ASUHAN KEPERAWATAN
1.1 PENGKAJIAN
Dilaksanakan tanggal : 22 Juni 2015
Ruang : Cempakan
No. Kamar/ Bed : 13/2
1. Biodata
Nama : Ny.S
Umur : 73 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. K Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pesiunan Guru TK Status : Kawin
Tgl.MRS : 19-6-2015 Dx.Medis : Efusi Pleura No.Reg : 239732
Keluarga yang mudah dihubungi
Nama : Ny.H
Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Jl. K
2. Keluhan
a. Alasan MRS
Px mengatakan nyeri dada, sesak nafas dan batuk disetiap aktivitas yang disertai cairan seperti air berwarna kekuningan kurang lebih sudah dua minggu ini.
b. Keluhan saat pengkajian
Px mengatakan nyeri dada dengan skala 6, sesak nafas dan batuk mengeluarkan cairan seperti air berwarna kuning dan selalu memegangi dada karena nyeri yang dirasakan dan px tidak mampu berjalan .
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengatakan nyeri pada dada dan disertai sesak kurang lebih selama 2 minggu. Kemudian pada tanggal 19 Juni 2015 pukul 18.05 px dibawa ke UGD Rs dr. Soepraoen Malang dan MRS pada saat itu juga.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Px mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit TB paru kurang lebih 5 tahun yang lalu dan MRS pada bulan April 2015 didiagnosa efusi pleura MRS selama 13 hari dengan keluhan sesak berkurang namun kembali kambuh dan MRS pada tanggal 19 juni 2015 dengan diagnose dan keluhan yang sama.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Px mengatakan keluarga tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.
5. Riwayat Psikososial Spiritual a. Psikosocial
Px mengatakan cemas dengan kondisinya sekarang dan memikirkan biaya MRS dan px merasa tidak nyaman dengan teman sekamarnya yang selalu berisik sampai tengah malam.
Hubungan px dengan keluarga sangat baik, terbukti dengan keluarga mendampingi px saat di Rumah Sakit.
Hubungan px dengan perawat juga baik, terbukti dengan px kooperativ dengan tindakan keperawatan
Hubungan px dengan px lain terlihat baik, terbukti dengan px saling mengobrol dengan px lain
b. Spiritual
Saat di rumah sakit px tidak tampak beribadah
7. pola aktivitas sehari – hari
N o
KEBIASAAN DI RUMAH DIRUMAH SAKIT
1 Makan Px mengatakan makan 3x/hari dengan
komposisi nasi 1 ons, sayur, dan lauk ikan laut porsi habis
Px mengatakan tidak terlalu nafsu makan dengan nasi 5 sdm, sayur 3 sdm, dan lauk telur dan tahu.
2 Minuman Px mengatakan minum air putih 7-9 gelas perhari (1800 cc)
Px mengatakan minum air putih 5-7 gelas (1400 cc) per hari 3 BAK Px mengatakan BAK
4-7x/hari dengan warna kuning, jernih, bau khas urine
Px mengatakan BAK 3-6X/hari dengan warna kuning, jernih, bau khas urine
4 BAB Px mengatakan BAB 1-2/hari dengan
konsistensi padat, bau dan warna khas feses
Px mengatakan belum BAB sejak MRS
5 Istirahat tidur Px mengatakan tidur siang 2 jam dan pada malam hari 8 jam mulai jam 21.00 – 05.00 dengan nyenyak.
Px mengatakan tidur siang 2 jam dan pada malam hari tidur hanyan 3 – 4 jam. Mulai jam 22.00 – 02.00 dan tidak nyenyak karena nyeri pada dada dan suara berisik tetangga sekamar.
6 Aktivitas Px mengatakan melakukan segala aktivitas ( makan, BAB, BAK, mandi ) dengan mandiri
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan/ penampilan/ kesan umum pasien
Keadaan px lesu, lemas, wajah kusam, merintih kesakitan, terpasang infuse ditangan kiri. Kesadaran compos mentis GCS 4/5/6
b. Tanda - tanda vital
TD : 150/80 mmHg RR : 26x/menit
S : 36,20 C TB : 150 cm
N : 80x/menit BB : 47 kg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Termasuk kategori nyeri sedang
c. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Rambut : warna rambut beruban, kusam, tumbuh tidak merata Wajah : kusam, keriput, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan Mata : simetris kiri dan kanan, pupil isokor, konjungtiva tidak
anemis, pergerakan bola mata normal
Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada nyeri pada daun telinga
Hidung : simetris, tidak ada secret
Mulut dan tenggorokan : bibir tampak pucat, tidak ada lesi, gigi tampak kotor
d. Pemeriksaan integument
Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi
Kuku : warna kuku putih, kemerahan, tidak ada lesi
e. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, terdapat bulu ketiak
f. Pemeriksaan thorax/dada
Bentuk normal dengan edema, ada nyeri tekan, tidak ada lesi, frekuensi nafas 26x/menit.
Paru
Palpasi : Tampak edema, terdapat nyeri tekan. Perkusi : Suara paru ronchi
Auskultasi : Suara vesikuler diseluruh lapang paru, terdengar suara ronchi.
Jantung
Inspeksi : Tampak pembesaran jantung Palpasi : Adanya nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar suara pekak Auskultasi : Tidak ada suara tambahan.
g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk flat, tidak ada lesi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : Terdengar suara tympani Auskultasi : Bising usus 12x/menit.
h. Pemeriksaan Genetalia Tidak terkaji
i. Pemeriksaan Ekstremitas
Kekuatan otot 5 5
4 4
j. Pemeriksaan Neurologi
Px bisa merasakan sensasi panas dan dingin. GCS : 4/5/6
Keterangan : 4 = mata terbuka spontan 5 = orientasi tempat/waktu baik 6 = gerak sesuai perintah
k. Status Mental
Tidak ada gangguan mental
l. Data Penunjang tanggal 22 Juni 2015
Darah Lengkap Hasil Normal
LED (Westergen mod) 43 4-20 mm/L
Diabetes (GOD PAP) Hasil Normal
Gula darah sesaat 91 ≤ 125/neg mg/dl
Faal ginjal Hasil Normal
Ureum 28 15-45 mg/dl
Kreatin 0,81 0,7-1,4 mg/dl
Faal hati Hasil Normal
SGOT 19 ≤ 33 µ/L
SGPT 19 ≤ 42 µ/L
m. Penatalaksanaan therapy
Inj.Antrain 3x1 ampul/iv
Inj.Ondan 3x1 mg/iv
Inj.Codein 3x10 mg/iv
Inj.Ranitidin 3x1 ampul/iv
Analisa Data Nama : Ny, S
Umur : 73 tahun No. Reg : 239732
NO DATA PENUNJANG MASALAH PENYEBAB
1 Ds : Px mengatakan sesak
Px dengan posisi fowler
TTV
Tekanan kapiler paru meningkat dalam rongga paru
↓
Pola nafas tidak efektif
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2 Ds : px mengatakan tidak nafsu makan dan badan terasa lemas dan belum BAB selama 2 hari
Do :
Px tampak lemas, dan wajah pucat
Px tidak menghabiskan porsi yang diberikan
Cairan protein dan getah bening masuk
↓
Penumpukan cairan pada rongga pleura
↓
dada, sesak dan disertai batuk mengeluarkan cairan jernih berwarna kuning
Do :
Px tampak memegangi dada saat batuk
Kesadaran px compos mentis
Px terbaring lemah dengan posisi fowler
TTV sesak untuk bernafas
R : bagian dada kanan nekrotik pada septa
↓ pada rongga pleura
Diagnosa keperawatan Nama : Ny, S
Umur : 73 tahun No.Reg : 239732
N O
TGL. MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL.TERATAS I
TTD
1 22 Juni 2015 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam rongga pleura
2 22 juni 2015 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen
Intervensi
Tujuan Intervensi Rasional TT
D 1. Setelah dilakukan
tindakan 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas dapat diatasi dengan kriteria hasil :
- Px
mendemonstrasikn batuk efektif dan suara nafas yang bersih
- Px mampu mengidentifikasi factor yang dapat menghambat jalan nafas
1. Ajarkan px nafas dalam 2. Informasikan
pada px dan keluarga ttg suction 3. Dengarkan
suara nafas sebelum dan sesudah suction
4. Monitor status oksigen px 5. Ajarkan batuk
efektif 6. Monitor
respirasi dan status O2 7. Anjurkan px
istirahat
1. Dengan dilakukan nafas dalam diharapkan dan keluarga memahami suara nafas 4. Dengan
dilakukan monitoring tingkat 2 Setelah dilakukan
tindakan 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi tubuh dapat terpenuhi dengan criteria hasil :
- Adanya
peningkatan nafsu makan jumlah kalori dan nutrisi yg dibutuhkan px 3. Monitor
4. Berikan
substansi gula 5. Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi 3 Dengan dilakukan
tindakan 2x24 jam diharapkan nyeri pada px pasien berkurang dengan criteria hasil :
- Px terlihat nyaman - Px mengatakan
nyeri berkurang dengan dilakukan managemen nyeri
1. Ajarkan tehnik relaxasi
2. Monitoring TTV 3. Berikan
analgesic 4. Anjurkan px
Implementasi Nama : Ny. S
Umur : 73 tahun No.Reg : 239732
No . Dx
N o
Tanggal Jam Implementasi Evaluasi TTD
I 23 juni
1. menciptakan lingkungan yang tenang
2. Memberikan posisi fowler 3. memberikan latihan fisik
4. Observasi TTV
1. Menciptaka n lingkungan yang tenang 2. Memberikan
latihan fisik
3. Observasi TTv
1.Px merasa lebih nyaman
2. Px merasa lebih nyaman
3. Persendian px tidak baku, tetapi badan px masih lemah
1. Px merasa lebih nyaman
2. Persendian Px tidak kaku, badan px sedikit bugar
1.2 Catatan Perkembangan
CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. S
Umur : 73 tahun No. Reg : 239732
No. dx No .
Tanggal Jam Evaluasi TTD
1. 1. 23-6-2015
11.00 S: Px mengatakan badan masih lemas.
O: Px lemah, pucat, berbaring ditempat tidur. Segala aktivitas dibantu keluarga.
TTV :
TD : 120/90 RR : 21 S : 36,1 °C N : 79 A: Masalah belum teratasi P: Lanjut intervensi
2. 24-6-2015
11.00 S: Px mengatakan badan sedikit bugar.
O: Aktivitas px kadang-kadang dibantu oleh keluarga..
TTV :
TD : 130/80 RR : 20 S : 36,1 °C N : 80 A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjut intervensi
S: Px mengatakan badan sudah bugar.
O: Px melakukan aktivitasnya sendiri. TTV :
