BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI
1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi
Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel- sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernafas.(Wartonah & Tarwoto, 2006).
Pada masalah kebutuhan oksigen meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada system peredaraan darah, dan kanker), obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan.Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal- hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis pada hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5 derajat celcius, sakit kepala, lemas, skit perut hingga muntah-muntah(pada anak-anak), faring berwana merah, dan adanya edema ( Alimul Aziz. A, 2006).
Kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan.Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya.Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter & Perry, 2006).
menghalangi masuknya masuknya oksigen, memulihkan dan mamperbaiki organ pernapasan agar berfungsi secara normal (Aziz & Musrifatul, 2004).
2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen
Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Tarwoto & Wartonah, 2010).
1) Faktor Fisiologi
a. Menurunnya kapasitas O2 seperti anemia.
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas.
c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2 terganggu.
d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.
e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB paru.
2) Faktor Perkembangan
a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.
d. Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
e. Dewasa tua: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun.
3) Faktor Perilaku
a. Nutrisi: misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner.
d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
e. Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat. 4) Faktor Lingkungan
a. Tempat kerja (polusi) b. Temperatur lingkungan.
c. Ketinggian tempat dari permukaan laut.
3. Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh
Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan gagal napas.Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri (Tarwoto & Wartonah, 2010).
1) Hipoksemia
Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah normal (normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%).Pada dewasa, anak, dan bayi,
PaO2 60 mmHg atau SaO2 90%. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan
2) Hipoksia
Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan.Penyebab lainnya adalah menurunnya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, dan kerusakan atau gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia di antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, serta clubbing. 3) Gagal napas
Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol sisterm pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.
4) Perubahan pola napas
Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 18-22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi.Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes, dan biot.
4. Perubahan Fungsi Pernapasan
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006), perubahan fungsi pernapasan terbagi dua, yaitu:
1) Hiperventilasi
ketidakseimbangan asam basa. Tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi, disorientasi, dan tinnitus.
2) Hipoventilasi
Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup.Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda dan gejala pada hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdisritmia, keseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak arrest.
5. Terapi Oksigen
Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau
FiO2 21%.Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan
mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja
napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 60% mmHg atau SaO2
90% (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Indikasi terapi okseigen diberikan pada: perubahan frekuensi atau pola napas, perubahan atau gangguan pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia, menurunnya kerja napas, menurunnya kerja miokard, dan trauma berat (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Pemberian oksigen/ terapi oksigen dapat dilakukan melalui dua metode yaitu: sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi menurut (Tarwoto & Wartonah, 2010).
1) Sistem aliran rendah
2) Sistem aliran tinggi
Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil dan tidak terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury maskatau sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian ventury adalah oksiegen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya: warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60% (Tarwoto & Wartonah, 2010).
B. Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.Pengkajian ini dilakukan dengan auto anamnesadan allo anamnesa, pengamatan, observasi langsung, pemeriksaan fisik
menelaah catatan medis dan catatan perawat (Hidayat, 2006).
1. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik
akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguanpada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibatpolip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lainyang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006).
b. Pemeriksaan Fisik
1. Mata: konjungtiva pucat (anemia), konjungtiva sianosis (hipoksemia), konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis). 2. Kulit: sianosis perifer, sianosis secara umum, penurunan turgor, edema,
3. Jari dan Kuku a) Sianosis
b) Clubbing finger 4. Mulut dan Bibir
a) Membran mukosa sianosis
b) Bernapas dengan mengerutkan bibir 5. Hidung
a) Pernapasan dengan cuping hidung b) Vena Leher
c) Adanya distensi/bendungan 6. Dada
a) Retraksi otot bantu pernapasan
b) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan c) Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial) d) Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing) e) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) 7. Pola Pernapasan
a) Pernapasan normal (eupnea) b) Pernapasan cepat (takipnea) c) Pernapasan lambat (bradipnea) 8. Pemeriksaan penunjang
a. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung 1) EKG
2) Exercise stress test
b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah 1) Echocardiography
2) Kateterisasi jantung 3) Angiografi
4) Pemeriksaan darah lengkap d. Melihat struktur system pernapasan
1) X-Ray thoraks 2) Bronkoskopi 3) CT Scan paru
e. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan 1) Kultur apus tenggorok
2) Sitologi
3) Specimen sputum (BTA)
2. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus adalahdata tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan danmasalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakanterhadap klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yangdilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhankeperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahapawal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul
didapatkan datadasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalahpasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intialassessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) sertapengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment).
Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat,mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya.Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran (Hidayat, 2006).
3. Rumusan masalah
a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/ slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan.
Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Menurunnya energi dan kelelahan 2) Infeksi trakeobronkial
3) Gangguan kognitif dan persepsi 4) Trauma
5) Bedah toraks
Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara napas tidak normal
2) Perubahan jumlah pernapasan 3) Batuk
4) Sianosis 5) Demam
6) Kesulitan bernapas (dispnea) Tujuan yang diharapkan :
1) Saluran pernapasan pasien menjadi bersih 2) Pasien dapat mengeluarkan secret
b. Tidak efektifnya pola pernapasan
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru.
Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Obstrusi trakeal
2) Perdarahan aktif
3) Menurunnya ekspansi paru 4) Infeksi paru
5) Depresi pusat pernapasan 6) Kelemahan otot pernapasan
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan 2) Penggunaan otot tambahan pernapasan
3) Suara pernapasan tidak normal 4) Batuk disertai dahak
5) Kecemasan
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit kanker, infeksi pada dada 2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol 3) Trauma dada
Tujuan yang diharapkan :
1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif 2) Menunjukan pola pernapasan yang efektif
3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas
c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh
Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.
Kemungkinan yang berhubungan: 1) Vasokonstriksi
4) Menurunnya aliran darah
Kemungkinan data yang ditemuakan: 1) Edema
2) Pulsasi perifer kecil
3) Perubahan warna kulit/ pucat 4) Menurunnya sensasi
5) Sianosis
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Gagal jantung
2) Infark miokardial
3) Peradangan pada jantung 4) Hipertensi
Tujuan yang diharapkan :
1) Menurunnya insufisiensi jantung
2) Suara pernapasan dalam keadaan normal
d. Gangguan Pertukaran Gas
Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengirimanoksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistemvascular.
Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Penumpukan cairan dalam paru
2) Gangguan pasokan oksigen 3) Obstruksi saluraan pernapasan 4) Edema paru
5) Pembedahan paru
Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Sesak napas
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis 2) Gagal jantiung
3) Asma 4) Pneumonia
Tujuan yang diharapkan :
1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas 2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas
seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah.
4. Perencanaan
1) Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas
Tujuan : saluran pernapasan pasien menjadi bersih, pasien dapat mengeluarkan sekret, suara napas dan keadaan kulit menjadi normal.
Intervensi Rasional
1. Monitor jumlah, bunyi napas, AGD 2. Sediakan alat suction dalam
kondisi baik.
3. Pertahankan intake cairan 3.000 ml/hari
4. Terapi inhalasi dan latihan pernapasan dalam dan batuk efektif.
5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam 6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam
1. Peralatan dalam keadaan siap 2. Gangguan saluranpernapasan
3. Membantu mengencerkan secret
4. Mengeluarkan secret
2) Tidak efektifnya pola pernapasan
Tujuan: pasien dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif, pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas.
Intervensi Rasional
1. Berikan oksigen sesuai program 2. Monitor jumlah pernapasan 3. Laksanakan programpengobatan 4. Atur posisi pasien
5. Bantu dalam terapi inhalasi
6. Alat-alat emergensi disiapkan dalam kondisi baik
1. Mempertahankan oksigen arteri 2. Mengetahui status pernapasan 3. Meningkatkan pernapasan
4. Meningkatkan pengembangan paru
5. Membantu mengeluarkan secret
6. Kemungkinan terjadi kesulitan bernapas yang akut
3) Menurunnya perfusi jaringan tubuh
Tujuan : menurunnya insufisiensi jantung, suara pernapasan dalm keadaan
normal.
Intervensi Rasional
1. Monitor denyut jantung dan irama 2. Monitor tanda vital, bunyi jantung,
CVP
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD,elektrolit, darah lengkap
4. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 6. Ukur intake dan output cairan
7. Lakukan perawatan kulit
1. Mengetahui kelainan jantung 2. Data dasar untuk mengetahui
perkembangan pasien
3. Mengetahui keadaan umum pasien
4. Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif
5. Meningkatkan perfusi
6. Mengetahui kelebihan atau kekurangan
4) Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan : pasien dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas, pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukaran gas.
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan
2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas
3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.
4. Auskultasi bunyi napas, catatarea penurunan aliran udara/bunyi tambahan.
5. Awasi tingkat kesadaran/status mental
6. Kaji tanda vital dan iramajantung
1. Berguna dalam evaluasi derajat stress pernapasan/kronisnya proses penyakit.
2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan jalan nafas
untuk menurunkan kolaps jalan napas.
3. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku, bibir sertadaun
telinga).
4. Bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara.
5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.
6. Takikartdi, disritmia dan perubahan TD dapat
C. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Pimpinan Gg. Tabah No.3 Medan Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2014
No. Register : 00.92.73.20 Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis
: Asma Bronchial
II. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan An.A sesak nafas yang tidak berhubungan dengan aktivitas dan Ibu pasien mengatakan bahwa An. A tidak tahan terkena debu dan bulu kucing.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Ibu pasien mengatakan An.A tidak tahan terkena debu dan bulu kucing. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Ibu pasien mengatakan An.A sering mengeluh sakit di dada yang menyebar ke seluruh bagian dada.
2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak sesak saat bernafas.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A di bagian dada. 2. Apakah menyebar
Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A hanya di bagian dada.
D. Severity
Aktivitas An.A terbatas saat sesaknya timbul
E. Time
Ibu pasien mengatakan sesak yang dialaami An.A timbul saat terkena debu.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan An. A tidak pernah mengalami penyakit terdahulu.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pengobatan / tindakan yang dilakukan tidak ada karena sebelumya pasien tidak pernah dirawat/dioperasi.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Ibu pasien mengatakan An.A tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi.
D. Lama dirawat
Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat jadi tidak ada lama rawatan yang dilampirkan.
E. Alergi
F. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A melakukan imunisasi lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan bahwa kedua orang tua An.A tidak mengalami sakit. B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan bahwa saudara kandung dari An.A tidak mengalami sakit penyakit yang sama.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan keluarga memang ada yang mengalami asma. Dari keluarga suami pertama.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ibu pasien mengharapkan bahwa An.A bias sembuh dengan cepat.
B. Konsep diri 1. Gambaran diri
Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara.
2. Ideal diri
Ibu pasien mengharapkan An.A menjadi kebanggaan orang tuanya. 3. Harga diri
Ibu pasien merasa sedih pada anaknya karena tidak dapat bermain bersama anak seusiannya.
4. Identitas
Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara. C. Keadaan emosi
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : Ibu An.A mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya.
2. Hubungan dengan keluarga: Ibu An.A mengatakan hubungan An.A dengan keluarga sangat baik.
3. Hubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan hubungan An.A dengan orang lain/teman naik.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien tampak lemas. B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,3˚c
2. Tekanan darah : Tidak diakukan pengkajian 3. Nadi : 160/x menit
4. Pernapasan : 40/x menit 5. Skala nyeri : Ringan (4) 6. Tinggi badan : 75 cm 7. Berat badan : 11 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala
- Bentuk : Oval
- Ubun-ubun : Fontanel anterior dan posterior tertutup - Kulit kepala : Tampak Bersih dan wangi.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Menyeluruh dan bersih.
- Bau : Tidak berbau
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris dan tidak ada kelainan pada wajah Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan Simetris kiri kanan. - Palpebra : Tidak edema, tidak ada bintitan. - Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan
sclera tidak ikterus
- Pupil : Ishokor, reflek terhadap cahaya. - Cornea dan iris : Tidak ada peradangan pada mata
klien
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksan
- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
- Lubang hidung : Normal dan simetri kiri
kanan dan tidak terdapat sekret
- Cuping hidung : Terdapat bernafas dengan
cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Normal dan simetris
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : simetris dan terdapat serum di lubang telinga
- Ketajaman pendengaran : Terdapat ketajaman pendengaran dengan baik
Mulut dan faring
- Orofaring : Tidak ada kelainan di orofaring Leher
- Posisi trachea : Posisi trakea klien normal
- Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar Pada thyroid
- Suara : Tidak dilakukan pengkajian
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Vena jugularis : Tidak dilakukan pengkajian
- Denyut nadi karotis : Teraba kuat Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Permukaan kulit tampak bersih - Warna : Kulit sawo matang
- Turgor : Cepat kembali - Kelembaban : Kulit terasa lembab
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Pernafasan menggunakan otot aksesoris
- Pernafasan : tachypnea
- Frekuensi : 40/ x menit
- Irama : Irreguler - Tanda kesulitan bernafas : Stridor
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Tidak dilakukan - Perkusi : Terdapat bunyi dullnes
- Auskultasi : Wheezing
Suara nafas : Wheezing
Suara ucapan : Kurang jelas Suara tambahan : Gallop Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris tidak terdapat massa
- Auskultasi : Thympani
- Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian - Perkusi : -
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas - Kesimetrisan : Simetris kanan kiri - Kekutan otot : 6
- Edema : tidak terdapat edema Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) - Nervus Olfaktorius/N I
Mampu mengidentifikasi bau farpum dan minyak kayu putih dengan baik. - Nervus Optikus/N II
Penglihatan baik.
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan.
- Nervus Trigeminus/ N V
Mampu membedakan panas, dingin, tajam, tumpul dan getaran. - Nervus Fasialis/ N VII
Mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan.
- Nervus Vestibulocochleris/ N VIII Mampu berdiri tegak
- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Pasien mampu mengunyah, menelan dan membuka mulut dengan baik. - Nervus Asesoris/N XI
Pasien mampu menggerakkan bahunya. - Nervus Hipoglossus/N XII
Fungsi motorik
- Identifikasi sentuhan
Mampu mengidentifikas sentuhan saat melakukaan pengkajian - Tes tajam tumpul
Mampu membedakan tajam tumpul - Panas dingin
Mampu membedakan panas dingin - Getaran
Dapat mengidentifikasi getaran
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien biasa - Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Orang tua os tidak ada alergi makanan - Mual dan muntah : Tidak ada
- Waktu pemberian makan : Pagi pukul 07.00 siang
pukul 12.00 malam pukul 19.00
- Jumlah dan jenis makanan : Makan biasa 1 porsi - Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai kebutuhan pasien - Masalah makan dan minum : tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien tampak bersih - Kebersihan gigi dan mulut : kebersihan gigi tampak
bersih dan mulut tidak berbau
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Tidak
Mandiri
Mandi
Makan
BAB
BAK
Gantian pakaian
IV. Pola eleminasi 1. BAB
• Pola BAB : 1-2x/ hari
• Karakter feses : padat dan berbau khas
• Riwayat pendarahan :-
• BAB terakhir : pasien mengatakan BAB terakhir 1 juni 2014
• Diare : -
• Penggunaan laksatif : -
2. BAK
• Pola BAK : 5-6x/ hari
• Karakter urine : kuning dan berbau khas
• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak
• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit
2. Analisa Data napas, nyeri di dada, tidak mampu
Pola napas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
2. DS:
Ibu klien
mengatakan An.A mudah lelah, nyeri, sesak napas,dan sering terbangun pada malam hari. DO:
Wheezing ( )
RR : 40 x/menit
Asma
Kontraksi spastik otot polos bronkus
Hipersensitivitas bronkhioulus
Spasme otot polos bronkhiolus
Dispnea
Gangguan Pertukaran gas
3. DS: Ibu An.A
mengatakan An.A tidak dapat
melakukan aktivitas apapun saat sesak
timbul dan hanya dapat melakukan aktivitas ringan saja. DO :
Klien tampak terbaring ditempat tidur, aktivitas sehari-hari di bantu oleh keluarga.
Bronkhospasme
Keterbatasan suplai oksigen
Ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen
Kelelahan
Intoleransi aktivitas
3. Rumusan masalah
Masalah Keperawatan a. Pola nafas tidak efektif b. Gangguan Pertukaran Gas c. Intoleransi aktivitas
4. Diagnosa keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan ditandai dengan mengatakan sesak napas, nyeri di dada, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perkusi ventilasi ditandai dengan mudah lelah, nyeri, sesak napas.
5. Intervensi Keperawatan Hari/Tanggal No
Dx Perencanaan Keperawatan Senin/
2 juni 2014
1 Tujuan :
Mempertahankan pola napas agar kembali efektif
Kriteria Hasil :
Pernapasan klien normal (30x/menit) tanpa adanya penggunaan otot bantu napas.
Tidak terdapat suara nafas tambahan atau wheezing. Status tanda vital dalam batas normal.
Nadi 150x /menit RR 30 x/menit.
Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi pernapasan.
Tindakan Keperawatan menurut (NIC):
Rasional
1. Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan/ tidak
adanya ventilasi dan adanya suara nafas
tambahan.
2. Monitor pola nafas
3. Pantau pernafasan yang berbunyi mendengkur.
4. Perhatikan pergerakan
1. Untuk mengindenfikasi indikasi ke arah
kemajuan atau
penyimpangan dari hasil klien.
2. Memantau pola pernafasan harus dilakukan terutama pada klien dengan gangguan pernafasan. 3. Untuk mengidentifikasi
ada/tidaknya bunyi wheezing
kesimetrisan,
penggunaan otot-otot bantu.
5. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
6. Monitor TTV
7. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal. 8. Jelaskan kepada pasien
dan keluarga klien tentang tindakan dan tujuan latihan teknik relaksasi.
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan dokter pemberian bronkodilator
mengetahui kelainan yang terjadi pada klien.
5. Mengoptimalkan fungsi
paru sesuai dengan kemampuan aktivitas
individu.
6. Untuk mengidentifikasi pernafasannya
7. Ansietas dapat memicu pola pernafasan
seseorang.
8. Teknik distraksi dapat merileksasikan otot– otot pernapasan.
9. Pemberian
bronkodilator via inhalasi akan langsung menuju area bronkus yang mengalami spasme sehingga lebih
Hari/ Tanggal
No
Dx Perencanaan Keperawatan Selasa/
3 Juni 2014
2. Tujuan :
Mempertahankan pertukaran gas Pertukaran gas kembali efektif
Kriteria Hasil :
1) Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi dalam pernapasan.
2) Frekuensi napas 30 x /menit dan tidak sesak napas. 3) Frekuensi nadi 150 x /menit.
4) Kulit tidak terjadi sianosis
Tindakan Keperawatan menurut (NIC):
Rasional
1) Auskultasi suara napas,
catat adanya suara tambahan
2) Monitor pola napas
3) Monitor TTV.
4) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi.
5) Berikan bronkodilator sesuai indikasi.
6) Jelaskan pada pasien
1) Untuk mengindenfikasi
indikasi ke arah kemajuan atau penyimpangan dari hasil klien.
2) Untuk mengidentifikasi bradipnea.
3) Untuk mengidentifikasi pernafasannya.
4) Mengoptimalkan fungsi paru sesuai dengan
kemampuan aktivitas individu.
5) Pengobatan untuk
mengembalikan kondisi bronchus seperti kondisi sebelumnya.
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction).
Kolaborasi
7) Berikan intravem sesuai
anjuran (kolaborasi dengan dokter).
8) Berikan oksigen melaui kanula nasal sesuai kebutuhan klien.
kooperatif.
7) Untuk memungkinkan
dehidrasi yang cepat dan tepat mengikuti keadan vaskuler untuk pemberian obat-obat darurat.
8) Pemberian oksigen
Hari / Tanggal
No
Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu/ 4 Juni 2014
3 Tujuan :
Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.
Kriteria Hasil :
1. Klien dapat beraktivitas sesuai kebutuhannya
2. Pernapasan klien normal (30 x/menit) dan tidak sesak napas 3. Frekuensi nadi 150 x /menit.
4. Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi yang diajarkan
Tindakan Keperawatan menurut (NIC):
Rasional
1. Jelaskan aktivitas dan
faktor yang dapat meningkatkan
kebutuhan oksigen. 2. Ajarkan progam
relaksasi
3. Buat jadwal aktivitas harian ,tingkatkan secara bertahap.
4. Ajarkan teknik napas efektif.
5. Pertahan kan terapi oksigen tambahan
1. Stress menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah dan meningkatkan
beban jantung . 2. Mempertahankan,
memperbaiki pola nafas teratur.
3. Mempertahankan pernapasan lambat dengan tetap
memperhatikan latihan fisik memungkinkan peningkatan kemampuan otot bantu pernapasan
4. Meningkatkan oksigenasi tanpa membutuhkan banyak energy
5. Mempertahankan, memperbaiki dan
6. Beri waktu istirahat yang cukup
Kolaborasi :
7. Kolaborasikan dengan
fisioterapi untuk melakukan latihan
/aktivitas harian sesuai jadwal.
6. Meningkatkan daya tahan klien, mencegah kelelahan
7. Latihan /aktivitas harian
6. Implementasi dan Evaluasi
1. 1. Memposisikan klien semi fowler
2. Memantau kecepatan, irama, kedalaman pernapasan dan usaha respirasi
3. Memperhatikan
pergerakan dada 4. Mengamatikesimetrisa
n,penggunaan otot-otot bantu napas, serta
retraksi otot supraklavikular dan
interkostal.
5. Memerhatikan area penurunan / tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas tambahan.
6. Memantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal.
S: Ibu klien mengatakan An.A sesak napas, nyeri di dada, tidak mampu melakukan
Selasa 3 Juni 2014
2. 1. Memantau pernapasan klien memberikan posisi semi fowler 2. Memberikan
pengobatan nebule nacl 0,9%+1 cc +
ventolin 12/msp per 12 jam
Terapi O2 ½ - 1 ltr. 3. Mengamati
tanda-tanda toksisitas 4. Mengukur TTV 5. peningkatkan aktivitas
klien secara bertahap .
S: Ibu mengatakan bahwa An. A sesak
berkurang.
O: Terpasang oksigen
1/2liter
HR: 150 x/menit
RR: 30 x/mrnit T : 36,0 0C A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Rabu 4 Juni 2014
3. 1. Menjelaskan aktivitas dan faktor yang meningkatkan kebutuhan oksigen. 2. Mengajarkan teknik
relaksasi.
3. Membuat jadwal aktivitas harian 4. Mengajarkan teknik
nafas efektif. 5. Mengkaji respon
abnormal setelah aktivitas.
6. Memberikan waktu istirahat yang cukup
S: Ibu klien mengatakan An.A dapat melakukan aktivitas.
