B BAAGGIIAAN N IILLMMU U KKEESSEEHHAATTAAN N AANNAAK K RREEFFEERRAATT F FAAKKUULLTTAAS S KKEEDDOOKKTTEERRAAN N OOkkttoobbeer r 22001155 UNIVERSITAS PATTIMURA UNIVERSITAS PATTIMURA
ASMA PADA ANAK
ASMA PADA ANAK
Ole! Ole! M"rte# $o
M"rte# $o%e& M"t"k%e& M"t"k'&"#'&"# (2010)*+)050,
(2010)*+)050, Pe-b.-b.#/ Pe-b.-b.#/
r H A#. R.%-"3"t4 D"r-" S&A MKe% r H A#. R.%-"3"t4 D"r-" S&A MKe%
DIBA6AKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DIBA6AKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PA
PADA BAGIAN DA BAGIAN ILMU ILMU KESEHATKESEHATAN ANAK FAKULTAN ANAK FAKULTAS KEDOKAS KEDOKTERANTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
UNIVERSITAS PATTIMURA RSUD ANDI MAKASSAU RSUD ANDI MAKASSAU
PAREPARE PAREPARE
2015 2015
HALAMAN PENGESAHAN HALAMAN PENGESAHAN
Ya
Yang bertanda tangan di ng bertanda tangan di bawah ini menyatakan bawah ini menyatakan bahwa:bahwa:
N
N""--"" ! ! MM""rrttee# # $$oo%%ee&& MM""tt""kk''&&""##
N
NIIMM ! ! 22001100))**++))005500
7
7''''ll ! A! A%%--" " &&""" " ""##""k k
Telah menyelesaikan tugas referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Telah menyelesaikan tugas referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura di !U" Andi #akkasau Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura di !U" Andi #akkasau Parepare$
Parepare$
Pembimbing Pembimbing
dr$ %&$ A
DAFTAR ISI %alaman %A(A#A) P*)+*!A%A) "AFTA I!I I$ P*)"A%U(UA) II$ "*FI)I!I III$ *PI"*#I,(,+I
I-$ FAKT, I!IK, "A) *TI,(,+I
-$ PAT,+*)*!I!
-I$ PAT,FI!I,(,+I
-II$ #A)IF*!TA!I K(I)I! -III$ "IA+),!I!
I.$ K(A!IFIKA!I
.$ TATA(AK!A)A
.I$ "IA+),!I! /A)"I)+ .II$ K,#P(IKA!I
.III$ P,+),!I!
ASMA PADA ANAK
I PENDAHULUAN
Asma merupakan penyebab utama penyakit kronis pada masa kanak0 kanak$ Asma merupakan diagnosis masuk yang paling sering dirumah sakit anak dan berakibat kehilangan 102 hari sekolah$ !ebanyak 340315 pada anak laki0laki dan 20345 pada anak perempuan$ !ebelum pubertas anak laki0laki 6 kali lebih banyak menderita asma daripada anak wanita$ !etelah masa pubertas insiden menurut &enis kelamin sama$3
Asma dapat menyebabkan gangguan psikososial pada keluarga' namun dengan pengobatan yang tepat' pengendalian ge&ala men&adi lebih baik$ Asma dapat timbul pada segala umur' 745 ge&ala timbul pada usia 3 tahun' 840945 ge&ala pertama timbul sebelum 01 tahun$ "iperkirakan prevalensi maupun mortalitas asma meningkat selama 6 dekade terakhir$ Penyebab kenaikan prevalensi ini tidak diketahui' tetapi beberapa faktor yang dihubungkan
dengan timbulnya asma ataupun kenaikan mortalitas telah diketahui$6
II DEFINISI
Asma adalah inflamasi kronis yang ditandai dengan serangan berulang dari sesak napas dan mengi' yang bervariasi tingkat keparahan dan frekuensi dari orang ke orang$ Inflamasi kronis tersebut berhubungan dengan hiperresponsif dari saluran pernapasan yang menyebabkan episode sesak napas' mengi' batuk terutama pada malam hari atau awal pagi$ *pisode ini berhubungan dengan luas obstruksi saluran pernapasan yang bersifat
reversible baik se;ara spontan ataupun dengan terapi$3'7'
III EPIDEMIOLOGI
/erdasarkan laporan )ational <enter for %ealth !tatisti;s =)<%!> pada tahun 6447' prevalensi serangan asma pada anak usia 4032 tahun adalah 12 per 3444 anak dan pada dewasa ? 38 tahun' 78 per 3444$ @umlah perempuan
yang mengalami serangan lebih banyak daripada laki0laki$ %, memperkirakan terdapat sekitar 614$444 kematian akibat asma$ !edangkan
berdasarkan laporan )<%! pada tahun 6444 terdapat 82 kematian akibat asma atau 3'B per 344 ribu populasi$1
"i Indonesia' prevalensi asma pada anak berusia B02 tahun sebesar 75 dan untuk usia 3703 tahun sebesar 1'65$ /erdasarkan laporan National Center for Health Statistics =)<%!>' prevalensi serangan asma pada anak usia 4032 tahun adalah 12 per 3444 anak =¨ah anak '6 &uta> dan pada dewasa ? 38 tahun adalah 78 per 3444 =¨ah dewasa 2'8 &uta>$ !ebelum masa pubertas' prevalensi asma pada laki0laki 7 kali lebih banyak dibanding perempuan' selama masa rema&a prevalensinya hampir sama dan pada dewas a
insiden pada kedua &enis kelamin sama.1
IV FAKTOR RISIKO DAN ETIOLOGI
Penyebab asma masih belum &elas$ "iduga yang memegang peranan utama adalah reaksi yang berlebihan dari bronkus =hiperreaktivitas bronkus>$ %iperreaktivitas bronkus ini belum diketahui dengan &elas penyebabnya$ )amun diduga karena adanya hambatan sebagian sistem adrenergik0beta' kurangnya enCim adenil siklase dan meningginya tonus sistem parasimpatis$ Keadaan demikian ;enderung meningkatkan tonus parasimpatis bila ada rangsangan sehingga ter&adi spasme bronkus$ Asma merupakan gangguan kompleks yang melibatkan banyak faktor yang turut menentukan dera&at reaktivitas atau iritabilitas tersebut' karena itu asma disebut penyakit multifaktorial$B'2
/erbagai faktor dapat meningkatkan angka ke&adian asma atau mempengaruhi ter&adinya serangan asma' berat ringannya penyakit' serta kematian akibat penyakit asma$ /eberapa faktor tersebut adalah:B'2
3$ Faktor atopik 6$ Alergen
a> Alergen %irup = inhalan >
3> "ebu rumah' tungau debu rumah 6> /ulu binatang
7> Kapuk dan wol
3> Kurang dari 7 tahun penyebab tersering asma bron;hial adalah susu dan telur
6> (ebih dari 7 tahun penyebab tersering asma bron;hial adalah buah' ;oklat' ka;ang' ikan laut
7$ /ahan Iritan
a> /au ;at' hair spray' parfum' bahan D bahan kimia' asap rokok$ b> Polusi udara
;> Udara dingin d> Air dingin $ Perubahan <ua;a
Perubahan ;ua;a sering dihubungkan sebagai pen;etus asma' tetapi mekanisme dari efek ini belum dapat diketahui$
1$ Infeksi
Infeksi saluran napas yaitu Respiratory Synsytial Virus =!-> merupakan salah satu faktor risiko asma
B$ (atihan @asmani
(atihan &asmani dapat &uga memi;u mun;ulnya asma$ 2$ Faktor *mosi
Faktor emosi dapat mengakibatkan peninggian aktifitas parasimpatis' baik perifer maupun sentral' sehingga ter&adi peningkatan aktifitas kolinergik yang mengakibatkan eksaserbasi asma$ Faktor emosi dapat bersumber dari masalah antara kedua orangtua dengan anak atau masalah dengan teman atau guru disekolah$
8$ efluks +astroesofagus
Iritasi trakeobronkial karena isi lambung dapat memberatkan asma pada anak dan orang dewasa$
9$ #empunyai kondisi alergi lainnya' misalnya dermatitis atopik atau rhinitis alergi
34$ /ayi prematur dan bayi dengan berat lahir rendah mempunyai risiko menderita asma lebih besar dari pada bayi normal$ !elain itu anak dengan berat badan overweight &uga mempunyai risiko lebih tinggi untuk
V PATOGENESIS
Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas$ /erbagai sel inflamasi berperan terutama sel mast' eosinofil' sel limfosit T' makrofag' neutrofil dan sel epitel$ Faktor lingkungan dan berbagai faktor lain berperan sebagai penyebab atau pen;etus inflamasi saluran napas pada penderita asma$3'2
3$ Inflamasi akut
Pen;etus serangan asma dapat disebabkan oleh se¨ah faktor antara lain alergen' virus' iritan yang dapat menginduksi respons inflamasi akut yang terdiri atas reaksi asma tipe ;epat dan pada se¨ah kasus diikuti reaksi asma tipe lambat$3'8
6$
eaksi asma tipe ;epatAlergen akan terikat pada Ig* yang menempel pada sel mast dan ter&adi degranulasi sel mast tersebut$ "egranulasi tersebut mengeluarkan preformed mediator seperti histamin' protease dan newly generated
mediator seperti leukotrin' prostaglandin dan PAF yang menyebabkan kontraksi otot polos bronkus' sekresi mukus dan vasodilatasi$3'8
7$
eaksi fase lambateaksi ini timbul antara B09 &am setelah provokasi alergen dan melibatkan pengerahan serta aktivasi eosinofil' sel T <"E' neutrofil dan makrofag$3'8
$
Inflamasi kronik/erbagai sel terlibat dan teraktivasi pada inflamasi kronik$ !el tersebut ialah limfosit T' eosinofil' makrofag ' sel mast' sel epitel' fibroblast dan otot polos bronkus$3'8
1$ (imfosit T
(imfosit T yang berperan pada asma ialah limfosit T0<"E subtipe Th6>$ (imfosit T ini berperan sebagai orchestra inflamasi saluran napas dengan mengeluarkan sitokin antara lain I(07' I(0'I(01' I(037 dan +#0 <!F$ Interleukin0 berperan dalam menginduksi Th4 ke arah Th6 dan bersama0sama I(037 menginduksi sel limfosit / mensintesis Ig*$ I(07' I(0 1 serta +#0<!F berperan pada maturasi' aktivasi serta memperpan&ang ketahanan hidup eosinofil$3'8
B$ *pitel
!el epitel yang teraktivasi mengeluarkan antara lain 310%*T*' P+*6 pada penderita asma$ !el epitel dapat mengekspresi membran markers seperti molekul adhesi' endothelin' nitric oxide synthase' sitokin atau khemokin$ *pitel pada asma sebagian mengalami sheeding $ #ekanisme ter&adinya masih diperdebatkan tetapi dapat disebabkan oleh eksudasi plasma' eosinophil granule protein' oxygen free-radical ' T)F0 alfa' mast-cell proteolytic enym dan metaloprotease sel epitel$3'8
2$
*osinofil*osinofil åan =tissue eosinophil> karakteristik untuk asma tetapi tidak spesifik$ *osinofil yang ditemukan pada saluran napas penderita asma adalah dalam keadaan teraktivasi$ *osinofil berperan sebagai efektor dan mensintesis se¨ah sitokin antara lain I(07' I(01' I(0B' +#0<!F' T)F0alfa serta mediator lipid antara lain (T< dan PAF$ !ebaliknya I(07' I(01 dan +#0<!F meningkatkan maturasi' aktivasi dan memperpan&ang ketahanan hidup eosinofil$ *osinofil yang mengandung granul protein ialah eosinophil cationic protein =*<P>' ma!or basic protein =#/P>' eosinophil peroxidase =*P,> dan eosinophil derived neurotoxin =*")> yang toksik terhadap epitel saluran napas$3'8
!el mast mempunyai reseptor Ig* dengan afinitas yang tinggi$ Cross-linking reseptor Ig* dengan factorsG pada sel mast mengaktifkan sel mast$ Ter&adi degranulasi sel mast yang mengeluarkan preformed mediator seperti histamin dan protease serta newly generated mediators antara lain prostaglandin "6 dan leukotrin$ !el mast &uga mengeluarkan sitokin antara lain T)F0alfa' I(07' I(0' I(01 dan +#0<!F$3'8
VI PATOFISIOLOGI
3$ ,bstruksi saluran napas
Penyempitan saluran nafas yang ter&adi pada pasien asma dapat disebabkan oleh banyak faktor$ Penyebab utamanya adalah kontraksi otot polos bronkial yang dipi;u oleh mediator agonis yang dikeluarkan oleh sel inflamasi$ Akibatnya ter&adi hiperplasia kronik dari otot polos' pembuluh darah' serta ter&adi deposisi matriks pada saluran nafas$ !elain itu' dapat pula ter&adi hipersekresi mukus dan pengendapan protein plasma yang
keluar dari mikrovaskularisasi bronkial dan debris seluler$3'9
+ambar 6$ /ronkus )ormal dan /ronkus Asmatik
6$ %iperreaktivitas saluran napas
!aluran respiratori dikatakan hiperreaktif atau hiperresponsif &ika pada pemberian histamin dan metakolin dengan konsentrasi kurang 8Hg5 didapatkan penurunan "orced #xpiration Volume =F*-3> 645 yang
merupakan kharakteristik asma' dan &uga dapat di&umpai pada penyakit yang lainnya seperti Chronic $bstruction %ulmonary &isease =<,P">' fibrosis kistik dan rhinitis alergi$ !timulus seperti olahraga' udara dingin' ataupun adenosin' tidak memiliki pengaruh langsung terhadap otot polos saluran nafas =tidak seperti histamin dan metakolin>$ !timulus tersebut akan merangsang sel mast' u&ung serabut dan sel lain yang terdapat disaluran nafas untuk mengeluarkan mediatornya$3'9
7$ Pemendekan otot polos saluran napas
Pada penderita asma ditemukan pemendekan dari pan&ang otot bronkus$ Kelainan ini disebabkan oleh perubahan pada aparatus kontraktil pada bagian elastisitas åan otot polos atau pada matriks ektraselularnya$ Peningkatan kontraktilitas otot pada pasien asma
berhubungan dengan peningkatan ke;epatan pemendekan otot$ !ebagai tambahan' terdapat bukti bahwa perubahan pda struktur filamen kontraktilitas atau plastisitas dari sel otot polos dapat men&adi etiologi hiperaktivitas saluran nafas yang ter&adi se;ara kronik$3'9
$ %ipersekresi mukus
%iperplasia kelen&ar submukosa dan sel goblet sering kali ditemukan pada saluran nafas pasien asma dan penampakan remodeling saluran nafas merupakan karakteristik asma kronis$ ,bstruksi yang luas akibat penumpukan mukus saluran nafas hampir selalu ditemukan pada asma yang fatal dan men&adi penyebab ostruksi saluran nafas yang persisiten pada serangan asma berat yang tidak mengalami perbaikan
dengan bronkodilator$3'9
VII MANIFESTASI KLINIS
!eorang anak dikatakan menderita serangan asma apabila didapatkan ge&ala batuk danatau mengi yang memburuk dengan progresif$ !elain keluhan batuk di&umpai sesak nafas dari ringan sampai berat$ Pada serangan asma ge&ala yang timbul bergantung pada dera&at serangannya$ Pada serangan ringan' ge&ala yang timbul tidak terlalu berat$ Pasien masih lan;ar berbi;ara dan aktifitasnya tidak terganggu$ Pada serangan sedang' ge&ala bertambah berat anak sulit mengungkapkan kalimat$ Pada serangan asma berat' ge&ala
sesak dan sianosis dapat di&umpai' pasien berbi;ara terputus0putus saat mengu;apkan kata0kata$3'1'B'9
"asar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkus akibat adanya inflamasi kronik saluran respiratorik$ Akibatnya timbul hipersekresi lender' udem dinding bronkus dan konstriksi otot polos bronkus$ Ketiga mekanisme patologi diatas mengakibatkan timbulnya ge&ala batuk' pada auskultasi dapat terdengar ronkhi basah kasar dan mengi$ Pada saat serangan dapat di&umpai anak yang sesak dengan komponen ekspiratori yang lebih menon&ol$3'B'2'34
VIII DIAGNOSIS 3$ Anamnesis
Kelompok anak yang patut diduga asma adalah anak yang menun&ukkan batuk danatau mengi yang timbul se;ara episodik' ;enderung pada malam atau dini hari =nokturnal>' musiman' setelah aktivitas fisik' serta adanya riwayat asma danatau atopi pada pasien danatau keluarganya$3'1'33
6$ Pemeriksaan fisik
Tergantung stadium serangan' lamanya serangan dan &enis asma' pada asma yang ringan dan sedang tidak ditemukan kelainan fisik diluar
serangan$ Pada inspeksi terlihat pernafasan ;epat dan sukar' batuk paroksismal' suara wheeCing' ekspirasi meman&ang' retraksi
supraklavikular' suprasternal' epigastrium dan sela iga$ Pada asma kronik terlihat bentuk thorak emfisematous' bongkok kedepan' sela iga melebar' diameter anteroposterior bartambah$3'1'33
Pada perkusi hipersonor pada seluruh thorak' daerah pekak &antung dan hati menge;il$ Pada auskultasi' mula0mula bunyi nafas kasar atau mengeras' tapi pada stadium lan&ut suara nafas melemah atau hampir tidak terdengar karena aliran udara sangat lemah' dalam keadaan normal fase ekspirasi 37036 dari fase inspirasi' waktu serangan fase ekspirasi meman&ang terdengar ronkhi kering dan ronkhi basah$3'1'33
"arah =eosinofil Ig* total' Ig* spesifik' analisa gas darah>' sekret =eosinofil>' sputum =eosinofil' kristal <har;ot0(eyden dan !piral <urshman>$ /ila ada infeksi mungkin ditemukan lekositosis polimorfonukleus$3'1
$ Foto rontgen thoraks
Tampak ;orakan paru meningkat' hiperinflasi pada serangan akut dan asma kronik' dan gambaran atelektasis$3'1
1$ Tes fungsi paru
Tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan dera&at obstruksi' menilai hasil provokasi bronkus' menilai hasil pengobatan dan mengikuti per&alanan penyakit$3'1
B$ 'sthma %redictive (ndex =API>
/erbagai model prediktif indikator klinis untuk membantu diagnosis asma pada anak telah diusulkan$ API adalah penuntun untuk menilai asma pada yang anak akan berlan&ut hingga usia dewasa$36
3> iwayat periode wheeing J episode
6> "itambah anak memiliki setidaknya 3 kriteria mayor dan J 6 kriteria minor
Kr.ter." M"4or Kr.ter." M.#or
3> iwayat asma pada orang tua 3> Alergi makanan
6> "idiagnosis dermatitis atopi; 6> )heeing yang tidak berhubungan dengan dingin
atau flu 7> !ensitisasi alergi terhadap J 3
aeroalergen =dinilai dengan skin test atau tes darah>
7> *osinofil darah J 5
I8 KLASIFIKASI
"era&at penyakit asma ditentukan berdasarkan gabungan penilaian klinis' penggunaan obat untuk mengatasi ge&ala' dan pemeriksaan fungsi paru pada evaluasi awal pasien$ Pedoman )asional Asma Anak Indonesia
=P)AA> membagi asma men&adi 7 dera&at penyakit:3
Tabel 3$ 'sthma %redictive (ndex
P"r"-eter kl.#.% keb't'"# ob"t "# 9""l &"r' E&.%o.k "r"#/ E&.%o.k %er.#/ A%-" &er%.%te#
Frekuensi 3L bulan ?3L bulan !ering
(ama serangan 3 minggu J 3 minggu %ampir sepan&ang tahun' tidak ada remisi
"i antara !erangan Tanpa ge&ala !ering ada ge&ala !iang dan malam Tidur' aktivitas Tidak terganggu !ering terganggu !angat terganggu Pemeriksaan fisik di
luar serangan
)ormal #ungkin terganggu Tidak pernah normal
,bat Pengendali =Anti Inflamsi>
Tidak perlu )on steroidsteroid hirup dosis rendah
!teroid hirupan oral
U&i faal paru =diluar serangan>
P*- F*-3 ? 845 P*- F*-3 B40845 P*- F*-3 B45' variabilitas 640745 -ariabilitas faal paru
=saat serangan>
-ariabilitas ? 315 -ariabilitas ? 745 -ariabilitas ? 14 5
+I)A =644B> menyusun klasifikasi beratnya asma berdasarkan kombinasi manifestasi klinis termasuk adanya ge&ala asma nokturnal dan hasil u&i fungsi paru:3
3$ Asma intermiten :
- +e&ala intermiten kurang dari 3 kali perminggu - !erangan singkat =&am0hari>
- +e&ala malam hari kurang dari 6 kali sebulan
- F*-3 J 845 predicted atau P*F J 845 nilai terbaik
individu
- -ariabilitas P*F atau F*-3 645
6$ Asma persisten ringan :
- +e&ala ? 3 kali seminggu tetapi kurang dari 3 kali sehari - !erangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur
- F*-3 J 845 predicted atau P*F J 845 nilai terbaik
individu
- -ariabilitas P*F atau F*-3 640745
7$ Asma persisten sedang
- +e&ala setiap hari
- !erangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur - +e&ala nokturnal ? 3 kali seminggu
- Penggunaan harian inhalasi M 6 agonis ker&a pendek
- F*-3 B40845 predicted atau P*F B40845 nilai terbaik
individu
- -ariabilitas P*F atau F*-3 ? 745
$ Asma persisten berat
- +e&ala setiap hari - !erangan sering ter&adi
- +e&ala asma no;turnal sering ter&adi - aktivitas fisik terbatas akibat ge&ala asma
- F*-3 N B45 predicted atau P*F N B45 nilai terbaik
individu
- -ariabilitas P*F atau F*-3 ? 745
+I)A =644B> &uga menyusun penilaian dera&at serangan asma yang tergambar dalam tabel berikut:3
P"r"-"ter kl.#.% 9'#/%. &"r' l"bor"tor.'-R.#/"# Se"#/ Ber"t T"#&" "#:"-"# e#t. #"&"% A#:"-"# e#t. #"&"% Ke%'l.t"# ber#"9"% %""t "kt.;.t"% /er&alan /ayi: menangis keras /erbi;ara /ayi : 0 Tangis pendek Olemah 0 Kesulitan makan Istirahat /ayi berhenti makan
B.:"r" Kalimat Penggal kalimat Kata0 kata
Po%.%. /isa berbaring (ebih suka duduk "uduk bertopang Tabel 7$ Penilaian dera&at serangan asma
lengan
Ke3"%&"""# #ungkin teragitasi /iasanya teragitasi
/iasanya teragitasi
Pusing bingung
S."#o%.% Tidak ada Ada ada Ada' nyata
Me#/. !edang' sering hanya pada akhir ekspirasi )yaring' sepan&ang ekspirasi !angat nyaring' terdengar tanpa stetoskop
!ulit tidak terdengar = silent ;hest >
Se%"k #"9"% #inimal !edang berat
Retr"k%. "angkal' retraksi inter;ostal !edang' ditambah retraksi suprasternal "alam' ditambah nafas ;uping hidung "angkal hilang
L"' #"&"% #eningkat #eningkat E #eningkat EE #enurun
Peo-"# #.l". b"k' l"' #"&"% &"" "#"k %""r ! U%." L"' #"&"% #or-"l
< 2 b'l"# < =0 > ? -e#.t 2) 12 b'l"# < 50 > ? -e#.t 1 @ 5 t"'# < 0 > ? -e#.t =) * t"'# < +0 > ? -e#.t
L"' #". )ormal Takikardi Takikardi /radikardi Pedoman nilai baku la&u nadi pada anak sadar :
Usia (a&u nadi normal 6 D 36 bulan 3B4 L menit 3 D 6 tahun 364 L menit 70 8 tahun 334 L menit FEV)1 ) &r" b .l"tor ) &"%:" b.l"tor ? B4 5 ? 84 5 4 0B4 5 B4 D 84 5 4 5 B4 5 espon 6 &am S" O2 ? 91 5 93 091 5 N 94 5 P" O2 )ormal = biasanya tidak perlu diperiksa > ? B4 mm%g B4 mm%g P" CO 2 1 mm%g 1 mm%g ? 1 mm%g 8 TATALAKSANA
,bat asma dapat dibagi dalam 6 kelompok besar' yaitu obat pereda =reliever > dan obat pengendali =controller >$ ,bat pereda digunakan untuk meredakan serangan atau ge&ala asma &ika sedang timbul$ /ila serangan sudah teratasi dan sudah tidak ada lagi ge&ala maka obat ini tidak lagi digunakan atau diberikan bila perlu$ Kelompok kedua adalah obat pengendali yang disebut &uga obat pen;egah' atau obat profilaksis$ ,bat ini digunakan untuk mengatasi masalah dasar asma' yaitu inflamasi kronik saluran nafas$ "engan demikian pemakaian obat ini terus menerus diberikan walaupun sudah tidak
ada lagi ge&alanya kemudian pemberiannya diturunkan pelan D pelan yaitu 61 5 setiap penurunan setelah tu&uan pengobatan asma ter;apai B D 8 minggu$3
3$ ,bat Pereda = Reliever >3
a> /ronkodilator
3> Short-acting *+ agonist
,bat yang sering dipakai adalah salbutamol' fenoterol' terbutalin$
Do%.% %"lb't"-ol:
,ral: 4'3 0 4'31 mgkg//kali ' setiap B &am$
)ebulisasi : 4'3 0 4'31 mgkg// =dosis maksimum 1mgkg//>' interval 64 menit' atau nebulisasi kontinu dengan dosis 4'7 D 4'1 mgkg//&am =dosis maksimum 31 mg&am>$
Do%.% 9e#oterol: 4'3 mgkg//kali ' setiap B &am$ Do%.% terb't"l.#:
,ral: 4'41 D 4'3 mgkg//kali ' setiap B &am$
)ebulisasi: 6'1 mg atau 3 nebulisasi
Pemberian oral menimbulkan efek bronkodilatasi setelah 74 menit' efek pun;ak di;apai dalam 6 D &am' lama ker&anya sampai 1 &am$ Pemberian inhalasi =inhalernebulisasi> memiliki onset ker&a 3 menit' efek pun;ak di;apai dalam 34 menit' lama ker&anya D B &am$ Pemberian metered dose inhaler =#"I> tergantung &enis serangannya:
!erangan ringan : 6 D semprotan tiap 7 D &am$
!erangan sedang : B D 34 semprotan tiap 3 D 6 &am$
!erangan berat : 34 semprotan$
Pemberian intravena dilakukan saat serangan asma berat karena pada keadaan ini obat inhalasi sulit men;apai bagian distal obstruksi &alan napas$ *fek samping takikardi lebih sering ter&adi$
"osis salbutamol I- : mulai 4'6 m;gkg//menit' dinaikkan 4'3 m;gkg// setiap 31 menit' dosis maksimal m;gkg//menit$
"osis terbutalin I- : 34 m;gkg// melalui infus selama 34 menit' dilan&utkan dengan 4'3 D 4' ugkg//&am dengan infuse kontinu$
*fek samping M6 agonist antara lain tremor otot skeletal' sakit kepala' agitasi' palpitasi' dan takikardi$
6> ,ethyl xanthine
,bat ini diberikan pada serangan asma berat dengan kombinasi M6 agonist dan antikolinergik$ #ethilLanthine ;epat diabsorbsi setelah pemberian oral' re;tal' atau parenteral$ Pemberian teofilin I# harus dihindarkan karena menimbulkan nyeri setempat yang lama$ "osis aminofilin inisial bergantung kepada usia : 3DB bulan: 4'1mgkg//@amQ BD33 bulan: 3 mgkg//@amQ 3D9 tahun: 3'6 D 3'1 mgkg//@amQ ? 34 tahun: 4'9 mgkg//@am$
b> Antikolinergik
,bat yang digunakan adalah Ipratropium /romida$ Kombinasi dengan nebulisasi M6 agonist menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik$ "osis an&uran 4'3 mlkg//' nebulisasi tiap &am$ ,bat ini dapat &uga diberikan dalam larutan 4'461 5 dengan dosis : untuk usia diatas B tahun 8 D 64 tetesQ usia ke;il B tahun D 34 tetes$ *fek sampingnya adalah kekeringan atau rasa tidak enak dimulut$ Antikolinergik inhalasi tidak direkomendasikan pada terapi asma &angka pan&ang pada anak$
;> Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan: =3> terapi inisial inhalasi *+ agonist ker&a ;epat gagal men;apai perbaikan yang ;ukup lamaQ =6> serangan asma tetap ter&adi meski pasien telah menggunakan kortikosteroid hirupan sebagai kontrolerQ =7> serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya$ Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit &am untuk men;apai perbaikan klinis' efek maksimum di;apai dalan waktu 36 D 6 &am$
Preparat oral yang di pakai adalah prednisone' prednisolon' atau triamsinolon dengan dosis 3 D 6 mgkg//hari diberikan 6 D 7 kali sehari selama 7 D 1 kali sehari$ #etilprednisolon merupakan
pilihan utama karena kemampuan penetrasi keåan paru lebih baik' efek anti inflamasi lebih besar' dan efek mineralokortikoid minimal$ "osis metilprednisolon I- yang dian&urkan adalah 3 mgkg// setiap sampai B &am$ "osis %idrokortison I- mgkg// tiap D B &am$ "osis deLamethasone bolus I- 4'1 D 3 mgkg// dilan&tkan 3 mgkg//hari setiap B D 8 &am$
6$ ,bat pengendali =controller >
Pedoman )asional Asma Anak =P)AA> membuat pedoman tentang tata;ara dan langkah0langkah untuk penggunaan obat controller $ !etelah ditentukan klasifikasi asma sebagai asma episodik sering atau asma persisten' maka penggunaan controller sudah harus di&alankan$ Pertama berikan kortikosteroid inhaler dosis rendah' pada anak sering digunakan budesonid dengan dosis 3440644 Hghari untuk anak kurang dari 36 tahun' dan 644044 untuk anak diatas 36 tahun$ *valuasi ge&ala klinis sampai B08 minggu$ Apabila dalam waktu B08 minggu asmanya stabil' maka dosis kortikosteroid diturunkan se;ara bertahap yang pada akhirnya dapat dihentikan tanpa kortikosteroid$3
Apabila dalam waktu B08 minggu asmanya belum stabil yaitu masih sering ter&adi serangan' maka harus menggunakan tahap kedua yaitu berupa kortikosteroid dosis rendah ditambah (A/A' T!' atau anti0leukotrien' atau dosis kortikosteroid dinaikkan men&adi medium =budesonid: 36 tahun 644044HghariQ ?36 tahun 440B44 Hghari>$ !etelah tahap kedua ini' harus dievaluasi ulang keadaan stabilitas asma$ Apabila asma stabil maka pengobatan dapat diturunkan se;ara bertahap sampai pada dosis kortikosteroid dosis rendah yang pada akhirnya dapat tanpa obat0obat controller $ Apabila belum stabil' maka meningkat pada tahap ketiga yaitu meningkatkan dosis kortikosteroid men&adi dosis medium ditambah (A/A' T!' atau antileukotrien' atau dosis kortikosteroidnya ditingkatkan men&adi dosis tinggi =budesonid: 36
tahun ?44HghariQ ?36 tahun ?B44 Hghari>$ Apabila dengan dosis ini asmanya stabil' maka diturunkan se;ara bertahap ke tahap dua' ke satu dan akhirnya tanpa controller $ Apabila dengan ;ara tersebut di atas asmanya belum stabil' maka penggunaan kortikosteroid se;ara oral boleh digunakan$ Penggunaan kortikosteroid oral =306 mgkg//hari> harus merupakan langkah terakhir dalam tatalaksana asma pada anak$ !elain penggunaan obat controller ' usaha lain yaitu pen;egahan terhadap faktor pen;etus harus tetap dilakukan$3
,bat long acting *-agonist =(A/A> yang dipakai adalah salmeterol 14 m;g =6 hisapan> 6Lsehari' hingga 344m;g = hisapan> 6Lsehari pada obstruksi yang lebih berat$ ,bat theophylline slow release =T!> yang dipakai adalah Ruibront T! dengan dosis di bawah 9 tahun 6 mgkg//hari' 9036 tahun 64 mgkg//hari' dan 3603B tahun 38 mgkg//hari$ ,bat antileukotrien yang digunakan adalah afirlukast tablet dengan dosis 6L3 tablet =3 tablet 64 mg>$3
7$ Terapi !uportif
/entuk terapi suportif yang dapat diberikan antara lain terapi oksigen dan terapi ;airan$ ,ksigen diberikan pada serangan sedang dan berat melalui nasal kanul ataupun masker$ Perlu dilakukan pemantauan saturasi oksigen' sebaiknya diukur dengan pulse oxymetry =nilai normal ? 915>$3
"ehidrasi dapat ter&adi pada serangan asma berat karena kurang adekuatnya asupan ;airan' peningkatan insensible water loss' takipnea serta efek diuretik teofilin$ Pemberian ;airan harus hati0hati karena pada asma berat ter&adi peningkatan sekresi 'ntidiuretik Hormone =A"%> yang memudahkan ter&adinya retensi ;airan dan tekanan pleura negatif
tinggi pada pun;ak inspirasi yang memudahkan ter&adinya edema paru$ @umlah ;airan yang diberikan adalah 303'1 kali kebutuhan maintenance$3
8I DIAGNOSIS BANDING
#engi tidak hanya ter&adi pada asma' tapi dapat ter&adi berbagai ma;am keadaan yang menyebabkan obstruksi pada saluran nafas :6
3$ Pada bayi adanya korpus alienum di saluran nafas dan esofagus$
6$ penyakit paru kronik yang berhubungan dengan bronkiektasis atau fibrostik kistik$
7$ /ronkiolitis akut' biasanya mengenai anak dibawah umur 6 tahun dan terbanyak dibawah umur B bulan dan &arang berulang$
$ bronkitis' tidak ditemukan eosinofilia' suhu biasanya tinggi dan tidak herediter' bila sering berulang dan kronik biasanya disebabkan oleh asma$
1$ Tuberkulosis kelen&ar limfe di daerah trakheobronkial
B$ Kelainan trakea dan bronkus' misalnya trakeobronkomalasi dan stenosis bronkus$
8II KOMPLIKASI
3$ /ila serangan asma sering ter&adi dan telah berlangsung lama' ter&adi emfisema dan perubahan bentuk thorak yaitu thorak membungkuk kedepan dan meman&ang$ Pada asma kronik dan berat dapat ter&adi bentuk dada burung dara dan tampak sul;us %arrison$
6$ /ila sekret banyak dan kental dapat ter&adi atelektasis' bila berlangsung lama ter&adi bronkiektasis' bila ada infeksi akan ter&adi bronkopneumonia$
7$ Kegagalan pernafasan' kegagalan &antung dan kematian$3
8III PROGNOSIS
#ortalitas akibat asma ¨ahnya ke;il$ +ambaran yang paling akhir menun&ukkan kurang dari 1444 kematian setiap tahun dari populasi berisiko
yang ¨ahnya kira0kira 34 &uta penduduk$ Angka kematian ;enderung meningkat di pinggiran kota dengan fasilitas kesehatan terbatas$6
DAFTAR PUSTAKA
3$ aha&oe ))' !upriyatno /' !etyanto "/$ /uku a&ar respirologi anak$ Ikatan "okter Anak Indonesia$ @akartaQ 6436$
6$ Panduan Pelayanan #edis "epartemen Ilmu Kesehatan Anak !<#$ @akartaQ 6442$
7$ orld %ealth ,rganiCation$ Asthma$ S,nline$ 6437 )ov S<ited ,kt 39 6431$ Available from: U(: http:www$who$inttopi;sasthmaen$
$ "irektorat @enderal PP# O P(P' "epartemen Kesehatan epublik Indonesia$ Pedoman Pengendalian Penyakit Asma$ "epartemen Kesehatan I$ @akartaQ 6449$
1$ aha&oe )' !upriyatno /' !etyanto "/$ Pedoman )asional Asma Anak$ @akarta: UKK Pulmonologi PP I"AIQ 6449$
B$ #ayo <lini;$ "iseases and ;onditions: asthma$ S,nline$ 6431 ,kt S<ited ,kt 396431$ Available from: U(: http:www$mayo;lini;$orgdiseases0 ;onditionsasthmabasi;srisk0fa;tors;on06446B996$
2$ Ameri;an A;ademy of Allergy Asma and Immunology$ Pediatri; asthma$ S,nline$ 643 )ov S<ited ,kt 39 6431$ Available from: U(: http:www$aaaai$org;onditions0and0treatments;onditions0
di;tionarypediatri;0asthma$aspL$
8$ Perhimpunan "okter Paru Indonesia$ Asma : Pedoman "iagnosis dan Penatalaksaan di Indonesia$ /alai Penerbit FKUI : @akartaQ 644$
9$ aha&oe )$ "eteksi dan Penanganan @angka Asma Anak$ dalam : #ana&emen Kasus espiratorik Anak "alam Praktek !ehari0hari$ *disi pertama$ Yapnas !uddharprana$ @akartaQ 6442$
34$ Ameri;an <ollege of Allergy' Asthma O Immunology$ who has asthma and why asthma in ;hildren$ S,nline$ 643 S<ited ,kt 39 6431$ Available from: U(: http:a;aai$orgasthmawho0has0asthma;hildren$
33$ International <hild %ealth$ Asma: diagnosis dan tatalaksana$ S,nline$ 6436 S<ited ,kt 39 6431$ Available from U(: http:www$i;hr;$org60asma0diagnosis0dan0tatalaksana$
12.-an Aaldeen$ <hildhood asthma: diagnosis and treatment$ eview !;ientifi;a$ 6436$
