SPO REKAM MEDIS

(1)

RSUD

KAB.BANGKA SELATAN KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/3

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL (SPO) Tanggal terbit

Ditetapkan Direktur

RSUD Kabupaten Bangka Selatan

dr. Annisa Nur Intan NIP. 19810831 200804 2 001 PENGERTIAN Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang

akurat tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.

TUJUAN

1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.

3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam

KEBIJAKAN 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.

2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki oleh RSUD Kabupaten Bangka Selatan dilarang disebarluaskan oleh pegawai RSUD Kabupaten Bangka Selatan kepada siapapun, baik secara tertulis maupun lisan kecuali atas izin Kepala RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

(2)

KAB.BANGKA SELATAN KEAMANAN DAN KERAHASIAAN PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

PROSEDUR

a. Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus medicolegal dan dibawa keluar RSUD Kabupaten Bangka Selatan harus atas izin Kepala RSUD Kabupaten Bangka Selatan

 Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan diusahakan agar pengadilan cukup menerima salinan berkas rekam medis pasien yang dimaksud.

 Bial hakim pengadilan yang menangani kasus terkait meminta berkas rekam medis yang asli maka senagai arsip RSUD Kabupaten Bangka Selatan perlu ada salinan / foto copy dari berkas rekam medis tersebut dan disimpan ditempat berkas rekam medis asli dikeluarkan.

 Tanda terima atas peminjaman berkas rekam medis pasien tersebut harus diminta dan disimpan di dalam salinan berkas rekam medis sampai berkas rekam medis asli dikembalikan.

b. Peminjaman berkas rekam medis oleh pihak ketiga ( asuransi ) harus melalui surat permohonan yang ditujukan kepada kepala RSUD Kabupaten Bangka Selatan dan ada disposisi dari kepala RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

c. Untuk perawatan lanjutan pasien ke rumah sakit lain cukup diberikan resume perawatan pasien. 2. Petugas rekam medis mencatat berkas rekam medis

pada buku peminjaman yang meliputi tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama jelas peminjam dan tanda tangan peminjam.

3. Petugas rekam medis membuat tracer atau out guide berkas rekam medis yang dipinjam.

4. Petugas yang berwenang mengambil berkas rekam medis yang akan dipinjam dan memasukan out guide pada tempat berkas rekam medis yang dikeluarkan. 5. Ruang penyimpanan berkas rekam medis, baik yang

aktif maupun inaktif terpisah dan terkunci, hanya dapat dibuka oleh petugas yang berwenang

(3)

RSUD

KAB.BANGKA SELATAN KEAMANAN DAN KERAHASIAAN

PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS

UNIT TERKAIT

1. Unsur Pimpinan.

2. Instalasi Rawat Inap RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

3. SMF

4. Bidang keperawatan

5. Bagian Rekam Medis RSUD Kabupaten Bangka Selatan

(4)

KAB.BANGKA SELATAN PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

dr. Annisa Nur Intan NIP. 19810831 200804 2 001

PENGERTIAN Menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir agar penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan cepat.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.

3. Menyimpan rekam medis di rak

penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir

KEBIJAKAN

Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir

PROSEDUR

1. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis menerima rekam medis rawat inap dari ruang perawatan.

2. Pengembalian berkas rekam medik dari ruang perawatan .ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis atau unit kerja rekam medik paling lambat 2x24 jam setelah pasien lepas perawatan.

3. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencatat berkas rekam medis yang diterima dari ruang perawatan pada buku ekspedisi.

4. Setelah dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang diterima dari ruangan perawat tersebut dikoreksi

(5)

dan di

RSUD

KAB.BANGKA SELATAN

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi _Halaman 2 /2

PROSEDUR

assembling kembai oleh petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

5. Berkas rekam medis yang telah di assembling kembali di lakukan coding oleh petugas coding menurut buku ICD 10 revisi I.

6. Setelah berkas rekam medis selesi dilakukan pengkodean sesuai ICD 10 revisi I diserahkan ke bagian indexing untuk dilakukan pengindeksan.

7. Berkas rekam medis yang telah di indexing dicatat pada buku pencatatan penyimpanan berkas rekam medis oleh petugas urusan administrasi pasien rawat inap.

8. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mensortir rekam medis perkelompok sesuai angka akhir dari 00 – 99.

9. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis menyimpan berkas rekam medis pada rak penyimpanan dengan menyusun berkas rekam medis tersebut sesuai dengan kelompok angka akhir, tengah dan pertama.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap RSUD Kabupaten Bangka Selatan 2. Instalasi Rawat jalan RSUD Kabupaten Bangka Selatan 3. Instalasi Gawat Darurat RSUD Kabupaten

(6)

KAB.BANGKA SELATAN PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DAN IGD

PENGERTIAN Menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir ( terminal digit systm ) agar penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan cepat.

TUJUAN

3. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir ( terminal digit systm)

KEBIJAKAN Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system_{angka akhir ( terminal digit system )}

PROSEDUR

1. Berkas rekam medis yang telah disortir, yang ditempatkan pada rak penyimpanan sementara oleh petugas penyimpanan dimasukan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis

(7)

kelompok angka akhir, tengah dan pertama.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

2. Instalasi Gawat Darurat RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

3. Bagian Rekam Medis RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

RSUD

_{PEMUSNAHAN REKAM MEDIS}

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Tanggal terbit Ditetapkan

Direktur

PENGERTIAN

Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah dinyatakan berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Arsip rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah :  Rekam medis rawat inap.

Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak penyimpanan inaktif selama 5 tahun.

 Rekam medis rawat jalan.

Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak penyimpanan inaktif selama 5 tahun.

 Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus adalah arsip rekam medis dari pelayanan Orthopedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta disimpan selama 10 – 15 tahun dari tanggal terakhir dilayani atau tanggal terakhir pasien yang bersangkutan berobat.

(8)

TUJUAN

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Kabupaten Bangka Selatan.

3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan rekam medis.

KEBIJAKAN Rekam medis inaktif dimusnahkan sesuai dengan ketentuanyang berlaku

RSUD

KAB.BANGKA SELATAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

No.

Dokumen No. Revisi Halaman 2/2

PROSEDUR 1. Mensortir atau memisahkan arsip rekam medis yang memenuhi syarat untuk dimusnahkan.

2. Mengambil lembaran resume, ringkasan masuk dan ke luar dan menyimpannya kembali sesuai urutan tahun. 3. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor

rekam medis, nama pasien, diagnosa dan tahun kunjungan terakhir.

4. Mensortir atau memisahkan arsip rekam medis yang memenuhi syarat untuk dimusnahkan.

5. Mengambil lembaran resume, ringkasan masuk dan ke luar dan menyimpannya kembali sesuai urutan tahun. 6. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor

rekam medis, nama pasien, diagnosa dan tahun kunjungan terakhir.

UNIT TERKAIT 1. Rekam Medis

2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis 3. Bagian Pengamanan

(9)

RSUD

_{PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS}

No. Dokumen No. Revisi Halaman 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO Tanggal terbit Ditetapkan Direktur

Pengertian

Penyusutan / retensi rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip rekam medis dari rak penyimpanan dengan memindahkan arsip rekam medis inaktif yang berada di rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah / mensortir sesuai dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau lima tahun setelah pasien meninggal dunia.

Tujuan

3. Mengurangi arsip rekam medis pada rak penyimpanan dan meyiapkan fasilitas untuk penyimpanan rekam medis yang baru.

Kebijakan

Penyusutan atau retensi dilakukan berdasarkan sarana prasarana yang tersedia dan nilai guna dari berkas rekam medis.

(10)

Prosedur

yang telah memiliki usia minimal lima tahun.

2. Memindahkan rekam medis inaktif tersebut ke rak penyimpanan rekam medis inaktif.

3. Rekam medis yang sudah inaktif dikumpulkan dan disimpan terpisah dengan rekam medik yang aktif untuk disiapkan dilakukan penghapusan.