Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CURRICULUM VITAE
Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943
Status : Menikah, 1 anak
Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur
Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)
• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi Organisasi:
• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014,
Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995
• Ketua KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012 • Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2012-2015 • Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015
• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015
• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009 • PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina
Yan Med, 2010-2011
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM Lain-lain :
• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996 • Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993
• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991
• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 • Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
3
Surveior
Surveior MJ
-Manajemen
MPO
PMKP
TKP
MFK
KPS
*MKI
Surveior MD
-Medis :
APK
AP
PP
PAB
MKI
*KPS
(Medis)Surveior PW
-Perawat :
HPK
PPK
PPI
SKP
MDGs
*KPS
(Perawat)*MKI
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
Perkenalan
Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 -12.00 Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI*
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS*
Telaah dokumen
SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data
Telusur MPO
Telusur Individu APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00- 13.00 ISHOMA 13.00- 14.30 Telusur MFK
Telusur APK, AP, PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00–11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15- 11.30 REHAT KOPI 11.30–13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan 13.00–14.00 ISHOMA 14.00–15.00 Penyusunan Laporan 15.00–16.00 Exit Conference Penutupan
7
Metode Telusur terdiri dari
•
Telusur individual
•
Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
•
Telusur program spesifik
kelanjutan temuan pd telusur
fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
integrasi laboratorium
•
Telusur lingkungan
: menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
8
Telaah Rekam Medis Tertutup
Tujuan
Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS menyediakan pencatatan balik kebelakang (track record) semua RM (4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan).
Proses
Gunakan lembar khusus :
1. KTS KARS meminta 10 sampai 15 RM untuk ditelaah. Rekam medis diminta jika surveior ingin memastikan (validasi) RS melakukan pecatatan balik ke belakang (track record - 4 atau 12 bulan), serta kepatuhannya mencatat proses layanan yg disyaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur.
2. Tim surveior juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik ke belakang : 4 bulan untuk survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang. Staf RS harus menjelaskan kepada tim surveior ttg bagaimana RS melengkapi RM setelah pasien pulang.
9
Telaah Rekam Medis Tertutup
3. Tim surveior melakukan wawancara terhadap panitia RM, DPJP dan perawat
pelaksana terkait dgn ketentuan pengisian RM.
4. Surveior menelaah RM yang dipilh dan melakukan wawancara ulang bila dianggap
perlu, sesuai temuan yang ada di RM tsb; dengan bantuan staf RS, surveior melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai utk satu RM yg ditelaah.
5. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng
“Y” (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa persyaratan elemen dipenuhi, “T” (tidak) jika elemen tidak dipenuhi, atau “TDD” jika elemen tidak berlaku di RM pasien.
6. Tim surveior akan mengumpulkan formulir yg telah diisi untuk dipakai menentukan
skor. Temuan yg diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari RM digabungkan utk membuat skor gabungan.
Pemilihan Pasien
-untuk telusur
pasien-
Pasien Rawat Inap yg ada pd hari survei.
Minta Daftar Pasien hari tsb
Pilih pasien dengan Kriteria
Pasien Rawat Inap
Pasien dgn 5 Diagnosis terbanyak – High volume, Unggulan
Pasien Berrisiko Tinggi (Bab PP) – High risk
Pasien pulang biasa
Pasien yg dirujuk
Pasien yg berproses meninggal
Pasien dgn tindakan : Operasi, Endoskopi, Biopsi dsb …
Pasien yg pernah di ICU/Pelayanan Intensif
Terkait Sasaran MDGs
Jumlah pasien yg ditelusuri tergantung besar dan kompleksitas RS
dan lamanya berlangsung on-site survei
NAMA RUMAH SAKIT : ALAMAT RUMAH SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
STD
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
T
TDD
HPK6.3
Persetujuan Umum
HPK6.4
Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8
Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan
klinik
PAB5.1
Risiko, keuntungan dan alternatif anestesi
PAB7.1
Risiko, keuntungan, komplikasi, & alternatif
operasi
ASESMEN
AP.1.3
Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1
Kajian medis selama 24 jam, di update jika
berumur lebih dari 30 hari
Kajian keperawatan selama 24 jam
AP.1.5
Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah
masuk dirawat
STD
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y
T TDD
AP.1.5.1
Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi
AP.1.6
Periksa gizi dan fungsional
AP.1.7
Periksa nyeri saat masuk
AP.1.9
Kajian dan kajian ulang pasien meninggal
AP.1.10
Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus
AP.1.11
Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit
AP.2
Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut
PP.2.1
Indikator sasaran dari rencana asuhan
PPK.2
Kajian tentang kebutuhan pendidikan
PAB.3
Kajian pra sedasi
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4
Kajian pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4
Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4.3
Jenis obat yg diresepkan dicatat di rekam medis
MPO.7
Kejadian tidak diharapkan (adverse events)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut: a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama RS yg menerima & Nama orang yg menyetujui
b. Alasan pasien dirujuk c. Alasan lain pasien dirujuk
15
*Standar MKI. 19.1. Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian MKI . 19.1.
1. Isi spesifik dari berkas RM pasien telah ditetapkan oleh RS. (lihat juga AP.1.5, EP 1)
2. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, 3. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,
(lihat juga PAB.7, EP 3)
4. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)
5. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
16
*Standar MKI.19.1.1. Rekam medis setiap pasien yang
menerima pelayanan
emergensi
memuat/mencantumkan jam
kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi
pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut
pelayanan.
Elemen Penilaian MKI.19.1.1
1. RM pasien emergensi mencantumkan
jam kedatangan
2. RM pasien emergensi mencantumkan
kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri
3. RM pasien emergensi mencantumkan
kondisi pasien
pada
saat dipulangkan.
4. RM pasien emergensi mencantumkan
instruksi tindak lanjut
pelayanan
Standar MKI.19.3.
Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Elemen Penilaian MKI.19.3.
1. Pada setiap pengisian RM dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian RM dapat diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian RM dapat diidentifikasi.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, RS secara regular mengkaji isi dan kelengkapan RM.
Elemen Penilaian MKI. 19.4
1. RM pasien direview secara berkala.
2. Review menggunakan sample yang mewakili
3. Review melibatkan Dr, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi pengisian RM atau pengelola RM.
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan RM 5. Persyaratan isi RM yang sejalan dengan peraturan- perUUan termasuk dalam
proses review
6. Proses review termasuk RM pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan RS
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK (KPS Medis)
Spesialisasi……….. .Tanggal Pertama kali diangkat :…… Nama ……….. Gelar/kredensial : ………
Stan dar
Elemen penilaian Kepatuhan ya/tidak
komentar KPS
.9
1. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di SPK dan RKK)
2.Rumah sakit: tersedia copy di file kredensial dan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK
-3.file kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan
KKI (rekredensial menyusul)
4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak kedaluarsa
5. Surat Penugasan Klinis dan RKK(rincian kewenangan klinis) untuk staf baru
-KPS
.9.1
1. Kebijakan Rekredensial setiap staf medis (paling kurang setiap 3 tahun sekali)
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Stan dar
Elemen penilaian Kepatuhan ya/tidak
komentar KPS
.10
1. Cek Kebijakan kredensial dan rekredensial
2. Cek criteria rekredensial dari (a) sampai ( f) ditambah hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya (lihat lampiran) 3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan -4. cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakah
mereka boleh memberi pelayanan diluar RKK)
-KPS
.11
1.Cek bukti Evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf medis dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5.hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan di file lain tentang kepegawaian
-KPS
.8.1
1.Cek bukti pelatihan bantuan hidup dasar 3. Cek sertifikat bantuan hidup dasar
-Terima kasih
atas perhatiannya
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS
