temporomandibular. Sendi
menunjukkan peradangan dengan pembengkakan, pelunakan, hangat, dan berkurangnya jarak pergerakan. Atrhropi dari otot interosseous tangan adalah
tanda khas awal terjadinya RA. Kerusakan sendi dan tendon, dapat mengarah ke perubahan bentuk seperti penyimpangan ulnar, bentuk boutonniere dan bentuk leher angsa, jari kaki palu, dan kadang sendi ankylosis.
Tanda musculoskeletal lain yang umum diamati termasuk tenosynovitis dan pecahnya tendon karena serangan pada tendon dan ligament, paling umum menyerang tendon ekstensor digital keempat dan kelima pada pergelangan tangan. Kebanyakan pasien RA memiliki atrophy otot karena tidak terpakai, yang merupakan efek sekunder dari peradangan sendi.3
Gambar 1. Contoh Deformitas pada AR.3
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan cairan synovial2,3
Warna kuning sampai putih dengan derajat kekeruhan yang menggambarkan peningkatan jumlah sel darah putih.
Pemeriksaan darah tepi 2,3
1. Leukosit : Leukosit 5.000 - 50.000/mm, menggambarkan adanya proses inflamasi yang didominasi oleh sel neutrophil (65%).
Pemeriksaan kadar sero-imunologi 3
a. Rheumatoid Factor (RF) adalah pemeriksaan penyaring untuk mendeteksi adanya antibodi golongan IgM, IgG atau IgA yang terdapat dalam serum pada penderita RA, yang merupakan antibodi atau immunoglobulin yang dimiliki oleh sekitar 70 sampai 80
persen orang dewasa yang memiliki RA menunjukkan hasil yang positif.
b. Anti CCP (cyclic citrulinated peptide antibody) positif telah dapat ditemukan pada arthritis rheumatoid. Tes ini digunakan untuk mendeteksi adanya antibodi citrulline di darah. Asam amino citrulline ditemukan dalam cairan sendi penderita RA. Adanya citrulline ini akan menyebabkan sistem imun membentuk auto antibodi terhadap citrulline (anti CCP). Anti CCP ini biasanya dapat ditemukan pada sekitar 50-60% penderita RA awal sekitar 3-6 bulan setelah timbulnya gejala
c. C-reaktif protein biasanya meningkat. Peningkatan ini tampak pada 70-80% penderita. Biasanya meningkat menjadi > 0,7 picograms per mL.
Pemeriksaan radiologi 3
Pada penderita RA, biasanya didapati tanda-tanda dekalsifikasi pada sendi yang terkena. Pemeriksaan foto rontgen dilakukan untuk melihat progesifitas penyakit RA. Pemeriksaaan ini dapat memonitor progresifitas dan kerusakan sendi jangka panjang. Foto Rontgen, biasanya ditemukan deformitas tulang. Pada tahap awal penyakit, biasanya tidak ditemukan kelainan pada radiologi, kecuali pembengkakan jaringan lunak. Tetapi setelah sendi mengalami kerusakan yang lebih berat, maka dapat terlihat penyempitan ruang sendi, erosi tulang pada tepi sendi dan pengurangandensitas tulang, tapi yang tersering adalah sendi metatarsofalang dan biasanya simetris. Sendi sakroiliaka juga sering terkena. Perubahan ini bersifat irreversible.
Gambar 3. Foto Rontgen rheumatoid arthritis
Gambar 1. Pasien RA menunjukkan adanya penebalan j aringan ikat dan penyempitan celah sendi interphalanx proksimal 2
Pemeriksaan MRI mampu mendeteksi adanya erosi lebih awal dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi konvensional dan mampu menampilkan struktur sendi secara rinci, tetapi membutuhkan biaya yang lebih tinggi.2
Pemeriksaan Patologik Anatomik 9,4
Pada penderita reumatoid artritis, terlihat adanya hipertrofi dari vili pada sendi, penebalan jaringan sinovial, adanya sebukan sel-sel radang mendadak dan menahun, jaringan fibrosit dan pusat-pusat nekrosis. Semua ini akan menghasilkan pembengkakan sendi yang amat nyeri, baik dalam keadaan diam maupun saat digerakkan. Dan pembentukan pannus yang amat cepat akan menerobos tulang rawan sendi, periosteum, dan seterusnya sehingga pada akhirnya sendi tersebut akan penuh dengan pannus yang berlapis-lapis.
Bila pannus ini sudah mengisi seluruh rongga sendi, maka pannus ini lambat laun merupakan anyaman yang bertaut, sehingga akhirnya timbul ankilosis di mana sendi tidak dapat digerakkan. Proses penerobosan pannus ke dalam tulang akan berlangsung terus sehingga pada suatu saat tulang jadi rapuh dan hancur. Akibatnya timbul deformitas, subluksasi, luksasi bahkan destruksi yang hebat. Akibatnya, otot-otot di sekitar sendi tidak digunakan lagi dan timbul dis-used atrophy yang menyebabkan penderita akan cacat dan sendi-sendi besarnya juga mengalami ankilosis.
9. Penegakan Diagnosis
Rheumatoid arthritis umumnya hadir dengan nyeri dan kekakuan pada beberapa sendi, biasanya pasien mengalami gejala awalnya hanya di satu lokasi
atau beberapa lokasi persendian.
Sendi yang paling sering terkena adalah persendian dengan rasio tertinggi sinovium pada tulang rawan artikular. Peradangan sinovium dapat menyerang dan merusak tulang dan kartilago. Sel penyebab radang melepaskan enzim yang dapat mencerna tulang dan kartilago. Sehingga dapat terjadi kehilangan bentuk dan
Atritis Reumatoid biasanya mengalami kekakuan, bengkak, dan eritematosa. Akibat artritis, timbul inflamasi umum yang dikenal sebagai artritis reumatoid yang merupakan penyakit autoimun. Beberapa pasien mengeluh "bengkak" pada persendian tangan, bengkak tersebut terjadi dikarenakan untuk peningkatan aliran darah ke daerah meradang. Otot di dekat sendi meradang sering atrofi. Kekakuan pada pagi hari yang berlangsung setidaknya 45 menit sebelum melakukan aktivitas. Pada umunya persendian dengan posisi fleksi dapat meminimalkan distensi menyakitkan dari kapsul sendi. Beberapa penelitian mengatakan, Seseorang dapat didiagnosis AR jika onsetnya telah 6 bulan dengan beberapa kriteria gejala AR. Biasanya diagnosis disertai dengan gejala-gejala non
spesifik seperti, malaise, kelemahan otot, berat badan turun, demam ringan, kelelahan, dan keluhan sistemik lainnya mungkin timbul, terutama dalam presentasi akut.
Kurang lebih 70% penderita AR mengalami erosi tulang dalam 2 tahun pertama penyakit , dimana hal ini menunjukan penyakit berjalan progresif. Keterlibatan sendi pergelangan tangan, metacarpophalangeal (MCP) dan proximal inter phalangeal (PIP) hampir selalu dijumpai, sementara keterlibatan distal interphalangeal (DIP) lebih jarang dijumpai. Bentuk awal dari deformitas adalah tenosinovitis yang menyebabkan tendon menjadi lemah, memanjang, bahkan ruptur. Selain itu, penderita AR dengan keterbatasan mobilitas memiliki kemungkinan terjadinya penurunan kekuatan otot sebesar 30-70% dibandingkan orang normal, dengan penurunan endurans mencapai 50%.9
1. Anamnesis :
Beberapa pemeriksaan anamnesis yaitu:
a. Riwayat penyakit, diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis.
b. Umur, penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi penyakit terdapat pada umur tertentu, penyakit rheumatoid atritis banyak ditemukan pada usia lanjut.
c. Jenis kelamin, penyakit rheumatoid arthritis lebih banyak diderita oleh wanita dari pada pria dengan perbandingan 3:1.
d. Nyeri sendi, nyeri merupakan keluhan utama pada pasien dengan reumatik.. Pada pasien RA, nyeri paling sering terjadi pada pagi hari, membengkak disiang hari, dan sedikit lebih berat dimalam hari.
e. Kaku sendi, merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar untuk menggerakan sendinya. Keadaan ini biasanya akibat desakan cairan yang berada disekitar jaringan yang mengalami inflamasi. f. Bengkak sendi dan deformitas, pasien sering mengalami bengkak
sendi, perubahan warna, perubahan bentuk, dan perubahan posisi struktur ekstremitas (dislokasi atau sublukasi).
g. Disabilitas dan handicap, disabilitas terjadi apabila suatu jaringan, organ, atau sistem tidak dapat bekerja secara adekuat. Handicap adalah apabila disabilitas menyebakan aktivitas sehari-hari terganggu, termasuk aktivitas sosial.
h. Gejala siskemik, penyakit sendi inflamator baik yang disertai maupun tidak disertai keterlibatan multisystem akan menyebabkan peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP. Selain itu akan disertai dengan gejala siskemik seperti panas, penuruanan berat badan, kelelahan, lesu, dan mudah terangsang. Kadang-kadang pasien mengeluhkan hal yang tidak spesifik seperti merasa tidak enak badan. Pada orang tua disertai dengan gangguan mental.
2. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik pada sistem musculoskeletal meliputi:
1) Gaya berjalan yang abnormal pada pasien RA yaitu pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformasi, sementara tungkai yang nyeriakan lebih lama diletakkan dilantai, biasanya diikut oleh gerakan lengan yang asimetris, disebut gaya berjalan antalgik.
2) Sikap/postur badan, pasien akan berusaha mengurangi tekanan artikular pada sendi yang sakit dengan mengatur posisi sendiri tersebut senyaman mungkin, biasanya dalam posisi fleksi.
3) Deformasi, akan lebih terlihat pada saat bergerak.
4) Perubahan kulit, kemerahan disertai dengan kemerahan disertai deskuamasi pada kulit disekitar sendi menunjukan adanya inflamasi pada sendi.
5) Kenaikan suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses inflamasi di daerah sendi tersebut.
6) Bengkak sendi bisa disebabkan karena cairan, jaringa lunak, atau tulang.
7) Nyeri raba
8) Pergerakan sinovitis menyebabkan berkurangnya luas gerak sendi pada semua arah.
9) Krepitus, merupakan bunyi yang dapat diraba sepanjang gerakan struktur yang diserang.
10) Atrofi dan penurunan kekuatan otot. 11) Ketidakstabilan.
12) Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan observasi pada penggunaan normal seperti bangkit dari kursi atau kekuatan menggenggam.
13) Nodul sering ditemukan dalam berbagai atopic, umunya ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan, siku, tumit belakang, sacrum).
14) Perubahan kuku, adanya jari tangan, timble pitting onycholysis atau serpihan darah.
15) Pemeriksaan sendi satu persatu, meliputi pemeriksaan rentang pergerakan sendi, adanya bunyi krepitus dan bunyi lainnya. 16) AR mempengaruhi berbagai organ dan sistem lainnya yaitu :
a) Kulit : Nodul bawah kulit (nodul rheumatoid).Lesi Vasculitic pada kulit dapat berwujud purpura yang jelas atau borok di kulit.
b) Jantung : Myocardial infarction, disfungsi myocardial, dan asymptomatic pericardial effusions umum terjadi; symptomatic pericarditis dan constrictive pericarditis jarang terjadi. Myocarditis, coronary vasculitis, penyakit valvular, dan conduction defects jarang diamati.
c) Paru : Pada paru-paru dapat muncul dalam beberapa bentuk, termasuk pleural effusions, interstitial fibrosis, nodules (Caplan syndrome), dan bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia.
d) GIT : Gangguan Intestinal, keterlibatan ginjal, biasanya merupakan efek sekunder seperti efek pengobatan, peradangan, dan penyakit lainnya. Hati sering terkena pada pasien dengan Felty syndrome (yaitu, RA, splenomegaly,
dan neutropenia).
e) Ginjal : Ginjal biasanya tidak terpengaruh RA secara langsung. Akibat sekunder umum terjadi, termasuk yang disebabkan pengobatan (contoh, nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs], gold, cyclosporin), peradangan (contoh, amyloidosis), dan penyakit terkait (contoh, Sjögren syndrome dengan ketidaknormalan renal
f) Vascular : Lesi Vasculitic dapat muncul pada organ manapun tetapi paling umum ditemukan di kulit. Lesi dapat berupa purpura jelas, borok kulit, atau digital infarcts.
g) Hematologi : Kebanyakan pasien aktif memiliki anemia dari penyakit kronis. Beberapa parameter hematologic mengukur aktivitas penyakit, meliputi normochromic-normocytic anemia, thrombocytosis, dan eosinophilia, walau yang terakhir ini tidak umum. Leukopenia adalah temuan pada pasien dengan Felty syndrome.
h) Neurologis : Nerve entrapment (syaraf terjepit) umum terjadi, seperti syaraf median pada carpal tunnel syndrome. Lesi Vasculitic, mononeuritis multiplex, dan cervical myelopathy dapat menyebabkan efek neurologis serius. i) Okular : Keratoconjunctivitis sicca umum muncul pada
individu denga RA dan sering menjadi perwujudan awal Sjögren syndrome sekunder. Mata dapat juga terkena episcleritis, uveitis, dan nodular scleritis yang menyebabkan scleromalacia.10
Gambaran patognomonik artritis reumatoid
Patognomonik adalah tanda atau gejala khas yang tipikal tehadap suatu penyakit sehingga dapat dijadikan tolak ukur dan spesifikasi penyakit tersebut. Patognomonik RA adalah munculnya nodul-nodul reumatoid yang merupakan massa jaringan lunak yang biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada aspek ulnar pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan. Karakteristik nodul ini berkembang sekitar 20% pada penderita artritis reumatoid dan tidak terjadi pada penyakit lain, sehingga membantu dalam menegakkan diagnosi. Kekakuan selama
Gambar 2. Nodul reumatoid di zona persendian lutut
Gold Standart Diagnosis atau Kriteria Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis dapat berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism Association), yaitu:
a. Kaku pagi hari di sendi dan sekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal.
b. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) 3 daerah sendi atau lebih secara bersamaan yang diobservasi oleh dokter.
c. Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau pergelangan tangan.
d. Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP
(metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal).
e. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler yang diobservasi
dokter.
g. Perubahan gambaran radiologis, perubahan gambaran radiologis yang khas pada AR pada pemeriksaan sinar X tangan posterior atau pergelangan tangan yang harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan sendi.
Diagnosa AR, jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal 6 minggu.1
10. Diagnosis Banding
Tabel perbedaan antara Artritis Reumatoid, Gout, dan Osteoartritis: 1 Gambaran
Radiologi Artritis Reumatoid Gout Osteoartritis
Soft tissue swelling
Periartrikular,
simetris Esentrik, tophi
Intermitten, tidak sejelas yang lain
Subluksasi Ya Tidak biasa Kadang-kadang
Mineralisasi Menurun di
periartrikular Baik Baik
Kalsifikasi Tidak Kadang-kadang
pada tophi Tidak
Celah sendi Menyempit Baik hingga
menyempit Menyempit
Erosi Tidak Punched out dengan
garis sklerotik Ya, pada intraartikular Produksi tulang Tidak Menjalar ke tepi korteks Ya
Simetri Bilateral, simetri Asimetri Bilateral, simetri Lokasi Proksimal ke distal
Kaki, pergelangan kaki, tangan dan siku Distal ke proksimal Karakteristik yang membedakan Poliartrikular Pembentukan kristal Seagull appearance pada sendi interfalangeal
Gout Arthritis
Gout merupakan gangguan metabolik yang ditandai dengan meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung dari pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan eksresi asam urat, sedangkan gout sekunder disebabkan oleh pembentukan asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obatan tertentu.
Pada artritis gout akut, terjadi pembengkakan yang mendadak dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki, sendi metatarsofalangeal. Artritis bersifat monoartrikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal. Mungkin terdapat demam dan peningkatan sejumlah leukosit. Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, trauma, obat-obatan, alkohol, atau stres emosional. Sendi-sendi lain dapat terserang, termasuk sendi jari tangan, lutut, mata kaki, pergelangan tangan, dan siku.
Osteoarthritis
Osteoartritis adalah gangguan pada sendi yang bergerak. Penyakit ini bersifat kronik, berjalan progresif lambat, tidak meradang, dan ditandai oleh adanya deteorisasi dan abrasi rawan sendi dan adanya pembentukan tulang baru pada permukaan persendian. Gambaran klinis osteoartritis umumnya berupa nyeri sendi, terutama apabila sendi bergerak atau menanggung beban. Nyeri tumpul ini berkurang bila sendi digerakkan atau bila memikul beban tubuh. Dapat pula terjadi kekakuan sendi setelah sendi tersebut tidak digerakkan beberapa lama, tetapi kekakuan ini akan menghilang setelah digerakkan. Kekakuan pada pagi hari, jika terjadi, biasanya hanya bertahan selama beberapa menit, bila dibandingkan dengan kekakuan sendi di pagi hari yang disebabkan oleh artritis reumatoid yang terjadi lebih lama.12
11. Penatalaksanaan
Tujuan utama dari program pengobatan pada reumatoid artritis adalah untuk menghilangkan nyeri dan peradangan, mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari penderita, serta mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi. Selain itu, dengan adanya program pengobatan ini dapat mengusahakan agar pasien dapat tetap bekerja dan hidup secara biasa baik di rumah maupun di tempat kerja, terutama mengatasi kerperluan-keperluan
dirinya sehari-hari.3,8 1. Medika Mentosa
Penggunaan OAINS dalam pengobatan AR
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) umumnya diberikan pada pasien AR sejak masa dini penyakit yang dimaksudkan untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang seringkali dijumpai walaupun belum terjadi proliferasi sinovial yang bermakna. Selain dapat mengatasi inflamasi, OAINS juga memberikan efek analgesik yang sangat baik. 3,5,7
OAINS terutama bekerja dengan menghambat enzim siklo-oxyge-nase sehingga menekan sintesis prostaglandin. Masih belum jelas apakah hambatan enzim lipooxygenase juga berperanan dalam hal ini, akan tetapi jelas bahwa OAINS berkerja dengan cara: 3,5,7
o Menghambat pembebasan dan aktivitas mediator inflamasi (histamin,
serotonin, enzim lisosomal dan enzim lainnya).
o Menghambat migrasi sel ke tempat peradangan o Menghambat proliferasi selular
o Menekan rasa nyeri
Selama ini telah terbukti bahwa OAINS dapat sangat berguna dalam pengobatan AR, walaupun OAINS bukanlah merupakan satu satunya obat yang dibutuhkan dalam pengobatan AR. Hal ini di sebabkan karena golongan OAINS
Glukokortikoid
Kortikosteroid hanya dipakai untuk pengobatan artritis reumatoid dengan komplikasi berat dan mengancam jiwa, seperti vaskulitis, karena obat ini memiliki efek samping yang sangat berat. Dalam dosis rendah (seperti prednison 5-7,5 mg satu kali sehari) sangat bermanfaat sebagai bridging therapy dalam mengatasi sinovitis sebelum DMARD mulai bekerja, yang kemudian dihentikan secara bertahap. Dapat diberikan suntikan kortikosteroid intraartikular jika terdapat peradangan yang berat. Sebelumnya, infeksi harus disingkirkan terlebih dahulu.5
DMARD
Untuk mengatasi proses destruksi tersebut masih diperlukan obat obatan lain yang termasuk dalam golongan DMARD. Jenis-jenis yang digunakan adalah:3
a. Klorokuin, paling banyak digunakan karena harganya terjangkau, namun efektivitasnya lebih rendah dibandingkan dengan yang lain. Dosis anjuran klorokuin fosfat 250 mg/hari hidrosiklorokuin 400 mg/hari. Efek samping bergantung pada dosis harian, berupa penurunan ketajaman penglihatan,
dermatitis makulopapular, nausea, diare, dan anemia hemolitik.3
b. Sulfasalazin dalam bentuk tablet bersalut enteric digunakan dalam dosis 1 x 500 mg/hari, ditingkatkan 500 mg per minggu, sampai mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan hingga 1 g/hari untuk dipakai dalam jangka panjang sampai tercapai remisi sempurna. Jika dalam waktu 3 bulan tidak terlihat khasiatnya, obat ini dihentikan dan diganti dengan yang lain, atau dikombinasi. Efek sampingnya nausea, muntah, dan dyspepsia.3
c. D-penisilamin, kurang disukai karena bekerja sangat lambat. Digunakan dalam dosis 250-300 mg/hari, kemudian dosis ditingkatkan setiap 2-4 minggu sebesar 250-300 mg/hari untuk mencapai dosis total 4x 250-300 mg/hari. Efek samping antara lain ruam kulit urtikaria atau mobiliformis, stomatitis, dan pemfigus.3
d. Garam emas. Khasiatnya tidak diragukan lagi meski sering timbul efek samping. Auro sodium tiomalat (AST) diberikan intramuskular, dimulai dengan
dosis percobaan pertama sebesar 10 mg, seminggu kemudian disusul dosis kedua sebesar 20 mg. Seminggu kemudian diberikan dosis penuh 50 mg/minggu selama 20 minggu. Dapat dilanjutkan dengan dosis tambahan sebesar 50 mg tiap 2 minggu sampai 3 bulan. Jika diperlukan, dapat diberikan dosis 50 mg setiap 3 minggu sampai keadaan remisi tercapai. Efek samping berupa pruritis, stomatitis, proteinuria, trombositopenia, dan aplasia sumsum tulang. Jenis yang lain adalah auranofin yang diberikan dalam dosis 2 x 3 mg. Efek samping lebih jarang dijumpai, pada awal sering ditemukan diare yang dapat diatasi dengan penurunan dosis.3
e. Obat imunosupresif atau imunoregulator.
Metotreksat sangat mudah digunakan dan waktu mula kerjanya relatif pendek dibandingkan dengan yang lain. Dosis dimulai 5-7,5 mg setiap minggu. Bila dalam 4 bulan tidak menunjukkan perbaikan, dosis harus ditingkatkan. Dosis jarang melebihi 20 mg/minggu. Efek samping jarang ditemukan. Penggunaan
siklosporin untuk artritis reumatoid masih dalam penelitian.3
2. Non Medika Mentosa
Edukasi
Langkah pertama dari program penatalaksanaan artritis reumatoid adalah memberikan pendidikan kesehatan yang cukup tentang penyakit kepada pasien, keluarganya, dan siapa saja yang berhubungan dengan pasien. Pendidikan kesehatan yang diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi penyakit, penyebab dan prognosis penyakit, semua komponen program penatalaksanaan termasuk obat yang kompleks, sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit, dan metode- metode yang efektif tentang penatalaksanaan yang diberikan oleh tim
• Fisioterapi / latihan
Latihan-latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi. Latihan ini mencakup gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, dan sebaiknya dilakukan sedikitnya dua kali sehari. Di samping bentuk latihan, sering pula diperlukan alat bantu (alat bidai, tongkat, tongkat penyangga, walking machine, kursi roda, sepatu dan alat ortotik lainnya).7,9
3. Penatalaksanaan bedah
Tindakan bedah perlu dipertimbangkan bila :
1) Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif
2) Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat
3) Ada ruptur tendon
Tindakan operasi bertujuan untuk memperbaiki fungsi dan bentuk sendi yang cacat dan untuk menghilangkan sinovium yang rusak sehingga sinovium baru dapat terbentuk, transfer tendon bisa memperbaiki fungsi bila telah putus.
Operasi memiliki peranan penting dalam penanganan penderita artritis reumatoid dengan kerusakan sendi yang parah. Meskipun artroplastia dan penggantian total sendi dapat dilakukan pada beberapa sendi, prosedur yang paling sukses adalah operasi pada pinggul, lutut, dan bahu. Tujuan realistik dari prosedur ini adalah
mengurangi nyeri dan mengurangi disabilitas.
Tindakan operasi yang lain, yaitu sinovektomi terbuka dan radikal, sehingga mempunyai resiko antara lain pendarahan, penggunaan anastesi, infeksi pada sendi artifisial, bekuan darah, dan sendi
membutuhkan waktu hingga 2 minggu rawat inap di rumah sakit. Rehabilitasi sendi pasca tindakan operasi memerlukan waktu beberapa minggu hingga beberapa bulan.13
Sinovektomi, khususnya pada sendi lutut berguna untuk meluruskan kembali dan memperbaiki tendon. Sendi buatan dapat
dilakukan misalnya pada sendi panggul, lutut, jari-jari tangan. Artrodesis mungkin perlu dilakukan pada nyeri atau deformitas yang berat.11
12. Komplikasi
Terjadinya penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) akan meningkatkan resiko timbulnya berbagai komplikasi seperti :
1. Osteoporosis
Osteoporosis merupakan komplikasi yang paling sering dialami oleh penderita RA. Hal ini terjadi karena kurangnya aktivitas tubuh terutama tulang akibat nyeri yang dirasakan. Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas masa tulang dan perburukan mikroarsitektur
tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.
Osteoporosis adalah kelainan tulang, ditandai dengan kekuatan tulang yang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang.
2. Carpal Tunnel Sydrome (CTS)
Carpal tunnel syndrome, atau neuropati saraf medianus di pergelangan tangan, adalah kondisi medis di mana saraf median
dikompresi di pergelangan tangan, menyebabkan parestesia, mati rasa dan kelemahan otot di tangan. Bangun di malam hari merupakan karakteristik gejala carpal tunnel syndrome.
Kebanyakan kasus CTS adalah idiopatik (tanpa alasan tertentu). Beberapa pasien secara genetik cenderung untuk mengembangkan kondisi tersebut. Diagnosis CTS sering dihubungkan pada pasien yang memiliki aktivitas yang berhubungan dengan nyeri lengan, seperti RA.11
13. Prognosis
Perjalanan penyakit dan hasil pengobatan rhematoid arthritis pada setiap pasien tidak dapat diprediksi. Terdapat beberapa faktor yang menjadikan prognosis buruk pada pasien antara lain: 5,7,9
Poliarthritis generalisa di mana jumlah sendi yang terkena lebih dari 20.
LED dan CRP yang tinggi meskipun sudah menjalani terapi.
Manifestasi ekstraartikular, misalnya nodul
Faktor rhematoid positif
Ditemukannya erosi pada radiografi polos dalam kurun waktu 2 tahun sejak onset.
BAB III KESIMPULAN
1. Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang tidak diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis perifer dan simetris.
2. Beberapa faktor yang menjadi etiologi dan predisposisi dari Rheumatoid Arthritis (RA) adalah faktor genetik, hormon seks, faktor infeksi, serta Protein heat shock (HSP).
3. Pada pasien penderita reumatoid artritis, membran sinovial telah mengalami hiperplasia, peningkatan vaskulariasi, dan infiltrasi dari sel-sel pemicu inflamasi, terutama sel T CD4+. Untuk menegakkan diagnosis dapat berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism Association), diagnosa AR ditegakkan jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal 6 minggu.
4. Penatalaksanaan untuk penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) dapat berupa tatalaksana non- farmakologis dan farmakologis
a. Non-farmakologis: pendidikan, istirahat, latihan-latihan fisik, alat-alat pembantu dan adaptif serta terapi-terapi yang lain. b. Farmakologis: Obat - obatan antiinflamasi nonsteroid,
glukokortikoid, DMARD, Terapi kombinasi, emas serta tatalaksana bedah.
5. Komplikasi dari Rheumatoid Arthritis (RA) dapat berupa osteoporosis dan Carpal Tunnel Sydrome (CTS). Prognosis penyakit ini buruk dengan beberapa faktor menjadi penyebabnya.
