No. Pendaftaran : ...
FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN MODEL CEFE
( CREATION OF ENTERPRISES TROUGH FORMATION OF ENTREPRENEURS )
ANGKATAN KE XXVI TAHUN 2012
1. N a m a Jenis Kelamin 2. Alamat Rumah
Telepon / Hp Nama Usaha Alamat Usaha Telepon / Hp
3. Tempat / Tanggal lahir 4. A g a m a
5. Status Perkawinan 6. Pendidikan Terakhir
7. Pelatihan Yang Pernah diikuti
8. Pekerjaan :
a. Sedang bekerja di : ... b. Tidak bekerja
c. Belum pernah bekerja
9. Pengalaman ( kerja /
10. Apakah anda pernah mempunyai usaha/ industri
JENIS USAHA KAPAN MENGELOLA
SENDIRI KETRAMPILAN YGDIMILIKI
A. ...
B. ...
. ... ... ...
11. Apakah anda pernah mempunyai masalah ( bidang apa ) dalam usaha tersebut / kehidupan dan bila ya, bagaimana cara mengatasinya ?
Masalah
Pemecahan : ...: ...
12. Apakah orang tua, saudara atau teman ada yang mempunyai usaha sendiri / industri :
a. Ya b. Tidak
13. Apakah saat ini anda mempunyai minat membuka usaha / industri baru / perluasan diversifikasi produk usaha ?
a. Ya b. Tidak
14. Bila Ya, dapatkah anda menjelaskan bidang usaha / industri apa yang anda minat ? Bidang Jasa / kontraktor / industri
... ...
15. Jelaskan nama atau jenis usaha / industri yang anda rencanakan akan dimulai ?
... ...
16. Menurut anda, apakah usaha / industri tersebut dapat anda mulai atas usaha sendiri ?
a. Ya b. Tidak
17. Bila anda membutuhkan mitra usaha ( partner ), jelaskan seperti apakah mereka itu ( perorangan / lembaga keuangan, syarat-syarat ).
... ...
18. Apakah anda telah menentukan langkah-langkah untuk memulai usaha, cari sumber dana,
a. Ya b. Tidak
19. Bila Ya langkah apa saja ? ( survey, Study, perencanaan bentuk usaha, cari sumber dana,
...) 20. Menurut anda, berapa banyak dana / biaya proyek usaha ( investasi, modal
kerja ) yang anda butuhkan untuk merealisasikan usaha / industri tersebut ? ... 21. Bagaiman cara anda untuk membiayai usaha / industri tersebut, baik dari
dana sendiri maupun pinjaman ? a. Modal Sendiri
b. Dari orang tua / saudara c. Dari teman
d. Dari Bank
e. Sumber lain dari
( dapatkah ditunjukkan bukti-buktinya ).
22. Bila anda meminjam dari Bank, apakah anda memiliki jaminan?...
JENIS BARANG YG DIPINJAM NILAI ( Rp ) MILIK
A. ... ... ...
B. ... ... ...
C. ... ... ...
D. ... ... ...
24. Bila tidak memiliki jaminan, apakah orang lain membantu memberikan jaminan ?
HUBUNGAN JENIS JAMINAN NILAI ( Rp.)
A... ... ...
B... ... ...
C... ... ...
25. Apakah anda bersedia mengikuti Pelatihan Kewirausahaan Model CEFE ini secara penuh, waktu dari jam 08.00 – 16.00 Wiba setiap hari selama 24 ( dua puluh empat ) hari ?
a. berseia b. Tidak
26. Dari mana anda memperoleh informasi tentang Pelatihan ini ?
a. Radio ... b. Koran ... c. Pamflet ... d. Spanduk ...
Pontianak, 2012
( ... )
Nomor : ...
FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN MODEL CEFE
( CREATION OF ENTERPRISES TROUGH FORMATION OF ENTREPRENEURS )
ANGKATAN KE XXIX TAHUN 2015
1. N a m a
a. Jenis Kelamin 2. Alamat Rumah
a. Telepon / Hp b. Nama Usaha c. Alamat Usaha d. Telepon / Hp 3. Tempat / Tanggal lahir 4. A g a m a
5. Status Perkawinan 6. Pendidikan Terakhir
8. Pekerjaan :
a. Sedang bekerja di : ... b. Tidak bekerja
c. Belum pernah bekerja
9. Pengalaman ( kerja /
usaha ) :
a. ... b. ... c. ... d. ...
10. Apakah anda pernah mempunyai usaha/ industri
JENIS USAHA KAPAN MENGELOLA
SENDIRI KETRAMPILAN YGDIMILIKI
1. ...
... ... ... ...
2. ...
... ... ... ...
11. Apakah anda pernah mempunyai masalah ( bidang apa ) dalam usaha tersebut / kehidupan dan bila ya, bagaimana cara mengatasinya ?
Masalah
Pemecahan : ...: ...
12. Apakah orang tua, saudara atau teman anda, ada yang mempunyai usaha sendiri / industri :
a. Ya b. Tidak
13. Apakah saat ini anda mempunyai minat membuka usaha / industri baru / perluasan diversifikasi usaha ?
a. Ya b. Tidak
14. Bila Ya, dapatkah anda menjelaskan bidang usaha / industri apa yang anda minat ? Bidang Jasa / kontraktor / industri
... ...
15. Jelaskan nama atau jenis usaha / industri yang anda rencanakan akan dimulai ?
... ...
16. Menurut anda, apakah usaha / industri tersebut dapat anda mulai atas usaha sendiri ?
c. Sudah dimulai d. Belum Mulai
17. Bila anda membutuhkan mitra usaha ( partner ), jelaskan seperti apakah mereka itu ( perorangan / lembaga keuangan, ).
... ...
18. Apakah anda telah menentukan langkah-langkah untuk memulai usaha ? a. Sudah b. Baru Rencana
19. Langkah apa saja ? ( survey, Study, perencanaan bentuk usaha )
... 20. Menurut anda, berapa banyak dana / biaya usaha yang anda butuhkan
... 21. Bagaiman cara anda untuk membiayai usaha anda tersebut,?
a. Modal Sendiri
b. Dari orang tua / saudara c. Dari teman
d. Dari Bank
e. Sumber lain dari
( dapatkah ditunjukkan bukti-buktinya ).
: : : : :
Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ... Rp. ...
22. Bila anda meminjam Uang dari Bank/ Lembaga Keuangan, apakah anda memiliki jaminan?
a. memiliki jaminan b. Tidak Memiliki
23. Bila Memiliki ? , apa saja ? Sebutkan :
JENIS BARANG YG
DIPINJAM NILAI ( Rp ) MILIK
1. ... ... ...
2. ... ... ...
3. ... ... ...
4. ... ... ...
24. Bila tidak memiliki jaminan, apakah orang lain dapat membantu memberikan jaminan ? sebutkan :
HUBUNGAN DGN ANDA JENIS JAMINAN NILAI ( Rp.)
A... ... ...
B... ... ...
C... ... ...
a. bersedia b. Tidak
26. Dari mana anda memperoleh informasi tentang Pelatihan ini ?
a. Radio ... b. Koran ... c. Pamflet ... d. Spanduk ...
Pontianak,
Yang Mendaftar,
