29
LAMPIRAN 1.A
LN 3
USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI
LINGKUP PERTANIAN
1. Nama : 2.NIP :
3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. PNS : Thn
5. Jabatan : 6. Instansi :
7. Alamat Kantor
Telp.
: 8. Alamat
Rumah
Telp. :
9. Pendidikan Terakhir Jurusan Tempat Tahun
10.Riwayat latihan didalam negeri (mulai dari yang paling akhir) Jurusan
11.Kemampuan berbahasa inggris 12.Bidang studi yang diambil a. TOEFL
b. Aligu c. EPT d. Lain-lain
:
13.Rencana penempatan setelah selesai studi :
30
Jabatan Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal
1. Yang diusulkan 2. Yang mengusulkan *)
Mengetahui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Sekretaris Unit Eselon I
2. Kepala Pusbangdiktan
Menyetujui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal 1. Kepala Biro Organisasi
dan Kepegawaian
*) -
Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Propinsi, Sekretaris Daerah Kabupaten / Kota31
LAMPIRAN 1.B
LN 4
SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI
PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a
:
N I P
:
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan
semata-mata untuk mendapatkan tugas belajar di luar negeri,
bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian akan
memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut dalam Peraturan
Presiden No. 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri Pertama
No. 224/MP/1961 tanggal 16 Mei 1961 dan berjanji pula, bahwa
saya akan menghindarkan segala rupa perbuatan yang dicela baik
sebagai Pegawai – Pelajar, maupun sebagai anggota masyarakat
(misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar
utang-utang) dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu perbuatan
yang harus dicela itu, kepada saya dapat diberikan sesuatu
hukuman jabatan menurut Peraturan-Peraturan Pemerintah Nomor
: 53 tahun 2010 atau menurut Peraturan-Peraturan yang berlaku
bagi anggota Angkatan Bersenjata.
Bogor,
Mengetahui:
Yang
membuat
pernyataan
Kementerian Pertanian
Kepala Pusat Kerjasama
Luar Negeri
NIP.
32
LAMPIRAN 1.C
LN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama Lengkap
Nomor Induk Pegawai / NIK : : 2. Departemen / Kantor : 3. Alamat Kantor
Nomor Telepon / Fax
:
: 4. Alamat Rumah
Nomor Telepon / HP Email
:
: : 5. Tempat / Tgl. Lahir :
6. Agama :
7. Menikah / Belum :
8. Jumlah Tanggungan Keluarga
:
9. Jabatan Golongan
: :
10. Kemampuan Bahasa Asing : 1. Inggris 2.
33
11. Riwayat Pendidikan dan Tanggal Lulus
: : 12. Apakah sudah memiliki
Keahlian Kesarjanaan Sebutkan
: :
13. Negara yang dituju : 14. Maksud/Tujuan ke luar
negeri
a. Tugas belajar/bidang b. Kunjungan, dalam
rangka
17. Keterangan singkat tugas-tugas pekerjaan sekarang
:
18. Telah pernah pergi ke luar negeri
a. Negara
b. Kapan dan lamanya c. Surat Keputusan dan
Tanggal
34
19. Sudah dicalonkan kenegara lain sebelumnya/dalam waktu yang bersamaan (calon rangkap)
:
Jakarta,
Dibuat dengan sebenar-benarnya
Oleh yang bersangkutan.
NIP.
Oleh Team Screening / Penyaringan Calon Departemen telah diadakan permintaan
Hasilnya:
a. Konduite
b. Pengetahuan Bahasa c. Kesehatan menurut
keterangan dokter d. Status kepegawaian
: : : :
Disyahkan oleh:
KEMENTERIAN PERTANIAN R.I SEKRETARIAT JENDERAL
35
LAMPIRAN 1.D
SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI
PEGAWAI LINGKUP BADAN PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
:
Nomor Induk Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di luar
negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud
saya bersedia :
1.
Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab
kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau
kepada pejabat yang ditunjuk;
2.
Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang
ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang
berlaku;
3.
Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan;
4.
Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan yang tidak ada
kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk
kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan;
5.
Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat
36
6.
Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir
semester kepada Ketua Pokja Pembinaan SDM;
7.
Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga
pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung/instansi asal;
8.
Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib
melapor pada Ketua Pokja Pembinaan SDM;
9.
Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi
menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah dan
transkrip kepada Ketua Pokja Pembinaan SDM;
10.
Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama
tugas belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat
menyelesaikan studi karena alasan non akademis atau tidak
memenuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah
penyelesaian tugas belajar yang lamanya dua kali masa tugas
belajar).
Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku, berupa :
1.
Hukuman disiplin pegawai Negeri berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
2.
Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas
belajar.
3.
Hukuman Administratif berupa pengembalian seluruh biaya
pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya
dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian
tugas belajar apabila :
a.
Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke
tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas
belajar.
37
c.
Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan
Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan
akan saya tepati.
...,
...
Mengetahui,
Sekretaris Badan/Ketua
Pokja Pembinaan SDM,
Saya
yang
berjanji,
Materai
Rp.
6000,-
………
………….……….
38
LAMPIRAN 1.E
SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI
PEGAWAI LINGKUP BADAN PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
:
Nomor Induk Pegawai :
Pangkat/Jabatan :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam
negeri dan berkaitan dengan pemberian Pelatihan dimaksud saya
bersedia :
1.
Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab
kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau
kepada pejabat yang ditunjuk;
2.
Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang
ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang
berlaku;
3.
Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan;
4.
Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan yang tidak ada
kaitannya dengan pelaksanaan Pelatihan, baik untuk
kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan;
5.
Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat
39
6.
Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir
semester kepada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang
Pertanian;
7.
Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga
pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung/instansi asal;
8.
Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib
melapor pada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian;
9.
Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi
menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah dan
transkrip kepada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang
Pertanian;
10.
Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama
Pelatihan sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat
menyelesaikan studi karena alasan non akademis atau tidak
memenuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelah
penyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama
tugas belajar).
Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku, berupa :
1.
Hukum disiplin pegawai Negeri berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
2.
Penghentian Pelatihan sebelum berakhirnya program Pelatihan.
3.
Hukuman Administratif berupa pengembalian seluruh biaya
pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya
dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian
Pelatihan apabila :
40
b.
Tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu
yang telah ditetapkan.
c.
Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan
Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan
akan saya tepati.
...,
...
Mengetahui
Sekretaris Badan/Ketua
Pokja Pembinaan SDM,
Saya yang berjanji,
Materai Rp. 6000,-
………
………….……….
41
LAMPIRAN 2
PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA TUGAS BELAJAR
(APPLICATION FOR REQUEST OF STUDY EXTENSION)
1. Nama
(name)
:
2. Program
:
3. Field study
:
4. Universitas
(University)
:
5. Balai/Puslit
(Institute/Centre)
:
6. Alamat Surat
:
7. Tanggal Mulai masuk program tersebut :
(date of admission)
8. Tanggal mulai
:
(Date of commence research)
9. Tugas yang sudah disesaikan
:
(Study course/research already complete)
10. Tugas yang harus diselesaikan :
(Program to be completed)
11. Perkiraan selesainya
:
42
12. Alasan mengajukan perpanjangan Tugas Belajar :
(Reason for request of study extension)
13. Waktu perpanjangan yang diperlukan :
(Extension time request)
14. Rekomendasi dan Justifikasi dari Pembimbing/Promotor :
(Advisor Recommendation and Justification)
Pernyataan ini kami buat dengan sejujur-jujurnya.
...,...,
20...
Mengetahui/Menyutuju
Pembimbing/Promotor Kepala Balai
Pemohon
(Approved by Advisor) (Head of Institute) (Applicant)
43
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEMAJUAN BELAJAR
SUMBER DANA :
N a m a
: ………
...
Nomor Mahasiswa
: ……….
Bidang Ilmu
: ……….
Perguruan Tinggi
: ……….
Nama Pembimbing Utama
: ……….
Kemajuan Belajar
:
1.
IP Kumulatif :
Semester
Nilai IP
Kumulatif
Nilai IP Dikeluarkan
Tanggal/Bulan/Tahun
Keterangan
I
II
III
IV
V
44
2. Penelitian (judul)
: ……….
a. TOR
: belum/sedang/sudah
b. Persiapan lapangan:
……
....%
c. Pengumpulan data
: ………
%
d. Penulisan
: ………%
3. Rencana Ujian akhir :
………...
4. Hambatan/Masalah yang dihadapi
: ………
………...
5. Saran-
Saran : ………
Mengetahui, *)
Yang Melapor,
(………..)
(………….……….)
*) Pembimbing/Pembimbing Utama
Catatan :
1.
Harap Saudara mengirim transcript mata kuliah semester yang baru
saja diambil;
45
LAMPIRAN 4
BIDANG STUDI TUGAS BELAJAR
BADAN LITBANG PERTANIAN
No Bidang Studi
1 Agronomi/Agroteknologi 2 Bioinformatika
3 Bioteknologi 4 Ekonomi Pertanian 5 Entomologi 6 Fisiologi
7 Genetika Tanaman/Genetik Tanah 8 Hama dan Penyakit
9 Hortikultura
10 Ilmu dan Teknologi Pangan 11 Ilmu Hewan/Veteriner 12 Ilmu Lingkungan
13 Ilmu Pangan/Bioproses Teknologi 14 Ilmu Tanah
15 Ilmu Tanaman
16 Informasi Teknologi/Teknik Informatika/ Manajemen/Ilmu Komputer
17 Kimia 18 Klimatologi 19 Komunikasi
20 Manajemen dan Agribisnis 21 Nanoteknologi
22 Nutrisi 23 Pemuliaan
24 Penginderaan Jarak Jauh
25 Penyuluhan Pertanian/Pertanian Pedesaan/ Sosiologi Pedesaan
46
No Bidang Studi
27 Reproduksi
28 Sosial Ekonomi Pertanian/Agribisnis 29 Teknologi Pangan dan Gizi
30 Teknologi Pascapanen
47
LAMPIRAN 5.a
DAFTAR PERGURUAN TINGGI LUAR NEGERI
Perguruan tinggi luar negeri yang termasuk dalam Ranking
yang diberikan oleh Time Higher Education (THE); Academic
Ranking of World University (ARWU); QS World University
Ranking; dan Ranking Web of Universities.
Australia
1. Australian National University 2. Bond University
3. Central Queensland University 4. Charles Darwin University 5. Charles Sturt University 6. Curtin University 7. Deakin University 8. Edith Cowan University 9. Flinders University 10. Griffith University 11. James Cook University 12. La Trobe University 13. McQuarie University 14. Monash University 15. RMIT University
48
32. Queensland University of Tech. 33. University of Queensland 34. University of Sydney
35. University of Technology Sydney
Austria
1. Universität fur Bodenkultur Wien 2. University of Graz
Belgia
1. Ghent University 2. University of Antwerp 3. Vrije University Brussel
Brazilia
1. Federal Univ. of Minas Gerais 2. Federal Univ. of Rio de Janeiro 3. Federal Univ. of Rio Grande do Sul
Belanda
1. Delft University of Technology 2. Eindhoven University of Technology 3. Maastricht University
4. Radboud University Nijmegen
5. UNESCO-IHE Institute for Water Education 6. University of Amsterdam
7. University of Groningen 8. University of Twente 9. Utrecht University
10. VrijeUniversiteit Amsterdam 11. Wageningen University 12. Leiden University
Canada
1. University of Alberta
49
4. University of Manitoba 5. University of Saskatchewan 6. University of Toronto
China
1. China Agricultural University 2. Shandong University
3. University of Science and Technology of China 4. Zhejiang University
Denmark
1. Technical University of Denmark 2. University of Copenhagen
Filipina
1. University of the Philippines Los Banos
Finlandia
1. University of Eastern Finland 2. University of Helsinki
Hong Kong
1. Chinese Univ. of Hong Kong 2. City University of Hong Kong 3. Hong Kong Baptist University 4. Hong Kong Polytechnic Univ. 5. Hong Kong University of S&T
Irlandia
1. University College Dublin
Jerman
1. University of Bonn 2. University of Freiburg 3. University of Goettingen
50
10. Okayama University 11. Osaka University 12. Shinshu University 13. Shizuoka University 14. Tohoku University 15. Tokai University16. Tokyo Univ of Marine Science & Tech. 17. University of Tokyo
18. University of Tsukuba 19. Yamagata University 20. Yamaguchi University 21. Ehime University
Korea Selatan
1. Chung Ang University
2. Korea Advanced Institute of Science and Technology 3. Pohang University of S&T
4. Seoul National University
Malaysia
1. Universiti Putra Malaysia 2. University of Malaya
Norwegia
1. Norwegian University of Science and Technology
51
Perancis
1. Agro Campus - Ouest
2. AgroParisTechInstitut des Sciences et Industries du Vivant 3. Institut National des Sciences Appliquées de Lyon
4. Universite Aix - Marseille 5. Université de Strasbourg
6. Université de Technologie de Compiegne 7. Universite Joseph Fourier Grenoble
8. Université Montpellier II Sciences et Techniques du Languedoc 9. Université Paris 5 Descartes
10. Universite Paris 6 Pierre and Marie Curie
Rusia
1. Lomonosov Moscow State Univ 2. Saint Petersburg State University
Saudi Arabia
1. King Saud University
Selandia Baru
1. Lincoln University of Canterbury 2. University of Otago
3. Massey University 4. University of Auckland
Singapura
1. National Univ. of Singapore
Spanyol
1. Autonomous University of Barcelona 2. University of Barcelona
Swedia
1. Chalmers University of Technology 2. Lund University
52
5. Swedish University of Agricultural Sciences 6. Umea University
7. Uppsala University
Swiss
1. Swiss Federal Institute of Technology (ETH Zurich) 2. University of Lausanne
Taiwan
1. Nat. Cheng Kung University
2. Nat. Kaoshiung First Univ of Science & Technology 3. Nat. Pingtung Univ of S&T
4. National Taiwan University 5. Nat. Taiwan Univ. of Sci & Tech 6. Nat. Yunlin Univ. of Sci & Tech
Thailand
1. Asian Institute of Technology Thailand 2. Chiang Mai University
3. Kasetsart University
United Kingdom
1. Aberystwyth University 2. Brunel University 3. Cardiff University 4. Cranfield University
5. Leeds Metropolitan University 6. Newcastle University
7. Nottingham Trent University 8. Oxford Brookes University 9. Plymouth University 10. Teesside University
53
19. University of Exeter 20. University of Glasgow 21. University of Greenwich 22. University of Liverpool 23. University of Manchester 24. University of Nottingham 25. University of Portsmouth 26. University of Reading 27. University of Southampton 28. University of Stirling 29. University of Warwick 30. University of Westminster
USA
1.Boston University
2.Brigham Young University 3.Carnegie Mellon University 4. Clemson University 5. Colorado State University 6. Columbia University 7. Cornell University 8. Drexel University 9. Duke University
10. Florida State University 11. Georgia Institute of Techno. 12. Harvard University
13. Indiana University Bloomington 14. Iowa State University
15. Kansas State University
16. Louisiana State Univ, Baton Rouge 17. North Carolina State Univ, Raleigh 18. Ohio State Univ - Columbus 19. Oregon State University 20. Princeton University
21. Purdue University - West Lafayette 22. Rice University
23. Stanford University 24. Texas A&M University 25. Tufts University
26. University of Alaska - Fairbanks 27. University of Arizona
54
30. Univ. of California, Davis 31. Univ. of California, Irvine 32. Univ. of California, Los Angeles 33. Univ. of California, Riverside 34. Univ. of California, San Diego 35. University of Chicago
36. University of Colorado at Boulder 37. University of Florida
38. University of Georgia 39. University of Hawaii at Manoa 40. University of Illinois at Chicago
41. University of Illinois at Urbana- Champaign 42. University of Iowa
43. University of Kansas - Lawrence 44. Univ. of Maryland, College Park 45. Univ. of Massachusetts Amherst 46. University of Miami
47. Univ. of Michigan, Ann Arbor 48. University of Nebraska - Lincoln 49. University of Oklahoma, Norman 50. University of Oregon
55
LAMPIRAN 5.b
DAFTAR PERGURUAN TINGGI DALAM NEGERI
Ranking Universitas DN berdasarkan Time Higher Education
(THE); Academic Ranking of World University (ARWU); QS
World University Ranking; dan Ranking Web of Universities.
• Universitas Gadjah Mada • Universitas Indonesia • Institut Teknologi Bandung • Institut Pertanian Bogor • Universitas Diponegoro • Universitas Brawijaya • Universitas Padjadjaran • Universitas Sebelas Maret • Universitas Airlangga • Universitas Gunadarma
• Institut Teknologi Sepuluh Nopember • Universitas Pendikan Indonesia • Universitas Negeri Semarang • Universitas Hasanuddin • Universitas Negeri Malang
• Universitas Bina Nusantara BINUS • Universitas Sriwijaya
• Universitas Riau • Universitas Udayana • Universitas Sumatera Utara • Universitas Islam Indonesia • Universitas Syiah Kuala • Universitas Jember • Universitas Bengkulu • Universitas Narotama • Universitas Surabaya • Universitas Andalas
• Universitas Jenderal Soedirman • Universitas Lampung
56
• Universitas Negeri Gorontalo • Institut Teknologi Telkom • Universitas Terbuka • Institut Teknologi Nasional • Universitas Islam Sultan Agung • Universitas Tadulako
