DEFINISI
Rekam Medik (
Medical Record
)
• Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayaan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a tahun 1989)
• Rekam medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan
DEFINISI
Rekam Medik (
Medical Record)
• Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
periksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan
kesehatan (SK Men. PAN no. 135 tahun 2002)
• Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
DEFINISI
Rekam Kesehatan (
Health Record
)
• Rekam kesehatan (health record) kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat
pelayanan kesehatan, meliputi data sosial
Geoffrey A. Robinson (1966)
“ Medical Records is the term used in limited sense
to refer the case notes of each patient at the
hospital. More properly, it refers to a wider field
of records and data, relating directly and
indirectly to all activities in the hospital dealing
with the treatment of patients. This includes the
records of the ancillary departments, the
maintenance of a diagnostic index and the
Geoffrey A. Robinson (1966)
Medical Records adalah istilah yang digunakan dalam arti terbatas untuk merujuk catatan
kasus setiap pasien di rumah sakit. Lebih
tepatnya, mengacu pada bidang yang lebih luas tentang catatan dan data, yang berkaitan
langsung maupun tidak langsung untuk semua kegiatan di rumah sakit dalam menangani
pengobatan pasien. Ini termasuk catatan dari departemen pendukung, pemeliharaan indeks diagnostik dan kontrol staf yang berurusan
American Medical Record Association
(1975)
“
A health record contains all of the information
about a patient, his illness and treatment, and
the entries in it are recorded in the order in
American Medical Record Association
(1975)
Sebuah catatan kesehatan berisi semua informasi tentang seorang pasien, penyakit dan pengobatan, dan entri di dalamnya dicatat dalam urutan
peristiwa perawatan yang terjadi. Ini rekaman kronologis yang menunjukkan diagnosis dan
Isi Rekam Medik
• Identitas lengkap pasien
• Catatan tentang penyakit (diagnosis,
terapi, pengamatan perjalanan penyakit)
• Catatan dari pihak ketiga
• Hasil pemeriksaan laboratorium, foto
Rontgen, dan lain-lain
Manfaat Rekam Medik
(Edna K. Huffman,1981)
• Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi kesehatan lainnya
• Dasar untuk perencanaan perawatan pasien
• Bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan pengobatan
• Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan kesehatan
• Memberikan gambaran data klinis yang
dimanfaatkan dalam penelitian dan pendidikan • Memberikan informasi bagi pihak ketiga
Nilai Rekam Medik
(
ALFRED
)
1.
A
dministrative value
2.
L
egal value
3.
F
inancial or Fiscal value
4.
R
esearch value
5.
E
ducation value
•
Administrative value
Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa (administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan
•
Legal value
Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan hukum (law enforcement) dan
•
Financial value
Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada masa yang akan datang
•
Research value
Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dan
•
Education value
Menyangkut masalah bahan/data/informasi
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap.
Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakai
•
Documentary value
Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi.
Nilai Rekam Medik
1.
A
dministrative value
2.
L
egal value
3.
F
inancial or Fiscal value
4.
R
esearch value
5.
E
ducation value
6.
D
ocumentary value
(+
C
. Communication
I
. Information
S
. Service )
Peran Rekam Medik dalam Sistem
Informasi Kesehatan
• Menyediakan statistik
• Informasi untuk pengelolaan pelayanan
kesehatan secara efektif
• Dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi
• Membandingkan pengelolaan saat ini dengan
masa yang lampau
• Petunjuk untuk perencanaan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang
Peran RM dalam Sistem Informasi
Kesehatan
• Melibatkan pengumpulan data, analisis,
interpretasi dan penyajian informasi
• Tergantung kualitas data/dokumen asli
“
DATA BARU MEMPUNYAI ARTI BILA SUDAH
DIOLAH MENJADI INFORMASI
”
• INFORMASI : hasil pemodelan, pemformatan,
pengorganisasian, atau pengubahan data
Syarat Rekam Medik
Accurate
(cermat)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut
selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan
Brief
(singkat, pendek)
tetapi harus dapat :
- Memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien - Menunjukkan diagnosis dan terapi
- Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan
Clear
(jelas)
PEMANFAATAN REKAM MEDIK
Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan
keputusan
TUJUAN MISI PELKES
PERENCANAAN
PENELITIAN
Pemanfaatan Rekam Medik
4. Pihak ke-3 (sosial) :
- kesehatan masyarakat surveillance
- peneliti - pendidikan
- pengadilan/hukum - media massa, dll 1. Primer :
- pasien atau keluarganya - pemberi pelayanan kesehatan - instansi pelayanan kesehatan
3. Pihak ke-3 :
- penanggung biaya (asuransi)
- pemerintah, dll
2. Pihak ke-2 :
UNIT / BAGIAN INFORMASI
Seksi/Subseksi
- RM : - Umum
- Unit Rawat Jalan - Unit Rawat Inap - Coding & Indexing - Filing
RM/K
UMUM
EDP MANAJER
Perencanaan, Pelaksanaan, dll
UNIT REKAM MEDIK
(URM)
Kemampuan yang harus dimiliki petugas URM, di bidang :
- medis : - klasifikasi penyakit
- disain form kesehatan - filing dan filing system
Robinson
(Hospital Administration)
‘ The medical record officer is responsible for the
organization of patient’s medical records, outpatient and casually reception and registration, appointment and
“ He needs a knowledge of various methods of
filing, indexing, microfilming and document
copying, and experience in the design and
printing of forms. He requires a knowledge of
anatomy and physiology of medical terms, since
the responsible for the records maintained
departmentally. He must be familiar with legal
requirements relating to patients case note”
Robinson
Robinson
(Hospital Administration)
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk
organisasi medis rawat jalan pasien, catatan penerimaan dan pendaftaran, tindak lanjut sistem, daftar tunggu
Robinson
(Hospital Administration)
Petugas rekam medis membutuhkan pengetahuan tentang berbagai metode pengarsipan, mikrofilm pengindeksan, dan menyalin dokumen, dan
pengalaman dalam desain dan pencetakan
formulir. Dia membutuhkan pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi istilah medis, karena
Tugas URM (Robinson
)
1. Tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat jalan, rawat inap, darurat)
2. Pengumpulan 3. Pengolahan
4. Analisis data rekam medik
dihasilkan statistik medik maupun statistik kegiatan
pelayanan medik
Output URM
• Tolok ukur keberhasilan Instansi Pelayanan Kesehatan • Untuk kegiatan evaluasi berupa :
- Statistik Rumah Sakit : BOR, aLOS, TOI, dll - CDR
- Angka kematian anestesi
- Angka kematian pasca bedah - IMR/kematian neonatal
- MMR
- Angka lahir mati
Masalah yang dihadapi URM
1. Kekurangan tenaga (yang terdidik) 2. Kekurangan biaya
3. Tidak ada ruangan khusus untuk filing dan pengerjaan rekam medik/ kesehatan
