PENGKODEAN REKAM MEDIS
SOP
No. Dokumen : 445/
/SOP/PKM-BT/2023 No. Revisi : 00
Tanggal
Terbit : 10 Januari 2023 Halaman : 1/ 3
Puskesmas Babat Toman
dr. Nora Aminayanti NIP.198311092010
012005
1. Pengertian Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu :
1) Tenaga medisdalam menetapkan diagnosis 2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode 3) Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lenkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
Keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pengkodean di dalam rekam medis 3. Kebijakan
4. Referensi Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor : Kep/25/M.Pan/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah.
5. Alat&Bahan Alat Tulis Kantor 6. Standar
Pengod e (Coder)
1). Akurat, komplet, dan konsisten untuk menghasilkan data yang berkualitas
2).Pengode harus mengikuti sistem klasifikasi yang sedang berlaku dengan memilih pengodean diagnosis dan tindakan yang tepat
3)Pengode profesional harus berkonsultasi dengan dokter untuk klarifikasi dan kelengkapan pengisian data diagnosis dan tindakan
4) Pengode profesional tidak mengganti kode pada bill pembayaran 5) Pengode profesional harus sebagai anggota dari tim
kesehatan, harus membantu dan menyosialisasikan kepada dokter dan tenaga kesehatan lain
6)Pengode profesioanal harus mengembangkan kebijakan pengodean di institusinya
7) Pengode profesional harus secara rutin meningkatkan kemampuannya di
bidang pengodean
7. Bagan Alir Petugas menerima status pasien dari poliklinik
Petugas membuka lembar Petugas melakukan
rekam medis sesuai dengan pengkajian,
pemeriksaan, tanggal
pemeriksaan diagnose, pengobatan
Petugas melakukan pengkodean dengan menggunakan buku ICD 10
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Loket Pendaftaran 2. Rawat Jalan,
3. UGD 10. Dokumen
Terkait 11.
Rekaman Historis Perubaha n
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal
Mulai Diberlakukan
