SOP REKAM MEDIS

(1)

1 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

RS.Medika Gria Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan Mendapatkan identitas pasien baru rawat jalan

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1

2 Menanyakan pasien baru atau lama, menanyakan tujuan poliklinik. 3 Nama pasien Tanggal lahir Nama orangtua/suami/isteri Pekerjaan Agama

Alamat kantor/alamat rumah 4

5 Menyiapkan status pasien. 6

7 Menanyakan apakah membawa surat pengantar dari dokter lain

8 Jika ada menempelkan surat pengantar pada lembar dokumen pengantar 9

10

11 Memberikan kartu pasien kepada pasien

12 Mempersilahkan pasien menuju ke poliklinik yang dituju Instalasi Terkait 1. 2. No. Dokumen 1 Halaman 1 dari 1 Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter

Paradise), Jakarta Utara 14350 Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Proses kegiatan penerimaan pasien baru, pencatatan identitas pasien baru yang akan berobat ke rawat jalan

Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?"

Setelah diketahui sebagai pasien baru, pasien dipersilakan mengisi formulir pendaftaran sesuai dengan kartu pengenal, identitas yang harus diisi pasien :

Petugas pendaftaran memasukkan data tersebut ke komputer dan secara langsung pasien tersebut akan mendapatkan nomor rekam medis.Satu pasien mendapatkan satu nomor rekam medis untuk selama pasien tersebut berobat je RS Medika Gria

Menuliskan nomor RM pada folder RM Baru dengan menggunakan spidol bukan pulpen.

Menyerahkan folder RM tersebut kepada pelaksana distribusi untuk mengantar RM ke Poliklinik yang dituju pasien.

Membuatkan kartu berobat/gold card, dimana tercantum nama pasien dan nomor rekam medis.

(2)

Judul SOP Penerimaan Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian Proses kegiatan penerimaan kunjungan ulang pasien rawat jalan Tujuan Menyediakan rekam medis pasien rawat jalan lama

Prosedur 1.

2 Menanyakan pasien baru atau lama, dan tujuan poliklinik 3

Setelah diketahui pasien lama, meminta gold card pasien yang bersangkutan 4

5 Jika gold card pasien hilang dibuatkan kembali. 6

7

8 Mempersilakan pasien menuju poliklinik yang dituju Instalasi Terkait 1. Instalasi rawat jalan

2. Kasir Rumah Sakit Medika

Gria No. Dokumen 2 Halaman 1 dari 1 Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter

Paradise), Jakarta Utara 14350 Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran pasien Lama Rawat Jalan

Jika pasien tidak membawa gold card maka petugas pendaftaran harus menanyakan nama dan alamat pasien, kemudian dicocokkan data tersebut dengan data yang ada dikomputer

Petugas menuliskan tanggal poliklinik yang dituju, nomor rekam medis dimasukkan kedalam tracer untuk diambil dari ruang penyimpanan Petugas menerima berkas rekam medis pasien yang sudah diambil dari ruang penyimpanan kemudian memeriksanya kembali, jika ada perubahan data maka petugas menuliskan pada berkas rekam medis yang ada.

(3)

Judul SOP Pengurusan Klaim Asuransi atau Jamsostek No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian Proses kegiatan penerimaan klaim asuransi pasien rawat inap dan rawat jalan Tujuan

Prosedur 1. 2. 3 4 5 6

7 Difotocopy untuk arsip, simpan di dalam statusnya. 8 Pasien dihubungi bahwa klaim asuransi telah selesai. 9

Instalasi Terkait 1. Instalasi rawat jalan 2. Kasir

Rumah Sakit Medika Gria No. Dokumen 3 Halaman 1 dari 1 Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter

Paradise), Jakarta Utara 14350 Prosedur Standar Operasional Pengurusan Klaim Asuransi Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Meminta form asuransi pasien , memeriksa apakah pada form asuransi tersebut terdapat nomor polisnya, nomor polis harus diisi dengan jelas serta dibubuhi tanda tangan sebagai pemegang polis, jika belum ada meminta pasien untuk melengkapinya, jika sdh lengkap diterima dan dicatat di buku ekspedisi penerimaan.

Memeriksa rekam medis pasien tersebut dikomputer, jika sesuai dengan berkas tersebut disiapkan berkas rekam medisnya.

Memberitahu pada pasien kira-kira kapan selesainya pengurusan klaim asuransinya.

Menyerahkan form asuransi tersebut kepada dokter yang memeriksa atau yang merawatnya.

Setelah diisi dan ditandatangani oleh dokternya, petugas memeriksa kelengkapan dan kejelasan pengisian oleh dokter, kemudian diberi cap setempel RS. Medika Gria.

Memberikan form asuransi pada pasien, catat di buku ekspedisi pengambilan dan diparaf.

(4)

Judul SOP Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap Baru No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Prosedur Proses kegiatan penerimaan pendaftaran pasien rawat inap baru Mendapatkan identitas pasien rawat inap baru

Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 1.

2. Pasien menunjukkan surat rujukan dari poli 3 4 5 6 7 8

9 Identitas yang ditanya :

10 Menginformasikan kepada pasien untuk membayar uang muka ke kasir 11

Paradise), Jakarta Utara 14350 Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap Baru

Jika diketahui pasien sudah dirujuk untuk rawat inap maka meminta Surat Permintaan Masuk Rawat (SPMR) yang biasanya sudah dibawa pasien dari poliklinik, petugas membaca dan mengerti surat rujukan yang meliputi diagnosa keadaan umum pasien, dokter yang merawat, ruang yang dituju Memberikan penjelasan kepada pasien / keluarganya tentang tarif kamar, pelepasan informasi, tata tertib pasien rawat inap

Memeriksa ketersediaan kamar melalui komputer kemudian menghubungi ruang perawatan untuk menanyakan tersedianya kamar untuk pasien yang akan dirawat

Mempersilakan pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani lembar persetujuan dan surat permintaan rawat

Mendaftarkan pasien rawat inap dengan terlebih dahulu melengkapi data sosial pasien

Melakukan wawancara untuk mengisi formulir identitas pasien untuk pasien baru/menulis kembali identitas pasien dari formulir rawat jalan ke formulir rawat inap untuk pasien lama dan langsung memasukkannya ke dalam komputer.

Nama pasien (ditulis sesuai Kartu Tanda Pengenal), umur, tempat dan tanggal lahir, alamat, status perkawinan, sex, agama, pendidikan, pekerjaan, Kiriman (diisi nama rumah sakit/puskesmas yang mengirim), nama ayah, pekerjaan ayah, umur ayah, nama ibu, pekerjaan ibu, umur ibu.

Menerima rekam medis dari poliklinik, menggabungkan surat permintaan masuk rawat dan kelengkapan lainnya dalam folder RM pasien.

(5)

Prosedur

17.

18. Mengantar pasien + berkas rekam medis ke ruang perawatan Instalasi Terkait 1. Instalasi rawat jalan

2. Kasir

Menginformasikan ke ruang perawatan untuk pasien yang akan masuk perawatan bahwa pasien akan segera diantar ke ruang perawatan.

(6)

Judul SOP Penamaan Berkas Rekam Medis No. Revisi Tanggal Terbit Dr. Pengertian Tujuan

Prosedur 1 2 3 4 Instalasi Terkait 1. 2. Rumah Sakit Medika

Gria No. Dokumen Halaman 1 dari 1 Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter

Paradise), Jakarta Utara 14350 Penamaan Berkas

Rekam Medis Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Cara penulisan nama pasien secara benar pada saat memasukkan nama pasien kekomputer atau pada berkas rekam medis

Memudahkan petugas untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang diperlukan

Menuliskan nama pasien harus lengkap sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP/SIM/Paspor) ditulis dengan huruf cetak.

Nama pasien tidak boleh disingkat, contoh : M. Hasan seharusnya ditulis Mohammad Hasan

Pencantuman status/titel/gelar/ pangkat ditulis sesudah nama lengkap, contoh : Ani Suharti, dr,ny (berlaku pada penulisan dikomputer dan pada berkas rekam medis)

Untuk bayi baru lahir memiliki berkas rekam medis sendiri dengan penulisan nama bagi bayi yang belum punya nama, contoh : By.Ny.Ani Suharti

(7)

Judul SOP Penyimpanan Berkas Rekam Medis No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan

Prosedur 1

2 3 4 5

6 Membuat laporan berkas rekam medis yang tidak kembali 7 Menjaga kebersihan dan keamanan ruang penyimpanan Instalasi Terkait 1.

2. Rumah Sakit Medika

Gria No. Dokumen Halaman 1 dari 1 Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter

Paradise), Jakarta Utara 14350 Penyimpanan Berkas Rekam Medis Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan dua angka tepi (dua angka terakhir)pada rak penyimpanan

Memudahkan petugas untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang diperlukan

Setelah berkas rekam medis selesai dicoding,input dan masuk register, maka siap dimasukkan kedalam rak penyimpanan

Petugas rekam medis mensortir berkas rekam medis berdasarkan dua angka tepi (dua angka terakhir)

Petugas rekam medis meletakkan berkas pada rak penyimpanan yang telah disusun berkelompok mengikuti dua angka tepi

Petugas rekam medis memasukkan berkas kedalam rak sesuai nomor urut nomor berkas rekam medis

Mencocokkan rekam medis yang disimpan dengan berkas rekam medis yang keluar pada buku ekspedisi

(8)

Judul SOP Pelaksana Assembling Rawat Jalan & Rawat Inap (Assembling) No. Revisi Tanggal Terbit Dr. Pengertian Tujuan

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 1

Rawat Inap :

1 Rekap tanggal rawat inap 2 Lembar masuk dan keluar 3 Persetujuan rawat inap 4 Ringkasan masuk pasien 5 Ringkasan perawatan pasien

6 Catatan harian instruksi dokter dan konsultasi 7 Form laboratorium

8 Form fotocopi resep 9 Hasil penunjang lain 10 Grafik

Ditambah jika ada : 1 Laporan Operasi 2 Laporan Anastesi 3 Riwayat persalinan 4 Laporan Persalinan 5 Identitas Bayi

6 Catatan khusus ruang ICU Kemudian dilanjutkan dengan : 11 Asuhan Keperawatan

12 Form pemindahan pasien antar ruangan 13 Form pendaftaran pasien

Rawat Jalan : 1 Pembatas poliklinik

2 Lembar dokumen pengantar 3 Lembaran poliklinik

4 Hasil pemeriksaan penunjang 5 Salinan resep

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksana

Assembling Rawat Jalan & Rawat Inap (Assembling)

Menyusun lembaran status pasien rawat inap dan rawat jalan berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan rumah sakit

Mempermudah membaca isi berkas rekam medis, memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

Memeriksa kelengkapan sekaligus menyusun berkas rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan

(9)

2 Memberi nomor difolder rekam medis

3 Memberi nama keluarga difolder rekam medis 4 Memberi nama sendiri difolder rekam medis 5 Mencoret tahun kunjungan

6 Mensortir folder-folder rekam medis berdasarkan tepi angka akhir 7 Mencatat nama dokter yang belum membuat resume

8 Memberikan berkas rekam medis pasien ke pelaksana koding Instalasi Terkait 1.

(10)

Judul SOP Pelaksana Coding Berkas RM Rawat Jalan dan Rawat Inap (Coding) No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan Memberi kode penyakit sesuai standar

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur 1. Menerima rekam medis dari pelaksana assembling

2 Coding sesuai ICD X

3 Penetuan kode penyakit lihat dari diagnosa akhir

4 Diagnosa akhir dapat dilihat pada lembar masuk Dan keluar atau pada resum 5 Rawat jalan hanya diagnosa utamnya yang dicoding

6 Jika terdapat tindakan maka tindakan tersebut harus dicoding (lihat buku Icop 7 Setelah selesai dicoding diinput ke komputer

Instalasi Terkait 1. 2. Rumah Sakit Medika

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksana Coding Berkas RM Rawat Jalan dan Rawat Inap (Coding)

Klasifikasi (coding) yaitu membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku, pembedahan berdasarkan klasifikasi koding, dimaksudkan agar mempermudah pengelompokan penyakit, yang dituangkan dalam bentuk kode

(11)

Judul SOP Pelaksana Index Penyakit No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan Mengurutkan kode penyakit sesuai kelompoknya.

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur 1. Menerima rekam medis yang sudah dikode dari petugas coding

2 Mensortir berdasarkan kode penyakit 3 Mengambil kartu kode penyakit

4 Memasukkan kode penyakit kedalam kartu sesuai ICD 10

5 Menyimpan kartu indeks penyakit berdasarkan urutan-urutan index penyakit 6 Memberikan rekam medis yang sudah diindeks ke pelaksana penjajaran Instalasi Terkait 1.

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksana Index

Penyakit Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Yaitu pembuatan indeks diantaranya : Indeks Penyakit, Indeks Diagnosis Sebab Kematian, Indeks Operasi, Indeks Dokter

(12)

Judul SOP Pelaporan Rawat Inap (Statistik & Pelaporan) No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian Pembuatan laporan kegiatan rawat inap

Tujuan Mengetahui data statistik kegiatan rawat inap

Prosedur 1.

- Daftar pasien aktif -Daftar pasien masuk -Daftar pasien keluar -Daftar pasien pindahan -Daftar pasien dipindahkan

-Rekapitulasi yaitu jumlah dalam bentuk angka dari daftar diatas 2 Merekap sensus harian rawat inap dengan membuat tabel :

Pasien masuk per kelas S.VIP, VIP, I,II,III,ICU dan kamar bayi

LOS yaitu jumlah hari lamanya pasien dirawat

Pasien keluar per kelas S.VIP, VIP, I,II,III,ICU dan kamar bayi Jumlah pasien masuk per spesialis dan per dokter

3

4 Membuat rekap harian menjadi laporan bulanan bentuk tabel : -Kegiatan rawat inap meliputi :

a.Jumlah pasien masuk per kelas b.Jumlah pasien masuk per spesialisasi c. Jumlah pasien keluar per kelas d. BOR bulanan per kelas

e. Data pasien meninggal : - Meninggal <48 jam -Meninggal > 48 jam

-Prosentase kematian kasar (GDR) -Prosentase kematian bersih (NDR) -Death On Arrival (DOA)

-Lahir mati

f. Indikator rumah sakit meliputi :

5 Membuat grafik BOR per bulan dengan perbandingan 3 tahun terakhir. Instalasi Terkait 1.

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksana Pelaporan Rawat Inap (Statistik & Pelaporan)

Mencetak dari komputer sensus harian kegiatan rawat inap setiap pagi jam 07.30 WIB :

Pasien keluar karena meninggal dipisahkan dirawat kurang dari 48 jam dan dirawat lebih 48 jam

Apabila terjadi perbedaan antara hasil cetakan komputer dengan lapangan dilakukan cross check ke bagian unit rawat inap untuk mencari data yang sebenarnya.

BOR,LOS,TOI,BTO,Rata-rata pasien masuk perhari, rata-rata tempat tidur terisi, maksimum tempat tidur terisi,

(13)

Instalasi Terkait

(14)

Judul SOP Pelaporan Rawat Jalan

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian Pembuatan laporan kegiatan rawat jalan di RSPI Tujuan Mengetahui data statistik kegiatan rawat jalan di RSPI

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur _{1. Menerima sensus harian dari bagian pendaftaran yang meliputi}

-Jumlah pasien lama dan baru perspesialisasi(perpoliklinik) -Jumlah pasien per wilayah tempat tinggal pasien

2

3

4 Instalasi Terkait 1.

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksana Pelaporan Rawat Jalan(Statistik & Pelaporan) Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Merekap sensus harian setiap pagi apabila ditemukan perbedaan jumlah dilakukan pengecekan dengan bagian pendaftaran

Membuat rekap harian menjadi laporan bulanan bentuk tabel, untuk pasien rawat jalan lama dan baru, pasien non poli, pasien medical check up, pasien gawat darurat

Membuat grafik jumlah kunjungan per bulan dengan perbandingan 3 tahun terakhir.

(15)

Judul SOP Pengambilan Rekam Medis dari rak penyimpanan No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan

Prosedur 1.

2 Kertas tersebut dimasukkan dalam traser

3 Berkas rekam medis diambil dari rak penyimpanan

4 Pada tempat berkas rekam medis yang diambil diletakkan tracer 5

6 Berkas rekam medis dikirim ke bagian pendaftaran 7

8

9 Masukkan kembali berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan. 10 Lalu trasernya dicabut.

Instalasi Terkait 1. 2. Rumah Sakit Medika

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksana Penjajaran Rawat Inap/ Rawat Jalan (File Kurir)

Keluarnya rekam medis dari rak penyimpanan untuk digunakan sesuai keperluan

Petugas meminta rekam medis dengan menyebutkan nama,nomor rekam medis, serta tujuan peminjaman yang kemudian dicatat oleh petugas rekam medis pada kertas

Petugas mencatat pada buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis dan diparaf

Penyerahan kembali berkas rekam medis menggunakan buku ekspedisi pengiriman kembali dan diparaf

Petugas memeriksa kelengkapan Dan jumlah berkas rekam medis yang kembali

(16)

Judul SOP Pelaksana Distribusi

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian Pendistribusian rekam medis oleh pelaksana distribusi Tujuan

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur 1. Menerima RM dari petugas pendaftaran

2 Mendistribusikan berkas RM ke ruang perawatan 3

13 Serah terima berkas rekam medis rawat jalan dengan petugas polilinik 14 Mengambil rekam medis pasien rawat inap dari ruang perawatan 15

16 17

Instalasi Terkait 1. Instalasi Perawatan 2.

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksana Distribusi

(File Kurir) Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Pendistribusian rekam medis dilakukan oleh pelaksana distribusi rekam medis dari sub bagian rekam medis RSPI, pasien tidak boleh membawa sendiri rekam medisnya

Serah terima berkas rekam medis rawat inap dengan petugas ruang perawatan

Mengambil berkas rekam medis dari loket pendaftaran yang telah diantar oleh petugas poliklinik masing-masing

Memberikan rekam medis yang diambil dari ruang perawatan ke pelaksana assembling

Memberikan rekam medis yang berasal dari poliklinik yang diterima dari loket pendaftaran ke pelaksana assembling

(17)

Judul SOP Otopsi Distribusi Ruang Bedah No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan

Prosedur 1. 2 3 4 5 6 7 8 Rumah Sakit Medika

Paradise), Jakarta Utara 14350 Judul SOP Otopsi Distribusi Ruang Bedah

Autopsi/bedah mayat/operasi klinis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara pembedahan terhadap mayat penderita meninggal di rumah sakit

Untuk mengetahui dengan pasti penyakit atau kelainan yang menjadi sebab kematian dan untuk menilai usaha pemulihan kesehatan yang dilakukan

Pada dasarnya RS Medika Gria tidak melakukan otopsi karena tidak mempunyai fasilitas.

Setiap pasien dengan kasus DOA atau DOA yang belum diketahui penyebab kematiannya dilaporkan oleh petugas IGD ka Polres melalui Security, dengan persetujuan keluarga / penanggung.

Petugas Emergency menyimpan formulir yang telah disediakan, yang akan dikirim ke PPKPH FKUI.

Formulir Pelepasan Informasi yang diisi mencakup data-data sebagai berikut: a. Nama b. L/P (laki-laki/perempuan) c. Bangsa d. Agama e. Tempat tinggal f. Tanggal Meninggal g. Jam meninggal h. Alamat

i. Jejak yang ditemukan j. Tanggal pengiriman

k. Tanda Tangan Dokter jaga/Dokter yang merawat.

Dibuat rangkap 2 (dua) a. Asli untuk PPKPH FKUI b. Copy untuk Arsip

Melepas jenazah disertai dengan surat-suratnya, didampingi oleh polisi yang bertugas/berwenang.

Bila keluarga pasien yang berkeberatan jenazah dikirim ke PPKPH FKUI, maka dari pihak keluarganya diminta membuat Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa tidak akan menuntut sesuatu apapun di kemudian hari. Surat pernyataan disertai:

a. Materi secukupnya

b. Saksi dari pihak keluarga lainnya

c. Petugas KKPD Dibuat rangkap 2 (dua):

a. Asli untuk pihak RSPP b. Copy untuk keluarga korban

(18)

9

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian Menyimpan/mengamankan berkas rekam medis dari bahaya kebakaran Tujuan Mengamankan berkas rekam medis dari bahaya kebakaran

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur 1. Memasang tanda larangan dilarang Merokok pada ruang Filing

2 3

4 Cek tabung pemadam kebakaran agar selalu terisi 5

6 Pecahkan kaca alarm tanda bahaya dan segera meminta bantuan. 7 Tutup segera roll o’pack yang lainnya

8 Evakuasi berkas rekam medis yang mungkin dapat disingkirkan. Instalasi Terkait 1.

2.

Administrasi diselesaikan Kantor Penerimaan Pasien dirawat (KPPD) dengan rekomendasi data dari Emergency/pengawas rawat inap.

Rumah Sakit Medika

Gria Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Kebakaran No. Dokumen 12 Halaman 1 dari 1 Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter

Paradise), Jakarta Utara 14350 Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bayaha Kebakaran

Ruang penyimpanan rekam medis/filing dibuat dari bahan yang tahan terhadap api

Ada tabung pemadam kebakaran di dekat ruang penyimpanan berkas rekam medis/filing.

Apabila melihat ada api/asap yang terlihat dari ruang penyimpanan berkas rekam medis. Langsung semprot dengan tabung pemadam kebakaran.

(19)

Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Pencurian No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan Mengamankan berkas rekam medis dari pihak lain yang tidak diinginkan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur 1. Memasang tanda larangan dilarang masuk selain petugas filing

2 Ruang penyimpanan rekam medis//filing terpisah dari ruang kerja lainnya 3

Paradise), Jakarta Utara 14350 Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Pencurian Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Menyimpan berkas rekam medis pada ruangan yang aman dari bahaya pencurian

Ruang filing harus tetap terkunci Pelayanan permintaan berkas rekam medis dilayani melalui loket

(20)

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian Pendistribusian rekam medis oleh pelaksana distribusi Tujuan Mengamankan berkas dari bahaya kebanjiran

Prosedur 1.

2

Instalasi Terkait 1. 2.

Judul SOP Pemusnahan Dokumen Rekam Medis In Aktif No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan Memusnahkan dokumen rekam medis tidak aktif

Prosedur 1.

2

3

4 Melakukan pertelaan arsip rekam medis oleh tim yang ditunjuk Rumah Sakit Medika

Gria Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Kebanjiran No. Dokumen 16 Halaman 1 dari 1 Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Kebanjiran

Bila terjadi pada hari dan jam kerja

- Hendaknya ruang penyimpanan berkas rekam medis dibuat kedap air - Melihat ketinggian air diluar telah mencapai ----CM lakukan evakuasi rekam medis pada 3 sub rak terakhir untuk dinaikkan ke atas rak Roll O’Pack

Bila terjadi diluar jam kerja/pada hari libur

- Petugas jaga harus menghubungi pimpinan untuk mohon petunjuk - Lakukan evakuasi dan mohon bantuan satpam

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksanaan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis In Aktif Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Memusnahkan rekam medis pasien tidak aktif dengan ketentuan 5th setelah tanggal terakhir rekam medispasien masuk kedalam rak in aktif Dan pasien tidak datang kontrol/datang kembali berobat ke rumah sakit

Membuat Tim pemusnahan arsip rekam medis yang ditetapkan berdasarkan SK direktur RSPI

Membuat daftar rekam medis pasien yang tidak aktif berdasarkan rekam medis yang ada pada rak penyimpanan in aktif

Membuat laporan kepada komite medis untuk dilakukan pertelaan arsip tentang rekam medis in aktif

(21)

Prosedur

5 Menyimpan daftar rekam medis hasil pertelaan

6 Membuat daftar rekam medis yang telah selesai dilakukan pertelaan 7

8 Melakukan pemusnahan berkas rekam medis yang telah dilakukan pertelaan 9

Instalasi Terkait 1. 2.

Melaporkan daftar rekam medis yang telah dilakukan pertelaan kepada Direktur RS untuk dilakukan pemusnahan

Membuat berita acara pemusnahan rekam medis dan melaporkan kepada direktur RS

(22)

Judul SOP Penyusutan Dokumen Rekam Medis In Aktif No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan Memisahkan dokumen Rekam Medis antara yang aktif dan tidak aktif Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur 1. Membuat daftar rekam medis in aktif

2

3

4 Mensortir Berkas rekam medis berdasarkan kelompok angka tepi 5

Instalasi Terkait _1. 2. Rumah Sakit Medika

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksana Penyusutan Dokumen Rekam Medis In Aktif Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Memisahkan rekam medis pasien antara rekam medis pasien yang aktif dan rekam pasien yang tidak aktif yaitu rekam medis dengan ketentuan 5th setelah tanggal terakhir pasien kontrol/ datang berobat ke rumah sakit

Membuat treser untuk dimasukkan ke dalam petunjuk out guide sebagai petunjuk bahwa rekam medis tersebut ada pada tempat penyimpanan rekam medis in aktif

Mengeluarkan berkas rekam medis in aktif dari rak penyimpanan rekam medis berdasarkan treser

Menyimpan kembali berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan berkas rekam medis in aktif

(23)

Judul SOP Pelaksanaan Pemasangan Label Tanda Bahaya Diagnosis No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Pengertian

Tujuan

Prosedur 1. 2 3 4 Instalasi Terkait 1. 2.

Judul SOP Pelaksanaan Informed Consent No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr. Rumah Sakit Medika

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksanaan Pemasangan Label Tanda Bahaya Diagnosis Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Memberikan label pada sampul berkas diruang perawatan sesuai dengan warna dan diagnosis yang telah ditetapkan

Memberikan ciri yang berbeda berkas rekam medis pasien dengan diagnosis tertentu

Ners diruang perawatan menghubungi Ka. Sub Bag RM untuk

memberitahukan bahwa ada /ditemukan kasus/ diagnosis yang dimaksud yaitu (HIV Positif, Hepatitis dan NAPZA)

Ka. Sub Bag RM menunjuk petugas Rekam Medis untuk segera memberi label pada sampul berkas rekam medis pasien yang dimaksud

Petugas rekam medis segera datang ke ruang perawatan dengan membawa label warna yang dimaksud sesuai dengan Informasi diagnosis yang diterima Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis rawat inap diruang perawatan pada sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS

2. Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF

3. Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA

Paradise), Jakarta Utara 14350 Pelaksanaan

Informed Consent Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

(24)

Tujuan

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur 1. Pengambilan persetujuan dilakukan pada saat :

-1. Persetujuan tindakan medik instalasi rawat darurat 2. Penolakan tindakan medik instalasi rawat darurat 3. Visum Et Impertum

4. Setuju untuk dirawat

6. Setuju untuk dilakukannya tindakan medik 7. Menolak untuk dilakukannya tindakan medik 8. Setuju operasi atau pembiusan

9. Menolak operasi atau pembiusan

10. Setuju pasien sebagai subjek penelitian 11.Menolak sebagai subjek penelitian. Instalasi Terkait 1.

2.

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akin dilakukan terhadap pasien tersebut.

Sebagai landasan hukum persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medik operasi atau prosedur pembedahan tertentu yang akan dilakukan terhadap pasien.

Pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran.

Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

Persetujuan khusus (Informed Consent ) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur di atas yaitu :

5. Setuju Pulang Paksa dengan membebaskan RSPI-SS dari tanggung jawab

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

(48)