1 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026
DAFTAR RIWAYATHIDUP
BAKAL CALON DIREKTUR POLITEKNIK PERTANIAN NEGERI KUPANG
I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : _____________________________________________
2. NIP/NIDN : _____________________________________________
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Agama : _____________________________________________
5. Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________
6. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin
7. Pangkat/Golongan : _____________________________________________
8. Jabatan Akademik : _____________________________________________
9. Alamat Rumah (saat ini) : _____________________________________________
_____________________________________________
Telepon : _____________________________________
10. Nomor Handphone : _________________________________
11. Email 1 : _________________________________
12. Email 2 : _________________________________
13. No. KTP / Passport : _________________________________
14. No. Wajib Pajak (NPWP) : _________________________________
*) Coret yang tidak sesuai
Pas Foto 4 x 6
2 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 II. DATA KELUARGA
NAMA L/P TGL LAHIR PEKERJAAN
AYAH IBU
SAUDARA KANDUNG (termasuk diri sendiri) 1.
2.
3.
4.
5.
ISTRI / SUAMI
ANAK 1.
2.
3.
4.
5.
3 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 III. RIWAYAT PENDIDIKAN
S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk – Lulus
Judul Skripsi/Thesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
4 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 IV. RIWAYAT PEKERJAAN
(dimulai dari pekerjaan yang sekarang)
Nama Dari Sampai Nama Perusahaan/ Jabatan/Posisi
No. Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Instansi Atasan Keterangan
tahun) tahun) Langsung
1
2
3
4
5
dst.
5 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 V. RIWAYAT MEMIMPIN
A. Institusi Pendidikan
Nama Dari Sampai Nama Perguruan Jabatan/Posisi
No. Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Tinggi Atasan Keterangan
tahun) tahun) Langsung
1 2 3 4
5
6
dst.
B. Perusahaan
Nama Dari Sampai Nama Jabatan /
No Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Perusahaan Posisi Atasan Keterangan
tahun) tahun) Langsung
1 2 3 dst.
6 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 C. Kemasyarakatan/Organisasi Profesi
VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN
Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima
Nama Dari Sampai Nama Organisasi Jabatan /
No. Jabatan/Posisi (bulan, (bulan, Posisi Atasan Keterangan
tahun) tahun) Langsung
1 2 3 4 dst.
Nama Pemberi Tingkat
No. Penghargaan Bidang Penghargaan Tahun (Lokal/Nasional/ Keterangan Internasional)
1
2
3
4
dst.
7 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 VII. SIMPOSIUM/SEMINAR/WORKSHOP/KARYA ILMIAH/BUKU A. Simposium/Konferensi/Seminar/Workshop (maksimal 20 terpenting)
Lama Keterangan
No. Nama Kegiatan (Hari) Tahun Tempat (Pemakalah/Peserta)
1
2
3
4
5
dst.
8 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 B. Karya Ilmiah (maksimal 20 terpenting)
Keterangan Penulis (majalah, No. Judul Karya Ilmiah Tahun Utama/Anggota proceeding, jurnal, dll)
1
2
3
4
5
6
7
dst.
9 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026
C. Buku
No. Judul buku yang diterbitkan Tahun terbit
Jumlah Halaman
Penulis Utama/
Anggota
Penerbit
1
2
3
4
dst
10 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 VIII. KERJASAMA YANG PERNAH DIKEMBANGKAN
Mitra Dari Sampai Bidang Referensi No. Nama Kegiatan Kerjasama (bulan, (bulan, Kerjasama (keterlibatan
tahun) tahun) ybs.)
1
2
3
4
dst
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang diisi adalah benar. Jika dikemudian hari ternyata data tersebut terbukti tidak benar, maka Saya bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pemilihancalon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang.
Kupang, ... 2022
Nama Lengkap dan TTD
Form-02-PPD
Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022 - 2026
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________________________________________
NIP : _____________________________________________________
Pangkat/Golongan : _____________________________________________________
JabatanAkademik : _____________________________________________________
NamaInstansi : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________
dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026 dan bersedia untuk memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang.
Demikian Surat Pernyataan saya buatdengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi semua prosedur dan ketentuan proses pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Direktur Politeknik PertanianNegeri Kupang, maka saya bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pemilihan.
Kupang, _______________ 2022 Yang menyatakan,
Materai Rp 10.000
(____________________________)
1 Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022- 2026
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANKAN TUGAS/IJIN BELAJAR LEBIH DARI ENAM BULAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : _____________________________________________________
N I P : _____________________________________________________
Pangkat/Golongan : _____________________________________________________
JabatanAkademik : _____________________________________________________
NamaInstansi : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. pada saat ini Saya tidak sedang menjalankan tugas/ijin belajar lebih dari enam bulan; dan 2. apabila dikemudian hari, fakta ini terbukti tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka Saya
bersedia untuk menerima sanksi dari Pihak Panitia Pemilihan calon Direktur, berupa pengguguran nama Saya sebagai calon Direktur dan sanksi lainnya sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Pertanian Negeri Kupang.
Demikian Surat Pernyataan saya buatdengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi dan mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Direktur Politeknik PertanianNegeri Kupang, maka saya bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pemilihan.
Kupang, _______________2022 Yang menyatakan,
Materai Rp10.000
(___________________________)
Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022- 2026
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : _____________________________________________________
N I P : _____________________________________________________
Pangkat/Golongan : _____________________________________________________
JabatanAkademik : _____________________________________________________
NamaInstansi : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya tidak sedangmenjalanihukumandisiplintingkatsedangatauberatsebagai Pegawai Negeri Sipilsesuaiketentuanperaturanperundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Saya buatdengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi semua prosedur dan ketentuan proses pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Direktur Politeknik PertanianNegeri Kupang, maka saya bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pemilihan.
Kupang, _______________2022 Yang menyatakan,
Materai Rp 10000
(_________________________)
Pemilihan Calon Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022- 2026
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : _____________________________________________________
N I P : _____________________________________________________
Pangkat/golongan : _____________________________________________________
JabatanAkademik : _____________________________________________________
Namainstansi : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya tidak pernah terlibat dalam tindak pidana kejahatan sebagai Pegawai Negeri Sipil dalam bentuk dan/atau cara apapun;
2. Saya tidak sedang menjalani proses hukum atau pemeriksaan di pengadilan karena didakwa telah melakukan tindak pidana kejahatan sebagai Pegawai Negeri Sipil; dan
Demikian Surat Pernyataan Saya buatdengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi semua prosedur dan ketentuan proses pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Direktur Politeknik PertanianNegeri Kupang, maka saya bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pemilihan.
Kupang, _______________2022 Yang menyatakan,
Materai Rp 10000
(_________________________)
Pemilihan CalonDirektur Politeknik Pertanian Negeri Kupang Periode 2022-2026
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : _____________________________________________________
N I P : _____________________________________________________
Pangkat/Golongan : _____________________________________________________
JabatanAkademik : _____________________________________________________
NamaInstansi : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
No. KTP : _____________________________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak pernah melakukan perbuatan secara sengaja atau tidak sengaja dalam memperoleh atau mencoba memperoleh kredit atau nilai untuk suatu karya ilmiah, dengan mengutip sebagian atau seluruh karya dan/atau karya ilmiah pihak lain yang diakui sebagai karya ilmiahnya, tanpa menyatakan sumber secara tepat dan memadai.
Demikian Surat Pernyataan iniSaya buatdengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi semua prosedur dan ketentuan proses pemilihan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Direktur Politeknik PertanianNegeri Kupang, maka Saya bersedia untuk didiskualifikasi dari proses pemilihan.
Kupang, _______________2022 Yang menyatakan,
Materai Rp 10000
(_________________________)
