Sop Penerimaan Pendaftaran

PENNERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

PENNERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT

INAP

INAP

N

No

o.

. D

Do

ok

ku

um

meen

n

N

No

o.

. R

Reev

viissii

Te

Terbit P

rbit Pertama

ertama

Halaman

Halaman

1/3

1/3

Prosedur

Prosedur TeTetaptap

Tanggal Terbit

Tanggal Terbit

19 Oktober 213

19 Oktober 213

Ditetapkan ole!

Ditetapkan ole!

Direktur

Direktur

A.PENGERTIAN

A.PENGERTIAN Tata cara pelayanan penerimaan pasien Rawat InapTata cara pelayanan penerimaan pasien Rawat Inap B.TUJUAN

B.TUJUAN  Acuan bagi petugas terkait agar mampu melaksanaka Acuan bagi petugas terkait agar mampu melaksanakan pelayanan penerimn pelayanan penerimaan pasienaan pasien rawat inap secara cepat, tepat, akurat dan nyaman.

rawat inap secara cepat, tepat, akurat dan nyaman. C.KEBIJAKAN

C.KEBIJAKAN Kebijakan stuktur no 6.1 s/d 6.6Kebijakan stuktur no 6.1 s/d 6.6

oket pelayanan rekam medis pasien rawat inap !arus bertugas "# jam dalam se!ari, oket pelayanan rekam medis pasien rawat inap !arus bertugas "# jam dalam se!ari, dengan petugas pelayanan rekam medis yang bertugas $ %tiga s!i&t, yaitu '

dengan petugas pelayanan rekam medis yang bertugas $ %tiga s!i&t, yaitu '

∼

∼ (!i&t I pukul )*.)) s/d 16.))(!i&t I pukul )*.)) s/d 16.)) ∼

∼ (!i&t II pukul 16.)) s/d "".))(!i&t II pukul 16.)) s/d "".)) ∼

∼ (!i&t III pukul "".)) s/d )*.))(!i&t III pukul "".)) s/d )*.))

+asi

+asien en   pasipasien en yang memerluyang memerlukan kan perperawatawatan an inap dapat inap dapat digodigolonglongkan kan kedakedalam lam $$ kelompok menurut urgensynya, yaitu '

kelompok menurut urgensynya, yaitu ' K

Keelloommppook k II ' ' --aawwaat t aarruurraatt Ke

Kelolompmpok ok IIII ' -' -awawat at tetetatapi pi titidadak dk dararururatat Ke

Kelolompmpok ok IIII ' ' ararururat at tetetatapi pi titidadak gk gawawatat

Ketentuanketentuan yang tela! menjamin terlaksananya prosedur penerimaan pasien Ketentuanketentuan yang tela! menjamin terlaksananya prosedur penerimaan pasien

untuk dirawat !arus diterapkan, sebagai berikut' untuk dirawat !arus diterapkan, sebagai berikut'

1.

1. +usa+usat +enerimt +enerimaan +asiaan +asien Rawat Inap beren Rawat Inap bertangtanggunggungjawjawab sepenab sepenu!nu!nya mengya mengenaienai pen

pencatacatatan tan seluseluru! ru! in&oin&ormasrmasi i yanyang g berkberkenaaenaan n dendengan gan ditediterimarimanya nya seorseorangang pasien %untuk dirawat0 diruma! sakit.

pasien %untuk dirawat0 diruma! sakit. ".

". +us+usat at +e+enenerimrimaaaan n papasiesien n rawrawat at ininap ap !a!arus segerus segera ra memembemberitrita!ua!ukan bagikan bagianan bag

bagian ian lain lain yang yang berberkepekepentinntingan, gan, setesetela! la! diterditerimanimanya ya seorseorang ang pasipasien en untuntukuk dirawat.

dirawat. $.

$. (emu(emua bagian yaa bagian yang merang merawat pasiwat pasien !aruen !arus membes memberita!rita!ukan pusukan pusat peneat penerimarimaanan pa

pasiesien, n, apapabiabila la seseoraorang ng papasiesien n didipinpindada!k!kan an anantatar r ruruanangagan n rawrawat at inainap p I+II+I diiinkan meninggalkan ruma! sakit.

diiinkan meninggalkan ruma! sakit. #.

#. +u+usasat t +e+eneneririmamaan an +a+asisien en RaRawawat t InInap ap !a!arurus s memembmbuauat t cacatatatatan n !a!aririan an yayangng lengkap tentang jumla! tempat tidur yang terpakai dan tersedia di R(2 (e!at lengkap tentang jumla! tempat tidur yang terpakai dan tersedia di R(2 (e!at kanopan.

kanopan. 3.

3. RekRekam mediam medis s yayang ng lelengngkapkap,te,telitliti, i, raprapi i terterbacbaca a dadan n serseragagam am !ar!arus us disdisimpimpanan dengan baik ole! semua petugas rawat inap yang bertanggungjawab merawat dengan baik ole! semua petugas rawat inap yang bertanggungjawab merawat pasi

pasien, en, selaselama ma pasipasien en masimasi! ! diradirawat wat dibdibagiaagiannynnya a agaagar r tidatidak k rusarusak k dan tidakdan tidak !ilang.

!ilang. 6.

6. InsInstrutruksi yang ksi yang jeljelas as tententantang g tattatacaacara penera penerimrimaaaan n papasiesien n !ar!arus us dikdiketaeta!u!ui i oleole!! setiap petugas yang bekerja di +usat +enerimaan +asien Rawat Inap.

setiap petugas yang bekerja di +usat +enerimaan +asien Rawat Inap. 4.

4. +as+asieien n dadan n kelkeluauargrganyanya a !a!arus diberus diberirita!ta!u u secsecara jelaara jelas s tetentantang ng keketententuatuan n dadann peraturan ruma! sakit dalam !al pelayanan rawat inap misalnya agar pasien tidak peraturan ruma! sakit dalam !al pelayanan rawat inap misalnya agar pasien tidak membawa uang dan barang ber!arga selama dirawat di ruma! sakit.

*.

*. 5ila pet5ila petugas +enugas +enerimerima +endaa +enda&tar&taran +asiean +asien tidak dapan tidak dapat mempert memperole!ole!/ meleng/ melengkapikapi identitas pasien, !arus mencatat dengan membuat pesan alasan kenapa tidak identitas pasien, !arus mencatat dengan membuat pesan alasan kenapa tidak diperole! dan p

diperole! dan pesan agar esan agar perawat melengkapi perawat melengkapi kemudian diruangan rawat kemudian diruangan rawat inap.inap. D.PROSEDUR

D.PROSEDUR a.a. (eti(etiap pasiap pasien yang daen yang datang ditang dilokeloket pelayt pelayanan Reanan Rekam edkam edis !aruis !arus dicek aps dicek apaka!aka! memb

membawa awa (ur(urat at +eng+engantaantar r rawrawat at inap dari inap dari doktdokter er polipoliklinklinik ik rawrawat at jalajalan n ataatauu instalasi gawat darurat atau dari dokter spesialis yang bertugas di R(2 (e!at instalasi gawat darurat atau dari dokter spesialis yang bertugas di R(2 (e!at kanopan.

kanopan. b.

b. TTaanya panya pasien asien apakpaka! sea! sebelubelumnya smnya sudauda! ! pernperna! bea! berobrobat/ dirat/ dirawaawat inap dt inap di R(2i R(2 (e!at kanopan, bila tidak membawa kartu berobat cari nomor Rekam edis pada (e!at kanopan, bila tidak membawa kartu berobat cari nomor Rekam edis pada Te

Terminal rminal Komputer.Komputer. c.

c. AdAdakaakan n wawawawancancara di ra di lokloket Rekaet Rekam m eedis atadis atau u didiruruanang g perperawawataatan n %ke%keadadaaaann pasien menentukan tempat dimana wawancara dilaksanakan, termasuk in&ormasi pasien menentukan tempat dimana wawancara dilaksanakan, termasuk in&ormasi tentang status kemampuan pembayaran pasien0.

tentang status kemampuan pembayaran pasien0. d.

d. +er+er!atik!atikan apakaan apaka! pasien ters! pasien tersebuebut t memmemenuenu!i ketent!i ketentuanuanketeketentuantuan yang berlakn yang berlakuu di R(2 (e!at kanopan antara lain'

di R(2 (e!at kanopan antara lain'

-- 2mur2mur

-- 7enis Kelamin7enis Kelamin

-- iagnosaiagnosa

--  Askes, non  Askes, non Askes, 7aAskes, 7amkesmas, 7amsmkesmas, 7amsostekostek e.

e. 2nt2ntuk uk papasiesien n yanyang g dirdirujuujuk k dadari ri +u+uskeskesmsmas, as, RuRumama! ! (ak(akit it lailain n ataatau u ininstistitustusii kese!atan lainnya !arus melalui instansi rawat jalan atau instansi gawat darurat. kese!atan lainnya !arus melalui instansi rawat jalan atau instansi gawat darurat.

".

". (ub (ub 5agian 5agian Rekam Rekam edis medis menyiapkan enyiapkan rekam rekam medis dmedis dengan engan semuasemua &ormulir yang dibutu!kan.

&ormulir yang dibutu!kan. $.

$. +etugas +etugas loket loket penerimaan penerimaan pasien pasien melakukan'melakukan' a.

a. enenerierima, mma, menenelieliti 'ti '

-- (urat +erinta! Rawat Inap %(+R0(urat +erinta! Rawat Inap %(+R0

-- Rekam edis rawat jalan %R 10 atau Rekam edis I- %R"0Rekam edis rawat jalan %R 10 atau Rekam edis I- %R"0

-- (urat Rujukan(urat Rujukan

-- (urat jaminan(urat jaminan

-- 8otocopy K+ Askes lengkap8otocopy K+ Askes lengkap

-- 8otocopy K+ asuransi lainnya sesuai ketentuan8otocopy K+ asuransi lainnya sesuai ketentuan b

b.. eengng!u!ububungngi i ruruanang g peperrawawatatan an apapakaka! a! tetempmpat at titidudur r yayangng dibutu!kan pasien masi! tersedia.

dibutu!kan pasien masi! tersedia. c.

c. InIn&o&ormrmasasi 'i '

-- +elayanan, &asilitas tersedia, !ak dan kewajiban pasien.+elayanan, &asilitas tersedia, !ak dan kewajiban pasien. -- Tari& Tari& 

-- a&tar okter a&tar okter 

-- +eraturan  peraturan Ruma! (akit yang !arus diketa!ui dan+eraturan  peraturan Ruma! (akit yang !arus diketa!ui dan

dipatu!i pasien/ keluarga. dipatu!i pasien/ keluarga. d.

d. enyenyera!era!kan kan lemblembaran In&ormaran In&ormed ed consconsent kepada pasien/ent kepada pasien/kelukeluargargaa untuk dibaca dan ditandatangani.

untuk dibaca dan ditandatangani. e.

e. empempersiersila!kla!kan an pasipasien/ken/keluaeluarga rga untuuntuk k menmenandaandatangtangani ani masumasukk untu

untuk k mendmendapaapat t asu!asu!an an medimedis s dan keperadan keperawatawatan n di di R(2 R(2 (e!a(e!att kanopan.

kanopan. &.

&. enenulis nulis nama dama dan taan tandandatangtangan paan pasiensien/wal/walinyainya.. g.

g. enulis 9oenulis 9omor Rekamor Rekam edis dm edis dan mencaan mencatat identittat identitas pasien as pasien secarasecara lengkap, jelas pada R* pada &ormat yang tela! ada berdasarkan lengkap, jelas pada R* pada &ormat yang tela! ada berdasarkan KT+/

KT+/K+ K+ AskAskes/(Ies/(I/ / atau atau idenidentitas titas lainlainnya nya yang yang berberlaku laku dengdenganan sistem komputer (IR(, bila

sistem komputer (IR(, bila identitas pasien tidak lengkap, dicatatidentitas pasien tidak lengkap, dicatat alasannya dan dibuat pesan kepada perawat agar identitas pasien alasannya dan dibuat pesan kepada perawat agar identitas pasien dilengkapi diruangan.

dilengkapi diruangan. !.

!. engengisi dan misi dan menaenandandatangtangani (+ani (+.. i.

 j. encatat nama pasien dan nomor rekam medis dalam buku ekspedisi dan menyera!kan berkas rekam medis dasar rawat inap R*, (+R dan (+ kepada petugas transportasi untuk disera!kan kepada perawat diruang rawat inap bersamasama dengan pasiennya.

k. engumpulkan duplikat (+ warna untuk pengisian bank nomor di Komputer dan proses selanjutnya di instalasi rekam medis dan in&ormasi.

E. UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam edis c: petugas loket penda&taran pasien rawat inap ". +etugas pelaksana 5enda!ara penerima

$. okter yang membuat perinta! rawat inap

#. +etugas tranportasi pasien rawat inap %(AT+A0

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

  /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/2

Pengisian Protap

#ndeksing

Tanggal Terbit

_{$anuari 2%}

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

Indeksing adala! suatu sistem Tabulasi kode penyakit, tindakan, t!erapy sesuai

tanggal, bulan, ta!un keluar morbiditas, jenis kelamin, cara pembayaran, (8 nama okter yang melayani baik manual atau komputer.

Tujuan

1. Terlaksananya tabulasi jenis penyakit/ morbiditas, mortalitas dan jenis tindakan

yang diberikan kepada pasien sesuai keputusan irektur 7enderal +elayanan edis epartemen Kese!atan Republik Indonesia nomor 4*/;an ed/R(.2mdik/;2/I/<1 tanggal $1 7anuari 1<<1 tentang +etunjuk +elaksanaan +enyelenggaraan Rekam edis/ edical Record Ruma! (akit.

". Tindisan tabulasi data keadaan morbiditas, mortalitas dan tindakan pelayanan sebagai ba!an laporan ruma! sakit sesuai Keputusan enteri Kese!atan Republik Indonesia nomor 1#1)/=9K=(/(K/>/"))$ tanggal 1 ?ktober "))$ tentang (istem In&ormasi Ruma! (akit Re@isi .

Ruang

Lingkup

1. Indeks kode diagnose +enyakit Rawat 7alan. ". Indeks kode diagnose +enyakit Rawat Inap. $. Indeks Kematian.

#. Indeks Tindakan +embeda!an T!erapi. 3. +engetikan semua bentuk laporan R ".

Kebijakan

Instalasi Rekam edis !arus tersedia arsip aporan sesuai (istem +elaporan Ruma!

(akit di Indonesia secara lengkap dan tepat waktu sbb ' 1. ata kegiatan rawat Inap

". ata kegiatan gawat darurat $. ata kegiatan rawat jalan

#. 7umla! pasien dirawat dan pulang 3. 7umla! tindakan yang dilakukan 6. iagnose

4. Komunitas !ari dan umpan balik

*. 5ila otopsi tidak dilakukan agar disusun (?+nya.

Pr!e"ur

Petuga! In"ek!ing #en$era%kan '

a. Kartu Indeks pasien Rawat 7alan %R 0 b. Kartu Indeks pasien rawat inap %R 0 c. Kartu Indeks Kematian %R 0

d. Kartu Indeks tindakan, beda! dan t!erapy %R 0 e. Terminal Komputer +B

&. Kode Cilaya! kode (8 g. 5erkas Radiologi

!. Indeks aboratorium.

In"ek!ing Ra&at Ja'an( Ga&at Darurat )*anua'+ 1. enerima Rekam edis Rawat 7alan

". enerima rekam medis gawat darurat dari petugas koding

$. encatat dan para& nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin kedalam semua kode diagnose, kode tindakan, kode dokter obat kedalam kartu indeks indeks penyakit rawat jalan sesuai kolom yang tela! ditentukan.

#. encatat kodekode tindakan kekartu indeks tindakan dan para&/ tulis tanggal rekam medis.

diagnose untuk langsung dituangkan dalam &orm R "b, kolom jumla! kunjungan per T.

6. embuat rekapitulasi dan kompilasi data bulanan atas seluru! kartukartu indeks setiap tanggal $  awal bulan dari bulan berkenaan.

4. enuangkan datadata rekapitulasi dan kompilasi kedalam &ormulir R "b dan R "b1.

*. engetik laporan %triwulan R "b dan R "b10

<. enyera!kan laporan R "b dan R "b1 kepada petugas pelaporan untuk proses selanjutnya.

1). (ystem ' Komputer, kode diagnose IB > kedalam computer dan =ntri ata. In"ek!ing Ra&at Inap )*anua'+

1. enerima rekam medis dari petugas koding

". encatat nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin kedalam semua kode diagnosa tindakan, kode wilaya!, kode dokter obat dll kedalam kartu indeks indeks perawatan, kartu indeks tindakan, kartu indeks kematian sesuai kode yang ada dalam &ormat yang tela! ditentukan per kode diagnosa dan tindakan dan penyebab kematian.

$. embubu!kan para& pada lembaran I+ ba!wa R tela! selesai diindeks.

#. enyera!kan rekam medis yang tela! selesai diindeks kepada petugas penyimpanan dengan ekspedisi.

3. embuat rekapitulasi dan kompilasi bulanan atas seluru! kartukartu indeks. 6. enuangkan datadata rekapitulasi diagnosa kedalam &ormulir R "a dan R "a1,

R ".1, R ".",.

4. engetik R "a, R ".1, R ".", R ".$ untuk disera!kan kepada petugas pelaporan untuk diproses selanjutnya. embuat dan mengetik data tindakan medis. embuat dan mengetik data distribusi area rawat inap. enyelesaikan semua bentuk laporan/ data kepentingan laporan untuk proses selanjutnya.

*. =ntri ata, buat dengan komputer.

Unit Terkait

- Instalasi Rekam edis

- Ka. +okja +engola!an Rekam edis - +etugas Indeksing

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

  /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/2

Pengisian Prosedur Tetap Pengembalian/ Pengumpulan Rekam "edis

Tanggal Terbit

$anuari 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

Tata cara pengembalian berkas rekam medis pengumpulan berkas rekam medis dari

seluru! Instalasi.

Tujuan

 Acuan bagi seluru! unsur terkait agar dapat melaksanakan pengembalian Rekam

edis dan pengumpulan berkas rekam medis dari seluru! Instalasi secara tepat, cepat dan lengkap.

Ruang

Lingkup

1. +engumpulan Rekam edis pasien rawat jalan. ". +engumpulan Rekam edis pasien gawat darurat. $. +engumpulan Rekam edis pasien rawat inap. #. +engumpulan sensus !arian pasien rawat inap.

Kebijakan

1. Rekam edis pasien rawat jalan dan gawat darurat yang tela! dilengkapi ole! dokter yang memeriksa !arus segera dikembalikan ke Instalasi Rekam edis selambatlambatnya 1 7am sebelum berak!ir jam kerja !ari yang sama.

2. (etiap !ari jam )<.)) s/d 1).)) Rekam edis pasien rawat inap setela! pasien dinyatakan keluar ruma! sakit "D"# 7am sebelumnya.okter penanggung jawab perawatan pasien !arus segera melengkapi pengisian rekam medis dikirim atau dikembalikan ke Instalasi Rekam edis bersamaan dengan sensus !arian pasien rawat inap dalam waktu " D "# jam sesuda! pasien keluar.

$. (ebelum dikembalikan ke Instalasi Rekam edis, Ka. Instalasi Rawat Inap terlebi! da!ulu memonitor dan analisis kelengkapan isi berkas rekam medis sesuai aturan asu!an dan lama !ari perawatan termasuk pemeriksaan diagnosa, resume, asu!an keperawatan dan lainlain.

#. Rekam edis yang belum lengkap akan dikembalikan ke poliklinik atau keruangan rawat inap masingmasing untuk dilengkapi.

3. Rekam edis disimpan, disusun dengan baik dan aman di Instalasi Rekam edis secara sentralisasi menurut nomor terminal digit petunjuk 1)).

Pr!e"ur

1. emeriksa kelengkapan isi rekam medis membubu!i para& kalau lengkap.

". encatat nomor rekam medis dan nama pasien pada buku ekspedisi.

$. enyera!kan Rekam edis kepada Ka. Instalasi Rawat 7alan sesuai ekspedisi. #. +etugas penerima penda&taran pasien menerima dan meneliti berkas rekam

medis dan menandatangani ekspedisi dan cross cek dengan ekspedisi keluar  berkas rekam medis sera! terima kepoliklinik.

3. elengkapi pengisian buku register penda&taran pasien Rawat jalan sesuai &ormat.

6. enyera!kan berkas rekam medis kepada petugas Assembling Analisa untuk diproses selanjutnya.

dengan +rosedur +engumpulan Rekam edis Rawat 7alan. +rosedur +engembalian Rekam edis +asien Rawat Inap '

(etiap !ari jam )<.)) s/d 1).)) +erawat Kepala Ruangan Rawat Inap '

1. emeriksa kelengkapan berkas rekam medis dengan cara mengisi, dan tanda tangani c!ek list isi berkas rekam medis.

". encatat nomor rekam medis dan nama pasien pada buku ekspedisi sera! terima berkas rawat inap.

$. engcroscek apaka! jumla! berkas rekam medis yang akan dikembalikan tela! sama dengan jumla! pasien keluar !idup, mati, +A+( yang tertera pada sensus !arian " D "# jam sensus !arian " !ari yang lalu.

#. enyera!kan berkas rekam medis dan sensus !arian pasien rawat inap pada Ka. +okja +engola!an Rekam edis dengan buku ekspedisi.

3. Ka. +okja pengola!an rekam medis menerima dan meneliti sensus !arian dan berkas rekam medis.

6. 5erdasarkan sensus !arian rawat inap dan berkas rekam medis Ka. +okja mengisi buku register Analisa Alur Rekam edis sesuai &ormat.

4. embubu!kan para& diatas kanan rekam medis ba!wa berkas rekam medis tela! dperiksa dan tela! sesuai buku register Analisa Alur Rekam edis.

*. (etiap !ari jam 11.)) menyera!kan rekam medis kepada Ka. +okja penerimaan pasien untuk mengisi kelengkapan 5uku Register +elayanan +enda&taran +asien rawat Inap sesuai 8ormat.

<. enerima kembali berkas dari Ka. +okja penerimaan untuk proses selanjutnya.

Unit Terkait

- Ka. Ruangan Rawat Inap/IB2

- Instalasi Rekam edis, +elaksana Analisa =@aluasi. - Ka. +okja +engola!an Rekam edis.

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

  /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/1

Pengisian Protap )oding Diagnosa/ Tindakan T!erapie sesuai #*D + dan #N*OP#"

Tanggal Terbit

1, $anuari 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

Kode klasi&ikasi penyakit adala! system pengelompokan penyakit  penyakit dan prosedur  prosedur yang sejenis ke dalam satu group nomor kode penyakit dan tindakantindakan sejenis sesuai International statistical o& iseases and Related Eealt! +roblem %IB 1)0 dan International clasi&ication +rosedure in edicine.

Tujuan

Tersedianya kodekode diagnose penyakit dan tindakan medic pelayanan medic dan

&ungsi secara Intenatical sebagai '

- 5a!an statistic morbiditas, mortalitas dan jenisjenis pelayanan dan tindakan dan

t!erapie yang diberikan R(2 (e!at kanopan.

- 5a!an laporan orbiditas dan ortalitas Ruma! (akit R "a, R "b, R "a1, R

"b1, R".1.1, R ".", R ".$, R ".B.

Ruang

Lingkup

1. Kode penyakit pasien Rawat jalan. ". Kode penyakit pasien rawat inap $. Kode penyakit pasien gawat darurat #. Kode penyebab kematian

3. Kode pelayanan medik 6. Kode tindakan medik 4. Kode t!erapie

*. Kode pemeriksaan aboratorium

Kebijakan

Kebijakan irektur nomor FFFFFFFFFFF.. tentang penggunaan buku

klasi&ikasi diagnose penyakit IB > @olume 1, " dan $

Klasi&ikasi pembeda!an dan dan tindakan medic dan t!erapie sesuai I9B?+I.

Pr!e"ur

+etugas Koding mempersiapkan '

1. (iapkan persyaratan adanya penulisan diagnosa penyakit pada !alaman depan kolom diagnose.

". (iapkan sarana buku IB > @olume 1, " dan $, buku I9B?+I, ATK %pulpen, tinta !itam0

$. 5aca dan pelajari daignosa penyakit diagnosa masuk, diagnosa utama, klasi&ikasi dan tindakan medis, penunjang medis.

#. -unakan IB > @olume " untuk mencari kode penyakit secara alp!abetic induk. 3. +astikan kode penyakit bersama pointpointnya dengan menggunakan IB 1)

@olume 1.

6. Tulis kodekode tersebut pada !alaman depan kolom kode IB 1) dan pada lembaran rusume pasien keluar %R1#0

4. 5aca prosedur pelayanan dan nama/ prosedur tindakan dan t!erapie. *. Bari kodekode 4a pada buku I9B?+I.

<. Tulis dan para& kode tindakan pembeda!an t!erapie pada !alaman depan dan pada resume kolom tindakan t!erapie.

petugas Indeksing untuk proses Indeksing.

Unit Terkait

Ka. +okja pengola!an rekam medis, pelaksana koding, Ka. Instalasi Rekam edis.G

Pengisian Protap Penerimaan Penda-taran Pasien aat Darurat

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

13 /R"/1/2%

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/1

Tanggal Terbit

$anuari 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

+elayanan penerimaan pasien yang datang dalam keadaan gawat dan darurat, datang

dalam keadaan gawat tetapi tidak darurat atau datang dalam keadaan darurat tetapi tidak gawat

Tujuan

 Acuan bagi petugas pelaksana terkait agar dapat melaksanakan pelayanan ini secara

cepat, tepat, aman,dan nyaman bagi paisen.

Ruang

Lingkup

− +emberian nomor rekam medis dan berkas rekam medis

− +encatatan data identitas yang berlaku umum dan status sosial pasien − Registrasi dan rekapitulasi pasien gawat darurat

− +encatatan data status dari orang yang mengantar pasien

Kebijakan

1. 5a!wa seluru! pasien baik rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat

!arus menda&tar melalui loket penda&taran pasien sebelum keunit pelayanan. ". +asien gawat darurat ' pasien yang datang dalam keadaan darurat.

5ole! langsung memasuki I- dan segera ditolong atau dilayani. 2ntuk administrasi Rm, pencatatan dilayani sesuda! pelayanan li@e sa@ing kegawatan selesai.

Pr!e"ur

1. +elayanan penerimaan ter!adap pasien gawat darurat dapat dilaksanakan

diloket pusat penerimaan penda&taran pasien atau diunit gawat darurat. Apabila kegawatan pasien selesai diatasi.

". Tanya kepada pasien atau keluarga apaka! sebelumnya suda! perna! berobat/dilayani di R(2 (e!at kanopan.

$. +asien baru adala! pasien yang pertama kali datang ke R(2 (e!at kanopan. +asien lama adala! pasien yang sebelum kunjungan ini tela! perna! dilayani berobat apaka! sebagai pasien rawat jalan , rawat inap atau rawat darurat dan tela! mempunyai nomor rekam medis dan kartu identitas berobat atau KI5.

#. +ersiapkan &orm berkas rekam medis gawat darurat %R"0. Tulis nomor rekam medis sesuai pada kolom tersedia sesuai tertera di KI5 atau dalam terminal komputer %untuk pasien lama0. 2ntuk pasien baru, nomor rekam medis ditulis dengan mengambil nomor berikut dari nomor yang tela! terpakai.

3. Tanya pasien apaka! memiliki K+ Askes, K+ 7amkesmas, K+ 7amsostek, K+  Asuransi, K+ 7aminan +erusa!aan dan Asuransi Kese!atan lainnya. Teliti, catat

status dan pembayaran pada R" sesuai &ormat.

6. Tulis identitas pasien sesuai yang tertera pada kartu identitas, tanggal kunjungan, jenis kunjungan. +ili! dibuat garis bawa! pada data yang benar.

Batat identitas dan status !ubungan diantara pengantar dengan pasien.

*. enerima, meneliti lembar pertama dan menandatangani lembar kedua surat permintaan isum et Repertum dari polisi atau B+.

<. enyera!kan R " yang tela! terisi kepada perawat di I- sera! terima dengan ekspedisi.

1). engisi buku register penda&taran pasie gawat darurat.

11. embuat rekapitulasi !arian bulanan atas registrasi untuk disera!kan kepelaksana laporan.

Unit Terkait

Instalasi Rekam edis c: petugas loket Instalasi -awat arurat c: perawat yang bertugas petugas kasir %5enda!ara +enerima0.

Pengisian

Prtap Reka#

*e"i! Pa!ien

Ra&at Ja'an

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

10 /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/2

Tanggal Terbit

Oktober 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

Tata cara Rekam edis pasien rawat jalan.

Tujuan

 Acuan bagi perawat/ bidan dan dokter agar rekam medis rawat jalan terlaksana secara

cepat, tepat waktu, akurat dan dapat dipertanggung jawabkan.

Ruang

Lingkup

− Batatan dokter meliputi anamnese, pemeriksaan &isik !asil pemerikasaan

penunjang, diagnosa, tindakan medis, terapi, system konsultasi, rujukan dll.

− Batatan asu!an keperawatan rawat jalan. − Registrasi

− (ensus !arian dan rekapitulasi bulanan

− +elayanan suratsurat keterangan sakit, keterangan dokter untuk asuransi

kese!atan dll.

Kebijakan

Kebijakan no. 6.1 s/d 6.1.< dan 6 s/d 6.".4,6.#.1 s/d 6.#.4, 6.3.1 s/d 6.3.6, 6.6.1 s/d 6.6.6 ditamba! penulisan dan diagnosa !arus lengkap jelas dapat dibaca tidak bole! disingkat.

Pr!e"ur

I. +ada saat akan diperiksa

a. +erawat/ bidan

enerima, menandatangani ekspedisi meneliti, dan melengkapi lembaran rekam medis sesuai kebutu!an aturan pasien.

enulis nama dan nomor rekam medis pada setiap lembaran rekam medis dan menamba!kan lembaran rekam medis sesuai kebutu!an. emanggil pasien sesuai dengan nomor antri dan menyera!kan rekam

medis kepada dokter.

II. +ada saat diperiksa b. okter  

".1. enulis dengan jelas dan lengkap tanggal, jam, nama, dan tanda tangan dokter  pada lembaran rekam medis %R10.

".". encatat !asil Anamnese singkat pada R1 kolom anamnese.

".$. encatat !asil pemeriksaan penderita pada R1 kolom !asil pemeriksaan &isik dan penunjang.

".#. encatat diagnosa penyakit pasien pada R1 kolom diagnosa.

".3.5ila diperlukan pemeriksaan k!usus maka digunakan &ormulir k!usus antara lain '

− R< lembar konsultasi

− embar permintaan pemeriksaan laboratorium − embar permintaan pemeriksaan radiology − R 16 tempelan salinan resep

==- dll.

− (urat  surat keterangan dokter dll sesuai kebutu!an

(etela! diperiksa ada beberapa kemungkinan '

".6. +erinta! pemberian obat dicatat pada R1 kolom terapi dan nama obat/ dosis ditulis pada kertas resep dalam rangkap dua %tindisan karbon0, lembar asli resep disera!kan kepada pasien dan lembar kedua ditempelkan pada lembar  tempelan resep %R1)0.

".4.Easil pemeriksaan laboratorium, radiology dan penunjang lainnya perinta! ditulis pada &ormulir permintaan dan !asilnya dicatat pada R 1, kolom pemeriksaan.

".*. 5ila diperlukan konsultasi ke (8 lain sesuai kelu!an %kebutu!an, konsultasi dicatat pada R 1 dan permintaan konsul ditulis ole! dokter pada lembaran konsultasi sesuai &ormat yang tela! ada0.

".<.Easil konsultasi dicatat ole! dokter yang dimintai konsul %konselor0mencatat !asil pemeriksaan dan pendapatannya dicatat pada R< kolom jawaban konsul serta menulis keputusannya apaka! pasien dikembalikan pada dokter pengirim kosul, rawat bersama atau diambil a!li.

$.). Tenaga kese!atan lainnya menulis pelaksanaan dan !asil tindakan yang tela! diprogramkan ole! dokter pada R1.

$.1. (esuda! diperiksa ada beberapa kemungkinan

$.". +asien bole! pulang dengan diberi resep atau tidak diberi resep

$.$. +erlu diadakan pemeriksaan lanjutan %ulang0, dokter menentukan tanggal dan  jam untuk kunjungan berikut dicatat pada R1.

okter mengisi &ormulir perjanjian dalam rangkap tiga untuk disera!kan 1 lembar kepada pasien, 1 lembar ke Instalasi rekam medis c: pusat penda&taran pasien rawat jalan.

$.#. Konsultasi ke poliklinik lain %antar poliklinik0 '

− okter poliklinik menulis permo!onan konsul pada R< kolom atas, dan

dicatat pada R1.

− +erawat mengantarkan rekam medis dan pasien ke poliklinik yang

dimintakan konsultasi.

− okter konsultasi mencatat !asil konsulennya pada kolom bawa! R< dan

menandatanganinya.

− Rekam edis dikembalikan kepoliklinik yang mengirim.

$.3. +erlu diadakan pemeriksaan/ konsul diagnostik, =B-  ==-  =-, BT Eead dll kepada pasien diberikan surat permintaan diagnostik/ pemeriksaan. aboratorium yang diminta dicatat pada R1 bila !asil pemeriksaan tela! datang inti sari dicatat pada R1 dan lembaran !asil ditempelkan pada tempelan radiologi dan !asil laboratorium %R1$0 bila !asil pemeriksaan atau konsultasi diminta tidak dapat dilakukan pada !ari yang sama kepada pasien diberikan surat perjanjian untuk pemeriksaan/ pengambilan !asil rekam medis tetap dikembalikan ke polklinik asal pasien.

$.6. +asien perlu dirawat inap %opname0

− okter membuat surat perinta! dirawat %(+R0 − +erawat membuat bon makanan

− Rekam edis pasien dibawa ole! perawat bersama pasiennya/ keluarga ke

loket 5 %loket penda&taran pasien rawat inap0 $.4. +asien Rujukan '

− +asien yang dirujuk !arus dikembalikan kepada yang merujuk dengan surat

balasan rujukan %korespodensi0 kecuali yang !arus dirawat inap baru dibalas sesuda! pasien pulang %keluar dari perawatan0

− embar jawaban rujukan disediakan dalam rangkap dua '

1. embar 1 dikirim pada pi!ak pengirim

". embar " disimpan sebagai arsip direkam medis ditempel pada korespondensi atau R 1)

$.*. +asien memerlukan isti!at sakit dilayani sesuai +rotap pengisian R $".

$.<. +asien memerlukan surat keterangan kedokteran untuk keperluan klaim  Asuransi !anya dapat dilayani jika surat permintaannya ditandatangani ole! dokter penase!at asuransi tersebut atau ditandatangani ole! pimpinan asuransi terkait, bila asuransi tersebut tela! ada ikatan kerja sama dengan R(2 (e!at kanopan dengan melampirkan surat iin/ konsen pemberian in&ormasi yang

ditandatangani keluarga pasien/ almar!um.

#.). 5ila penyidik minta @isum et Repertum diberikan apabila ada permintaan tertulis dari kepolisian yang ditandatangani ole! seorang perwira polisi B+ atau jaksa yang ditunjukkan kepada irektur R( sesuai dengan prosedur !okum yang tela! ditetapkan.

#.1. +asien yang memerlukan keterangan kedokteran untuk keperluan  Asuransi !anya dapat dilayani jika surat permintaannya ditandatangani ole!

dokter penase!at asuransi disertai iin %Bonsent0 dari pasien %keluarganya0. #.". 5ila pasien diijinkan pulang okter menulis iagnosa umum pasien

secara lengkap tidak bole! diringkas pada kolom diagnosa.

Unit Terkait

Instalasi Rekam edis c: petugas loket

Instalasi Rawat 7alan c: seluru! poliklinik 2+ perawat/ bidan yang bertugas melayani. Instalasi aboratorium Klinik

Instalasi Radiologi Instalasi 8armasi

Pengisian

Prtap Reka#

*e"i! Pa!ien

Ra&at Inap

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

1, /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/0

Tanggal Terbit

2 Oktober 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

Tata cara Rekam edis +asien Rawat Inap

Tujuan

 Acuan bagi petugas terkait %okter, perawat, bidan dan tenaga konsultan lainnya agar 

pelaksanaannya Rekam edis pasien rawat inap secara tepat, cepat, akurat dan dapat dipertanggung jawabkan

Ruang

Lingkup

1. Kelengkapan

identi&ikasi

pasien

dan petugas

pelaksanaan

pelayanan.

". Batatan !asil anamneses dan pemeriksaan &isik.

$. Easil pemeriksaan penunjang

#. iagnosa

3. Batatan pemeriksaan dan instruksi dokter.

6. Batatan pelayanan tindakan medis dan terapie.

4. Batatan pelaksanaan konsultasi dan balasan kuasa.

*. Batatan pelaksanaan in&ormed dan consent.

<. Batatan Asu!an Keperawatan.

1).Batatan tata laksana peminda!an pasien.

11. Batatan tata laksana pasien keluar.

1". Tata susunan lembaranlembaran Rekam edis di Ruangan

+erawatan.

1$. Tata laksana pasien keluar 

1#.Batatan ringkasan pasien keluar dan !asil!asil pelayanan %resume0.

Kebijakan

Pr!e"ur

+rotap Rekam edis di ruang Rawat Inap

1. +erawat yang bertugas di ruang rawat inap

". enerima pasien Identitas pasien dirawat %I++0 atau berkas rekam medis, surat +ermintaan Rawat %(+R0 dan surat +ersetujuan dirawat %(+0.

$. encatat data pasien pada buku register pelayanan pasien rawat inap %Register  "0.

#. elengkapi pengisian I+ '

- Identitas pasien rawat inap - 9ama dokter pengirim pasien - 9ama dokter penanggung jawab - 9ama dokter konsulen

3. elengkapi dan menyusun lembaranlembaran rekam medis !arus selalu disusun merawat urutan tanggal yaitu tanggal terbaru terletak paling atas untuk setiap  jenis &ormulir. Eal ini sangat perlu untuk memuda!kan dokter dan perawat

mengamati/ memantau perkembangan penyakit pasien tersebut selama "# jam terak!ir.

Tata (usunan embaranlembaran Rekam edis selama diruang Rawat Inap (ebagai berikut '

.1 okter yang bertugas '

a. elaksanakan anamnese secara auto atau alo anamnese dan diagnosa masuk.

b. engisi lembaran ringkasan masuk dan diagnosa masuk sebab dirawat dan menandatangani kolom dokter jaga0.

c. engisi lembar anamneses dan lembar pemeriksaan jasmani/ R 6, 6A. d. engisi lembar perkembangan/ catatan dokter serta lembar instruksi

dokter, lembar ini !arus diisi setiap dokter @isite sampai pasien keluar dari ruma sakit %R 40.

e. engisi dan menandatangani &ormulir permintaan pemeriksaan laboratorium rangkap dua, lembar asli untuk laboratorium, copy untuk arsip. &. engisi dan menandatangani &ormulir pemerintaan pemerikssaan lainnya

yaitu ' >Ray +!oto, =K-, ==-, =-, BT(can, pemeriksaan jasmani dll. g. engajukan permintaan konsultasi kepada spesialis lain dengan mengisi

lembaran konsul %R <0.

!. enulis resep obat rangkap dua. embar asli untuk Apotik, duplikat untuk ditempelkan pada tempelan resep %R 1)0.

i. enandatangani semua keterangan dan catatan yang menjadi bagian rekam medis pasien yang merupakan tanggung jawab dokter yang merawatnya.

." +erawat/ 5idan yang bertugas elakukan '

a. encatat dan membubu!kan tandatangannya dalam lembar catatan perawat/ 5idan tentang pelayanan perawatan yang diberikan dan pengamatan yang dilakukan dan kolaborasinya dengan dokter.

b. encatat su!u, nadi, dan tekanan dara! dan in&eksi nosokomial pada lembar kur@a setiap !ari %tiga kali sesuai s!i& pagi, sore dan malam0 sampai pasien keluar ruma! sakit.

c. encatat identitas pasien %nama dan nomor rekam medisnya pada setiap lembaran rekam medis yang dipergunakan0.

d. encatat perkembangan k!usus pada lembar laporan pengamatan k!usus sesuai dengan keperluannya.

e. enempelkan !asil!asil pemeriksaan laboratorium, !asil konsul, copy rese pada R 1$.

&. empersiapkan/ membantu dokter dan memintakan persetujuan untuk operasi maupun tindakan medis lainnya kepada keluarganya dengan menandatangani R "".

g. engisi catatan !arian makanan dan obat %R1"0.

!. (etiap jam "#,)) CI5 mengisi sensus !arian ruang rawat inap dengan cara meng!itung tempat tidur yang terisi, mengitung jumla! pasien masuk, keluar dan meninggal, pasien yang dipinda!an, sensus !arian ditandatangani, dan pada pagi !arinya sensus !arian disera!kan kepada kepala ruangan untuk diperiksa dan ditandantangani.

i. +ada jam )<1).)) CI5 pagi !ari berikutnya dari !ari sensus berkenaan,sensus disera!kan ke Instalasi Rekam edis c: +elaksana sensus !arian bersamasama dengan berkas rekam medis atas pasien yang tela! keluar dari ruma! sakit !idup atau mati pada kurun waktu "D"#  jam yang lalu.

.$ +ara medis non perawatan atau tenaga kese!atan lainnya

+ara medis non perawatan atau tenaga kese!atan lainnya, Atro, Aknes, Aki, +!siot!erapi, ?kupasi t!erapy, ?rt!otik dan +rostetik, T!erapi Cicara, +sikolog, +ekerja social medik yang memberikan pelayanan !arus mencatat semua pelayanan tindakan yang tersedia sesuai kebutu!an dan membubu!kan tandatangannya.

.# okter yang bertugas dikamar beda!, bersalin dan IB2/ IBB2 '

.a okter beda! yang melakukan pembeda!an %beda! umum, beda! syara&, beda! ort!opedic, beda! urologi, beda! digesti&, TET, -igi, ulut, ata +lastik, Kebidanan, +enyakit Kandungan, dll0

dibuat ole! dokter Anast!esi atau perawatan %R "#0.

.c aporan persalinan dibuat ole! dokter atau bidan yang menolong persalinan %R 1*0.

.d embaran catatan bayi baru la!ir !idup dibuat ole! dokter anak %R 1<0 bila neonati lakilaki %R ")0 bila neonati perempuan.

.e embaran bayi baru la!ir mati dibuat ole! dokter atau bidan %Resume Kematian0

.& 5ila dilakukan sterilisasi, pernyataan persetujuan sterilisasi ditandatangani ole! dokter yang mengoperasi dan suami istri yang bersangkutan %R""0. .g 5ila pasien dirawat secara intensi& di IB2/ IBB2, kontrol istimewa/ rekam

medis IB2/ IBB2 diisi baik ole! dokter maupun perawat yang bertugas termasuk juga untuk pasien !aemodialisme, dengan menggunakan '

- R kontrol istimewa/ kontrol sabar 13 menit. - R pengontrolan cairan setiap jam

- R da&tar in&us setiap !ari

- R 1" kontrol pemasukan dan pengeluaran cairan dalam tubu!.

.3 okter yang bertugas di kamar jenaa!

aporan otopsi dibuat ole! dokter yang melakukan otopsi. aporan perawatan  jenaa! dibuat ole! tenaga perawatan jenaa!.

TATA LAKSANA PE*INDA,AN PASIEN ANTAR RUANGAN

1. (urat permintaan untuk peminda!an ruang perawatan seorang pasien, !arus dibuat ole! dokter yang merawat pasien tersebut ditujukan ke +usat +enerimaan +asien %oket +elayanan +enda&taran0.

". +etugas +usat +enerimaan +asien setela! menerima permintaan ini mencek apaka! tersedia tempat tidur di ruangan yang diminta. 5ila ya, surat perinta! peminda!an pasien dikeluarkan.

$. +etugas perawat di ruangan tempat pasien dirawat segera melaksanakan peminda!an pasien tersebut dengan membawa serta berkas rekam medis, pakaian dan semua milik pasien tersebut, selanjutnya memberita!ukan bagian lain yang !arus memberikan in&ormasi/ !asil pemeriksaan pasien tersebut dan mencatat mutasi ini pada kolom pinda!an di lembar I+ %R$0 dan embar (urat (era! Terima +asien +inda!an %R 0.

#. +etugas ruang perawatan yang menerima pasien tersebut segera memberita!ukan petugas +enerimaan +asien ba!wa pasien tela! diterima %&orm pemberita!uan terlampir0. +erpinda!an pasien tersebut juga diin&ormasikan ke Instalasi -ii, tata usa!a, keuangan, operator telepon ole! petugas pusat penerimaan pasien.

3. +etugas +usat +enerimaan +asien segera meruba! indeks pemakaian tempat tidur pada papan in&ormasi.

TATA LAKSANA PASIEN KELUAR

1. okter yang merawat pasien !arus mencatat didalam rekam medis pasien tersebut ba!wa pasien bole! pulang. (urat perinta! pulang diberikan kepada yang bersangkutan.

". engan surat perinta! tersebut, pasien atau keluarganya menyelesaikan pembiayaan yang !arus dibayar di loket pembayaran setela! dicatat semua komponen yang !arus dibayar ole! petugas perawatan.

$. (etela! menyelesaikan pembayarannya ole! petugas loket diberikan surat bole! pulang untuk disampaikan kepetugas perawatan yang akan melepas pasien tersebut pada saat meninggalkan ruang perawatan/ ruma! sakit.

#. (urat perinta! pulang diteruskan kepetugas pusat penerimaan pasien untuk dicatat ba!wa pasien tersebut tela! keluar dan indeks tempat tidurnya diambil. 3. okter yang bertugas %merawat pasien0 !arus melengkapi pengisian '

- Batatan keadaan pasien pada waktu keluar %!idup atau mati0

+asien keluar !idup mengisi ringkasan keluar %R 1#0

+asien keluar mati mengisi lembaran resume kematian dan surat keterangan pasien meninggal dunia %R "40 dan surat ini disera!kan kepada pasien setela! pembayaran rekening lunas atau adanya jaminan dari +erusa!aan.

- iagnosa ak!ir dan diagnosa sekunder %pada kolom tertentu0 - Komplikasi %I+ R*0

- Tindakan ?perasi

- Rujukan untuk tindak lanjut - 9asi!at untuk berobat jalan

- isum et Repertum jika diperlukan

- (urat keterangan untuk keperluan asuransi - 9ama terang dan tanda tangan

6. 5ila pasien keluar !idup, tetapi pulang dengan paksa, pasien atau keluarganya menandatangani surat pernyataan pulang paksa dengan diketa!ui/ ditandatangani juga ole! dokter ruangan/ dokter jaga, keluarga pasien menandatangani lembar R* %I+0 sesuai &ormat.

4. 5ila meninggal dunia, dokter ruangan/ dokter yang sedang bertugas !arus mengisi '

- Kartu mayat yang akan disera!kan ole! perawat ruangan kepada petugas

kamar mayat, pada saat mayat diambil dari ruangan.

- (ebab kematian !arus ditulis pada kolom R yang tersedia.

*. +erawat ruangan mengecek kelengkapan isi rekam medis pasien keluar yang keluar dalam waktu " D "# jam, rekam medis tersebut !arus suda! dikirim keunit rekam medis %dalam keadaan lengkap0, bila belum lengkap dan catat nama dokter yang belum melengkapi.

<. 5ila pasien meninggal dunia adala! pasien pinda!an dari ruangan lain %2+8 lain0'

- ata perlu diisi ole! dokter yang merawat pertama, !arus dilengkapi ole!

dokter yang bersangkutan %diagnosa ak!ir, sebab kematian0.

- isum et Repertum sementara dibuat untuk dokter yang menerima pasien. - isum et Repertum dibuat tetap ole! dokter yang merawat terak!ir.

1). 5ila pasien minta iin pulang, persetujuan !arus diberikan ole! dokter yang merawat dan ditulis pada rekam medis %R40. +erawat ruangan memberita!ukan petugas pusat penerimaan pasien, tempat tidur pasien yang bersangkutan tetap dikosongkan sampai pasien kembali dan mencatat pada R *.

Pengisian

Pr!e"ur 

Tetap

Kn!u'ta!i

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

1 /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/3

Tanggal Terbit

2 Oktober 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

Tata -ara Kn!u'ta!i 

1. Konsultasi adala! suatu sistem dalam upaya menamba! pengeta!uan dokter  yang merawat pasien mengenai penyakit pasien supaya dapat ditolong dengan lebi! tepat dan lebi! sempurna, dengan demikian mengandung unsur.

". okter Konselor adala! okter yang meminta/ memerlukan !asil konsultasi.

$. okter Konsulen adala! okter yang diminta konsultasi atau terdapat dan keputusan atas sesuatu iagnosa penyakit maupun tindakan pelayanan/ t!erapi yang perlu dilaksanakan kepada pasien.

Tujuan

U#u# 

 Acuan bagi okterdokter dan tenaga kese!atan lainnya dalam peningkatan sistem konsultasi baik peningkatan kualitas/ simbol maupun kualitas mutu !asil konsultasi. K%u!u! 

2paya peningkatan tingkat keputusan dan perlindungan ter!adap penderita. ?le! karena itu konsultasi akan meningkatkan kegiatan pelayanan medik, baik dalam jumla! konsul maupun dalam mutu konsul, kedua kegiatan tersebut dipergunakan sebagai indicator mutu pelayanan di Ruma! (akit 2mum (e!at kanopan.

Ruang

Lingkup

1. Konsul dalam (8 sendiri ". Konsul antar (8

$. Konsul 5iasa dan Konsul (egera %Bito0 #. Konsul dari okter luar 

3. Konsul dalam (8 sendiri 6. (istem konsultasi intern 4. (istem (uper@isi

Kebijakan

1. Konsultasi merupakan penjelmaan Hteam approac! yang mutlak dan !al tersebut

diperlukan terutama di ruma! sakit yang suda! mengalami departementalisasi, agar tercega! pragmentasi, dengan perkataan lain usa!a penyembu!an pasien dilakukan secara integral dengan pelayanan spesialisasi (ub spesialisasi, super  spesialisasi bermutu.

". Calau demikian tidak bole! dilupakan, ba!wwa dokter yang merawat pasien tetap bertanggung jawab penu! atas perawatan dan pengobatan pasiennya.

sta& medis dan !al tersebut.

Pr!e"ur

/. Si!te# Kn!u'ta!i Intern

Konsul diminta ole! dokter yang merawat pasien kepada okter yang lebi! senior  dalam (8 yang sama dan ak!irnya !arus diputuskan sekurangkurangnya ole! okter a!li dalam (8 tersebut. okter yang merawat pasien !arus meminta konsul kepada atasannya dalam !al '

- Keraguanraguan tentang diagnosa dan terapi

- Kalau terapi yang tela! diberikan kurang memuaskan !asilnya

- Keadaan pasien yang gawat atau menggawat atau kalau terjadi komplikasi

yang luas

- +ada semua kasus yang mungkin menimbulkan cacat

- (emua tindakan yang menyebabkan sterilitas pada pria atau wanita - +ada semua operasi benar atau !ig! riskpatient

-  Atau dalam !al!al lain yang ditetapkan ole! (8 masingmasing

Kasus ?bstetri dan -inekologi

- +ada semua ke!amilan dengan resiko %!ig!risk pregnancies0

- +ada semua tindakan untuk menggugurkan kandungan atau yang dapat

menggugurkan kandungan %abortus pro@ocatus medicinalis0

(emua permintaan konsul di dalam (8 !arus ditulis dalam rekam medic pada lembar R< yang dik!ususkan untuk ditandatangani dan disertai nama jelas, demikian pula jawabannya. (ebaiknya yang meminta konsul dan konsulen mengadakan pemba!asan kasus yang diajukan.

0. Si!te# Super1i!i Da'a# Bagian

- (uper@isi dilakukan ole! dokter a!li yang ditunjuk sebagai super@isor 

- (uper@isi dilakukan dengan mengadakan @isite ole! super@isor dan @isite

besar ole! pimpinan (8 2. Kn!u' Antar S*3

Konsul kepada (8 lain !arus diminta pada keadaan sebagai berikut ' 5. +asien yang akan dioperasi kalau '

1. Easil screening test memperli!atkan kelainan

". ;ang berusia #) ta!un atau lebi!, setela! dibuat

=K-$. 5ila pada pemeriksaan &isik ditemukan kelainan sebagai berikut '

- +eninggian tekanan @ena jugularis -  Ar!ytmia corilus

- Eepatomegali - (plenomegali

- Kelainan Berebro @ascular 

4. Kalau pasien menderita penyakit

- Eypertensi - iabetes elitu ' - Eipert!iroidi

- Kelaianan jantung

B. Kalau pasien yang dirawat disuatu (8 menderita suatu penyakit atau kelainan dibidang lain.

5. Pr!e"ur Per#intaan Kn!u'ta!i ke S*3 'ain

- Konsul diminta ole! dokter yang mengobati pasien dengan diketa!ui ole!

super@isornya %dokter a!li ditujukan kepada konsulen (8 yang bersangkutan0. okter yang meminta konsul !arus !adir waktu konsulen datang memeriksa pasien.

- Konsulen yang dimaksud !endaknya seorang a!li atau seseorang dokter 

assisten senior yang diketa!ui ole! super@isornya.

- +ermintaan konsul !arus dapat diterima setiap !ari walaupun ole! masing

masing (8 dapat ditentukan waktunya. Konsulen !arus ada ditempat pada  jam konsul yang tela! ditentukan atau memberita!ukan dimana ia dapat

di!ubungi.

6. Per#%nan Kn!u'

+ermo!onan konsul !arus ditulis pada lembaran R< dik!ususkan dalam rekam medis, R< untuk pasien rawat inap. +ermintaan ini !arus memuat tanggal, waktu, (8 dan ruangan serta tulisan !arus jelas %dapat dibaca ole! orang lain0.

+ermo!onan konsul !arus memenu!i keterangan sebagai berikut '

a. 2ntuk penyakit apa atau kelu!an apa pasien dirawat %diagnosa menurut pemerikasaan0.

b. Easil pemeriksaan dasar %&isik diagnostik, patologi klinik, radiologi, dll0 yang rele@an.

c. Apa maksud konsul dan masala!nya apa

d. Earus ditandatangani ole! peminta konsul dan ikut ditandatangani ole! super@isornya. Tanda tangan !arus disertai nama jelas.

7. Ja&aban Kn!u'

- Konsulen datang memeriksa ketempat pasien kecuali kalau diperlukan alat

spesialistis yang tidak dapat dibawa ketempar pasien.

- Konsulen !arus memeriksa pasien yang dikonsulkan bersamasama dokter 

peminta konsul serta membicarakannya mengenai !al  !al penting %segi edukati&0

8. Ja&aban Kn!u'ta!i

- 7awaban konsul !arus ditulis dalam lembaran yang k!usus dalam catatan

medik %R<0 kolom bagian bawa!.

- 7awaban konsul !arus memuat tanggal dan waktu serta tulisan !arus jelas .

9. Ja&aban %aru! #e#uat 

 Apa yang ditemukan dalam bidangnya dan diagnosa kemungkinan di!ubungkan dengan alasan permintaan konsul.

a. 2sulusul pemeriksaan pelengkap dan atau tenaga yang dianjurkan yang ber!ubungan dengan alasan permintaan konsul.

b. 5ila pasien perlu ambil a!li, maka disarankan kapan akan diambil a!li c. 7awaban konsul !arus ditandatangani ole! konsulen dan diberi nama jelas d. 7awaban konsul !arus diberikan pada !ari yang sama sebelum jam kerja

lewat

e. Kalau karena si&atnya pasien/penyakit ternyata yang meminta konsul bukan dokter pemeriksa tapi seorang yang lebi! senior atau kepala (8, maka sebaiknya permintaan konsul tersebut dilayani ole! dokter senior pula atau dasar timbal balik.

/:. Kn!u'ta!i Bia!a "an !egera )-it+

- Konsultasi segera dimintakan dalam keadaan darurat

- Kalau pasien datang dari luar, maka konsultasi segera diminta ole! dokter 

umum (8 -awat arurat

- Kalau keadaan darurat tersebut terjadi pada pasien rawat inap, maka diminta

ole! (8 yang bersangkutan

- alam jam dinas konsul ditujukan kepada konsulen (8 yang tela! ditetapkan

dan diluar jam dinas kepada dokter jaga (8.

- Kalau dianggap perlu, dokter jaga (8 dapat meminta konsul kepada

atasannya.

- Karena si&atnya darurat, maka konsul segera, juga mempunyai cirri k!as ' * Keterangan klinis mungkin bersi&at kurang lengkap dibandingkan dengan

konsul biasa.

* Konsulen !arus datang secepatcepatnya %dalam $) menit0dan

melakukan tindakan segera jika diperlukan. an mencatat temuan dan tindakan yang dilakukan pada lembar konsultasi %Ra0 kolom batal dan membubu!kan jam, tanggal dan tanda tangan.

//. Kn!u'ta!i "ari Dkter 'uar 

5ila konsulen dari dokter luar ruma! sakit atau surat pengantar konsulen !arus dijawab ole! dokter yang merawatnya secara jelas dan edukati&.

Unit Terkait

Instalasi Rawat 7alan

Instalasi -awat arurat Instalasi Rawat Inap

Instalasi +erawatan Intensi@e

Instalasi 5eda! (entral dan instalasi Re!abilitasi edis c: okter Konselor dan okter  konsultan dan tenaga Kese!atan lainnya.

Pengisian

Prtap

Reten!i

Berka!

Reka# *e"i!

Akti; 

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

1 /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/1

Tanggal Terbit

2 Oktober 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

+enyusutan/ Retensi 5erkas Rekam edis adala! suatu kegiatan pengurangan arsip

rekam medis dari rak &ile penyimpanan dengan meminda!kan rekam medis in akti& dari rak akti& ke rak in akti& dengan cara memila! pada rak penyimpanan sesuai dengan ta!un kunjungan terak!ir yang tela! ditetapkan dengan keputusan irektur %saat ini masi! dengan cara manual0.

Tujuan

1. engurangi jumla! rekam medis yang semakin bertamba!.

". enyiapkan &asilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

$. enjaga mutu kualitas pelayanan dengan mempercepat persiapkan rekam medis  jika sewaktuwaktu diperlukan.

#. enyelamatkan arsip yang bernilai sama tinggi.

Ruang

Lingkup

1. +elacakan 5erkas Rekam edis ini akti& dalam rak penyimpanan %&iksi kabinet0 rekam medis akti&. (esuai jadwal Retensi Akti& rekam medis yang tela! ditetapkan.

". +engeluaran kembali dalam rak penyimpanan rekam medis $. enyusun kembali dalam rak penyimpanan rekam medis in akti&.

Kebijakan

Kegiatan Retensi !arus dilakukan mengingat Ruangan +enyimpanan di lantai 1

sangat sempit.

Ruangan penyimpanan rekam medis in akti& ditempatkan disala! satu ruangan dilantai FF

Pr!e"ur

+etugas +enyimpanan Rekam edis melaksanakan '

1. elacak dan menilai berkas rekam medis yang tela! akti& sesuai jadwal Retensi akti& yang tela! ditetapkan.

". engeluarkan berkas rekam medis tidak akti& dari rak rekam medis akti&.

$. enyusun berkas rekam medis tidak akti& keruangan penyimpanan berkas medis in akti& dilantai $.

Unit Terkait

- +etugas +enyimpanan 5erkas Rekam edis Instalasi Rekam edis

Pengisian

Prtap

Pe#u!na%an

Berka!

Reka# *e"i!

In Akti; 

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

1 /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/1

Tanggal Terbit

2 Oktober 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

+emusna!an Rekam edis in akti& adala! suatu proses kegiatan peng!angusan

secara &isik arsip Rekam edis yang tela! berak!ir &ungsi dan nilai gunanya.

+eng!ancuran dilakukan secara total, dengan mencaca! dan daur ulang se!ingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun berikutnya.

Tujuan

emusna!kan berkas rekam medis yang tidak bernilai &ungsi guna dan

menyelamatkan berkas yang masi! bernilai guna isi se!ingga mengurangi biaya &asilitas penyimpanan dan biaya perawatan berkas.

Ruang

Lingkup

(eluru! berkas rekam medis in akti& yang masi! ber&ungsi dan mulai guna tela! berak!ir.

Kebijakan

(eluru! berkas rekam medis in akti&. 5ila &ungsi dan nilai gunanya tela! berak!ir  sesuai jadwal Retensi arsip rekam medis yang tela! ditetapkan.

+emusna!an dengan persetujuan dari Ketua Komite edik.

+emusna!an dengan adanya data penelaa! dan cara manual. Karena pada saat ini proses micro &ilm belum memungkinkan.

Pr!e"ur

1. irektur mengeluarkan (urat Keputusan TI +emusna! Rekam edis.

". +etugas pelaksana +enyimpanan bekerjasama dengan Tim +emusna!/ memonitor dan memusna!kan berkas rekam medis yang tidak bernilai guna, memusna!kan lembar resume dan identitas diri.

$. enyusun lembar identitas dan resume secara kronologis, per tanggal, bulan, ta!un kunjungan terak!ir.

#. engetik data pertelaa! sesuai &ormat yang tela! diselenggarakan ole! irektur  7enderal +elayanan edik dalam +edoman +engelolaan Rekam edis.

3. embuat permo!onan/ rekomendasi pemusna!an berkas rekam medis in akti&  kepada Ketua Komite edik.

6. elaksanakan pemusna!an berkas rekam medis in akti& dengan menggunakan  jasa pi!ak ketiga.

4. embuat laporan kepada irektur 7enderal 5ina ;an edik. Tembusan ke inas Kese!atan ati II eli (erdang.

*. embuat berita acara pemusn!an.

Unit Terkait

- +etugas penyimpanan berkas rekam medis Instalasi Rekam edis.

Pengisian

Prtap Tata

Cara

Pengi!ian

3r#u'ir 

<i!u# Et

Repertu#

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

  /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/1

Tanggal Terbit

22 Desember 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

isum =t Repertum adala! keterangan tertulis yang dibuat dan ditandatangani ole! okter tentang !asil pemeriksaan medis yang dilakukannya ter!adap seorang korban %terperiksa/ baik berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan ilmu dan pro&esionalnya dibawa! sumpa!0

Tujuan

 Acuan bagi petugas terkait agar dapat melaksanakan administrasi pembuatan dan

pengisian 8ormulir isum secara tepat, cepat.

Ruang

Lingkup

1. Identitas penyidik yang meminta pembuatan isum =t Repertum ". Identitas pasien sesuai KT+

$. Easil temuan pemeriksaan tubu! pasien #. Easil pemeriksaan laboratorium

3. Easil pemeriksaan Radiologi 6. Ringkasan !asil pemeriksaan 4. Kesimpulan pendapat okter  *. Easil ak!ir dan penutup

Kebijakan

embaran ini disediakan untuk diisi dan ditandatangani ole! okter yang memeriksa

pasien saat pertama kali tiba di Ruma! (akit

5ila kepada pasien dilakukan konsultasi atau pembeda!an maka yang mengisi dan tanda tangan adala! a!li beda!

+engisian isum =t Repertum !arus bersi&at pribadi, dapat dipercaya, +ro 7ustice, alicity atau Trut! Telling, lengkap, teliti, rapi, tepat waktu, up to date, dapat dibaca se!ingga muda! dianalisa.

(urat permintaan !arus ditanda tangani ole! seorang +olisi 9egara atau B+ berpangkat etnan dalam rangkap ". embar pertama untuk ruma! sakit, lembar  kedua untuk dikembalikan kepada penyidik setela! dibubu!i tanda terima sesuai &ormat ole! unsur yang menerima surat permintaan.

(era! terima isum =t Repertum atau yang mengambil !arus langsung ole! +olisi penyidiknya.

Pr!e"ur

+etugas +elaksana In&ormasi dan +ublikasi data medis melakukan ' 1. enerima dan meneliti (urat +ermintaan isum =t Repertum

". empersiapkan berkas rekam medis pasien dan &ormulir isum =t Repertum !alaman 1 dan " dan lembar isposisi.

$. enyera!kan dokumen no " ke irektur untuk didisposisi dan pengara!an untuk dokter yang berwenang.

disposisi direktur.

3. okter menulis dan para& konsep isi dan tanda tangani asli isum =t Repertum. 6. +etugas mengetik asli isum =t Repertum rangkap " isum dan setela! di

stempel ruma! sakit dimasukkan kedalam amplop ra!asia lembar ke ".

4. +etugas menyidik surat pengantar isum, ditandatangani disera!kan dan distempel nomor surat pengantar sama dengan nomor isum =t Repertum.

*. encatat identitas isum =t Repertum dan surat pengantar pada buku agenda sesuai &ormat.

<. enyera!kan surat pengantar isum =t Repertum kepada penyidik dengan menandatangani dan membubu!kan nama, nomor KT+ penyidik pada buku agenda.

1). enyimpan lembar ke " isum =t Repertum kedalam &ile ra!asia Instalasi Rekam edis.

Unit Terkait

Instalasi Rekam edis, irektur, okter yang berwenang

Pengisian

Prtap

Pe#inja#an

Berka!

Reka# *e"i!

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

1 /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/1

Tanggal Terbit

2 Oktober 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

Retri@al adala! pengeluaran kembali berkas rekam medis untuk melayani peminjaman.

Tujuan

 Acuan bagi seluru! unsur terkait agar dapat melaksanakan sistem peminjaman/

pengeluaran kembali dan pengembalian peminjaman secara cepat, tepat waktu.

Ruang

Lingkup

1. 5erkas diminta untuk pelayanan pasien yang datang berkunjung ulang ke I- atau IR7 atau ruangan rawat inap.

". +elayanan penagi!an rekening pasien. $. 2ntuk kepentingan pendidikan/ riset. #. +elayanan suratsurat keterangan dokter.

Kebijakan

1. 5erkas rekam medis adala! milik R(2 (e!at kanopan dan isinya adala! milik

pasien dan dokter dan merupakan dokumen yang wajib dijaga kera!asiaan serta tidak bole! dibawa keluar dari Ruma! (akit kecuali atas permintaan pengadilan dengan iin tertulis dari irektur.

". Rekam edis disimpan, disusun dengan baik, akurat dan aman pada ruangan penyimpanan di Instalasi Rekam edis secara sentralisasi terminal digit petunjuk 1)).

$. Eanya petugas Rekam edis yang bole! masuk keruangan penyimpanan.

#. +eminjaman Rekam edis dengan sistem oaning artinya saat peminjaman ada  janji %ikatan0 !arus dikembalikan dan mencantumkan kembali apa keperluannya. 3. Tidak satupun rekam medis bole! keluar dari tempat penyimpanan tanpa bon

permintaan dan Tracer %+etunjuk keluar0.

6. +eminjaman Rekam edis !arus dilakukan ditandatangani ole! petugas ruangan/ poliklinik, Askes, 7amkesmas, dan petugas berwenang lainnya.dan tidak dibenarkan pasien atau keluarganya langsung meminjam ke Instalasi Rekam edis.

Pr!e"ur

A. Untuk kepentingan Pe'a$anan Pa!ien Ra&at Ja'an= Ra&at Darurat= Petuga!

Peneri#aan Pa!ien #e'akukan ' 1. enerima Kartu Identitas berobat.

". engisi slip keluar Rekam edis ' nama pasien, nomor Rekam edis, cara kunjungan, cara pembayaran, tanggal kunjungan, +oliklinik tujuan.

$. emasukkan slip kedalam Tracer warna mera!. #. engisi buku register kunjungan lama dirawat.

3. engembalikan kartu berobat kepada pasien, mempersila!kan pasien menuju I-/ poliklinik.

6. enyera!kan Tracer kepada petugas penyimpanan berkas rekam medis. Petuga! Pen$i#panan #e'ak!anakan 

". encari posisi rekam medis dalam &iling cabinet.

$. (etela! menemukan rekam medis dikeluarkan dari &iling dan meletakkan tracer  pada posisi rekam medis tersebut.

#. encatat tanggal kunjungan, nama poliklinik dan cara pembayaran pada rekam medis.

3. encatat rekam medis dalam buku =Dpedisi keluar rekam medis.

6. enyera!kan berkas rekam medis kepada perawat di poliklinik IR7 atau I- B. Untuk kepentingan pen"i"ikan( ri!et

+eserta pendidikan membuat surat permo!onan penggunaan berkas rekam medis dengan menyertakan &otocopy proposal risetnya dan diketa!ui pembimbingnya untuk menentukan sasaran berkas rekam medis yang dibutu!kan.

+ermo!onan dengan ABB Ka. Instalasi diketa!ui irektur dapat dilayani dengan catatan riset dilakukan di Instalasi Rekam edis dan tidak membawa berkas keluar dan Instalasi Rekam edis.

C. Untuk kepentingan Tagi%an bia$a

+etugas mengisi dan menandatangani bon permintaan penggunaan dengan membubu!kan tanggal pengembalian.

(eluru! bon dimasukkan dalam Tracer warna kuning.

+erosedur sama dengan prosedur peminjaman !anya untuk presentasi kasus, e@aluasi dll sama dengan prosedur peminjaman lain tapi dengan menggunakan Tracer warna biru.

Unit Terkait

+etugas penyimpanan rekam medis

+erawat I- atau +oliklinik IR7 +etugas lain terkait

Pengisian

Prtap

Pe#buatan

Surat

Rujukan

Pa!ien Ke'uar 

RS

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

1 /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/1

Tanggal Terbit

2 Oktober 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

 Acuan bagi unsur terkait dalam melaksanakan sistem rujukan secara tepat dan cepat.

Tujuan

Terlaksananya sistem pelayanan rujukan pasien untuk pelayanan medis atau

pelayanan penunjang medis diagnostik atau t!erapy ruma! sakit yang kelasnya sama atau yang lebi! tinggi baik atas permintaan pasien atau indikasi medis.

Ruang

Lingkup

Rujukan penunjang diagnostik

Rujukan pelayanan medis dan asu!an keperawatan. Rujukan tindakan t!erapie.

Kebijakan

6.1.$. (etiap pasien yang datang berobat/ dilayani di R(2 (e!atbaik rawat jalan,

rawat inap dan gawat darurat !arus mempunyai rekam medis yang akurat. 6.1.#. (etiap petugas rawat sakit yang ikut serta melayani/ melakukan tindakan

medis kepada pasien %okter, perawat, bidan, para medis non keperawatan, petugas penerimaan pasien0 di!aruskan mencatat semua pelayanan/ tindakan yang diberikan didalam lembaranlembaran rekam medis dan bukubuku register sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.

Pr!e"ur

okter yang memberikan pelayanan memberikan in&ormasi dan penjelasan tentang perlunya pasien dirujuk dan resiko bila pasien tidak dirujuk ke ruma! sakit lain.

1. okter mengisi dan menandatangani &orm R 1# %ringkasan/ resume waktu keluar0 secara lengkap sesuai &ormat, diketik dalam rangkap ", asli untuk arsip di rekam medis lembar " untuk dikirim keruma! sakit yang merujuk.

". okter mengisi dan menanda tangani &ormulir korespodensi surat rujukan secara singkat dan jelas diketik rangkap " asli untuk dikirim dan lembar " untuk arsip di rekam medis.

$. (urat ini diberi nomor agenda ruma! sakit dan stempel di tata usa!a ruma! sakit. #. (urat dimasukkan dalam amplop dengan melampirkan lembar ke " R $1, $1a. 3. (urat disera!kan kepada pasien atau keluarganya untuk disera!kan kepada

dokter, buku eDpedisi ruma! sakit yang diminta rujukan.

6. icatat pada rekam medis ba!wa pasien dirujuk dengan mencantumkan nomor  suratnya dan dicatat pada buku register keluar rujukan.

+engembalian pasien ke dokter/ intitusi yang merujuk prosedur sama dengan proses rujukan ke ruma! sakit lain. Tetapi bunyi surat korespondensi untuk rujukan bertuliskan '

5ersama ini kami merujuk pasien dan seterusnya, sedangkan dalam pengembalian atau balasan rujukan surat korespondensi bertuliskan ' bersama ini kami kirimkan pasien dan seterusnya.

Unit Terkait

- Ka. Instalasi terkait

- okter penanggung jawab perawatan Instalasi rekam medis 2+ petugas

Pengisian

Pr!e"ur 

Tetap

Pen$i#panan

Reka# *e"i!

Standard Operasional Prosedur Rekam Medis

No. Dokumen

1 /R"/1/29

No. Revisi

Terbit Pertama

Halaman

1/1

Tanggal Terbit

2 Oktober 2%

Ditetapkan ole!

Direktur

Dr. &udi'a RN. (p P) 

Pengertian

1. +enyimpanan Rekam edis adala! suatu proses kegiatan penyusunan dan

penyimpanan berkas rekam medis.

". (entralisasi adala! penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik rekam medis kunjungan rawat jalan %+oliklinik0 maupun catatan selama rawat inap termasuk rekam medis rawat darurat se!ingga catatan tersebut disimpan dalam satu unit/ satu map/ dibawa! satu nomor.

$. (istem terminal digit %sistem menurut angka ak!ir0 dimana penyimpanan berkas dijajar menurut angka digit ak!ir.

#. +etunjuk 1)) artinya ba!an 1 &ile cabinet sendiri dari 1)) kotak dan 1)) nomor  petunjuk penyimpanan.

3. (istem oaning ' (aat pinjam berkas buat janji kapan !arus dikembalikan Tracer  %+etunjuk keluar adala! suatu lembaran plastik berkantong berisi slip atau bon peminjaman/ alamat %dimana berkas berada saat dikeluarkan0.

Tujuan

 Acuan bagi petugas agar dapat melaksanakan sistem penyimpanan buku rekam medis

secara tepat, cepat, akurat, aman, nyaman se!ingga bila sesuatu berkas rekam medis dibutu!kan dapat cepat ditemukan.

Ruang

Lingkup

(eluru! rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.

Kebijakan

1. Rekam edis adala! milik Ruma! (akit dan isinya milik pasien dan merupakan

dokumen yang wajib dijaga kera!asiaannya dan tidak bole! dibawa keluar dari Ruma! (akit (e!at kanopan kecuali atas permintaan pengadilan dan iin tertulis dari irektur.

". Rekam edis disimpan, disusun dengan baik pada ruangan penyimpanan Instalasi Rekam edis secara sentralisasi dengan terminal digit petunjuk 1)) aman, nyaman, akurat dengan menjamin kera!asiaan yang terkandung didalamnya %aman bagi berkas, nyaman bagi petugas0. Eanya petugas rekam medis yang bole! masuk keruangan penyimpanan.

$. +enyimpanan rekam medis dengan sistem oaning pengeluaran kembali dengan sistem Tracer.

#. Tidak satupun rekam medis bole! keluar dari tempat penyimpanan tanpa bon.

Pr!e"ur

+etugas penyimpanan melaksanakan '

1. enerima dan menulis berkas rekam medis. ". Bross c!ek berkas kembali dengan buku eDpedisi

$. engelompokkan berkas rekam medis dalam # %empat0 section. 1 section "3 nomor terminal digit

(ection 1 ' nomor ))  "# (ection " ' nomor "3  ## (ection $ ' nomor #3  4#