Analisis Kuantitatif dan kualitatif

(1)

ANALISA

(2)



Rekam medis merupakan rekaman

_{Rekam medis merupakan rekaman}

permanen dan legal yang harus

mengandung isian yang cukup tentang

idntitas pasien, kepastian diagnosa

dan terapi serta merekam semua

hasil yang terjadi

(3)

Mengingat bahwa :



Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan

_{Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan}

oleh banyak pemberi pelayanan

kesehatan



RM diciptakan untuk sebagai aktifitas

_{RM diciptakan untuk sebagai aktifitas}

sekunder mengiringi jalannya pelayanan

pasien, maka pendokumentasiannya bisa

saja tidak seakurat dan lengkap yg

ditetapkan / diinginkan

(4)

Lanjutan ………



Karena kesibukanya seorang dokter

menulis catatan perkembangan pasien

pada form yang salah



Seoarang perawat yg sibuk melayani

pangilan pasien menjadi lupa

mencatat hal-hal yg berkaitan dgn

pengobatan pasien yg telah diberikan

(5)

Analisis secara rutin terhadap isi RM

harus dijalankan agar pengelolaan isi

RM dapat memenuhi tujuan.



Administration

_{Administration}



Legal Aspect

_{Legal Aspect}



Fiscal



Research



Education



Documentation



Public health

_{Public health}

(6)

 Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis _{Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis}

fasilitas pelayanan untuk menganalisa

pencatatan rekam medis dan memberi tahu

kepada mereka bila ada kekurangan yang

mengakibatkan RM menjadi tidak lengkap/

akurat

 Berbagai tipe kajian bisa dilaksanakan pada Berbagai tipe kajian bisa dilaksanakan pada

berbagai kurun waktu yang relatif beda dengan

saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas

pelayanan hendaknya menentukan jenis analisis

yang harus dijalankan sesuai kepentingan,

pengaturan dokumentasi dan staf kebijakan staf

medis yang ada.

(7)

KARAKTERISTIK YANG DI

HARAPKAN DALAM PEMERIKSAAN

REKAM MEDIS

“

“ An Adequated MR Indicates Adequated Care_{An Adequated MR Indicates Adequated Care} “ “ And “

And “ A Poor MR Indicated Poor Care_{A Poor MR Indicated Poor Care} “ “

Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa _{Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa}

pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang

cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak

lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien

tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang baik

(8)

Sebab RM Harus Dianalisa

 _{Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi}_{Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi}

referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat

hukum, sesuai dengan peraturan yang ada. hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.

 _{Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin}_{Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin}

mutu. mutu.

 _{Membantu penetapan diagnosis dan prosedur}_{Membantu penetapan diagnosis dan prosedur}

pengkodean. pengkodean.

 Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian, _{Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian,}

(9)

1.

1. Permenkes 269 tahun 2008 tentangRekam _{Permenkes 269 tahun 2008 tentangRekam}

Medis .

2.

2. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, _{Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis,}

formulir rekam medis dan susunan berkas

rekam medis, Prosedur Kerja (SOP) dan

Instruksi Kerja (Tata Cara Pelaksanaan)

(10)



Jenis Analisis :

_{Jenis Analisis :}

- A. Kuantitatif_{A. Kuantitatif}

- A. KualitatifA. Kualitatif

C. JENIS ANALISIS

(11)

a. Definisi Analisis Kuantitatif



Adalah telaah review bagian tertentu dari

_{Adalah telaah review bagian tertentu dari}

isi RM dengan maksud menemukan

kekurangan khusus yang berkaitan dengan

pencatatan RM



A.Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM

yang “tahu” tentang:

– Jenis formulir yang digunakanJenis formulir yang digunakan

– Jenis formulir yang harus adaJenis formulir yang harus ada

– Orang yang berhak mengisis RMOrang yang berhak mengisis RM

(12)

Lanjutan………

 Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat _{Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat}

mengidentifikasi (mengenal dan menemukan)

bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat

pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh

catatan yang harus ada, sehingga dapat

diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak

dilengkapi

 Contoh : _{Contoh :}

-

Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi Anatomi

Anatomi

- Resume tidak lengkap

- Inform Consent belum ditandatangani

(13)

b. Defenisi Analisis Kualitatif

 Suatu riview pengisian RM yang berkaitan _{Suatu riview pengisian RM yang berkaitan}

tentang kekonsistensian dan isinya merupakan

bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap.

 Perlu pengetahuan tentang :_{Perlu pengetahuan tentang :}

– Proses penyakit Proses penyakit

– Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh staf medis dan institusi yang

oleh staf medis dan institusi yang

bersangkutan

bersangkutan – PerizinanPerizinan

– AkreditasiAkreditasi

(14)

Lanjutan…………



Contoh :

– Catatan komplikasi tidak terdapat dalam Catatan komplikasi tidak terdapat dalam catatan masuk & keluar

catatan masuk & keluar

– Pancatatan kiri & kanan terbalikPancatatan kiri & kanan terbalik



Perbaikan dapat dilakukan dengan :

_{Perbaikan dapat dilakukan dengan :}

– Meminta penjelasan kepada yang mengisi/Meminta penjelasan kepada yang mengisi/ mencatat RM

mencatat RM

– Mengulang desain formulirMengulang desain formulir

– Memberi training kepada pemberi pelayanan Memberi training kepada pemberi pelayanan

– Menghapus honor dokter yang selalu salah Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam mencatat perkembangan penyakit

dalam mencatat perkembangan penyakit

pasien

(15)

D. ANALYSIS KUANTITATIF

Pertama kali tentukan bagian yang akan

dianalisa : seluruh lembaran atau satu

lembaran atau bagian tertentu dari

seluruh lembaran RM.

“

(16)



1. Pelaksana

Bila suatu analisis telah ditentukan maka

telaah dapat dilaksanakan oleh petugas

RM yang telah terlatih khusus untuk

keperluan ini. Adapun bagian yang ditelaah

biasanya bagian yang sering berkaitan

dengan tuntutan malpraktek dan asuransi.

Keputusan penggunaan komputer

memerlukan pengaturan khusus, terutama

yang menyangkut keharusan adanya

legalisasi pendokumentasian dengan

penandatanganan form isian, kewenangan

menbuka dokumen dsb.

(17)

Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini

telah diatur olehManejer Informasi

Kesehatan bersama pemberi pelayanan

kesehatan.



Pencatatan ini harus sesuai dengan :

_{Pencatatan ini harus sesuai dengan :}

– Peraturan staf medisPeraturan staf medis

– Peraturan administratifPeraturan administratif

– Standarisasi perizinan_{Standarisasi perizinan} – AkreditasiAkreditasi

(18)

Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang

berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat berbeda, sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat

bervariasi tergantung kepentingan bervariasi tergantung kepentingan

Contoh kasus :

–

RS A mempunyai prosedur A.K hanya

untuk mereview catatan dokter. Hal ini

karena perawat dan pemberi pelayanan

lainnya jarang melakukan malpraktek,

serta dalam kekurangan dalam

pencatatannya tidak sepenting catatan

dokter.

(19)

Lanjutan contoh kasus :

– RS B hanya mereview tanda tangan dan _{RS B hanya mereview tanda tangan dan}

laporan yang diperlukan untuk akreditasi dan

perizinan. RS ini hanya mereview catatan

dalam rekam medis secara terperinci untuk

keperluan khusus untuk staf medis rekam

medis diambil secara sampling

– RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi pelayanan selain dokter yang menjadi

pelayanan selain dokter yang menjadi

pertanyaan oleh asuransi, maka dilakukan

riview semuacatatan dalam rekam medis

(20)



_{2. Tujuan A. Kuantitatif}



Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada

_{Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada}

kekurangan agar dapat dikoreksi dengan

segera pada saat pasien dirawat dan item

kekurangan belum terlupakan, untuk

menjamin efektifitas kegunaan isi RM di

kemudian hari. Yang dimaksud dengan

koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan

sebenarnya terjadi

(21)



Untuk mengidentifikasi kejadian yang

_{Untuk mengidentifikasi kejadian yang}

tidak lengkap yang dengan mudah dapat

dikoreksi dengan adanya dibuat suatu

prosedur sehingga Rekam Medis menjadi

lebih lengkap dan dapat dipakai untuk :

– Pelayanan pasien_{Pelayanan pasien}

– Melindungi dari kasus hukumMelindungi dari kasus hukum

– Memenuhi peraturanMemenuhi peraturan

(22)



3. Hasil A.Kuantitatif

Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi kekurangan-kekurangan _{Identifikasi kekurangan-kekurangan}

pencatatan yang harus dilengkapi oleh

pemberi pelayanan kesehatan dengan segera

 Kelengkapan rekam medis sesuai dengan Kelengkapan rekam medis sesuai dengan

peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,

perizinan, akreditasi keperluan sertifikat

lainnya

 Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk _{Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk}

membayar ganti rugi

(23)



4. Komponen A. Kuantitatif

_{4. Komponen A. Kuantitatif}

Komponen dasar meliputi suatu review

rekam medis

1.

1. Memeriksa identifikasi pasien pada

_{Memeriksa identifikasi pasien pada}

setiap lembaran Rekam Medis

2.

2. Adanya semua laporan yang penting

_{Adanya semua laporan yang penting}

3.

3. Adanya autentikasi penulis

_{Adanya autentikasi penulis}

4.

4. Terciptanya pelaksanaan rekaman/

_{Terciptanya pelaksanaan rekaman/}

pencatatan yang baik

(24)

Ad. 1 Identifikasi Pasien



Minimal setiap berkas mempunyai Nama

_{Minimal setiap berkas mempunyai Nama}

dan No. Rekam Medis Pasien.



Bila ada lembaran yang tanpa

_{Bila ada lembaran yang tanpa}

identitasharus direview untuk menentukan

milik siapa lembaran tersebut.



Dalam hal ini secara Concurrent Analysis

_{Dalam hal ini secara Concurrent Analysis}

lebih baik oleh karena lebih cepat

mengetahui identitasnya dari pada

Retrospective Analysis.

(25)

Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang

Penting (Review of Necssary Report)



Ada lembaran laporan yang umum

terdapat dalam rekam medis, contoh :

– Lembar riwayat pasien, Lembar riwayat pasien,

– Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Fisik,

– Catatan Perkembangan (Observasi klinik) Catatan Perkembangan (Observasi klinik)

– Ringkasan PenyakitRingkasan Penyakit



lembaran tertentu kadang kala ada

tergantung kasus pasien (diagnosis

pasien, contoh :

(26)

 Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab _{Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab}

ada kaitannya dengan pengaturan pengisian,

contoh :

– Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien

fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien

masuk rawat.

 A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A _{A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A}

agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah

pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah

dianggap dgn “Deficiency”. Demikian juga bila

pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi

saat operasi maka tidak dapat ditambahkan

belakangan (= “Deficiency”)

(27)

Lanjutan………..



Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi

_{Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi}

oleh dokter pada hari tertentu maka tidak

ada catatan perkembangan yang ditulis

oleh dokter pada hari tersebut. Berarti

tidak boleh diminta dokter tersebut

membuatnya pada hari berikutnya

(28)

Ad. 3. Review Autentikasi

 Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, cap/_{Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan, cap/}

stempel, dan inisial yang dapat diidentifikasi

dalam rekam medis, atau kode seseoarang untuk

komputerisasi. Harus ada titel/gelar profesional

(dokter, perawat) tidak boleh ditanda tangani

oleh orang lain selain penulis kecuali bila ditulis

oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda

tangan sipenulis ditambah countersign oleh

supervisor dan ditulis “ telah direview dan

dilaksanakan atas instruksi dari ……… atau telah

diperiksa oleh…………..”

(29)

Ad. 4. Review Pencatatan

 A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap _{A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap}

dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat

dilengkapi dan diperjelas.

 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan _{Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan}

yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.

 Singkatan tidak dibolehkan. _{Singkatan tidak dibolehkan.}

 Bila ada salah pencatatan maka bagian yang _{Bila ada salah pencatatan maka bagian yang}

salah digaris dan catatan tersebut masih

terbaca, kemudian diberikan keterangan

disampingnya bahwa catatan tersebut salah/

salah menulis rekam medis pasien lain

(30)

E. Analisis Kualitatif

Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan

ttg ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa

RS tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan :

 A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :_{A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :}

1.

1. Mendukung kualitas informasiMendukung kualitas informasi 2.

2. Merupakan aktifitas dari risk managementMerupakan aktifitas dari risk management 3.

3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik, penelitian medis, studi administratif dan untuk

penelitian medis, studi administratif dan untuk

pencegahan

(31)

Lanjutan………..

 Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm _{Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm}

meningkatkan pencatatan pd masa yg akan meningkatkan pencatatan pd masa yg akan

datang datang

 Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau _{Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau} diubah, harus dilakukan secara diplomasi

diubah, harus dilakukan secara diplomasi

 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada _{Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada} mungkin juga akan mencerminkan pel klinis yg mungkin juga akan mencerminkan pel klinis yg

berpotensi untuk pembayaran ganti rugi berpotensi untuk pembayaran ganti rugi

 Kelengkapan informed consent sesuai dg _{Kelengkapan informed consent sesuai dg} peraturan yg ditetapkan

(32)

Lanjutan………..



_{Satu kejadian yg menyebabkan pasien}

cedera mgkn akan mengekspose fasilitas

pel & pemberi pelayanan ke pihak yg

berwenang & menyebabkan fasilitas &

pemberi pelayanan membayar ganti rugi yg

dialami pasien

(33)

Komponen analisa kualitatif

 Review kelengkapan dan kekonsistensian _{Review kelengkapan dan kekonsistensian} diagnosa

diagnosa

 Review kekonsistensian pencatatan diagnosa_{Review kekonsistensian pencatatan diagnosa}

 Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat _{Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat} perawatan dan pengobatan

perawatan dan pengobatan

 Review adanya informed consent yg seharusnya _{Review adanya informed consent yg seharusnya} ada

ada

 Review cara/praktek pencatatan_{Review cara/praktek pencatatan}

 Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan _{Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan} tuntutan ganti rugi

(34)

a.

Review kelengkapan &

_{Review kelengkapan &}

kekonsistensian diagnosa

Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk

rawat”

 Diagnosa tambahan _{Diagnosa tambahan}  Differensial diagnosis_{Differensial diagnosis}  Preoperative diagnosis_{Preoperative diagnosis}  Postoperative diagnosis_{Postoperative diagnosis}

 Phatological diagnosis “dari hasil PA”_{Phatological diagnosis “dari hasil PA”}

 Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi)Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi)

(35)

b. Review Kekonsistensian

Penacatatan

 Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dg _{Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dg} bagian lain & seluruh bagian

bagian lain & seluruh bagian

 Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten_{Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten}

 Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai kondisi _{Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai kondisi} pasien

pasien

 Fasilitas pel RJ_{Fasilitas pel RJ}

 symptom dan hasil pemeriksaan_{symptom dan hasil pemeriksaan}

 Fasilitas pelayanan RI_{Fasilitas pelayanan RI}

 Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik _{Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik} lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg ada akan melihatkan RM yg buruk

ada akan melihatkan RM yg buruk

(36)

c. Pencatatan hal-hal yg dilakukan

saat perawatan & pengobatan

 RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, & _{RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, &} hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan &

hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan & mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas

 Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik, _{Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik,} pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk. Semua

hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan kondisi hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan kondisi

tsb dlm RM. Alasan2 yang mrpk petunjuk dr tsb dlm RM. Alasan2 yang mrpk petunjuk dr

setiap keputusan baik u/ melakukan suatu setiap keputusan baik u/ melakukan suatu

(37)

d. Review Pencatatan IC



_{Surat pernyataan dr pasien u/ suatu}

pengobatan hrs digambarkan sec hati-hati



_{Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar}

memenuhi peraturan seperti menjelaskan

efek samping obat yg mungkin timbul. Jika

perlu ditambahkan dalam surat pernyataan

(38)

e. Review Praktek Pencatatan



_{Waktu pencatatan harus ada}



_{Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg}

dipakai harus tahan lama, penulisan

dilakukan dg hati-hati dan lengkap



_{Menggunakan singkatan yg umum : harus}

dapat dibaca, jelas, terang terus



_{Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada}

(39)

f. Review hal-hal yg berpotensi ganti

rugi



_{Rekam medis hrs mempunyai semua}

catatan mengenai kejadian yg dapat

menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd

institusi pelayanan kesehatan/ pemberi

pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun

oleh pihak ketiga

(40)

Hasil Analisis Kualitatif RM

Dari analisis ini diharapkan : Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada _{Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada} mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg

mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg berpotensi untuk membayar ganti rugi

berpotensi untuk membayar ganti rugi

 Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan_{Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg ditetapkan}

 Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn _{Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn} akan mengekspose fasilitas pel & pemberi

akan mengekspose fasilitas pel & pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang &

pelayanan ke pihak yg berwenang &

menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan

(41)

Waktu Menganalisis:

 Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang. _{Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang.}

Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat

dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini

memperlambat proses melengkapi yang kurang

 Concurrent Analysis : Saat pasien masih _{Concurrent Analysis : Saat pasien masih}

dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station

untuk mengidentifikasi kekurangan/

ketidaksesuaian/salah interprestasi secara

cepat sebelum digabungkan. Dalam menerapkan

CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu

mengevaluasi cost and benefitnya. Analisis ini

membutuhkan tambahan biaya dan personil, juga

tambahan ruangan di nurse station.

(42)

Dilain pihak CA memberikan keuntungan

dalam memperbaiki angka kelengkapan

RM, memperbaiki arus informasi kepada

bagian keuangan, memperbaiki kelancaran

pembayaran. Selain itu meningkatkan

pemanfaatan sumber daya, meningkatkan

pelayanan dan pendokumentasian, serta

menurunkan angka RM yang tidak lengkap.

Hal ini sukar diukur namun secara pasti

akan berkembang.

(43)



Pada Long Term Care analysis dilakukan

_{Pada Long Term Care analysis dilakukan}

secara berkala perminggu, perbulan, per 3

bulan. Diutamakan dalam perbaikan

pelayanan dan efisiensi pemanfaatan

sumber daya yang ada.



Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang

_{Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang}

dilakukan walaupun peningkatan

penggunaan fasilitas ini juga meningkatkan

kebutuhan akan analysis dipelayanan ini.

(44)

Jadwal Analysis :

 Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala _{Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala}

perminggu/bulan.

 Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute care _{Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute care}

dilakukan perminggu

 Review akhir pada saat pasien pulang_{Review akhir pada saat pasien pulang}

 Long Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang _{Long Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang}

dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara

Concurrent Analysis dan saat tranfer

sementara/saat kembali/saat pulang.

(45)



Hasil dari A.K dan K :

_{Hasil dari A.K dan K :}

– Identifikasi kekurangan yang spesifik Identifikasi kekurangan yang spesifik

– Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek_{Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek} – Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti

rugi

1)

Statistik ketidak lengkapan :

_{Statistik ketidak lengkapan :}

 Incompete/Delinquent MR_{Incompete/Delinquent MR}

(46)

Incomplete MR

Inc.MR Rate :

Inc.MR X 100%

Jl.P.Pulang selama periode melengkapi RM tsbJl.P.Pulang selama periode melengkapi RM tsb

Contoh:

Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah batas

waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25

berkas pasien pulang tersebut yang masih belum

dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan,

maka Inc.MR = 25/75 X 100% = 33%

(47)

Delinquent MR

Rata-rata Jl.P.pulang selama periode melengkapi RM Rata-rata Jl.P.pulang selama periode melengkapi RM tsb

tsb

Contoh :

Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap sesuda

batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama

jangka waktu pengisian = 75

maka D.MR rate = 50/75 X 100% = 67%

(48)

Persentase Kelengkapan

 Lengkap = _{Lengkap =}

 _{Tidak lengkap =}_{Tidak lengkap =}

 

 _x₁₀₀_%

semuaitem ngkap itemyangle



 _x₁₀₀_%

semuaitem

(49)

Incomplete / Deliquent MR

Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan

rekam medis:

 Age/ jangka waktu : bila D.MR 40%dengan _{Age/ jangka waktu : bila D.MR 40%dengan}

melewati batas waktu 2/3minggu lebih baik dari

pada D.MR 20% yang melewati batas waktu

beberapa bulan

 Tipe D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya _{Tipe D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya}

riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil

operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih

jelek dari pada D.MR yang tidak mempunyai

ringkasan penyakit dan tanda tangan pada

catatan perkembangan

(50)

Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis



Pemberi pelayanan kesehatan perlu

_{Pemberi pelayanan kesehatan perlu}

mengetahui bahwa mereka mempunyai

rekam medis yang perlu dilengkapi dan

apa saja kekurangannya



Dalam analisis identifikasi kekurangan

_{Dalam analisis identifikasi kekurangan}

MR dapat dilakukan :

 Membuat catatan kecil dan diletakkan _{Membuat catatan kecil dan diletakkan}

langsung dalam MR tersebut

 Memberi tanda tangan selotip/stempel _{Memberi tanda tangan selotip/stempel}

dimap MR

(51)



Memberi stiker pada lembaran yang

_{Memberi stiker pada lembaran yang}

belum lengkap,

Diharapkan pada waktu yang akan

datang telah dilengkapi. Bila setelah

dilakukan analisis retrospective atau

masih terdapat kekurangan sesudah

pasien pulang pada analisis Concurrent

maka fasilitas pelayanan kesehatan

mempnyai beberapa cara agar berkas

MR tersebut dapat dilengkapi.

(52)



Pemberi pelayanan kesehatan secara

rutin datang ke Dept.MR



MR dikirim ketempat yang telah

ditetapkan



MR diletakkan di nurse station



MR dikirim keruang pemberi pelayanan

_{MR dikirim keruang pemberi pelayanan}

kesehatan

Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh _{Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh}

dibawa keluar, Fasilitas pelayanan kesehatan

karena suatu waktu pasien datang kefasilitas

untuk mendapatkan pelayanan terutama dalam

keadaan emergency atau untuk kepentingan

lain

(53)

Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak

Lengkap

MR disimpan diunit MR dengan cara:

 Penyimpanan disatukan dalam file MR _{Penyimpanan disatukan dalam file MR}

permanen

 Dipisah dan diberi namapemberi pely. KesDipisah dan diberi namapemberi pely. Kes  Dipisah dan diberi No.MR_{Dipisah dan diberi No.MR}

Kekurangan dan Keuntungan :

 Penyimpanan dalam MR permanen _{Penyimpanan dalam MR permanen}

menyulitkan pemberi pelayanan kesehatan

untuk mendapatkannya, tapi MR siap Setiap

saat bila diperlukan terutama RS dengan

pelayanan RJ yang biasanya pasien akan

kontrol setelah pulang rawat

(54)

Lanjutan……

 pemisahan dengan memberi nama pemberi pemisahan dengan memberi nama pemberi

pelayanan kesehatan memudahkan bagi

mereka untuk mendapatkannya, tetapi sulit

bila suatu berkas harus dilengkapi oleh banyak

pemberi pelayanan kesehatan

Penggunaan komputer dapat memudahkan

banyak pekerjaan ini :

 Membuat daftar MR yang tidak lengkap per _{Membuat daftar MR yang tidak lengkap per}

pemberi pelayanan kesehatan

 Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap _{Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap}

pada setiap MR yang tidak lengkap

(55)



Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per

_{Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per}

dokter atau per tipe kekurangan atau

berdasarkan lamanya D.MR



Membantu mengetahui lokasi MR yang

_{Membantu mengetahui lokasi MR yang}

tidak lengkap

(56)

Final Chart Check

• Berguna untuk merechcek berkas MR yang telah dilengkapi. MR perlu lengkap tepat waktu karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan

kesehatan yang mempengaruhi perizinan dan akreditasi. Bila pemberi pelayanan kesehatan tersebut sudah tidak difasilitas tersebut lagi atau sudah meninggal maka MR tersebut

(57)

Yang perlu diperhatikan:

 Praktek pendokumentasian_{Praktek pendokumentasian}

 Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran _{Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran}

ganti rugi

Jika pada A.Kuantitatif ternyata ada Jika pada A.Kuantitatif ternyata ada

pendokumentasian yang jelek yang tak dapat

dlengkapi atau dikoreksi sesuai yang

dilaksanakan, praktisi rekam medis harus

menyampaikan ke bagian Hukum Staf Medis,

menejer administrasi RS dan kode etik

profesi RM.

(58)

Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda. Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda.

Biasanya pendokumentasina yang jelek

menanadakan perlunya perhatian penuh oleh

atasan dalam hal ini komite staf medis

termasuk komite rekam medis, QA dsb.

Contoh :

– Pada A.Kualitatif dinyatakan bahwa form _{Pada A.Kualitatif dinyatakan bahwa form}

pemeriksaan fisik bayi baru lahir ada yang

tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan

kepada komite rekam medis untuk

mengevalulsi form tersebut untuk direvisi

mengevalulsi form tersebut untuk direvisi – Pada form pencatatan dokter ortopedi dan _{Pada form pencatatan dokter ortopedi dan}

dokter mata jarang yang berisi catatan

tentang pemeriksaan ginekologi pasien wanita.

Karena dipikirkan perlu senbagai tanda awal

dari penyakit kanker tidak ada catatannya

maka ini dapat direkomendasikan pada studi

(59)

Pemberi pelayanan kesehatan dapat

dihubungi langsung mengenai

pencatatannya yang jelek.

Contoh :



Pada A.Kualitatif di dapat seorang dokter

_{Pada A.Kualitatif di dapat seorang dokter}

menulis menggunakan pulpen tinta cair

yang mengotori kertas dantembus

kebagian belakang sehingga tidak dapat

digunakan sisi belakangnya dan difotokopi.

Maka dengan melihatkan catatan tersebut

diminta agar si dokter menggunakan

pulpen yang lain

(60)

Informasi secara umum mengenai

pencatatn

_pencatatn

yang jelek dapat diberitakan pada majalah

rumah sakit, majalah dinding di papan

pengumuman dan pada rapat intern lainnya.

Contoh:



Diagnosa utama yang mempunyai efek

_{Diagnosa utama yang mempunyai efek}

pada penagihan dapat disampaikan pada

rapat intern



Kliping surat kabar mengenai kasus mal

_{Kliping surat kabar mengenai kasus mal}

praktek akibat pencatatn yang jelek

dimasukkan dalam buletin.

(61)

Lanjutan……..

Akhirnya: harus ada dicatat/ diberi peringatan

jika ada hal/kejadian yang beerpotensi rumah

sakit membayar ganti rugi oleh menejer yang

barkaitan, program QA, atau konsultan

hukum.

Identifikasi awal dan analisis kejadian secara

cepat dan usaha keras akan mengurangi

seminimal mungkin kejadian yang berpotensi

rumah sakit membayar ganti rugi.

Dalam penanganan ini sangat penting dijaga

kerahasiaan informasi. Informasi ini sangat

sensitif, dan hanya orang yang mempunyai

autorisasi dapat menangani hal ini. Dianjurkan

(62)



Rekam medis berisi informasi setiap

_{Rekam medis berisi informasi setiap}

pelayanan yang diberikan oleh fasilitas

kesehatan kepada pasien



Rekam medis harus ditulis pada waktu

_{Rekam medis harus ditulis pada waktu}

yang tepat dan berisi informasi yang

cukup untuk mengidentifikasi pasien,

m,enunjang diagnosa/alasan pasien masuk

rawat, menetapkan pengobatan dan

menghasilkan dokumentasi yang akurat

(63)

 Mengelola rekam medis dengan cara analisis _{Mengelola rekam medis dengan cara analisis}

pendokumentasian merupakan fungsi yang

penting dari bagian RM pada fasilitas pelayanan

kesehatan. Dengan mereview semua rekam medis

selama atau sesudah pelayanan secara lengkap

dan akurat, praktisi telah memberikan

kontribusi yang sangat bermakna bagi fasilitas

tersebut. Analisis dilakukan secara spesifik

pada setiap pelayanan kesehatan tergantung

dari peraturan dan kebutuhan dari staf medis,

administrasi, keperluan perizinan, akreditasi dan

keperluan sertifikat lainnya. Jadi banyak fariasi

yang dapat dilakukan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan dari setiap prosedur umum yang

dibicarakan pada bab ini tergantung dari situasi

setempat.

(64)