Spo Pelayanan Rekam Medis

(1)

RSK LINDIMARA

WAINGAPU

PENGKODINGAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN

MEDIS

No. Dokumen YM.01.04/SPO.I.E.2/4901/2015 No. Revisi 0 Halaman 1/2 SPO PELAYANAN REKAM MEDIS Tanggal Terbit : 11 Januari 2015 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR

Dr. Alhairani K.L. Manu Mesa

Pengertian Proses pengkodingan diagnose morbiditas dan motalitas pasien yang sesuai dengan ICD-X dan prosedur tindakan medis sesuai dengan ICD-IX CM, serta memasukkan kode-kode tersebut ke SIRS ( Sistem Informasi Rumah Sakit ).

Tujuan Adanya simpanan ( file ) data tentang diagnose dan tindakan pada database SIMRS Rekam Medis dalam bentuk kode untuk kepentingan

a. Pembuatan pelaporan SPRS, dll. b. Penelitian

c. Grouping INA-CBGs versi 4.0

Kebijakan 1. Semua pasien yang sudah mendapatkan pelayanan medis di Instalasi Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat darurat maupun Rawat Intensif harus dilakukan dengan pengkodingan diagnose dan tindakan yang sudah diperoleh.

2. Pengkodingan dilakukan sesuai dengan X untk diagnosa dan ICD-IX-CM untuk prosedur tindakan medis.

3. Penuisan diagnose harus dengan huruf capital, tidak menggunakan singkatan yang tidak baku, sehingga tulisan mudah dibaca

4. Pengkodingan dilakukan dengan memperhatikan : a. Catatan dokter pada rekam medis pasien b. Status kunjungan pasien kasus baru atau lama c. Input prosedur tindakan di SIMRS

5. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 6. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia revisi I,

DEPKES RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Jakarta, 1997

Prosedur A. RAWAT JALAN :

1. Dokter mencatat dengan lengkap semua informasi medispasien berupa diagnose, pemeriksaan fisik dan penunjang serta terapi yang diberikan kepada pasien sesuai dengan format rekam medis

2. Perawat di poliklinik membawa rekam medis pasien yang sudah lengkap ke meja operator biling setelah mendapat pelayanan medis

(2)

RSK

LINDIMARA

WAINGAPU

PENGKODINGAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN

MEDIS

No. Dokumen YM.01.04/SPO.I.E.2/4901/2015 Revisi 00 Halaman 2/2

Prosedur kerja 3. Berkas rekam medis sudah berisi catatan diagnose dan tindakan serta jenis kasus baru atau lama

4. Operator biling menentukan kode diagnose dan tindakan medis dengan melihat buku kumpulan ICD-X dan ICD-IX CM, serta memasukannya ke SIMRS

5. Mengeprint data pasien poliklinik yang dating berobat pada hari kemarin

6. Petugas koding memverifikasi kebenaran seluruh koding operator biling serta 14 variable INA-CBGs

7. Mengkoding atau memperbaiki catatan rekam medis yang kosong atau salah setelah berkonsultasi dengan dokter jaga poliklinik

8. Melakukan grouping diagnose sesuai dengan system Casemix-INA-CBGs untuk pasien cara bayar BPJS

9. Mengeprint INA-CBGs dari semua pasien BPJS sehingga bisa diproses untuk klaim biaya tgihan ke Kemenkes.

B. RAWAT INAP :

1. Menerima rekam medis dari petugas penerimaan rekam medis 1x24 jam setelah pasien pulang atau meninggal dan khusus pasien BPJS diterima langsung fari petugas ruangan untuk dilakukan koding.

2. Mengkode semua diagnose dan penyebab sakitnya pasien yaitu meliputi :  Diagnosa utama  Diaknosa sekunder  Diagnose sekunder  Diagnose komplikasi  Penyebab cidera/keracunan

 Penyebab kematian ( Penyebab langsung dan dasar ) 3. Mengkode prosedur tindakan yaitu, meliputi :

 Tindakan surgical  Tindakan non surgical

 Tindakan pelayanan penunjang

4. Memverivikasi kebenaran koding, jenis kasus ( Baru/Lama ) dan 14 variabel INA-CBGs dilakukan sebelum data disimpan dalam SIMRS.

5. Mengeprint INA-CBGs dari semua pasien BPJS sehingga bisa diproses untuk klaim biaya tagihan ke kemenkes.

(3)

2. Instalasi penunjang

3. Instalasi forensic kedokteran 4. Bagan akuntansi

5. Bidang keperawatan 6. Bidang pelayanan

7. Sub. Bidang mobilisasi dana 8. Instalasi EDP

9. SMF terkait

PENYIMPANAN REKAM MEDIS DI LUAR INSTALASI REKAM MEDIS RSK LINDIMARA WAINGAPU No. Dokumen YM.01.04/SPO.I.E.2/4901/2015 Revisi 00 Halaman SPO PELAYANAN REKAM MEDIS Tanggal terbit 10 maret 2014 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR

Pengertian Proses kegiatan penyimpanan rekam medis diluar instalasi rekam medis untuk kepentingan :

1. Penelitian terus menerus ( Seumur hidup pasien ) 2. Rekam medis diprlukan setiap saat ( 24 Jam ) 3. Klaim Jamkesmas dalam satu periode pengobatan

4. Lokasi pelayanan medis yang jauh dari Instalasi Rekam Medis 5. Mengurangi kecemasan pasien ( terutama untuk pasien Psikiatri agar

tidak mengamuk )

6. Spesifikasi dan ekslusifitas pelayanan yang diberikan

Sehingga untuk memudahkan pecairannya, perlu dibuatkan kesepakatan bersama sehingga pelayanan rekam medis berjalan dengan lancar

Tujuan 1. Agar pelayanan rekam, medis berjalan dengan lancer, efektif, efisien 2. Menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis

3. Rekam medis mudah dilacak keberadaannya 4. Meningkatkan kepuasan pelanggan

Kebijakan 1. Rekam medis boleh disimpan di :

a. Instalasi Wing Amerta oleh karena ekslusifitas pelayanan yang diberikan

b. Poliklinik VCT, Methadon, Bayi Tabung dan Radioterapi oleh karena jarak yang jauh dari instalasi rekam medis dan spesifikasi pelayanan medis

(4)

c. Poliklinik anak, khususnya untuk pasien Dengue untuk penelitian berkelanjutan, agar bisa diakses dalam 24 Jam bila pasien dating ke IRD

d. Poliklinik Hyperbarik, karena spesifitas pelayanan dan berlangsung selama 24 Jam

RSK LINDIMARA WAINGAPU

PENGKODINGAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN

MEDIS

Kebijakan 2. Semua rekam medis yang disimpan di luar instalasi rekam medis diberi kode khusus ( Lihat table ) dan bila sedah dikembalikan ke intalasi rekam medis ,label tersebut harus dilepas

3. Semua rekam medis paien yang disimpan di poliklinik diberi kode pada KIB yaitu :

No Kode Poliklinik Keterangan

1 RDT Radioterapi Selama satu periode radioterapi

2 BT Bayi tabung Disimpan seumur hidup

3 MTH Methadon Lokasi yang sangat jauh

4 HC Hyperbaric Chamber

Pelayanan 24 Jam

5 VCT VCT Lokasi jauh dan kasus sangat sensitive

6 CYD-34 Anak Penilitian internasional untuk kasus Dengue

7 TB MDR Paru Lokasi sangat jauh, kasus sangat sensitif dan menular

Prosedur Kerja 1. Poliklinik yang bersangkutan meminta ijin kepada Direktur Utama dengan tembusan ke Kepala Instalasi Rekam Medis untuk menyimpan rekam medis di poliklinik masing-masing

2. Bila diijinkan, maka petugas poliklinik harus membuat kode label yang ditempel pada KIB pasien tang rekam medisnya akan disimpan di polikliniknya

3. Memberitahu kepada pasien agar mengingatkan kepada petugas bahwa rekam medisnya tidak disimpan di instalasi rekam medis pada saat menyerahkan KIB di loket pendaftaran, sehinga tidak menunggu lagi untuk pencarian rekam medis

(5)

kunjungan pasien sesuai SPO dan mengeprint bukti registrasi, dan menyerahkan kepada pasien atau keluarga, kemudian mengarahkan pasien ke poliklinik yang dituju.

WAINGAPU

PENGKODINGAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN

MEDIS

No. Dokumen YM.01.04/SPO.I.E.2/4901/2015 No. Revisi 0 Halaman 1/2

Prosedur Kerja 5. Apabila pasien akan berobat ke polklinik lain, maka registrasi disesuaikan dengan tujuan polikliniknya dan menunggu di sana 6. Petugas registrasi memberi kode tulisan pada bukti registrasi bahwa

rekam medis ada/disimpan di poliklinik tertentu ( Sesuai dengan kode pada KIB )

7. Petugas distribusi rekam medis mengambil rekam medis di poliklinik di mana RM disimpan, baru kemudian membawanya ke poliklinik yang dituju

8. Setelah pasien selesai berobat, maka petugas poliklinik harus

melepaskan label yang bertempel pada KIB dan mengembalikan rekam medis tersebut sesuai dengan SPO pengembalian rekam medis ke Instalasi Rekam Medis

9. Petugas penerima rekam medis mencatat rekam medis yang disimpan di masing-masing poliklinik di atas setiap hari

Instalasi terkait 1. Instalasi rekam medis 4. Instalasi EDP 2. Instalasi Wing Amerta 5. Instalasi Radiologi 3. Instalasi Rawat Jalan

(6)

WAINGAPU

MONITORING DAN EVALUASI KELENGKAPAN

PENCATATAB REKAM MEDIS

Pengertian Proses kegiatan monitoring dan evaluasi kelengkapan pencatatan rekam medis yang dilakukan setiap hari dan sampling dilaporkan atau difeedbackkan setiap bulan KE Komite Medis. Staf direksi dan managemen, SMF and Instalasi terkait.

Tujuan 1. Agar semua Rekam Medis (RM) tercatat dengan baik, benar dan lengkap serta tertata dengan rapi sesuai dengan urutannya sehingga mudah disimpan dan dibaca kembali.

2. Agar kualitas pencatatan RM senantiasa bisa ditingkatkan, karena berkaitan dengan fungsi rekam medis yaitu KIALFRED

(komunikasi, informasi, administrasi, legal, financial , research, education dan documentation)

Kebijakan 1. Permenkes No 269/MENKES/ PER / III/ 2008 tentang Rekam Medis

2. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Jakarta, 1997 3. Open review dilakukan secara sampling terhadap rekam medis

pasien yang akan keluar dari RSK Lindimara sebanyak 15 rekam medis per ruangan per bulan

4. Open review dilakukan oleh kepala ruang perawatan rawat inap dan rawat jalan ( bisa dilegalisasikan kepada staf yang kompeten) pada saat kepala ruangan tidak ada ditempat

5. Apabila dokter yang merawat pasien lebih dari satu, maka dipilih rekam medis yang mewakili masing-masing dokter yang merawat di ruang rawat tersebut

6. Untuk ruangan rawat inapyang merawat pasien sedikit atau hanya bersifat transit, maka jumlah rekam medis yang di review disesuaikan dengan jumah pasien

7. Profesi medis dan lain-lain melakukan open review saat rapat tim diselenggarakan

(7)

Prosedur Kerja ANALISIS KUANTITATIF RM RAWAT INAP

1. Mengecek kelengkapan isi form rekam medis semua ruang rawat inap dalam 1x24 jam setiap hari

2. Membuat rekapitulasi kelengkapan pencatatan rekam medis dalam 1x 24 jam setiap bulannya

A. OPEM REVIEW

1. Kepala ruangan ( yang dilegasikan) melakukan open review dengan mengambil sampel rekam medis pasien yang akan keluar dari ruang rawat inap RSK Lindimara

2. Open review menggunakan form open review rekam medis

WAINGAPU

MONITORING DAN EVALUASI KELENGKAPAN

PENCATATAB REKAM MEDIS

Prosedur Kerja 3. Lakukan review dengan mengecek kelengkapan form dan mencatat rekam medis sesuai dengan form open review

Apabila ada informasi rekam medis yang tidak diisi (kosong) atau tidak dilengkapi didalam form rekam medis maka diberi tanda rumput pada kolom “NO” dan apabila sudah terisi dengan lengkap dan sesuai dengan form rekam medis maka diisi tanda rumput pada kolom “YES” dan apabila informasi yang diminta tidak diperlukan untuk pasien tersebut (misalnya pasien tidak dilakukan transfusi darah maka tidak diperlukan informed consent pemberian transfusi darah) maka didalamform open review diberikan tanda rumput ‘N/A (not applicable)

Apabila sudah selesai dilakukan open review maka form open review dimasukkan kedalam rekam medis dan dikirim bersamaan dengan rekam medis apabila pasien sudah keluar dari ruang rawat inap ke instalasi rekam medis untuk dilakukan rekapitulasi oleh petugas rekam medis

B. CLOSE REVIEW

1. Petugas rekam medis yang melakukan close review ( sesuai dengan pembagian tuga) sebanyak 15 rekam medis per ruangan perbulan 2. Close review menggunakan formclose review yang ada di instalasi

rekam medis

3. Melakukan close review dengan mengecek kelengkapan identitas kelengkapan form rekam medis penulisan diagnose, penulisan singkat, ketrebacaan, pembetulan, penutupan

4. Apabila ada informasi rekam medis yang tidak diisi maka dikolm diisi tanda kali (X) dan apabila lengkap diisi tanpa rumput (V) dan apabila tidak perlu diisi tanda min (-)

5. Apabila sudah selesai dilakukan close review, maka dilanjutkan dengan melakukan rekapitulasi hasil open dan close review rekam medis dan selanjutnya dibuatkan rekomendasi dan rencana tindak lanjut untuk di feedbackkan keseluruh unit terkait

(8)

CATATAN :

 Pencatatan RM harus benar, tepat, akurat, lengkap dapat dipercaya dan tepat waktu

 Kelengkapan RM menjadi tanggung jawab dokter penangung jawab pasien dibantu oleh staf paramedis dan non medis di ruangan

 RM yang tidak lengkap akan dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi dalam kurun waktu 1x24 jam. 

WAINGAPU

MONITORING DAN EVALUASI

KELENGKAPAN PENCATATAB REKAM

MEDIS

No. Dokumen YM.01.04/SPO.I.E.2/4901/2 015 No. Revisi 0 Halaman 1/3 Prosedur Kerja

 Monitoring dan evaluasi

kelengkapan RM menggunakan form analisa kuantitatif pencatatan RM  Ada satu saja dari item yang

dianalisa yang tidak lengkap akan dinilai tidak lengkap secar keseluruhan

 Monitoring RM Rawat Jalan an Rawat darurat dilakukan secara sampling sebanyak 20 RM per poliklinik / Triage Medik / Bedah/ Obgyn

Unit terkait 1. IRJ, IRNA, IRIT, IRD, Gandasturi 2. SMF

3. Bidang Pelayanan Medis

4. Bidang keperawatan 5. Instalasi EDP

(9)

WAINGAPU

PENYIMPANAN DAN PENGAMBILAN REKAM

MEDIS

Pengertian Adalah proses penyimpanan dan pengambilan rekam medis pasien yang telah dikembalkan dari unit pelayanan atau unit penelitian agar tersimpan sesuai dengan raknya dan mudah diambil kembali pada saat diperlukan oleh semua petugas rekam medis cepat dan tepat

Tujuan Agar penyimpanan rekam medis dilakukan dengan teratur, tepat dan benar serta dilaksanakan oleh semua petugas rekam medis sehingga mudah mencari kembali bila dibutuhkan

Kebijakan 1. Sistem penyimpanan dilakukan dengan sistem “ Terminal Digit Number” yaitu penyimpanan dilakukan sesuai dengan dua digit terakhir dari nomor rekam medisnya

2. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan

3. Oleh karena keterbatasan tempat penyimpanan, maka penyimpanan rekam medis dibagi menjadi rekam medis aktif yang disimpan di

(10)

instalasi rekam medis selama dua tahun dan rekam medis inaktif yang disimpan di gudang rekamedis inaktif selama tiga tahun

4. Permenkes No269/MENKES /PER / II / 2008 TENTANG REKAM MEDIS

5. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di indonesia Revisi I, DEPKES RI Direktorat jendral pelayanan medik, jakarta 1997

Prosedur Kerja CARA PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Menyimpan RM di rak yang sesuai dengan tahun berjalan, di rak yang sesuai dengan angka puluhan dari dua digit terakhir nomor rekam medis, kolom yang sesuai dengan angka satuan dua digit terakhir nomor RM dan tempat yang sesuai dengan empat digit nomor pertama baru kemudian dua digit nomor tengah

BARIS

01396700 01395606 01394614 dan seterusnya

WAINGAPU

PENYIMPANAN DAN PENGAMBILAN

REKAM MEDIS

No. Dokumen YM.01.04/SPO.I.E.2/4901/2 015 No. Revisi 0 Halaman 1/3 KOLOM 00 ← 01294500 01 ← 01394401 02 ← 00236702 03 ← 01096703 04 ← 00367604 SUSUNAN 00000001 00000001 00000101 00000101 00000201 00000201 DST DST 01000001 01000001 01000101 01000101 01000201 01000201 DST DST 01010001 ← 01010001 01010101 01010101 11-15 Dst... . 06-10 00-05

(11)

01010201 01010201 DST... DST... 01020001 01020001 01020101 01020101 01020201 01020201 DST... DST...

2. Apabila tahun berganti, maka rekam medis disimpan di rak tahun berikutnya yang sesuai dengan prosedur yang sama seperti yang diatas.

TAHUN 2013

00-99 

3. Setiap pagi petugas menyimpan mengecek 2 nomor belakang untuk memastikan terjadinya salah simpan :

WAINGAPU

PENYIMPANAN DAN PENGAMBILAN REKAM

MEDIS

PENGAMBILAN REKAM MEDIS

1. Petugas pengambilan mengambil rekam medis sesuai dengan permintaan

2. Setiap rekam medis yang diambil harus diganti dengan tracer 3. Pengambilan khusus untuk pelayanan rekam medis WA dicatat pada

buku ekspedisi yang sudah disediakan

4. Apabila rekam medis tidak ditemukan ditempatnya, maka petugas pengambilan mengecek pada SIMRS

5. Bila data tidak ditemukan petugas melakukan cek manual pada sensus harian rawat jalan maupun rawat inap dan kepetugas koding dan dibuku catatan petugas assembling

REKAM MEDIS TANPA COVER IRD DAN IRJ PERTAMAKALI KUNJUNGAN

1. Rekam medis dipisahkan antara IRD dan rawat jalan yang baru pertama kunjungan

(12)

2. Masing-masing disusun diberi nomor urut dan disusun dari nomor terkecil sampai terbesar disetiap tanggal berjalan

3. Diinput kedalam sistem komputerisasi yang sudah disediakan

4. Pada saat pengambilan nomor rekam medis, yang diambil dikeluarkan didalam sistem komputer dengan mengisi tanggal keluar, nama petugas yang mengeluarkan dan tujuan poliklinik dan peminjam

5. Rekam medis yang diambil diberikan cover dan check out di SIMIRS kemudian didistribusikan oleh petugas ke unit pelayanan yang dituju

Instalasi Terkait 1. Instalasi Rekam Medis 2. Instalasi EDP

3. IPSRS

4. Ruangan dan poloklinik

WAINGAPU

AUDIT REKAM MEDIS

Pengertian Audit rekam medis adalah salah satu program peningkatan mutu pencatatan rekam medis yang berfungsi untuk mencegah atau mengurangi terjadinya medical error dalam pelayanan medis.

Audit rekam medis dilakukan oleh dokter penangungjawab pasien di masing-masing ruang rawat inap dengan meneliti kelengkapan dan keakuratan

(13)

pencatatan rekam medis. Hasil dari audit ini akan dimonitor , dievaluasi dan dianalisa oleh sub komite rekam medis untuk kemudian di feedbackkan kepada ketua komite medis

Audit rekam medis juga dilakukan pada saat dilakukan audit medis, pada saat terjadi suatu kasus yang bisa berdampak pada tuntutan di pengadilan

Tujuan 1. Sebagai acuan bagi dokter penanggung jawab pasien dan sub komite rekam medis dalam melaksanakan audit rekam medis dalam rangka monitoring dan peningkatan mutu pencatatan rekam medis

2. Tersedianya rekam medis yang baik, akurat, lengkap dan tepat waktu

Kebijakan 1. Audit rekam medis dilakukan oleh dokter penangung jawab pasien di unit pelayan medis

2. Dokter penanggung jawab pasien mengaudit pencatatn rekam medis di unit pelayanan setiap hari untuk semua pasien pulang (untuk rawat inap), dan secara sampel sebanyak 5 rekam medis perhari untuk pasien rawat jalan

3. Lampiran keputusan Menteri Kesehaan No.

496/MENKES/SK/IV/2005 tanggal 5 april 2005 tentang pedoman audit medis di Rumah Sakit

4. Permenkes No. 269/MENKES/PER II/2008 tentang rekam medis 5. Pedoman manajemen informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan, Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997) Edisi Revisi.

Prosedur Kerja 1. Dokter penangungjawab

WAINGAPU

PENGADAAN DAN PENGENDALIAN

FORM REKAM MEDIS

Pengertian Pengadaan form rekam medis adalah proses atau sistem pengadaan form rekam medis agar senantiasa tersedia dalam jumlah yang cukup untuk kebutuhan

(14)

pencatatan rekam medis di unit pelayanan medis RSK Lindimara

Pengendalian form rekam medis adalah proses/sistem yang mengendalikan agar form rekam medis yang beredar dan digunakan dalam pencatatan adal form RM yang terbaru/up to date, dan form RM yang lama yang sudah tidak digunakan lagi bisa ditarik dari peredaran

Tujuan 1. Agar form rekam medis senantiasa tersedia baik dalam jumlah maupun jenis yang cukup untuk pencatatan rekam medis di unit pelayanan medis

2. Agar bisa dipakai sebagai pedoman untuk penyediaan form rekam medis di unit pelayanan rekam medis

3. Agar form rekam medis yang digunakan dalam pencatatan adalah form RM yang up to date (terbaru)

Kebijakan 1. Pengadaan dan pengendalian form rekam medis dilaksanakan oleh instalasi rekam medis

2. Semua usulan perubahan isi form rekam medis harus melalui Sub. Komite rekam medis dan diadakan oleh instansi rekam medis 3. Permenkes No. 269/MENKES /PER/ III/2008 tentang rekam medis 4. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di indonesia Revisi I,

DEPKES RI direktorat jendral Pelayanan Medik Jakarta, 1997

Prosedur Kerja PENGADAAN BFORM RM BARU

1. Menerima usaha perubahan form RM dari unit pelayanan medis (RM ) yang baru

2. Menerima form RM yang baru yang telah dibahas mengenai perubahan form RM yang baru

3. Menerima form RM yang baru yang telah dibahas dan disetujui isi formatnya oleh sub Komite Rekam Medis untuk segera dicetak

4. Membuat surat pengadaan form RM yang baru sesuai dengan SPO pengadaan barang non medis

5. Masing-masing inventaris instalasi mengambil Form RM yang digunakan non media( bila form rekam medis sudah di suplai oleh pencetakan0 untuk di stok digunakan instalasi masing-masing

6. Meresmikan form RM yang sudah diambil dari gudang non medis sesuai dengan prosedur yang sudah ditentukan

7. Menerima form permintaan baru RM dari unit pelayanan

8. Mencatat jenis ( nama dan nomor form ) dan jumlah form RM yang diminta

WAINGAPU

AUDIT REKAM MEDIS

Prosedur Kerja 9. Memberikan form RM yang diminta/diperlukan oleh unit pelayanan medis (melalui sistem pengaprahan form RM)

(15)

RM aman yang harus di stok lebih banyak/ lebih sedikit, disesuaikan dengan jumlah pasien yang dirawat

PENGENDALIAN FORM RM

1. Mengecek form –form RM yang ada di RM pasien (pada saat pengecekan kelengkapan rekam medis)

2. Apabila ada form RM yang sudah out of date (tidak dipakai lagi ) harus ditelusuri dari mana form tersebut berasal dan untuk ditarik dar

peredaran sehingga tidak dipakai lagi oleh praktisi medis lainnya 3. Form RM yang sudah tidak dipakai lagi bisa dimusnakan agar tidak

beredar lagi di unit pelayanan medis

Instalasi terkait 1. Semua SMF

2. IRNA, A, B, C, D, IRIT, IRJ, WHA, Hemodialisa, Rehabilitasi Medis, Forensik kedokteran, Geriatri, PA, PK, Mikrobiologi , IBS

3. Bidang keperawatan 4. Bagian pelayanan medis 5. Bagian PPE

6. Unit Pengadaan

7. Bagian Hukum dan Humas 8. Bagian umum

9. Sub. Bagian RT

10. Direktur umum dan operasional 11. Direktur keuangan

WAINGAPU

PEMBATALAN REGISTRASI PASIEN

(16)

PELAYANAN

REKAM MEDIS 11 Januari 2015

DIREKTUR

Pengertian ProseS kegiatan membatalkan registrasi pasien apabila ada surat intruksi pembatan dari dokter karena pasien meninggal atau pasien menolak dirawat atau pasien kondisinya membaik setelah diobservasi, sehingga tidak perlu rawat inap atau keluar dari data base SIMRS

Tujuan Agar semua pasien yang sebelumnya sudah teregstrasi, datanya bisa

dikeluarkan / dihapuskan dari komputer sehingga tidak mempengaruhi sensus harian pasien dan pembayaran

Kebijakan 1. Semua pasien yang sudah teregistrasi bisa dibatalkan apabila ada alasan yang kuat sesuai denga prosedur yang berlaku

2. Alasan yang bisa diterima untuk proses pembatalan registrasi adalah : a. Pasien meninggal sebelum dikirim keruang rawat inap atau kurang

dari 6 jam (untuk rawat inap)

b. Pasien kondisinya membaik setelah dilakukan observasi sehingga tidak perlu dirawat lagi sebelum 6 jam (untuk rawat inap)

c. Pasien minta pulang paksa dengan alasan sosial ekonomi sebelum 6 jam 9 untuk pasien rawat inap)

d. Pasien yang bukan pasien emergensi sehingga disarankan oleh dokter berobat ke poliklinik (pada saat jam kerja)

e. Pasien datang kontrol bukan pada harinya buka poli yang dituju atau dokter yang merawat tidak ada ditempat ( untuk pasien piliklinik )

f. Pasien tidak datang ke ruangan pemeriksaan

3. Permenkes No. 269/MENKES / PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis

Prosedur Kerja DI IRD/ WA RAWAT INAP

1. Menerima surat pembatalan dari dokter yang didisposisi oleh kasir dan petugas registrasi meghubungi EDP untuk proses pembatalan

2. Mengecek ke komputer apakah tindakan medis dan pemakaian obat-obatan sudah terinput atau belum

3. Melakukan pemabatalan registrasi sesegera mungkin apabila pasaien belum mendapatkan tindakan medis dan belum diberi obat-obatan di IRD ( tidak ada input tindakan medis dan obat-obatan kedalam komputer)

4. Proses pemabatalan pasien IRD dan rawat inap dilakukan oleh EDP

5. Untuk pasien rawat jalan, apabila sudah diintruksikan secara lisan dari triage, atau pasien membawa kembali form identitasnya untuk

dibatalakan, maka petugas registrasi menghubungi bagian EDP untuk membatalkan registrasinya

6. Membuat laporan pasien batal

PEMBATALAN REGISTRASI PASIEN

(17)

WAINGAPU

Prosedur Kerja IRJ/WA RAWAT JALAN

1. Petugas registrasi bisa membatalkan pasien apabila belum dikeluarkan dari sistem instalasi rekam medis

2. Petugas registrasi bisa melakukan pembatasan registrasi rawat jalan di SIRS apabila rekam medis belum dilakukan check out

3. Mengembalikan KIB dan kelengkapan berkas secara bayar kepada pasien ( bila belum dikirim ke poliklinik)

4. Mencetak bukti pembatalan dan membuat laporan pembatasan setiap bulan

Instalasi terkait 1. Instalasi pelayanan medis tyerkait (IRD, IRJ, IRNA A, dll)

2. SMF terkait

3. Bidang keperawatan

4. Bidang pelayanan

5. Sub. Bagian mobilisasi dana

6. Instalasi EDP

7. Instalasi Rekam Medis

PENGAMPRAHAN BARANG REKAM MEDIS

No. Dokumen

YM.01.04/SPO.I.E.2/4901/2015

(18)

RSK LINDIMARA WAINGAPU 0 1/1 SPO PELAYANAN REKAM MEDIS Tanggal Terbit : 11 Januari 2015 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR

Pengertian Proses kegiatan pengadaan, pengamprahan, pencatatan dan pelaporan barang-barang kebutuhan Rekam Medis ke bagian gudang non medis RSK Lindimara

Tujuan Agar semua barang-barang kebutuhan kegiatan Rekam Medis tercatat dengan benar, sehingga mudah dalam pelaksanaan pelaporan dan audit penggunaan barang-barang tersebut

Kebijakan Semua pengadaan, pengamprahan dan pemakaian barang-barang kebutuhan kegiatan rekam medis harus tercatat dengan baik dan benar dan dilaporkan secara rutin

Prosedur Kerja 1. Menyusun semua kebutuhan barang pertahun

2. Meminta persetujuan dari Ka. Instalasi Rekam Medis

3. Melaporkan/ menindak lanjuti kebutuhan tahunan ke bagian PE untuk dicatat dan direncanakan

4. Meyusun kebutuhan barang RM triwulan

5. Membuat amprahan barang bulanan

6. Meminta persetujuan Ka. Instalasi Rekam Medik dan bagian umum

7. Mengambil barang untuk kebutuhan rekam medis ke gudang non medis setiap bulan

8. Menyimpan barang-barang di gudang rekam medis

9. Mencatat semua barang baik yang masuk maupun yang keluar

10. Membukakan barang-barang inventaris dengan baik dan benar

11. Membuat LOPBI (laporan opname phisik barang inventaris) tiap tahun bulan ke dua ( februari)

12. Apkir barang-barang inventaris yang sudah tidak berfungsi lagi

Instalasi Terkait 1. Bagian PE 2. Bagian Umum 3. Sub. Bagian RT 4. Gudang non medis 5. Instalasi Rekam Medis

(19)

WAINGAPU

BERMASALAH /TERKAIT PROSES HUKUM

Pengertian proses kegiatan pengelolaan rekam medis pasien bermasalah, seperti komplain terhadap pelayanan medis yang diberikan, terjadinya kejadian yang tidak diinginkan (Adverse event), sampai yang terkait proses tuntutan hukum

Tujuan 1. Agar semua rekam medis pasien yang tersangkut masalah bisa diakses dengan mudah oleh pihak-pihak yang berkepentingan sesuai dengan prosedur

2. Agar rekam medis pasien yang tersangkut masalah terjamin kerahasiaan dan keamanannya

Kebijakan 1. Semua Rekam Medis Pasien Yang Tersangkut Masalah Disimpat Di Tempat / Lemari Terkunci Di Instalasi Rekam Medis

2. Permenkes No 269 /MENKES/PER/III 2008 Tentang Rekam Medis 3. Pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia revisi I,

DEPKES RI Direktoraqt Jendral Pelayanan Medik, jakarta, 1997

Prosedur Kerja 1. Semua rekam medis pasien yang tersangkut masalah harus

dikembalikan ke instalasi rekam medis terlebih dahulu, tidak boleh dipinjam langsung dari ruangan

2. Peminjaman dan pengembalian rekam medis pasien yang tersangkut masalah harus melalui SPO yang telah ditetapkan

3. Rekam medis pasien yang tersangkut masalah harus disimpan di dalam lemari terkunci di instalasi rekam medis

4. Kunci lemari disimpan oleh kepal instalasi rekam medis

5. Penyimpanan rekam medis yang tersangkut masalah dilakukan selama-lamanya

Instalasi terkait 1. Instalasi rekam medis 2. Bagian hukum dan humas 3. Bagian pelayanan medis 4. Bagian keperawatan 5. Instalasi pelayanan 6. Instalasi penunjang medis 7. SMF

(20)

WAINGAPU

KEAMANAN DAN INTEGRITAS

INFORMASI REKAM MEDIS

Pengertian Keamanan (security) adalah perlindungan terhadap privacy seseorang dan kerahasiaan rekam medis. Dengan kata lain hanya memperbolehkan pengguna yang berhak membuka rekam medis. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan

kesehatan dari rumah sakit, hilang dan pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak. Didalamnya dijelaskan tentang :

- Siapa yang boleh mengakses rekam medis

- Informasi mana saja yang boleh saja yang boleh di akses oleh orang-orang tertentu

- Kewajiban petugas dalam menjaga kerahasiaan informasi - Proses yang harus dilakukan bila kerahasiaan dan keamanan

rekam medis dilanggar

Tujuan 1. Untuk menjaga keamanan, privasi, kerahasiaan dan integritas data rekam medis

2. Hanya pihak-pihak yang berwenang saja yang boleh mengakses dan mendapatkan informasi rekam medis

3. Agar diketahui, informasi apa saja yang bisa diakses dan siapa yang bisa mengakses

4. Agar penyelenggaraan rekam medis berjalan dengan tertib dan lancar

Kebijakan 1. Rekam medis bersifat pribadi dan rahasia sehingga harus dijaga keamanannya baik dari penyalahgunaan, pencurian, kehilangan, bahaya kebakaran, atau kerusakan dan pengerusakan

2. Semua petugas yang terkait dengan rekam medis wajibmenjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan rekam medis

3. Pelanggaran terhadap privasi, kerahasiaan dan penyelahgunaan informasi rekam medis seta penghilangan atau pengerusakan rekam medis termasuk pelanggaran etika berat

4. Untuk menjaga keamanan dan integritas data, rekam medis pasien hanya bisa diakses oleh petugas kesehatan yang melakukan perawatan terhadap pasien tersebut

5. Proses peminjaman rekam medis untuk penelitian dan kasus lainnya harus mendapatkan ijin dari direktur utama

(21)

WAINGAPU

PEMBATALAN REGISTRASI PASIEN

No. Dokumen YM.01.04/SPO.I.E.2/4901/2 015 No. Revisi 0 Halaman 2/2 Prosedur Kerja

MENJAGA KEAMANAN RM DARI KEHILANGAN

1. Ruang penyimpanan RM harus aman, pintu senantias terkunci sehingga hanya orang-orang berwenang saja yang bisa masuk

2. Memasang kamera CCTV untuk memantau adanya pencurian RM. Meminta semua petugas yang terkait dengan rekam medis untuk menandatangani fakta integritas agar tidak melanggar azas privasi, kerahasiaan dan keamanan rekam medis, dan tidak melakukan pencurian informasi dan dokumen rekam medis

3. Memberikan sanksi yang berat apabila ada petugas yang melakukan upaya pencurian rekam medis

MENJAGA RM DARI KERUSAKAN DAN PENGERUSAKAN

1. Menyimpan rekam medis didalam rak 2. Memonitor kelembaban dan suhu ruangan

penyimpanan RM

3. Melakukan “pest control” secara rutin setiap 3 bulan sekali

4. Menutup semua lubang yang menjadi akses masuk tikus atau cacing

5. Membersihkan ruang penyimpanan rekam medis setiap hari dan kerja bhakti setiap 2 minggu sekali 6. Melaporkan untuk dilakukan pengecekkan

danperbaikan ke IPSPGS apabila ada tembok yang lembab dan berjamur, kaca-kaca yang pecah, keramik yang pecah, dll

7. Melaporkan kerusakan AC ke IPSMNP untuk kerusakan AC agar air menetes tidak merusak rekam medis

Instalasi Terkait

1. Instalasi Rekam Medis 2. Instalasi Rawat Darurat 3. Instalasi Wing Amerta 4. Instalasi Rawat Jalan

5. SMF 6. Managemen 7. IPSPGS 8. IPSMNP

(22)

WAINGAPU

PENILAIAN, PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN

REKAM MEDIS

Pengertian Penilaian dan penyusutan rekam medis adalah proses kegiatan yang dilakukan setahun sekali atau bila tempat penyimpanan rekam medis mulai penuh dengan menilai apakah rekam medis tersebut masih mempunyai nilai guna atau tidak.

Pemusnahan adalah proses pemusnahan rekam medis yang rusaka atau yang sudah tidak mempunyai nilai guna lagi dengan cara dibakar di incenerator. Proses pemusnahan ini bertujuan untuk menyiapkan tempat untuk menyimpan rekam medis yang masih aktif atau yang masih

mempunyai nilai guna untuk dilestarikan agar tidak menumpuk /berjejal di rak penyimpanan, sehingga memudahkan pencarian rekam medis.

Penilaian, penyusutan dan pemusnahan rekam medis merupak siklus kegiatan yang harus dilaksanakan karena rekam medis terus bertambah setiap hari. Oleh karena itu secara rutin harus dilakukan retensi terhadap rekam medis agar siklus penambahan dan penyusutan rekam medis terus berjalan dengan seimbang.

Tujuan 1. Untuk mengurangi tumpukan rekam medis yang rusak atau tidak mempunyai nilai guna lagi di rak penyimpanan.

(23)

2. Untuk menyiapkan ruang atau tempat penyimpanan rekam medis baru, sehingga memudahkan proses pencarian

Kebijakan 1. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang rekam medis bab IV Penyimpanan, Pemusnahan, dan Kerahasiaan - Pasal 8 (1) : rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib

disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan - Pasal 8 (2) : setelah batas waktu 5 (lima ) sebagai mana dimaksud

pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnakan , kecuali ringkasan dan persetujuan tindakan medik

- Pasal 8 (3) : ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya

ringkasan tersebut

- Pasal 8 (4) : penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

WAINGAPU

PENILAIAN, PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN

REKAM MEDIS

Kebijakan 2. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit indonesia revisi I DEPKES RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Jakarta, 1997 3. Surat edaran Dir. Jen. Yan. Med. No : HK. 00.6.1.5.001160

Apabila ruang penyimpanan tidak cukup untuk menyimpan rekam medis sampai 5 tahun maka diusulkan kepada Direktur utama untuk dilakukan pemusnahan sebelum waktu 5 tahun agar tersedia ruang untuk menyimpan rekam medis aktif atau diusulkan dilakukan alih media (scarner) bila fasilitas untuk laih media tersedia

Prosedur kerja 1. Kepala instalasi rekam medis mendapatkan informasi dari

koordinator pengelolaan rekam medis bahwa tempat penyimpanan rekam medis sudah hampir penuh

2. Kepala instalasi rekam medis memastikan bahwa proses retensi dan pemusnahan rekam medis harus dilaksanakan agar tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang cukup untuk menyimpan rekamedis yang akan diterbitkan berikutnya

3. Kepala instalasi rekam medis membentuk pokja penilaian rekam medis senior sebanyak kurang lebih 5-7 orang untuk memobilisasi tenaga rekam medis untuk melakukan penilaian/retensi dan penyusutan rekam medis

(24)

4. Pokja menginstruksikan kepada semua petugas rekam medis untuk melakukan penilaian dan penyusutan rekam medis

5. Untuk rekam medis tertentu yang sudah diisi label dilestarikan langsung dipindah ke rak penyimpanan yang aktif

6. Rekam medis yang mempunyai nilai guna dan rekam medis tertentu yang harus dilestarikan ( resume, laporan operasi, identifikasi bayi, informed consent, sertifikat kematian dan lab PA) disimpan di rak penyimpanan khusus.

7. Setelah rekamedis dinilai dan disusutkan dibuat daftar pertelaan rekam medis yang akan dimusnakan

8. Kepala instalasi rekam medis membuat proposal dan surat usulan pembentukan Tim Pemusnahan Rekam Medis kepada Direktur Umum dan Operasional

9. Tim pemusnahan rekam medis terdiri dari : a. Bagian Hukum

b. Bagian keperawatan c. Instalasi rekam medis d. Bagian TU

e. Bagian PE

WAINGAPU

PENILAIAN, PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN

REKAM MEDIS

Prosedur kerja 10. Tim pemusnahan rekam medis membuat surat permohonan pemusnahan rekam medis kepada Direktur Utama

11. Setelah surat ijin pemusnahan rekam medis dikeluarkan oleh Direktur utama, maka proses pemusnahan bisa segera dilaksanakan

12. Tim pemusnahan rekam medis mengecek pelaksanan penilaian dan penyusutan rekam medis, apakah sudah berjalan dengan baik atau belum dan membuatkan berita acara

13. Jika semua proses penilaian dan penyusutan telah selesai dilaksanakan, tim pemusnahan rekam medis menginstruksikan petugas incenerator untuk melaksanakan pemusnahan dengan cara dibakar

14. Tim pemusnahan rekam medis menyaksikan pelaksanaan pemusnahan rekam medis dan mengirimkannya ke Direktur Utama

Unit terkait 1. Direktur Utama

2. Direktur Umum & Operasional 3. Bagian Hukum Dan Humas 4. Bagian Umum

(25)

5. Sub. Bag. TU

6. Sub. Bag. Rumah Tangga 7. Bidang keperawatan 8. Bidang pelayanan 9. Instalasi Rekam Medis 10. Petugas Incenerator

WAINGAPU

IDENTIFIKASI DAN REGISTRASI

PASIEN RAWAT JALAN

Pengertian Proses pengumpulan dan pencatatan data demografi (nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, status perkawinan, agama, dan pekerjaan) beserta segala keterangan tentang bukti-bukti seseorang seperti bayar (umum, BPJS, JKBM, IKS, PJKMU dan APBD), cara kedatangan (langsung atau rujukan) serta keterangan lainnya sehingga data-data / keterangan yang diinput ke dalam SIRS RSK Lindimara dapat ditetapkan dan dipersamakan dengan individu seseorang.

Pasien baru adalah pasien yang melakukan kunjungan pertama kali (kunjungan ke-1) untuk mendapatkan pelayanan baik pelayanan medis maupun pelayanan penunjg medis, sedangkan pasien lama adalah pasien

(26)

yang melakukan kunjungan ulang (lebih dari sekali) di RSK Lindimara untuk mendapatkan pelayanan baik pelayanan medis maupun penunjang. Identifikasi bagi pasien kunjungan ulang dilakukan dengan proses pencarian berdasarkan nomor kartu identitas lainnya (KTP, SIM, KITAS, PASPOR). Dengan proses identifikasi kita mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dan

membedakan dengan orang lain.

Tujuan 1. Untuk mendapatkan gambaran tentang demografi pasien secara tepat dan akurat

2. Untuk membedakan identitas pasien yang satu dengan yang lainnya

3. Untuk menghindari kesalahan pemberian pelayanan dan mendukung pelaksanaan program safety (keselamatan pasien) 4. Agar semua pasien kunjungan baru yang datang berobat di RSK

Lindimara teridentifikasi dengan lengkap di dalam data SIRS

Kebijakan 1. Semua pasien baru yang berobat di RSK Lindimara baik kunjungan baru maupun kunjungan lama harus dilakukan identifikasi dan registrasi

2. Semua pasien baru telah dilakukan identifikasi dan registrasi dilakukan identifikasi