PENILAIAN KINERJA GURU

LAMPIRAN BUKTI FISIK

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010

NOMOR : 14 TAHUN 2010 TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. MUSTAMINAH, S.Pd. NIP : 195701101977032001

NUPTK :

Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina , IV/a / 1 Oktober 2003 Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN 2 Parakansalak Menyatakan bahwa :

Nama : ERNI SUSILAWATI, S.Pd. NIP : 197304041997032004 NUPTK : 3736751652300042 Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA, IV/a Jabatan : GURU MADYA

Unit Kerja : SD NEGERI 2 PARAKANSALAK

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

NO. U R A I A N

HASIL PENILAIAN KINERJA

NILAI KATEGORI Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

A. Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil bimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

1. Kepala Sekolah

2. Menyusun kurikulum pada satuan pendiidkan

3. Pengawas penilaiam dan evaluasi thd proses dan hasil pembelajaran 4.

dst

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) dipilih dari kegiatan berikut ; (menjadi) 1. kepala sekolah/madrasah

2. wakil kepala sekolah/madrasah

3. ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4. kepala perpustakaan

5. kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya 6. pembimbing khusus padasatuan pendidikan yang menyelenggarakan

pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya. 7. wali kelas

8. kurikulum pada satuan pendidikan

9. pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 10. membimbing guru pemula dalam program induksi

11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

12. pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggung-Parakansalak, 31 Desember 2013 Kepala SDN 2 Parakansalak

HJ.MUSTAMINAH, S.Pd. NIP. 195701101977032001

CONTOH :

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Nama : _________________________________________________________ NIP : _________________________________________________________ NUPTK : _________________________________________________________ Pangkat/golongan ruang/TMP : _________________________________________________________ Jabatan : _________________________________________________________ Unit Kerja : _________________________________________________________

Menyatakan bahwa :

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan_Hasil JumlahVolume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Melaksanakan Pengembangan Diri 1.

2. 3. dst.

Jumlah

2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah 1.

2. 3. dst.

Jumlah

3. Melaksanakan Karya Inovatif 1.

2. 3. dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-msing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________________________________ Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

___________________________________ NIP.

CONTOH :

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Menyatakan bahwa :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan_Hasil JumlahVolume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/ bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________________________________ Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

___________________________________ NIP.

CONTOH :

FORMAT 1A

REKAP HASIL PENILAIAN DAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : ________________________________________________ NIP : ________________________________________________ Tempat/Tanggal Lahir : ________________/ _________________

Pangkat/Jabatan/Golongan : ________________________________________________ TMT sebagai guru : ___________________________

Masa Kerja : _____ Tahun ____ Bulan Jenis Kelamin : L/P

Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : ________________________________________________ Program Keahlian yang diampu : ________________________________________________ b. Nama Instansi/Sekolah : ________________________________________________ Telp/Fax : ________________________________________________ Kelurahan : ________________________________________________ Kecamatan : ________________________________________________ Kabupaten/kota : ________________________________________________ Provinsi : ________________________________________________

Periode penilaian

... sampai ... (tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)

Semester Tahun

201_

Semester Kemajua n

NO DIMENSI TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU KODE NILAI*)

I PERENCANAAN PEMBELAJARAN

1.

Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta didik

A.01

2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan

mutakhir A.02

3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif A.03

4. Guru memilih sumber belajar/media pembelajaran sesuai _{dengan materi dan strategi pembelajaran} A.04

Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran

II PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF A Kegiatan Pendahuluan

5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif A.05

B Kegiatan Inti

6. Guru menguasai materi pelajaran A.06 7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif A.07 8. Guru Memanfaatkan sumber belajar/media dalam pembelajaran A.08 9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam

pembelajaran A.09

10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran A.10

C Kegiatan Penutup

11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif A.11

Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran yang Aktif dan Efektif

III PENILAIAN PEMBELAJARAN

NO DIMENSI TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU KODE NILAI*)

keberhasilan belajar peserta didik

13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau kemajuan dan hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompotensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP

A.13

14. Guru memanfaatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik bagi peserta didik tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya.

A.14

Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran

TOTAL PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) A.96

Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0 – 100 sesuai permenneg PAN & RB Nomor 16 Tahun 2009 dengan rumus :

A.97

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan

tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya A.98 Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan

rumus berikut ini :

A.99

*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4

……….……

Guru yang Dinilai,

NIP

Penilai,

NIP

Kepala Sekolah,

FORMAT 1A

REKAP HASIL PENILAIAN DAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT KINERJA GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/KONSELOR

Periode penilaian

... sampai ...

(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)

Semester Tahun

201_

Semester Kemajua n

NO TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR KIERJA GURU BK/KONSELOR KODE NILAI *)

A. PERENCANAAN LAYANAN BK

1.

Guru BK/Konselor dapat menunjukkan landasan keilmuan dan esensi layanan BK pada jalur, jenis dan jenjang pendidikan dalam perencanaan

layanan BK. A.51

2.

Guru BK/Konselor dapat menyusun atau memilih instrumen, menganalisis data, mengaplikasikan dan mengadministrasikan, serta menggunakan hasil

asesmen. A.52

3. Guru BK/Konselor dapat merancang program BK A.53

Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Layanan BK B. PELAKSANAAN LAYANAN BK

Persiapan Layanan BK

4. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan dasar-dasar pelayanan BK dalam _{penyusunan Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL)} A.54

Pelaksanaan Layanan BK

5. Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan RPL (Satlan/Satkung) _{dalam pelayanan BK.} A.55

6. Guru BK/Konselor dapat mengimplementasikan prinsip pendidikan dan _{dimensi pembelajaran dalam pelayanan BK.} A.56

7. Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan tujuan, prinsip, azas, dan fungsi _{dalam pelayanan BK} A.57

8. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan kehidupan pribadi, _{sosial, kemampuan belajar dan perencanaan karir.} A.58

9. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi perolehan pelayanan BK sesuai _{dengan pertumbuhan fisik dan perkembangan psikologis.} A.59

10. Guru BK/Konselor dapat memfasilitasi pengembangan sikap, perilaku dan

kebiasaan belajar. A.60

NO TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR KIERJA GURU BK/KONSELOR KODE NILAI *) pelayanan BK.

12. Guru BK/Konselor dapat melaksanakan pendekatan kolaboratif dengan _{pihak terkait dalam pelayanan BK.} A.62

13. Guru BK/Konselor dapat mengelola sarana dan biaya pelaksanaan pelayanan_BK. A.63

Penilaian Keberhasilan Layanan BK

14. Guru BK/Konselor dapat melakukan penilaian proses dan hasil pelayanan _BK. A.64

Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Layanan BK

C. EVALUASI, PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT LAYANAN BK

15. Guru BK/Konselor dapat mengevaluasi program BK. A.65

16. Guru BK/Konselor dapat menyusun laporan pelaksanaan program _{(Lapelprog) berdasarkan hasil evaluasi program BK.} A.66

17. Guru BK/Konselor dapat menentukan arah profesi (peran dan fungsi guru

BK/ Konselor). A.67

18. Guru BK/Konselor dapat merancang, melaksanakan, dan memanfaatkan

hasil penelitian dalam BK. A.68

Sub Total Nilai Kinerja Evaluasi, Pelaporan dan tindak lanjut Layanan BK

TOTAL PENILAIAN KINERJA GURU A.96

Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0 – 100 sesuai permenneg PAN & RM No. 16 Tahun 2009 dengan rumus

A.97

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,

selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya A.98 Perolehan angka kredit (untuk bimbingan dan konseling/konselor) yang dihitung

berdasarkan rumus berikut ini.

`

A.99

*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4

...

Guru yang Dinilai

NIP

Penilai

NIP

Kepala Sekolah

FORMAT 1B

REKAP SKOR RATA-RATA INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) DAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________________ NIP : ____________________________________________ Pangkat/golongan ruang/TMT : ____________________________________________ Jabatan : ___________________________

Unit Kerja : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa

Unit Kerja : ____________________________________________ ____________________________________________

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :

NO TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR KINERJA KODE NILAI *)

A. MANAJERIAL

Menganalisi Konteks Internal-Eksternal Sekolah serta Merancang Strategi, Merumuskan Visi-Misi, Menetapkan Tujuan dan Rencana Kegiatan yang Mencakup Pemenuhan 8 Standar Nasional Pendidikan

1. Menyusun perencanaan sekolah/madrasah untuk berbagai tingkatan _perencanaan B.01

Mengerahkan Daya Kepemimpinan Pembelajaran dalam Pelaksanaan Program, Merealisasikan Anggaran, dan Pemenuhan Prosedur

2. Memimpin sekolah/madrasah dalam rangka pendayagunaan sumber daya _{sekolah/madrasah secara optimal} B.02

Merealisasikan Strategi Pemanfaatan Sumber Daya dalam Pelaksanan Program, Merealisasikan Anggaran, dan Pemenuhan Prosedur

3. Mengelola perubahan dan pengembangan sekolah/madrasah menuju

organisasi pembelajar yang efektif. B.03

4. Menciptakan budaya dan iklim sekolah/ madrasah yang kondusif dan _{inovatif bagi pembelajaran peserta didik.} B.04

5. Mengelola guru dan staf dalam rangka pendayagunaan sumber daya _{manusia secara optimal.} B.05

6. Mengelola peserta didik dalam rangka penerimaan peserta didik baru, dan _{penempatan dan pengembangan kapasitas peserta didik.} B.06

7. Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran sesuai _{dengan arah dan tujuan pendidikan nasional.} B.07

8. Mengelola sumber daya sekolah/madrasah sesuai dengan prinsip

pengelolaan yang efektif, efisien dan akuntabel. B.08

9. Memanfaatkan kemajuan teknologi informasi bagi peningkatan

pembelajaran dan manajemen sekolah/madrasah B.09

Sub Total Nilai Kinerja Manajerial B. SUPERVISI

NO TUGAS UTAMA DAN INDIKATOR KINERJA KODE NILAI *) 10. Merencanakan program supervisi akademik dalam rangka peningkatan

profesionalisme guru B.10

11. Melaksanakan supervisi akademik terhadap guru dengan menggunakan _{pendekatan dan teknik supervisi yang tepat.} B.11

12. Melaksanakan supervisi akademik terhadap guru dengan menggunakan _{pendekatan dan teknik supervisi yang tepat.} B.12

Sub Total Nilai Kinerja Supervisi

TOTAL PENILAIAN KINERJA GURU B.96

B.97

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,

selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya B.98 Perolehan angka kredit (untuk bimbingan dan konseling/konselor) yang dihitung

berdasarkan rumus berikut ini.

`

B.99

...

Guru yang Dinilai

NIP

Penilai

NIP

Kepala Sekolah

FORMAT 1C

REKAP SKOR RATA-RATA INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) DAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Unit Kerja : ____________________________________________ ____________________________________________

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :

No. Kompetensi Kode Skor Rata-rata

1. Kepribadian dan Sosial C.01

2. Kepemimpinan C.02

3. Pengembangan Sekolah/Madrasah C.04

4. Pengelolaan Sumber Daya C.05

5. Bidang Tugas ……….. C.06

Total Skor Rata-rata C.96

C.97

tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya C.98

Perolehan angka kredit (untuk bimbingan dan konseling/konselor) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini.

`

C.99

...

Guru yang Dinilai

NIP

Penilai

NIP

Kepala Sekolah

FORMAT 1D

REKAP SKOR RATA-RATA INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) DAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN SEKOLAH/MADRASAH

Unit Kerja : ____________________________________________ ____________________________________________

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala perpustakaan sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :

1 Merencanakan program perpustakaan sekolah/madrasah D.01 2 Melaksanakan program perpustakaan sekolah/madrasah D.02 3 Mengevaluasi program perpustakaan sekolah/madrasah D.03 4 Gembangkan koleksi perpustakaan sekolah/madrasah D.04 5 Mengorganisasi layanan jasa informasi perpustakaan D.05 6 Menerapkan teknologi informasi dan komunikasi D.06 7 Mempromosikan perpustakaan & literasi informasi D.07 8 Mengembangkan kegiatan perpustakaan sebagai sumber belajar D.08 9 Memiliki integritas dan etos kerja D.09 10 Mengembangkan profesionalitas kepustakawanan D.10

Total Skor Rata-rata Penilaian Kinerja Guru D.96

D.97

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya D.98 Perolehan angka kredit (untuk bimbingan dan konseling/konselor) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini.

`

D.99

...

Guru yang Dinilai

NIP

Penilai

NIP

Kepala Sekolah

FORMAT 1E

REKAP SKOR RATA-RATA INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) DAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KETUA PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH/MADRASAH

Unit Kerja : ____________________________________________ ____________________________________________

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai ketua program keahlian sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :

1. Kepribadian E.01

2. Sosial E.02

3. Perencanaan E.03

4. Pengelolaan pembelajaran E.04

5. Pengelolaan sumber daya manusia E.05

6. Pengelolaan sarana dan prasarana E.06

7. Pengelolaan keuangan E.07

Total Skor Rata-rata E.96

E.97

tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya E.98

`

E.99

...

Guru yang Dinilai

NIP

Penilai

NIP

Kepala Sekolah

FORMAT 1F

REKAP SKOR RAT-RATA INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) DAN PERHITUNGAN ANGKA KREDIT DENGAN TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM SEKOLAH/MADRASAH

Unit Kerja : ____________________________________________ ____________________________________________

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai ketua program keahlian sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut :

1. Kepribadian F.01

2. Sosial F.02

3. Pengorganisasian guru, laboral/teknisi F.03

4. Pengelolaan program dan administrasi F.04

5. Pengelolaan pemantauan dan evaluasi F.05

6. Pengembangan dan inovasi F.06

7. Laporan dan K3 F.07

Total Skor Rata-rata F.96

F.97

tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan presentase angka kreditnya F.98

`

F.99

...

Guru yang Dinilai

NIP

Penilai

NIP

Kepala Sekolah

FORMAT PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA GURU MELAKSANAKAN TUGAS LAINNYA YANG RELEVAN DENGAN FUNGSI SEKOLAH/MADRASAH

NO. NILAI TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN

DAN TUGAS LAINNYA YANG RELEVAN*) KODE _PEROLEHANNILAI

1. Perolehan Angka Kredit Sub Unsur Pembelajaran/Bimbingan A.99 2. Jika mendapat tugas lain sebagai Kepala Sekolah/Madrasah B.99 2.1. Perolehan Angka Kredit Sub Unsur Pembelajaran/Bimbingan 25% 2.2. Perolehan Angka Kredit Kepala Sekolah/Madrasah 75%

3. Jika mendapat tugas lain selain sebagai Kepala Sekolah/Madrasah

sesuai format 1B/1C/1D/1E/1F ?.99 3.1. Perolehan Angka Kredit Sub Unsur Pembelajaran/Bimbingan 50% 3.2 Perolehan Angka Kredit Kepala Sekolah/Madrasah 50%

4.

Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang

sejenisnya, persentase 5%. G.01 5. Menjadi wali kelas, persentase 5%. G.02 6. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya, persentase 5%. G.03

7. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil

belajar, persentase 2%. G.04 8. Membimbing guru pemula dalam program induksi, persentase 5%. G.05 9. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler, persentase 5%. G.06

10. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya

inovatif, persentase 2%. G.07

11. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi

tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas), persentase 5%. G.08

*) _{Setiap guru hanya diberi maksimal 2 tugas tambahan lainnya yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah}

………

Guru yang Dinilai

NIP

Penilai

NIP

Kepala Sekolah