PRESENTASI KASUS ASMA BRONKIAL PADA ANAK

PRESENTASI KASUS

ASMA BRONKIALE EPISODIK SERING

DENGAN SERANGAN SEDANG

Pembimbing :

Dr. Dwi Haryadi Sp.A, M.Kes

Disusun oleh:

Angela Mamporok 11.2014.342

Calista Paramitha 11.2014.038

Rina Purnawati 11.2014.050

Maria Pricilla 11.2014.325

Karina Marcella Widjaja 11.2014.281

Frisca 11.2014.232

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacana

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK UKRIDA

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK RS BAYUKARTA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. HJ

Umur : 12 tahun 8 bulan 27 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Buher 02/24 karawang.

Karawang Pawitan Karawang Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama

Tanggal masuk RS : 01 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

 Nama : Tn. T

 Suku Bangsa : Sunda

 Alamat : Buher 02/24 karawang.

Karawang Pawitan Karawang

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Wiraswasta

 Penghasilan : Tidak diketahui

 Nama : Ny. O

 Suku Bangsa : Sunda

 Alamat : Buher 02/24 karawang.

Karawang Pawitan Karawang

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Penghasilan :

-Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis:

Lokasi : IGD RS Bayukarta

Tanggal / Waktu : 01 Maret 2016, pukul 6.29 WIB Tanggal Masuk : 01 Maret 2016

Keluhan Utama :Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari. Sesak mengganggu aktifitas. Pasien dapat berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada disangkal.

OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit dahak tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal. OS juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan.

Os pilek sejak 1 hari lalu. Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os juga bersin pada waktu pagi beberapa kali. Demam disangkal OS. BAB dan BAK lancar, tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Umu

r Penyakit

Umu

r Penyakit

Umu r

Alergi - Difteria - Jantung

-Cacingan - Diare - Ginjal

-Demam

Berdarah - Kejang - Darah

-Demam Thypoid - Kecelakaa

n - Radang paru

-Otitis - Morbili - Tuberkulosis

-Parotitis - Operasi - Lainnya

-Pada Januari 2016, OS pernah mengalami sesak nafas setelah batuk beberapa hari dan pernah dinebulisasi di RS Bayukarta. Waktu itu OS tidak demam, tenggorokan terasa gatal, dan nyeri saat menelan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kakak OS pernah menderita asma.

KEHAMILA

N Morbiditas kehamilan (-)

Perawatan antenatal periksa ke bidan 1 kali/ bulan

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Rumah sakit Penolong

persalinan Bidan

Cara persalinan Partus Normal

Masa gestasi Cukup bulan (37 minggu) Keadaan bayi Berat lahir 3250 gram

Panjang badan 49 cm Langsung menangis Kulit kemerahan

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 12 bulan

Motorik Kasar

Umur (bulan)

AS I

Susu Formula

Bubur

Bayi Nasi Tim

0 – 2 √

2 – 4 √

4 – 6 √ √ √

6 – 7 √ √ √ √

Kesan: Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik.

RIWAYAT IMUNISASI

Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan

Imunisasi Waktu Pemberian

Bulan (Booster)

Tahun

0 1 2 3 4 5 6 9 15 18 5 10 12

BCG I

Polio I II III IV

Hepatitis B I II III IV

Hib I II III

DPT I II III

Campak I

MMR I

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 01 Maret 2016, pukul 10.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Frekuensi Nadi : 134 x / menit, regular, kuat angkat

 Suhu : 36,7 o _C

 Frekuensi Nafas : 48 x / menit

Data Antropometri

 Berat badan : 45 kg

 Tinggi badan : 140 cm

Status Gizi

 BB/TB : presentile -1 SD sampai 0 SD, Normal

 BB/U : presentile 0 SD sampai -2 SD, Normal

 TB/U : presentile -2 SD sampai 0 SD, Normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali , rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun menutup.

jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+).

Telinga : normotia, tidak terlihat adanya serumen.

Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada septum deviasi, terlihat secret jernih (+/+), pernafasan cuping hidung (-/-)

Bibir : mukosa bibir tidak pucat, tidak kering, dan tidak kebiruan. Gigi geligi : tidak ada tambalan atau lubang

Mulut : bentuk tidak ada kelainan, mukosa pipi tidak pucat dan lidah tidak kotor

Lidah : bentuk dan ukuran normal, tidak kotor

Tonsil : T3-T3 Hiperemis

Faring : hiperemis, uvula di tengah

Leher : bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar. Toraks:

Paru :

Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

retraksi sela iga(+)

Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : suara napas bronkovesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+)

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, thrill (-)

Palpasi :massa (-)

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I/ II normal, murni reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen :

Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan peristaltik usus

Auskultasi : Bising usus terdengar normoperistaltik

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit tidak menurun

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :

Kekuatan : +5 +5

+5 +5

Pitting edema :

Cyanosis : --

-Akral hangat :

+ + + +

Refleks Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Refleks patologis - Babinsky Rangsang meningeal

- Kaku kuduk

- Brudzinsky I

- Brudzinsky II

- Kerniq

- Laseq

_

_ _ _

_ _

_

_ _ _ _ _

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

V.

RESUME

OS dibawa ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai dengan bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut orangtuanya, OS ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah mengalami sesak nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh ketika memakan coklat, chiki dan ice cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada telapak tangan, kaki atau biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari. Sesak tidak mengganggu aktifitas. Pasien dapat berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada disangkal.

OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit dahak tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal. OS juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan. Os pilek sejak 1 hari lalu. Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os juga bersin pada

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

Hemoglobin 13,5 g/dL 11,5-18 g/dL

Hematokrit 40% 35 – 55 %

Lekosit 14,1 rb /uL 4-10,4rb/ul

Trombosit 282 rb/uL 150rb-400rb /uL

Eritrosit 4,67 juta/uL 4-6,2 juta/uL

Basofil 0 0-1 %

Eusinofil 0 % 0-3%

Batang 0 0-5%

Limposit 10 % 25-50 %

Monosit 5 % 2-10%

Segmen 85 50-80%

VER 85,2 80-100 fl

HER 28,9 26-34 pg

Pemeriksaan

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Frekuensi Nadi : 124 x / menit, regular, kuat angkat

 Suhu : 36,7 o _C

 Frekuensi Nafas : 48 x / menit Faring: hiperemis,

Thoraks: retraksi sela iga (+/+) Wheezing (+/+)

VI. DIAGNOSIS

Asma episode sering serangan sedang

DIAGNOSIS BANDING

1. Alergi rhinitis 2. Bronkopneumonia

DIAGNOSIS KERJA

Asma serangan sedang episodik sering 1. Dasar diagnosis

Asma adalah mengi berulang (OS sesak disertai mengi) dan/atau batuk persisten (OS juga dikatakan batuk berterusan sejak seminggu SMRS, sedikit berdahak berwarna bening, dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah.), dengan karakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari (OS mulai sesak pada jam 2 pagi), musiman, setelah aktivitas fisik serta terdapat riwayat asma (6 bulan lalu pernah menderita asma) atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya (kakak OS pernah menderita asma).

Parameter klinis asma episodik sering adalah frekuensi serangan dalam satu bulan 1x , dengan lama serangan satu kali dalam seminggu (kali terakhir OS diserang sesak nafas seperti ini adalah pada 1 minggu yang lalu). Di antara serangan asma, OS ada gejala-gejala seperti sesak, terbangun ketika tidur dan aktivitas juga terganggu.

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

i. Periksaan fungsi paru: Peak Flow Meter, spirometer ii. Analisis gas darah

iii. Foto toraks

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

1. D 5% NS 1550/hari = 20 tpm 2. Aminofilin 60mg

3. Ceftriaxone 2x1 mg

4. Forbiven (nebu)  ipratropium bromide 0,5mg. salbutamol sulfate 2,5mg

Non Medikamentosa

1. Istirahat

2. Monitoring keadaan klinis

3. Menjaga kebersihan diri dan sekitar

IX. Edukasi

1. Memberi edukaki ke keluarga pasien tentang penyebab asma antaranya cuaca dingin, alergi debu, asap rokok, dan yang lain.

2. Menjaga kebersihan di rumah, sekitarnya, supaya bebas dari debu, dan apa jua alergen yang lain.

3. Segera mencari pertolongan yang tepat dan berkomunikasi secara efektif denga dokter yang memeriksa.

 Ad vitam : bonam

 Ad functionam : bonam

 Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP

KU/KS: TSS, kes: CM Kepala: normocephali Mata:RC L/TL +/+ cekung(-/-),CA(-/-) Hidung: normosepta secret -/-, septum deviasi

Mulut: tonsil T3-T3, uvula di

tengah,hiperemis(+),bibi r kering(+), mukosa lembab (+)

Defisit Neurologis (-)

KU/KS: TSS, kes: CM Kepala: normocephali Mata:RC L/TL +/+ cekung(-/-),CA(-/-) Hidung:secret -/-, septum deviasi Mulut: tonsil T3-T3, uvula di

tengah,hiperemis(+),bibi r kering(+), mukosa lembab (+)