Sop Rekam Medik

110 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/500 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUAN

Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

KEBIJAKAN

Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.

PROSEDUR

1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.

2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga. 3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang

(2)

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/500 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau lembaran sebagai berikut :

a. Kartu Identitas berobat ( KIB ). b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ). c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan perawatan ( rawat inap ).

5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan. UNIT TERKAIT 1. Pelaksana Registrasi

(3)

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen 01/ADM 5/501 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medisterhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya

TUJUAN Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuaidengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan

KEBIJAKAN

1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas dalam dokumen rekam medis

2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang

PROSEDUR

A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran

2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat 3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien

4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.

(4)

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen 01/ADM 5/501 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat

6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien

7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien. 8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,

blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat

9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi oleh dokter

10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat yang malakukan Askep

11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis 12. Lembar Askep diisi oleh perawat

(5)

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen 01/ADM 5/501 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 3/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR B. Rekam Pembedahan : 1. Formulir Anesthesi

2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah.

3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rekam Medis 2. Kepala Ruang rawat Inap 3. Dokter dan paramedic

(6)

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN

No. Dokumen 01/ADM 5/502 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat

TUJUAN Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan

KEBIJAKAN

Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.

PROSEDUR

1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien.

2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone. 3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam

medis rawat jalan meliputi : a. Nomor register

Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6

b. Nama pasien

Penulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien.

c. Alamat pasien d. Umur

e. Jenis kelamin f. Pekerjaan

(7)

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen 01/ADM 5/502 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RSU Harapan Ibu Purbalingga

5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :

a. Tanggal

b. Anamnesa / pemeriksaan fisik

Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa.

6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :

a. Diagnosa penyakit ( Diisi oleh dokter ) b. Terapi

( Diisi oleh dokter )

7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rekam Medik 2. Pelaksana Registrasi 3. Instalasi Terkait

(8)

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen 01/ADM 5/503 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas.

TUJUAN Untuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayibaru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga

KEBIJAKAN

1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi, baik data sosial bayi maupun ibu

2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi pada lembar rekam medis bayi

3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang, dokter/bidan yang bertugas

PROSEDUR

1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi;

2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny…..) bila bayi belum bernama 3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat

penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi 4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir 5. Cantumkan tanggal lahir bayi

(9)

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen 01/ADM 5/503 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, 7. Cantumkan diagnosa bayi

8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi

9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang, nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut membubuhkan nama terang dan tanda tangan

10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik lembar RM bayi.

(10)

PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR No. Dokumen 01/ADM 5/504 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yangdilahirkan di RSU Harapan Ibu TUJUAN Agar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat kelahiran. KEBIJAKAN Surat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RSUHarapan Ibu

PROSEDUR

 Pasien , keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat bukti dari VK / bangsal

 Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir di lampiri Dokumen Rekam Medis

 Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya rangkap dua.

 Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di berikan kepada yang bersangkutan dengan menandatangani buku register pengambilan.

 Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam medis sebagai arsip

UNIT TERKAIT

 VK

(11)

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT No. Dokumen 01/ADM 5/505 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segalapemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan

TUJUAN Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuhagar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang dibutuhkan

KEBIJAKAN

1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam medik

2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien.

PROSEDUR

1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD

2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital lainnya.

3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa

4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent) 5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan

(12)

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT No. Dokumen 01/ADM 5/505 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit menular tertentu

7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol

8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk

9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum masuk IGD

(13)

SISTEM PENAMAAN PASIEN No. Dokumen 01/ADM 5/506 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/4 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RSU Harapan Ibu Purbalingga. TUJUAN

Memberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun berkas rekam medis pasien.

KEBIJAKAN Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan jelas, minimal dua suku kata.

PROSEDUR

1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis, serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi.

2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan lain-lain ).

3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang telah disempurnakan.

4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.

(14)

SISTEM PENAMAAN PASIEN No. Dokumen 01/ADM 5/506 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/4 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru lahir.

6. Nama wanita

Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikah Nama : Ny. Sri Lestari

Nama Suami : Ir. Budi Raharjo

Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny ) 7. Nama bayi

Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita.

Adapun penuliasannya yaitu Nama Ayah : Soetarjo Nama Ibu : Indah Werdhani

Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani Nama Ayah : Soetarjo

Nama Ibu : Indah Werdhani

(15)

SISTEM PENAMAAN PASIEN No. Dokumen 01/ADM 5/506 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 3/4 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR 8. Gelar-gelar

a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen, Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad. Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo

Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr ) Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono Di indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )

b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien. Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr ) Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H. Nama Ayah : KH. RM. Bambang, BSc.

Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR, Dr, MPH, Prof )

(16)

SISTEM PENAMAAN PASIEN No. Dokumen 01/ADM 5/506 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 4/4 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.

Nama : Robert Kennedy Di indeks : Kennedy, Robert

10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama orang Indonesia.

Nama : Akhmad Albar Di indeks : Akhmad Albar Nama : Mahatma Gandhi Di indeks : Mahatma Gandhi Nama : Tan Po Guan Di indeks : Tan Po Guan

UNIT TERKAIT

1. Pelaksana Registrasi 2. Instalasi Rekam Medis 3. Instalasi Rawat Jalan 4. Instalasi Rawat Inap 5. Instalasi Gawat Darurat 6. Instalasi Penunjang Medis

(17)

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/539 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran indek..

TUJUAN

Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah-langkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS.

KEBIJAKAN

1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan.

2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing.

PROSEDUR

1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu : 1.1 Indek penyakit

1.2 Indeks operasi 1.3 Indek kematian 1.4 Indek Bayi Baru Lahir 1.5 Indek Dokter

2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian, maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter rumah sakit, jika mengiri, pasien ke rumah sakit.

(18)

No. Dokumen 01/ADM 5/539 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi, diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek dokter.

4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,) pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek.

5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah :

5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolom-kolomnya meliputi :

5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose penyakit utama.

5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang bersangkutan. 5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor

register pasien

(19)

No. Dokumen 01/ADM 5/539 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 3/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

5.1.4 Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.

5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat.

5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat 5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat

5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat perjenis kelamin

5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai penyakit utama

5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic

5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si pasien dirawat.

5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.

(20)

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/539 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 4/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR 5.2 Indeks Operasi/tindakan

5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi yang dilakukan

5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi berdasarkan kode ICOPIM

5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan operasi

5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register pasien

5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat.

5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama yang telah dilakukan.

5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit ICD-10 pada diagnosa utama.

5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang tempat pasien dirawat.

5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang kerumah sakit . Pengisian yang mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.

(21)

No. Dokumen 01/ADM 5/539 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 5/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR 5.3 Indeks Kematian

5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa penyakit yang mendasari kematian :

5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang mendasari kematian. 5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor

register pasien.

5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.

5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat

5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat 5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat 5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur

pasien pada saat dirawat perjenis kelamin 5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai

ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit lain dan komplikasi yang tidak mendasari kematian 5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai

kode operasi/tindakan medic yang dilakukan 5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau

(22)

No. Dokumen 01/ADM 5/539 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 6/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang kerumah sakit. Pengisianya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medic. 5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir

berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10 5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama

diagnose utama.

5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD-10

5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor register pasien.

5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat.

5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal pasien setelah dirawat

5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat. 5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat. 5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan

bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin. 5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai

ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain dan komplikasi yang mendasari kematian.

(23)

No. Dokumen 01/ADM 5/539 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 7/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan 5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang

sipasien dirawat.

5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke rumah sakit. Pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS 5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter

rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS 5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS

yang mengirim pasien.

5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang bersangkutan.

5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register pasien saat masuk RS

5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal masuk pasien saat dirawat.

5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai tanggal pasien keluar RS setelah dirawat.

(24)

No. Dokumen 01/ADM 5/539 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 8/8 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat dirawat

5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis kelamin pasien .

5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap pasien yang dirawat.

5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan pencatatan.

Lembar indek dokter berwarna biru.

6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat inap yang telah dikode kepada petugas penyimpanan.

UNIT TERKAIT 1. Petugas koding2. Petugas Indexing 3. Petugas Penyimpanan

(25)

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI

No. Dokumen 01/ADM 5/507 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi

TUJUAN

Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

KEBIJAKAN Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan.

PROSEDUR

1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei 2012.

2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.

(26)

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI

No. Dokumen 01/ADM 5/507 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012

PROSEDUR 3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder.

UNIT TERKAIT

1. Pelaksanan Registrasi 2. Instalasi Rekam Medis 3. Instalasi Gawat Darurat 4. Instalasi Rawat Jalan 5. Instalasi Rawat Inap

(27)

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/508 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit : 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5 tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang pemusnahan dokumen rekam medis.

TUJUAN

Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah.

KEBIJAKAN

Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip dokumen rekam medis.

PROSEDUR

1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai mana rincian sebagai berikut :

No Kelompok RJ Aktif RI RJInaktif RI

1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th 2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th 3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th 4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th 5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th 6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th 7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th 8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th kemudian dilakukkan penilaian.

(28)

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/508 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit : 01-01-2012 PROSEDUR

2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :

a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian b. Nilai guna :  Primer o Administrasi o Hukum o Keuangan o Iptek  Sekunder o Pembuktian o Sejarah

3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam medis inaktif adalah :

a. Ringkasan masuk keluar b. Resume

c. Lembar observasi d. Identifikasi bayi e. Lembar persetujuan f. Lembar kematian

4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.

5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior, dan saksi

6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. Tim membuat perelaahan.

(29)

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/508 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 3/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit : 01-01-2012 PROSEDUR

7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :

a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah.

b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit.

c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada pemilik RSU Harapan Ibu Purbalingga

UNIT TERKAIT 1. Komite Medis2. Komite Rekam Medis 3. Tim Pemusnahan Dokumen

(30)

PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF

No. Dokumen 01/ADM 5/509 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit : 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yangterpisah.

TUJUAN Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antaradokumen rekam medis aktif dan non aktif.

KEBIJAKAN Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun darikunjungan terahir.

PROSEDUR

1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih aktif.

2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan tanggal terakhir berobat.

3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical filling.

(31)

PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/510 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM, dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.

TUJUAN Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan. KEBIJAKAN Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,

pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling.

PROSEDUR

1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap. 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.

3. DRM disimpan ke rak filing.

(32)

PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA No. Dokumen 01/ADM 5/511 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumahsakit maupun luar rumah sakit. TUJUAN Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuaipermintaan. KEBIJAKAN Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan,kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.

PROSEDUR

1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam Medik.

2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik RSU Harapan Ibu Purbalingga dapat dilayani dengan persetujuan Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.

(33)

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

No. Dokumen 01/ADM 5/512 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis lama yang telah disimpan dan dijajarkan.

TUJUAN

Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.

KEBIJAKAN

1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit.

2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penyimpanan.

PROSEDUR

1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.

2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.

(34)

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

No. Dokumen 01/ADM 5/512 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname (rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam medis.

4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas pasien secara lengkap.

5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran / penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing, dengan menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas DRM yang akan dipinjam.

6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.

7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari kehilangan dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan dokumen rekam medis.

(35)

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN

No. Dokumen 01/ADM 5/512 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 3/3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen rekam medis.

9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan dokumen rekam medis.

10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan.

UNIT TERKAIT

1. Pelaksana registrasi 2. Penanggungjawab failing 3. Instalasi rawat Inap 4. Instalasi Rawat Jalan 5. Instalasi Gawat Darurat

(36)

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG KURANG LENGKAP No. Dokumen 01/ADM 5/513 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atautelah selesai perawatan medisnya.

TUJUAN

Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan.

KEBIJAKAN Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkaninformasi kesehatan yang akurat

PROSEDUR

 Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif  Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan ke

Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah pasien tersebut pulang.

 Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat pada buku analisis rekam medis kurang lengkap

 Dokumen terkait antara lain:  Berkas pasien rawat inap

 Buku catatan ketidak lengkapan isi UNIT TERKAIT  Ruang rawat inap

(37)

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK No. Dokumen 01/ADM 5/514 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.

TUJUAN Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.

KEBIJAKAN

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk. 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau

mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien dari ruangan penyimpanan.

3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik.

4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur.

PROSEDUR

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.

2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.

3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien.

(38)

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK No. Dokumen 01/ADM 5/514 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur pada hal-hal tertentu.

5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.

(39)

KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK No. Dokumen 01/ADM 5/515 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalahmilik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak pasien.

TUJUAN Untuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan informasi medis,dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain.

KEBIJAKAN Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka Rumah Sakitmenyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien.

PROSEDUR

1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas Rumah sakit (Rekam Medis) ke tempat pelayanan.

2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan diberikan resume medis.

3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi dipegang oleh petugas Rumah Sakit ( Rekam Medis, Perawat, dokter ).

4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian harus dengan ijin Direktur.

(40)

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen 01/ADM 5/516 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasirawat jalan

TUJUAN Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkanpelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi

KEBIJAKAN

1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi Rawat Jalan / poloklinik

2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap

PROSEDUR

Pasien Baru

1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan

2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis

3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB

4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer

5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasien umum

6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya

B. Pasien Lama

1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama

2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak penyimpanan dokumen rekam medis

3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak penyimpanan.

(41)

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen 01/ADM 5/516 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

5. Data pasien dicatat pada komputer

6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya

7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap sesuai yang di butuhkan

(42)

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT No. Dokumen 01/ADM 5/517 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasigawat darurat

TUJUAN Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkanpelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan kasus gawat darurat

KEBIJAKAN

1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat

2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap

PROSEDUR

Pasien Baru

1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB pasien gawat darurat di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi rekam medis

2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan maupun rawat inap

3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat darurat

4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung 5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan

pemeriksaan medis selanjutnya

6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis dikembalikan ke Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap, dokumen medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap, sesuai dengan yang dibutuhkan

(43)

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT No. Dokumen 01/ADM 5/517 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR Pasien Lama

1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama

2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis 3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data

pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya

4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.

UNIT TERKAIT

1. Kepala Instalasi gawat darurat 2. Loket pendaftaran

(44)

PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen 01/ADM 5/518 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan pelayanan diinstalasi rawat inap

TUJUAN

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien umum maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam

KEBIJAKAN

1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan di Instalasi rawat inap

2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis dengan benar, jelas, dan lengkap

PROSEDUR

A. PASIEN BARU

1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket pendaftaran baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar rekam medis rawat inap dengan nomor yang telah disediakan oleh Seksi Rekam Medis (computer)

2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer pendaftaran rawat inap.

3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum

(45)

PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen 01/ADM 5/518 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR B. PASIEN LAMA

1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat di computer rawat inap

2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang penyimpanan rekam medis untuk mengambil dokumen lama

3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu berobat ulang/KIB

4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor medis lamanya 5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap

6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap 3. Ruang Rawat Inap

(46)

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI

No. Dokumen 01/ADM 5/519 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat diRSU Harapan Ibu Purbalingga dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.

TUJUAN Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone.

KEBIJAKAN Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan olehpelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.

PROSEDUR

1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di loket registrasi.

2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara lengkap.

3. Data yang harus dicatat meliputi : a. Tanggal dan jam pendaftaran

b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap ) c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien

d. Jenis kelamin e. Pekerjaan f. Agama

g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada )

h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah )

4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ).

(47)

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN

No. Dokumen 01/ADM 5/519 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga pasien atau keluarga pasien harus membawa KIB.

7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah menyelesaikan biaya administrasi.

8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke perawat poliklinik.

9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada : a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter.

b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat. c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ).

10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi.

11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada Penanggungjawab failing.

UNIT TERKAIT 1. Pelaksana registrasi 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat

(48)

TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP No. Dokumen 01/ADM 5/520 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawatmemperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat

TUJUAN

1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan mengenai langkah – langkah pasien pulang dari rawat inap di Rumah Sakit 2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan obat

bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap

3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung total biaya perawatan

KEBIJAKAN Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratanadministrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan

PROSEDUR

1. Dokter memperbolehkan pasien pulang

2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang akan pulang

3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien berdasarkan saran Dokter.

4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian Administrasi

5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian memanggil perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa Administrasi sudah siap untuk dibayarkan

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap2. Instalasi Farmasi 3. Kasir

(49)

RUJUKAN PASIEN MASUK No. Dokumen 01/ADM 5/521 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dikarenakanketerbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang memerlukan penanganan yang lebih canggih.

TUJUAN Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke RSU Harapan IbuPurbalingga

KEBIJAKAN

1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan penanganan yang lebih baik

2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat balasannya

PROSEDUR

1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang mengirim 2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar sesuai

dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian spesialis yang terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat darurat, maka penanganan pasien dilakukan di instansi gawat darurat.

3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun instalasi gawat darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai sembuh, atau dikembalikan ke pengirim dengan memberi surat balasan untuk ditindak lanjuti, selanjutnya bila pasien meninggal diberikan surat keterangan kematian. 4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis

penyakitnya. UNIT TERKAIT Loket RegistrasiIGD

(50)

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK No. Dokumen 01/ADM 5/522 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit yang lebihtinggi

TUJUAN Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapatmenunjang perawatan

KEBIJAKAN

1. Pasien dirujuk ke luar RSU Harapan Ibu Purbalingga yang lebih tinggi dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatannya

2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung pengobatan selanjutnya

PROSEDUR

RAWAT JALAN

1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.

2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita. 3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika

membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Rumah sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih tinggi.

4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit pasien yang terakhir.

5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register. 6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan

pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu

(51)

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK No. Dokumen 01/ADM 5/522 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR RAWAT INAP

1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi sesuai dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien Askes/Asuransi lainnya

2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang lebih baik

3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya 4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan

ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien tersebut ke Rumah Sakit yang dituju

5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan PT Aske/Asuransi lainnya

6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan

(52)

PENERBITAN SURAT KEMATIAN No. Dokumen 01/ADM 5/523 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Surat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU Harapan Ibu TUJUAN Peningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat keterangankematian pasien

KEBIJAKAN Pengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien meninggal dibuatkan surat kematian melekat di map status pasien.

PROSEDUR

 Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas pasien yang meninggal kepada perawat ruangan..

 Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan kematian pada status pasien yang bersangkutan dan melengkapi datanya.

 Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang mengetahui saat meninggal.

 Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat kematian.

.

UNIT TERKAIT

 Ruang rawat inap  Instalasi rekam medis

(53)

PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI No. Dokumen 01/ADM 5/524 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 PENGERTIAN

Tata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit atas permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga pasien sebelum ada perintah pulang dari dokter.

TUJUAN Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi medissesuai dengan hak dan kewajibanya.

KEBIJAKAN

1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/2008

2. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat No. 099/RSHI/KEP/II/2010

PROSEDUR

RAWAT INAP

1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan sendiri ke dokter yang bertanggung jawab.

2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien atau keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan perawat jaga menyampaikan informasi Pulang atas permintaan sendiri Tersebut ke dokter penanggung jawab lewat telephone.

3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga pasien untuk mengisi fom Pulang atas permintaan Sendiri.

(54)

PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI No. Dokumen 01/ADM 5/524 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien atau keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi.

2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau keluarga pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan boleh pulang. UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap

(55)

PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA No. Dokumen 01/ADM 5/525 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di dokumen rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan / alergi terhadap obat.

TUJUAN Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlumendapat perhatian khusus.

KEBIJAKAN

Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan yang lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.

PROSEDUR

1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah satu jenis obat.

2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan menggunakan warna hitam.

Contoh : Alergi Ampicillin.

3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.

UNIT TERKAIT

1. Pelayanan Rawat jalan 2. Pelayanan rawat Inap 3. IGD

(56)

RESUME MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/526 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/1 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya, pemaparan isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

TUJUAN Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokterdengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut.

KEBIJAKAN

Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain tidak boleh membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen rekam medis milik rumah sakit. Pasien hanya boleh membawa resume medis, ini sudah cukup sebagai komunikasi bagi dokter / paramedic di RS / institusi lain.

PROSEDUR

Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume akhir. Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain berguna untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis RS tujuan.pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.

(57)

INFORMED CONSENT No. Dokumen 01/ADM 5/527 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus dimana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis RSU harapan ibu termasuk resiko yang tejadi. Hal ini dipergunakan bilamana pasien akan dilakukan tindakan medis / dioperasi.

TUJUAN

Untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang tidak diinginkan baik untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak rumah sakit

KEBIJAKAN

 Semua tindakan medik / operasi di RSU harapan ibu , harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak pasien atau keluarga pasien

 Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila pasien / keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka pengisian inform consent dibantu pihak rumah sakit dan pihak pasien / keluarga membubuhi cap ibu jari tangan kiri.

 Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum dilakukan suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin seperti pembedahan.

PROSEDUR

 Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga pasien tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan yang akan dilakukan dan semua resiko- resiko yang mungkin terjadi kepada pasien , dengan disaksikan oleh pihak ketiga sebagai saksi.

(58)

INFORMED CONSENT No. Dokumen 01/ADM 5/527 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

 Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien tentang pemahamannya mengenai semua informasi yang telah diterangkan.

 Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang dilakukan.

 Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform consent yang telah disediakan oleh perawat , kemudian dibubuhi tanda tangan oleh pasien / keluraga pasien dan juga dibubuhi tanda tangan dari saksi.

 Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda tangan diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/

 Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis. UNIT TERKAIT

 Instalasi gawat darurat  Insatalasi rawat jalan  Instalasi rawat inap  Instalasi rekam medis

(59)

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM No. Dokumen 01/ADM 5/528 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri , kepolisian , dan asuransi.

TUJUAN

Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan. KEBIJAKAN Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri ,kepolisian dan asuransi

PROSEDUR

 Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan kepada Direktur RSU harapan Ibu

 Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status pasien yang dimaksud.

 Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan konsep visum et repertum.

 Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh dokter yang merawat.

 Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter terkait disertai status pasien.

 Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.

(60)

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM No. Dokumen 01/ADM 5/528 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 PROSEDUR

 Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter yang bersangkutan.

 Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan.

UNIT TERKAIT  Instalasi rekam medis  Dokter.

(61)

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP No. Dokumen 01/ADM 5/529 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 1/2 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR Tanggal Terbit 01-01-2012 Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing ruang rawat inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan bersangkutan.

TUJUAN

1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari itu.

2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam pada hari itu.

3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu. 4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari itu. 5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan.

6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing – masing ruang setiap bulannya.

KEBIJAKAN Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing – masing ruangan ke bagian koding / indeksing.

PROSEDUR

1. Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat sensus harian secara lengkap.

2. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00 wib. 3. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :