I. Pendahuluan: Tujuan dan Relevansi SOP Rekam Medis
Dokumen Prosedur Operasi Standard (SOP) Rekam Medis RS. Medika Gria ini bertujuan untuk memastikan pengurusan dan penyimpanan rekod perubatan pesakit dijalankan dengan cekap, konsisten, dan mematuhi garis panduan Kementerian Kesihatan. SOP ini merangkumi pelbagai prosedur, bermula daripada penerimaan pesakit baru dan lama, pengurusan tuntutan insurans, hingga penyimpanan dan pemusnahan rekod. Ia amat penting untuk memastikan ketepatan maklumat pesakit, memudahkan akses kepada maklumat yang diperlukan oleh kakitangan perubatan, dan mematuhi standard etika dan undang-undang berkaitan kerahsiaan maklumat pesakit. Kegunaan SOP ini adalah untuk menyediakan panduan kepada kakitangan RS. Medika Gria dalam mengendalikan rekod perubatan, menjamin kualiti penjagaan pesakit dan mengelakkan sebarang kesilapan atau ketidakkonsistenan.
1.1 Latar Belakang dan Skop
SOP ini merangkumi semua prosedur berkaitan dengan pengurusan rekod perubatan di RS. Medika Gria, termasuk rawatan pesakit luar dan dalam. Ia berdasarkan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989. SOP ini meliputi penerimaan dan pendaftaran pesakit, penamaan dan penomboran rekod, penyimpanan dan pengambilan rekod, pengurusan tuntutan insurans, pelaporan statistik, dan prosedur keselamatan seperti pencegahan kebakaran dan kecurian. Ia bertujuan untuk memastikan keutuhan, ketepatan, dan keselamatan maklumat pesakit.
1.2 Perkaitan dengan Standard Industri
SOP ini sejajar dengan standard industri dalam pengurusan rekod perubatan, memastikan pematuhan terhadap garis panduan Kementerian Kesihatan dan peraturan berkaitan kerahsiaan pesakit. Ia juga membantu RS. Medika Gria untuk mengekalkan akauntabiliti dan ketelusan dalam pengurusan rekod perubatan. Pelaksanaan SOP ini secara konsisten meningkatkan kualiti penjagaan pesakit melalui akses mudah dan tepat kepada maklumat yang diperlukan.
II. Prosedur Utama dan Aplikasi Praktikal
Bahagian ini merumuskan prosedur utama yang dibincangkan dalam SOP, memberikan tumpuan kepada aplikasi praktikal bagi setiap prosedur. Setiap prosedur disertakan dengan langkah-langkah yang jelas dan ringkas untuk memudahkan pemahaman dan pelaksanaan oleh kakitangan.
2.1 Penerimaan dan Pendaftaran Pesakit
Prosedur ini merangkumi penerimaan pesakit baru dan lama, pengambilan maklumat peribadi, dan penjanaan nombor rekod perubatan (RM). Untuk pesakit baru, maklumat lengkap seperti nama, tarikh lahir, alamat, dan pekerjaan perlu direkodkan. Pesakit lama dikenal pasti melalui kad pesakit sedia ada. Sistem pengurusan rekod berkomputer memastikan data pesakit disimpan dengan selamat dan cekap. Ketepatan maklumat pesakit adalah amat penting untuk memastikan rawatan yang tepat dan berkesan.
2.2 Pengurusan Tuntutan Insurans
Prosedur ini menerangkan langkah-langkah untuk menguruskan tuntutan insurans bagi pesakit. Ia melibatkan pemeriksaan borang tuntutan, pengesahan maklumat, dan penyerahan dokumen yang diperlukan kepada pihak insurans. Kejelasan dan ketepatan maklumat dalam rekod perubatan adalah penting untuk memastikan tuntutan insurans diproses dengan lancar dan berjaya. Dokumen sokongan seperti laporan perubatan dan resit perlu disertakan untuk menyokong tuntutan.
2.3 Penyimpanan dan Pengambilan Rekod
Prosedur ini menjelaskan kaedah penyimpanan rekod perubatan, termasuk sistem penomboran dan pengelasan rekod berdasarkan nombor hujung bagi memudahkan pengambilan. Sistem penyimpanan yang sistematik memastikan akses cepat dan mudah kepada rekod perubatan apabila diperlukan. Prosedur keselamatan, seperti kawalan akses dan pengesanan rekod yang hilang, juga dibincangkan untuk menjamin keselamatan maklumat pesakit.
2.4 Pelaporan dan Statistik
Prosedur ini melibatkan pengumpulan data statistik berkaitan rawatan pesakit dan menghasilkan laporan berkala. Maklumat ini penting untuk pemantauan prestasi hospital dan perancangan perkhidmatan kesihatan. Laporan statistik yang tepat dan tepat pada masanya menyediakan gambaran yang jelas tentang trend dan corak dalam penjagaan kesihatan, membolehkan pihak pengurusan membuat keputusan yang tepat dan memperbaiki perkhidmatan.
2.5 Prosedur Keselamatan
SOP ini menggariskan langkah-langkah keselamatan untuk melindungi rekod perubatan daripada kebakaran, kecurian, dan banjir. Ini termasuk pemasangan alat pemadam kebakaran, sistem penggera kebakaran, dan prosedur evakuasi rekod dalam keadaan kecemasan. Langkah-langkah keselamatan yang komprehensif memastikan keselamatan dan kerahsiaan maklumat pesakit, mengelakkan kehilangan data dan gangguan perkhidmatan.
III. Spesifikasi Teknikal
Bahagian ini menggariskan spesifikasi teknikal berkaitan dengan sistem pengurusan rekod perubatan di RS. Medika Gria, termasuk perisian dan perkakasan yang digunakan, serta format dan kaedah pengekodan data.
3.1 Sistem Pengurusan Rekod
RS. Medika Gria menggunakan sistem pengurusan rekod berkomputer untuk menyimpan dan mengakses maklumat pesakit. Sistem ini memastikan ketepatan data, kemudahan pencarian, dan keselamatan maklumat. Spesifikasi teknikal sistem ini, termasuk perisian dan perkakasan yang digunakan, akan dijelaskan dengan lebih terperinci dalam lampiran. Sistem ini juga dilengkapi dengan ciri keselamatan untuk melindungi data daripada akses tidak sah.
3.2 Pengekodan Penyakit dan Prosedur
Sistem pengekodan penyakit dan prosedur berasaskan ICD-10 digunakan untuk mengelaskan dan mengkategorikan maklumat perubatan. Ini memudahkan pengumpulan data statistik dan analisis trend penyakit. Panduan terperinci mengenai pengekodan ICD-10 akan diberikan kepada kakitangan. Ketepatan pengekodan adalah penting untuk memastikan ketepatan data statistik dan analisis.
