Buku Spo Rekam Medis_410

(1)

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen RM/001/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/2 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

Karumkit Tk III Dr. R. soeharsono

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B Letnan Kolonel Ckm NRP 32566

PENGERTIAN

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan merupakan tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik agar dapat berjalan teratur, tertib, dan aman serta untuk mengurangi waktu tunggu pasien.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.

3. Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien.

KEBIJAKAN Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui tempat pendaftaran pasien.

PROSEDUR

A. Pasien Baru

1. Setiap pasien baru, baik pasien dinas, askes, maupun swasta yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono harus mendaftarkan diri pada loket pendaftaran pasien. 2. Pasien diwawancarai oleh petugas loket pendaftaran pasien tentang

identitas dirinya.

3. Petugas loket pendaftaran pasien memasukkan data / identitas diri pasien ke dalam system komputerisasi.

4. Petugas loket pendaftaran pasien mencetak print out data pribadi pasien tersebut. Print out tersebut dalam bentuk lembaran ringkasan masuk dan keluar serta secara otomatis pada print out tersebut telah dilengkapi dengan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan, yang akan berlaku selamanya.

5. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.

DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO

(2)

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen RM/001/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PROSEDUR

6. Petugas loket pendaftaran pasien juga memberikan nomor urut berobat sesuai poliklinik yang akan dituju.

7. Petugas loket pendaftaran pasien mempersilahkan pasien untuk menunggu di Poliklinik yang dituju sedang berkas rekam medis akan diantar oleh petugas.

8. Petugas mencatat pada buku ekspedisi pasien rawat jalan (nama dan nomor RM pasien).

9. Petugas rekam medis mengantarkan berkas rekam medis ke Poliklinik yang dituju.

10. Pasien mendapatkan pelayanan di Poliklinik dimaksud.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RS Tk. III Dr. R. Soeharsono. 2. Kantor Askes

3. Loket ( bagian penerimaan pembayaran pasien rawat jalan ) DENKESYAH 06 04 02

RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO

(3)

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen RM/002/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/2 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PENGERTIAN Tata cara penerimaan pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat inap agar dapat berjalan dengan lancar dan tertib.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Tk. III Dr. R. soeharsono.

3. Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.

KEBIJAKAN Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan rawat inap harus melalui tempat pendaftaran pasien warat inap.

PROSEDUR

1. Pasien mendapat surat masuk perawatan dari dokter Poliklinik / Instalasi Gawat Darurat RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.

2. Pasien / keluarga pasien melapor ke loket pendaftaran rawat inap. a) Bagi pasien rawat inap baru yang belum mempunyai kartu

berobat dan nomor rekam medik :

(1) Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai pasien / keluarga pasien untuk mendapatkan identitas pasien. Kemudian dilakukan entry data pasien ke komputer.

(2) Petugas loket pendaftaran rawat inap membuatkan berkas / data awal rekam medik rawat inap dan kartu berobat yang sudah diberikan nomor rekam medis.

(3) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang perawatan bersamaan dengan pasien.

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DENKESYAH 06 04 02

(4)

No. Dokumen RM/002/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PROSEDUR

b) Bagi pasien yang sudah mempunyai kartu berobat dan nomor rekam medik :

(1) Petugas loket pendaftaran rawat inap mewawancarai pasien / keluarga pasien untuk mengetahui identitas pasien.

(2) Petugas mencek data pasien tersebut di komputer kemudian dibuatkan lembar data rekam medis rawat inap. (3) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang

perawatan bersamaan dengan pasien.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.

2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Rumkit Tk. III Dr. R. Soeharsono.

(5)

PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT No. Dokumen RM/003/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/1 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PENGERTIAN

Tata cara penerimaan pasien gawat darurat yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan agar pelayanan berjalan tertib, nyaman dan aman.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSTk. III Dr. R. Soeharsono.

3. Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.

KEBIJAKAN Setiap pasien gawat darurat harus mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien gawat darurat (Instalasi Gawat Darurat)

PROSEDUR

1. Pasien gawat darurat ditolong dahulu baru kemudian mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien gawat darurat. 2. Petugas meminjam SIM / KTP untuk pengisian identitas dan data

sosial lainnya.

3. Petugas membuat ringkasan masuk dan keluar secara manual dan memberikan nomor rekam medis.

4. Pasien mendapatkan pertolongan / pelayanan kesehatan oleh dokter yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RS Tk. III Dr. R. Soeharsono.

2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis Rumkit Tk. III Dr. R. Soeharsono.

(6)

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN No. Dokumen RM/004/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/3 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 desemmber 2009 Ditetapkan,

PENGERTIAN

Suatu kegiatan pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru lahir yang dapat dilakukan secara manual atau komputerisasi. Identifikasi bayi baru lahir di RS Dr. R. Soeharsono dilaksanakan dengan cara membuat cap kaki bayi kiri dan kanan serta pemberian gelang dengan mencantumkan nama ibu bayi, jenis kelamin, tanggal dan jam kelahiran bayi serta nomor rekam medis bayi / ibu.

TUJUAN

1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.

3. Adanya pemantauan untuk menghindari terjadinya tertukarnya bayi.

KEBIJAKAN

Setiap pasien termasuk bayi baru lahir di RS Dr. R. soeharsono harus diberikan identitas, khusus untuk bayi baru lahir dengan menggunakan cap telapak bayi kiri dan kanan serta pemberian gelang.

PROSEDUR

Identifikasi Pasien

1. Pencatatan identitas pasien dilakukan secara manual dan komputerisasi.

2. Pencatatan data pasien dilakukan untuk pasien baru yang belum terdaftar sebagai pasien RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENKESYAH 06 04 02

(7)

PROSEDUR

3. Pencatatan data pasien sesuai dengan data identitas diri yang sah seperti yang tertera pada KTP / SIM / Paspor / KTA.

Identifikasi Bayi

1. Perawat atau bidan membuat identifikasi bayi dengan cap telapak kaki kiri dan kanan, ditimbang, diukur panjangnya dan dilihat ada cacat atau tidak, kemudian bidan atau perawat harus menandatangani formulir identifikasi bayi.

2. Diberikan gelang dengan identitas :

a. Nama ibu bayi d. Jenis kelamin

b. Tanggal lahir e. Nomor rekam medis bayi / ibu

c. Jam lahir

3. Bila akan pulang / keluar rumah sakit, ibu dan bayi tersebut harus menandatangani formulir identifikasi bayi.

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

RS Dr. R. soeharsono menggunakan system KIUP dengan komputerisasi sehingga tidak lagi menggunakan secara manual sehingga data identitas pasien terekam pada komputer serta dapat di print out sebagai back p data.

PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN DENKESYAH 06 04 02

(8)

No. Dokumen RM/004/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 3/3 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 desember 2009 Ditetapkan,

PROSEDUR

Data yang dimuat dalam KIUP – Nomor rekam medis – Nama pasien – Tanggal lahir – Kelamin ( L / P) – Agama – Nama lengkap – Pangkat / Gol – Nrp / Nbi / Nip

– Kesatuan dan Jabatan – Status pasien

– Alamat

KIUP dibuat berdasarkan data yang di input dari komputer di tempat pendaftaran pasien.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. soeharsono . 2. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono . 3. Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. soeharsono

4. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. soeharsono .

PROSEDUR SISTEM PENAMAAN DENKESYAH 06 04 02

(9)

PENGERTIAN

Memberikan identitas kepada seorang pasien untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lainnya sehingga mempermudah pelayanan rekam medis kepada pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono .

TUJUAN

1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.

3. Untuk memberikan identitas kepada pasien.

KEBIJAKAN Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono harus dicatat nama lengkapnya.

PROSEDUR

1. Nama pasien ditulis dengan huruf balok.

2. Sebagai pelengkap, bagi pasien wanita diakhiri nama lengkap ditambahkan “Ny” atau “Nn” sesuai dengan statusnya.

3. Pencantuman title / gelar selalu diletakkan sesudah nama lengkap.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Gawat Darurat.

2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS DENKESYAH 06 04 02

(10)

No. Dokumen RM/006/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/1 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 desember 2009 Ditetapkan,

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp.B Letnan Kolonel Ckm NRP 32566 PENGERTIAN Adalah sistim penomoran dengan memberikan suatu nomor rekam

medis kepada pasien yang berobat jalan maupun pasien yang dirawat yang akan dipakai selama kunjungan.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penerapan pemberian nomor rekam medis.

KEBIJAKAN Panitia rekam medis merumuskan pedoman tentang penerapan pemberian nomor rekam medis.

PROSEDUR

1. Pasien yang datang berobat ke RS Udayana Denpasar dicatat identitasnya dengan wawancara secara langsung bagi pasien umum atau dengan menunjukkan KTA untuk pasien dinas/Surat Rujukan ASKES untuk pasien askes/purnawirawan dan Kartu Pegawai untuk pasien kontrak.

2. Tiap pasien mendapat 6 digit angka dengann kode awal tersendiri yaitu:

1. 0 0 _ _ _ _ = untuk pasien TNI 2. 1 0 _ _ _ _ = untuk pasien PNS 3. 4 0 _ _ _ _ = untuk pasien Kontrak 4. 2 0 _ _ _ _ = untuk pasien Askes 5. 5 _ _ _ _ _ = untuk pasien Umum

(untuk keluarga TNI ataupun keluarga PNS penambahan 2 digit angka dibelakang nomor yang ada)

(11)

PROSEDUR PENOMORAN REKAM MEDIS No. Dokumen RM/006/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PROSEDUR

3. Apabila sesorang pasien ditemukan mempunyai berkas ganda, maka yang digunakan adalah nomor yang dipergunakan adalah nomor yang lama, sedangkan nomor baru dihapuskan dan berkasnya digabungkan.

4. Nomor dan identitas pasien dicatat pada buku register masing-masing.

UNIT TERKAIT Unit rekam medis

X

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DENKESYAH 06 04 02

(12)

PENGERTIAN

Merupakan kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.

3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan rekam medis.

KEBIJAKAN Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.

PROSEDUR

1. Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis. 2. Identitas, data sosial dan data medis pasien di print out dari

komputer dan dimasukkan ke dalam map berkas rekam medis. 3. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien

harus ditulis dalam lembaran rekam medis.

4. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta tanggal.

5. Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang pembimbingnya.

6. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

(13)

PROSEDUR PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN No. Dokumen RM/007/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PROSEDUR

7. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

8. Data klinis anennesis, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas namun informasi oleh dokter pemeriksa pada saat pasien berobat dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain dengan menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati atau dimengerti oleh sejawat lain serta diberi catatan waktu / tanggal dan paraf / nama jelas dokter yang menangani.

9. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono

2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono. 3. SMF-SMF DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(14)

PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP No. Dokumen RM/008/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/3 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PENGERTIAN Suatu kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data medis pasien untuk kelengkapan data berkas rekam medis.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu yankes di RS Dr. R. soeharsono.

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhdp yankes pasien 3. Untuk kelengkapan data berkas rekam medis.

KEBIJAKAN Setiap berkas rekam medis harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.

PROSEDUR

1. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis pasien harus ditulis dalam lembaran rekam medis selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam.

2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau nama terang serta diberi tanggal.

3. Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter pembimbingnya.

4. Catatan dibuat Residen harus diketahui dokter pembimbingnya. 5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan

dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 7. Identitas dan data sosial pasien diisi oleh petugas tempat

pendaftaran pasien rawat inap

PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DENKESYAH 06 04 02

(15)

PROSEDUR

8. Ringkasan klinis pasien masuk dan keluar diisi oleh dokter yang merawat.

9. Riwayat penyakit dan pemeriksaan harus diisi lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan ditandatangani oleh dokter yang merawat

10. Untuk pasien yang masuk melalui Instalasi Gawat Darurat, ringkasan riwayat penyakit serta pemeriksaan harus lengkap pada lembar formulir Instalasi Gawat Darurat saat pasien masuk dan ditanda tangani oleh dokter yang menanganinya.

11. Lembar follow up diisi oleh dokter yang merawat tentang perjalanan penyakit, pemeriksaan waktu visite, konsultasi dan jawaban konsultasi serta instruksi-instrucsi dengan tulisan jelas dan menggunakan istilah yang mudah dipahami oleh petugas kesehatan di rumah sakit, dilengkapi dengan catatan waktu yang berurutan dan diparaf serta nama pemeriksa.

12. Setiap tindakan media yang akan dikerjakan terhadap pasien harus melalui prosedur informed concert.

13. Tindakan pembedahan atau operasi, anestesi, persalinan atau prosedur yang lain harus segera dilaporkan pada lembar laporan pada hari yang sama dan ditanda tangani oleh dokter yang mengerjakannya.

14. Lembar catatan keperawatan diisi oleh perawat yang bertugas dan diberi paraf.

15. Hasil pemeriksaan penunjang dilampirkan atau ditempelkan pd lembar hasil pemeriksaan penunjang dg berurutan waktunya. 16. Lembar resume saat keluar diisi oleh dokter yang merawat

meliputi diagnosis akhir, tindakan / prosedur yang telah dilakukan, rencana pemeriksaan lanjutan dan instruksi lain.

PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DENKESYAH 06 04 02

(16)

PROSEDUR

17. Lembar sebab kematian diisi oleh dokter yang menangani menjelang pasien meninggal.

18. Surat rujukan diisi oleh dokter yang merujuk meliputi keadaan waktu keluar dan rekapitulasi selama dirawat.

19. Surat kematian dibuat oleh dokter yang terakhir menangani. 20. Setiap lembar rekam medis harus dilengkapi identitas pasien

(nama, nomor rekam medis, nomor register rawat inap, jenis kelamin dan alamat) oleh petugas Instalasi rawat inap bersangkutan.

21. Berkas rekam medis harus diisi lengkap oleh petugas, baik dokter atau para medis atau petugas kesehatan yang menangani pasien dengan dibubuhi tanda tangan dan nama jelas serta berkas rekam medis rawat inap harus sudah dilengkapi dan disimpan di unit kerja rekam medis selambat-lambatnya 2 x 24 jam setelah pasien yang bersangkutan keluar rumah sakit.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono

2. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

3. SMF-SMF

PROSEDUR PERAKITAN (ASSEMBLING)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

(17)

RM/009/XII/2009 00 1/1

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit 30 Desember 2009

Ditetapkan,

PENGERTIAN Menyusun dan merapihkan urutan susunan berkas rekam medis rawat inap dari ruang rawat sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono

3. Merapihkan berkas rekam medis.

KEBIJAKAN Berkas rekam medis harus selalu disusun, dirakit dan dirapihkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PROSEDUR

1. Menyusun rekam medis sesuai urutan yang berlaku. 2. Mengambil lembaran formulir rekam medis yang kosong. 3. Menulis tanggal perakitan di buku analisa.

4. Mengirim rekam medis yang sudah dirakit ke bagian coding.

UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR PENGKODEAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(18)

RM/010/XII/2009 00 1/1 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PENGERTIAN

Kegiatan pembuatan kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10. Pengkodean dimaksudkan untuk mempermudah pengelompokan penyakit, tindakan / operasi dan penyebab kecelakaan.

TUJUAN Memberi kode penyakit untuk setiap diagnosa dan tindakan sesuai standar Internasional (ICD-10)

KEBIJAKAN Setiap diagnosis diberikan kode penyakit sesuai dengan ICD-10.

PROSEDUR

1. Menerima rekam medis yang sudah diasembling dari petugas assembling.

2. Membaca diagnosa penyakit, operasi, sebab kecelakaan dan sebab kematian.

3. Memberi kode penyakit, tindakan operasi, sebab kecelakaan, kematian, dengan menggunakan ICD-10.

4. Menulis kode-kode tersebut pada lembaran catatan medis masuk dan keluar dengan menggunakan tinta hitam untuk diagnosa utama dan tinta warna merah untuk diagnosa komplikasi / skunder, tindakan serta pengobatan.

5. Menyerahkan rekam medis yang telah dikoding ke bagian indeks.

UNIT TERKAIT

1. SMF terkait

2. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONCENT)

(19)

PENGERTIAN

Persetujuan tindakan medis / informed concent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

TUJUAN

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. soeharsono.

3. Sebagai bukti tertulis bahwa tindakan medis yang dilakukan oleh dokter RS Dr. R. Soeharsono telah mendapat persetujuan dari pasien atau keluarganya.

KEBIJAKAN

Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus dibuatkan persetujuan (informed concent). Setiap persetujuan diberikan secara tertulis setelah pasien atau keluarga pasien mendapat informasi yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan atau adequat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang dapat ditimbulkannya.

PROSEDUR

1. Pasien atau keluarga pasien diberi penjelasan secara lisan tentang tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien yang bersang-kutan serta resiko yang akan ditimbulkannya oleh dokter yang akan melakukan tindakan.

2. Informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan harus diberikan selengkap-lengkapnya dan sejelas-jelasnya kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien/keluarga pasien menolak diberikan informasi.

3. Dalam memberikan informasi kpd pasien/keluarganya, dokter harus didampingi oleh perawat/para medis lainnya sbg saksi.

(20)

PROSEDUR

4. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medis yang dilakukan baik diagnostik maupun terapeutik.

5. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.

6. Bila pasien atau keluarga pasien menyetujui, maka pasien atau keluarga pasien tersebut dipersilahkan untuk mengisi formulir persetujuan tindakan medik.

7. Bila pasien atau keluarga pasien tersebut menolak, maka pasien atau keluarga pasien mengisi formulir penolakan tindakan medik yang akan dilakukan.

8. Dalam hal tindakan bedan (operasi) atau tindakan invasive lainnya informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri.

9. Dalam hal tertentu, informasi harus diberikan oleh dokter lain dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab

10. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dna tindakan yang tidak invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.

11. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien dan dokter harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien.

12. Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental.

13. Pasien dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh orang tua.

14. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai orang tua / wali atau orang tua / wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang (guardian).

(21)

PROSEDUR

15. Dalam hal pasien tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk kepentingannya harus mendapat persetujuan dari Kepala Instalasi terkait atau Direktur medik.

16. Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang persetujuan tindakan medis.

17. Dalam hal tindakan medis yang harus dilaksanakan sesuai dengan program pemerintah, dimana tindakan medis tersebut untuk kepentingan masyarakat banyak maka persetujuan tindakan medik tidak diperlukan.

18. Dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya persetujuan dari pasien atau keluarga pasien dapat dikenakan sanksi administrasi.

19. Formulir persetujuan tindakan medis harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien, dokter yang melakukan tindakan dan saksi-saksi.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono 2. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono 3. Instalasi Bedah Sentral RS Dr. R. Soeharsono 4. SMF-SMF

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT DENKESYAH 06 04 02

(22)

JALAN DAN IGD No. Dokumen RM/012/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/2 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PENGERTIAN

Menyimpan menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir (terminal digit systm) agar penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan cepat.

TUJUAN

3. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir (terminal digit system)

KEBIJAKAN Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir (terminal digit system)

PROSEDUR

1. Petugas administrasi pasien rawat jalan Bagian Administrasi Pasien dan Informasi medis menerima laporan pengembalian berkas rekam medis rawat jalan dari poliklinik-poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat.

2. Laporan pengembalian berkas rekam medik dari poliklinik-poloklinik atau Instalasi Gawat Darurat ke Bagian Administrasi pasien dan Informasi Medis atau Unit kerja rekam medik satu jam sebelum berakhirnya jam kerja atau paling lambat 1 x 24 jam.

3. Petugas urusan administrasi pasien rawat jalan Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mengkoreksi laporan pengembalian berkas rekam medis yang diterima dari poliklinik-poliklinik dan Instalasi Gawat Darurat serta mencocokannnya dengan berkas rekam medik yang dikirim ke poliklinik-poliklinik atau Instalasi Gawat Darurat tersebut.

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT DENKESYAH 06 04 02

(23)

JALAN DAN IGD No. Dokumen RM/012/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PROSEDUR

4. Petugas urusan administrasi pasien rawat jalan Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mensortir berkas rekam medis yang telah dikoreksi perkelompok sesuai angka akhir dari 00 – 99 dan ditempatkan pada rak penyimpanan sementara. 5. Berkas rekam medis yang telah disortir, yang ditempatkan pada

rak penyimpanan sementara oleh petugas penyimpanan dimasukkan ke ruang penyimpanan berkas rekam medis dan disusun pada rak penyimpanan sesuai dengan kelompok angka akhir, tengah dan pertama.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono 2. Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DENKESYAH 06 04 02

(24)

PENGERTIAN

Menyimpan menyimpan berkas rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir agar penyimpanan rekam medis teratur dan bila diperlukan dapat ditemukan dengan mudah dan cepat.

TUJUAN 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.

3. Menyimpan rekam medis di rak penyimpanan dengan menggunakan system angka akhir.

KEBIJAKAN Berkas rekam medis disimpan berdasarkan system angka akhir.

PROSEDUR

1. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi medis menerima rekam medis rawat inap dari ruang perawatan.

2. Laporan pengembalian berkas rekam medik dari ruang perawatan ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis atau Unit kerja rekam medik paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien lepas perawatan.

3. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencatat berkas rekam medis yang diterima dari ruang perawatan pada buku ekspedisi.

4. Setelah dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang diterima dari ruangan perawat tersebut dikoreksi dan di assembling kembali oleh petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

(25)

PROSEDUR

5. Berkas rekam medis yang telah di assembling kembali dilakukan coding oleh petugas coding menurut buku ICD-10 revisi I.

6 Berkas rekam medis selesai dilakukan pengkodean sesuai ICD-10 revisi I diserahkan ke bagian indexing untuk dilakukan pengindekan.

7. Berkas rekam medis yang telah di indexing dicatat pada buku pencatatan penyimpanan berkas rekam medis oleh petugas urusan administrasi pasien rawat inap.

8. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi pasien dan Informasi Medis disortir rekam medis perkelompok sesuai angka akhir dari 00 – 99.

9. Petugas urusan administrasi pasien rawat inap Bagian Administrasi pasien dan Informasi Medis menyimpan berkas rekam medis pada rak penyimpanan dengan menyusun berkas rekam medis tersebut sesuai dengan kelompok angka akhir, tengah dan pertama.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono 2. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono 3. Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR MONITORING BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DENKESYAH 06 04 02

(26)

PENGERTIAN

Membuat laporan jumlah rekam medis rawat inap yang masih di ruang perawatan untuk segera dikembalikan ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis (unit kerja rekam medis).

TUJUAN Memonitor rekam medis rawat inap di ruang perawatan.

KEBIJAKAN Berkas rekam medis harus kembali dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien pulang rawat.

PROSEDUR

1. Menghitung jumlah rekam medis yang belum kembali dengan kriteria < 2 x 24 jam dan > 2 x 24 jam dari buku analisis.

2. Merekap jumlah rekam medis yang belum kembali ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis (unit kerja rekam medis).

3. Membuat dan menyusun laporan.

4. Menyampaikan laporan tersebut ke Bagian Perawatan (untuk kebutuhan rapat koordinasi pelayanan medis).

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. soeharsono 2. Bagian Perawatan RS Dr. R. soeharsono

PROSEDUR ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen RM/015/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/2 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(27)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PENGERTIAN Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis yang dikirim dari ruang perawatan.

TUJUAN

3. Agar setiap berkas rekam medis yang disimpan kembali ke ruang penyimpanan rekam medik setelah dikembalikan dari ruang perawatan / poliklinik / instalasi gawat darurat sudah lengkap sesuai ketentuan.

KEBIJAKAN

Berkas rekam medik yang telah dikembalikan dari ruang perawatan / poliklinik / instalasi gawat darurat harus dianalisa dan setelah dinyatakan lengkap baru kemudian disimpan di ruang penyimpanan rekam medik.

PROSEDUR

1. Menerima sensus harian (perhari / pertanggal)

2. Mencatat pasien pulang dari sensus harian ke buku analisis (No. Reg, No. RM, nama pasien, diagnosa, nama dokter, nama ruang perawatan, tanggal masuk dan keluar)

3. Menerima rekam medis dari ruang perawatan.

4. Mencocokkan rekam medis yang diterima dengan catatan yang ada di buku analisis, bila belum ada ditambahkan.

5. Mencatat dalam buku analisis tanggal terima berkas rekam medis.

6. Memeriksa kelengkapan rekam medis, jika belum lengkap, rekam medis dikembalikan ke ruangan.

PROSEDUR ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen RM/015/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(28)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PROSEDUR

7. Membuat rekap / monitoring rekam medis yang belum dikirim dari ruang perawatan melalui kepala ruangan.

8. Menyerahkan rekam medis rawat inap yang telah lengkap ke petugas assembling.

UNIT TERKAIT

1. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. soeharsono.

2. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono 3. SMF-SMF

PROSEDUR PENYUSUTAN BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen RM/016/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/1 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(29)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PENGERTIAN

Penyusutan / retensi rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip rekam medis dari rak penyimpanan dengan memindahkan arsip rekam medis inaktif yang berada di rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilih / mensortir sesuai dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau lima tahun setelah pasien meninggal dunia.

TUJUAN

3. Mengurangi arsip rekam medis apda rak penyimpanan dan menyiapkan fasilitas untuk penyimpanan rekam medis yang baru.

KEBIJAKAN Penyusutan atau retensi dilakukan berdasarkan sarana prasarana yang tersedia dan nilai guna dari berkas rekam medis.

PROSEDUR

1. Melakukan survey terhadap berkas rekam medis yang telah memiliki usia minimal 5 tahun.

2. Memindahkan rekam medis inaktif terdapat ke rak penyimpanan rekam medis inaktif.

3. Rekam medis yang sudah inaktif dikumpulkan dan disimpan terpisah dengan rekam medik yang aktif untuk disiapkan dilakukan penghapusan.

UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien & Informasi Medis RS Dr.R.Soeharsono.

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen RM/017/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/2 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(30)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PENGERTIAN

Dikeluarkannya berkas rekam medis dari rak penyimpanan karena adanya peminjaman berkas rekam medis tersebut, baik oleh pihak intern rumah sakit maupun pihak luar rumah sakit.

TUJUAN

3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruangan penyimpanan rekam medis.

KEBIJAKAN 1. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis tanpa surat permintaan atau surat peminjaman. 2. Berkas RM yang dipinjam harus dikembalikan tepat waktu.

PROSEDUR

1. Pihak intern rumah sakit akan meminjam rekam medis untuk kepentingan pasien harus membuat bon / nota peminjaman dengan mengisi nama pasien, nomor rekam medis, nama SMF / dokter / orang yang meminjam, tanggal peminjaman, dan tanggal pengembalian.

2. Bagi pihak luar rumah sakit yang akan meminjam rekam medis, baik untuk kepentingan penelitian maupun kepentingan pasien harus membuat surat permohonan peminjaman rekam medis dan ditujukan kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

3. Surat permohonan peminjaman berkas rekam medis yang telah didisposisi diturunkan ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

4. Berkas rekam medis yang dipinjam, baik oleh pihak intern rumah sakit maupun pihak luar rumah sakit harus dicatat (nama pasien, nomor rekam medis, nama SMF / dokter / orang yang meminjam, tanggal peminjaman dan tanggal pengembalian), dibuat rangkap 3 (tiga) :

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen RM/017/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(31)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PROSEDUR

 lembar pertama ditempelkan pada out guide

 lembar kedua disimpan pada buku peminjaman rekam medis sebagai arsip.

 lembar ketiga untuk peminjam

5. Petugas rekam medis kemudian mengisi petunjuk keluar dan memasukkannya ke dalam tracer (out guide)

6. Petugas rekam medis mengambil berkas rekam medis yang dipinjam / diminta sesuai dengan nomor rekam medisnya dan meletakkan tracernya pada tempat rekam medis tersebut disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis.

7. Pada saat berkas rekam medis kembali, tracer dikeluarkan / diambil kembali dan bon / nota peminjaman yang disimpan pada buku peminjaman diparaf dan diarsipkan.

UNIT TERKAIT

1. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Media RS Dr. R. Soeharsono.

2. Unit-unit terkait.

PROSEDUR PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

(32)

RM/018/XII/2009 00 1/2

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PENGERTIAN

Suatu kegiatan mulai dari pengembalian berkas rekam medis dari satuan kerja terkait dilanjutkan dengan kegiatan penerimaan pengembalian pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis, perakitan, kodifikasi, penyusunan indeks, penyimpanan berkas rekam medis sampai dengan pengambilan kembali berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan kesehatan pasien atau keperluan administrasi lainnya.

TUJUAN

2. Sebagai pedoman bagi petugas rekam medis.

3. Untuk mendapatkan informasi yan medis yang refresentatif.

KEBIJAKAN Berkas rekam medis rawat inap harus diolah dengan baik agar menghasilkan informasi yang refresentatif.

PROSEDUR

1. Penerimaan berkas rekam medis dari unit kerja rekam medis oleh petugas ruang rawat inap.

2. Penerimaan pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat inap oleh petugas rekam medis.

3. Pencatatan pengembalian berkas rekam medis oleh petugas RM. 4. Perakitan lembaran berkas rekam medis oleh petugas RM. 5. Pengklasifikasian/pengkodean penyakit,tindakan/operasi dokter. 6. Penyusunan indeks

7. Penyortiran berkas RM sebelum disimpan pada rak penyimpanan.

8. Penyimpanan berkas rekam medis di rak penyimpanan,

9. Pengembalian kembali berkas rekam medis untuk keperluan lain.

PROSEDUR PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

(33)

RM/018/XII/2009 00 2/2

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono 2. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. soeharsono

4. SMF-SMF

PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS No. Dokumen RM/019/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/2 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(34)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PENGERTIAN

Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah dinyatakan berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Arsip rekam medis yang dapat dimusnahkan adalah :  Rekam medis rawat inap

Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak penyimpanan inaktif selama 5 tahun.

 Rekam medis rawat jalan

Arsip rekam medis inaktif, yang telah berada dalam rak penyimpanan inaktif selama 5 tahun.

 Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus adalah arsip rekam medis dari pelayanan Orthopedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta disimpan selama 10 – 15 tahun dari tanggal terakhir dilayani atau tanggal terakhir pasien yang bersangkutan berobat.

TUJUAN

3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan rekam medis.

KEBIJAKAN Rekam medis inaktif dimusnahkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PROSEDUR

1. Mensortir atau memisahkan arsip medis yang memenuhi syarat untuk dimusnahkan.

2. Mengambil lembaran resume, ringkasan masuk dan ke luar dan menyimpan kembali sesuai urutan tahun.

3. Membuat daftar retensi rekam medis yang berisi nomor rekam medis, nama pasien, diagnosa dan tahun kunjungan terakhir.

PROSEDUR PEMUSNAHAN REKAM MEDIS No. Dokumen RM/019/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(35)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

Karumkit Tk III Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR

4. Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis (Unit kerja rekam medis) membuat suatu pengajuan permohonan pemusnahan berkas rekam medis kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

5. Setelah disetujui dan diterbitkan surat perintah penghapusan berkas rekam medis tersebut akan dibentuk Tim Penghapusan Rekam Medis Rumah Sakit.

6. Tim penghapusan rekam medis rumah sakit melakukan kegiatan penghapusan / penghancuran secara fisik berkas rekam medis yang telah dinyatakan non aktif tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

7. Tim Penghapusan rekam medis rumah sakit membuat berita acara pelaksanaan penghapusan untuk dilaporkan kepada Kepala RS Dr. R. soeharsono.

UNIT TERKAIT

1. Komite Sub Rekam RS Dr. R. Soeharsono.

3. Bagian Pengamanan Set RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU

DI BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS No. Dokumen RM/020/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/2 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(36)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PENGERTIAN

Program pengenalan atau orientasi Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis kepada pegawai baru untuk menambah pengetahuan dan keterampilan tentang kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan rekam medis.

TUJUAN

1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.

3. Tercapainya pengetahuan dan keterampilan pegawai baru tentang Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis serta kegiatan rekam medis.

KEBIJAKAN

Setiap pegawai baru di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis harus mengikuti program orientasi agar lebih cepat beradaptasi terhadap lingkungan dan kegiatan yang ada di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR

1. Kepala bagian atau para Kasi / Kaur memberikan penjelasan tentang struktur organisasi, kebijakan dan kegiatan Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

2. Masing-masing Kepala Urusan memberikan orientasi tentang prosedur kerja yang ada di bawah tanggung jawabnya secara rinci sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku.

PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI BARU DI BAGIAN ADMINISTRASI PASIEN DAN INFORMASI MEDIS No. Dokumen RM/020/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 2/2 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(37)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PROSEDUR

3. Setiap pegawai baru akan ditempatkan untuk magang dalam waktu tertentu di semua unit kerja yang ada di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

4. Membuat laporan pelaksanaan program orientasi pegawai baru kepada Kepala RS Dr. R. soeharsono.

UNIT TERKAIT Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN PENGELOLAN BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen RM/021/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 1/3 DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(38)

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PENGERTIAN

Berkas rekam medis merupakan catatan informasi yang akurat tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penentuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.

TUJUAN

1. Tertibnya administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS Dr. R. Soeharsono.

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.

3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis.

KEBIJAKAN

1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis. 2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki

oleh RS Dr. R. Soeharsono dilarang disebarluaskan oleh Pegawai RS Udayana Denpasar kepada siapapun, baik secara tertulis maupun lisan kecuali atas izin Kepala RS dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR

1. Peminjaman berkas rekam medis

Peminjaman berkas rekam medis harus dengan membuat nota / surat permohonan peminjaman baik dari perorangan maupun unit / satuan kerja dengan persyaratan sebagai berikut :

a. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan kesehatan pasien ditanda tangani oleh dokter / kepala ruangan / penanggung jawab poliklinik,

b. Peminjaman berkas rekam medis oleh residen / koas ditanda tangani oleh dokter Pembimbing / supervisor RS Dr. R. soeharsono.

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN PENGELOLAN BERKAS REKAM MEDIS

(39)

PROSEDUR

c. Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus menunjukkan surat izin penelitian di RS Dr. R. Soeharsono. d. Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus medicolegal

yang dibawa keluar RS Dr. R. Soeharsono harus ada izin tertulis dari Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

1) Diminta untuk penyidikan

– Harus ada izin tertulis dari pasien – Harus ada surat kuasa dari pasien

– Yang dapat diberikan hanya foto copy dari resume dan penyerahannya harus dibuatkan Berita Acara. 2) Bila suatu berkas rekam medis diminta untuk dibawa ke

pengadilan harus dilegalisasi terlebih dahulu (diberi materai).

3) Bila hakim pengadilan yang menangani kasus terkait meminta berkas rekam medis asli, boleh diberikan rekam medis yang sudah dilegalisasi dan penyerahannya harus dibuatkan Berita Acara.

4) Sebagai arsip RS Dr. R. Soeharsono perlu ada Salinan / foto copy dari berkas rekam medis tersebut dan disimpan ditempat berkas rekam medis asli dikeluarkan. Berita acara peminjaman berkas rekam medis pasien tersebut harus diminta dan disimpan didalam Salinan berkas rekam medis sampai berkas rekam medis asli dikembalikan.

PROSEDUR KEAMANAN DAN KERAHASIAAN DENKESYAH 06 04 02

(40)

PENGELOLAN BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen RM/021/XII/2009 No. Revisi 00 Halaman 3/3 PROSEDUR TETAP Tanggal terbit 30 Desember 2009 Ditetapkan,

PROSEDUR

e. Peminjaman berkas rekam medis oleh pihak ketiga (asuransi) harus melalui surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono dan ada disposisi dari Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

f. Untuk perawatan lanjutan pasien ke rumah sakit lain cukup diberikan resume perawatan pasien.

2. Petugas rekam medis mencatat berkas rekam medis pada buku peminjaman yang meliputi tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama jelas dan tanda tangan peminjam. 3. Petugas rekam medis membuat tracer atau out guide berkas

rekam medis yang dipinjam.

4. Petugas yang berwenang mengambil berkas rekam medis yang akan dipinjam dan memasukkan out guide pada tempat berkas rekam medis yang dikeluarkan

5. Prosedur pengiriman dan pengembalian berkas rekam medis kepada pihak lain dalam amplop bersegel.

6. Ruangan penyimpanan berkas rekam medis, baik yang aktif maupun inaktif terpisah dan terkunci, hanya dapat dibuka oleh petugas yang berwenang.

UNIT TERKAIT

1. Unsur Pimpinan

2. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono 3. SMF

4. Bidang Keperawatan

5. Bagian min Pasien dan Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono.

PROSEDUR PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM DENKESYAH 06 04 02

(41)

PENGERTIAN

Visum Et repertum adalah laporan tertulis dari dokter tentang apa yang dilihat atau diperiksa atas permintaan tertulis dari yang berwajib atau yang berwenang.

TUJUAN

2. Adanya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan kes. 3. Sebagai salah satu bahan pembuktian secara hukum di

pengadilan.

KEBIJAKAN Visum Et Repertum dilaksanakan untuk kepentingan pembuktian secara hukum di Pengadilan.

PROSEDUR

1. Surat permintaan Visum et Repertum harus dari aparat hukum negara (Polri, Polisi Militer, Pengadilan) ditujukan kepada Kepala RS Udayana Denpasar. Permintaan Visum tersebut harus ditanda tangani oleh :

a. Permintaan visum et repertum dari Kepolisian dan Polisi Militer ditandatangani oleh Komandan Satuan atas nama Komandan Satuan dan dibubuhi stempel / cap satuan. b. Permintaan visum et repertum dari pengadilan dapat

dilakukan oleh Jaksa Penuntut Umum dan hakim serta dibubuhi stempel / cap satuan / institusi.

2. Surat permintaan visum et repertum tersebut diserahkan ke Bagian Tata usaha Set RS Dr. R. Soeharsonor untuk dicatat dan diberikan lembar disposisi, kemudian diajukan ke Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

3. Surat permintaan visum et repertum yang telah di disposisi oleh Kepala RS Dr. R. Soeharsono dilanjutkan / diturunkan kepada Dirbinyanmed.

4. Dirbiyanmed melanjutkan surat permintaan visum et repertum yang telah di disposisi tersebut ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

PROSEDUR PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM DENKESYAH 06 04 02

(42)

PROSEDUR

5. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis melanjut-kan disposisi dari yanmed ke dokter yang merawat pada saat kejadian pertama, dengan melampirkan / menyertakan berkas rekam medis dan lembar blanhko visum et repertum yang kosong.

6. Dokter yang menangani pada saat kejadian awal menyalin data yang tercantum pada berkas rekam medis (konsep) sesuai dengan kejadian yang sebenarnya ke lembaran visum et repertum serta mencantumkan nama dan tanda tangan dokter. 7. Dalam hal pengisian visum et repertum dokter tidak boleh

melimpahkan ke dokter lain kecuali dokter pengganti.

8. Hasil visum et repertum yang dibuat oleh dokter yang masih berupa konsep diajukan / dikonsultasikan kepada Wakil Kepala / Kepala RS Dr. R. Soeharsono pada kesempatan pertama. 9. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis tidak

dibenarkan mengetik hasil visum et repertum di atas kertas konsep hasil visum et repertum yang dbuat oleh dokter pemeriksa.

10. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis menyalin konsep yang ada pada lembaran visum et repertum yang diisi oleh dokter ke dalam 2 (dua) lembar blanko visum et repertum kosong dengan carta mengetik sesuai dengan konsep yang dibuat oleh dokter yang memeriksa. Bila terjadi kesalahan dalam pengetikan bisa diberi tanda silang dan diparaf (tidak boleh dihapus / tip x).

11. Setelah hasil visum et repertum selesai diketik diajukan kepada dokter yang memeriksa disertai konsepnya.

PROSEDUR PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM

DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN DENKESYAH 06 04 02 RUMKIT TK III DR R SOEHARSONO BANJARMASIN

(43)

RM/022/XII/2009 00 3/3

PROSEDUR TETAP

Ditetapkan,

PROSEDUR

12. Dokter yang akan menandatangani hasil visum et repertum harus mengecek atau mengoreksi hasil visum yang telah diketik tersebut, apakah sudah sesuai dengan konsep atau belum. Bila sudah sesuai dengan konsep hasil visum tersebut dapat ditandatangani dan bila tidak sesuai dengan konsep dikembalikan ke petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis untuk diperbaiki.

13. Hasil visum et repertum yang telah ditandatangani oleh dokter yang berwenang diberi nomor visum et repertum dan cap / stempel RS Dr. R. Soeharsono.

14. Hasil visum et repertum harus diberikan kepada Pimpinan Satuan yang memohon / memintanya (Danpomdam, Kapolsek, Kepala Pengadilan dan Kepala Kantor Instansi terkait) dan tidak dibenarkan hasil visum et repertum diberikan kepada pasien, keluarga pasien, tersangka atau kuasa hukumnya.

15. Untuk memudahkan penelusuran dan pencairan bila diperlukan dikemudian hari maka arsip dokumen visum et repertum disimpan / diarsipkan di Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis tembusan Bag Pam Set dan Bag TU Set RS Dr. R. Soeharsono.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono. 2. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono. 3. Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono. 4. SMF-SMF

5. Bagian Tata Usaha RS Dr. R. Soeharsono 6. Bagian Pengamanan Set RS Dr. R. Soeharsono

7. Bagian Minpasien & Informasi Medis RS Dr. R. Soeharsono

PROSEDUR LEGALISIR SURAT ATAU SERTIFIKASI KEMATIAN

(44)

PENGERTIAN Memberikan pengesahan pada foto copy surat / sertifikat kematianyang asli atau surat keterangan kematian untuk urusan warisan, klaim asuransi, mengurus pensiun dan untuk keperluan pihak-pihak yang berkepentingan.

TUJUAN

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan kesehatan pasien.

3. Memberikan pengesahan pada foto copy surat / sertifikat kematian yang asli.

KEBIJAKAN Pelayanan legalisir surat / sertifikat kematian dilaksanakan secara tepat dan benar sesuai dengan peruntukannya.

PROSEDUR

1. Keluarga pasien membuat surat permohonan legalisir surat / sertifikat kematian dan ditujukan kepada Kepala RS Dr. R. Soeharsono.

2. Keluarga pasien membawa surat / sertifikat kematian asli dan foto copynya sesuai kebutuhan, foto copy KTP dan foto copy kartu keluarga ke Bag Administrasi Pasien dan Informasi Medis. 3. Jika surat / sertifikat kematian asli hilang keluarga pasien harus

membawa surat kehilangan dari Kepolisian.

4. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencatat surat permohonan tersebut pada buku ekspedisi kematian.

5. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencocokkan surat / sertifikat kematian asli dengan foto copynya.

6. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis membuat legalisir surat / sertifikat kematian dan ditandatangani oleh Dirbinyarmed dan dibubuhi cap / stempel RS Soeharsono.

PROSEDUR LEGALISIR SURAT ATAU SERTIFIKASI KEMATIAN

(45)

UNIT TERKAIT

2. Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono. 3. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono 4. Instalasi Rawat Jalan RS Dr. R. Soeharsono 5. SMF-SMF

PROSEDUR PENGURUSAN KETERANGAN DOKTER UNTUK ASURANSI / JAMSOSTEK / JASA RAHARJA

(46)

PENGERTIAN

Memberikan informasi tentang riwayat medis pasien untuk pengajuan klaim biaya perawatan ataupun pengobatan kepada pihak ketiga seperti Asuransi / Jamsostek / Jasa Raharja yang dibuat atas persetujuan pasien.

TUJUAN

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan pelayanan kesehatan pasien.

3. Tersedianya pedoman medis yang akurat yang diperlukan untuk pihak ketiga.

KEBIJAKAN Pemberian informasi kesehatan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan rekam medis serta sesuai dengan peruntukannya.

PROSEDUR

1. Pasien membawa surat permohonan dan blanko isian ke Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis.

2. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencatat disposisi ke dalam buku ekspedisi Asuransi / Jamsostek / Jasa Raharja.

3. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis mencari dan menyiapkan data rekam medis yang bersangkutan. 4. Data rekam medis dan blanko isian di bawa ke Poliklinik /

Instalasi Gawat Darurat / Ruang Perawatan untuk menghubungi dokter yang memeriksa atau merawat.

5. Dokter tersebut kemudian mengisi blanko isian yang tersedia dan menandatanganinya.

PROSEDUR PENGURUSAN KETERANGAN DOKTER UNTUK ASURANSI / JAMSOSTEK / JASA RAHARJA

(47)

PROSEDUR

6. Petugas Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis membawa blanko isian yang telah diisi ke tempat pasien berobat atau dirawat untuk di cap atau stempel RS Dr. R. Soeharsono dan difoto copy tersebut kemudian diserahkan ke pemohon. 7. Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis menyimpan foto

copy blanko isian, KTP dan Surat Kuasa (kalau ada) masing-masing satu lembar sebagai arsip rekam medis.

UNIT TERKAIT

2. Instalasi Gawat Darurat RS Dr. R. Soeharsono 3. Instalasi Rawat Inap RS Dr. R. Soeharsono 4. Instalasi Rawat Jalan RS Udayana Denpasar 5. SMF-SMF