RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NOMOR……/ 2014 TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng, maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam medis diRumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
c. b a h w a b e r d a s a r k a n p e r t i m b a n g a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m a d a n b,perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
Mengingat : 1. Undang-Undang no 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang no 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153)
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 4 T a h u n 2 0 0 9 Te n t a n g R u m a h Sakit
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
5. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
8. Peraturan Meteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9. Keputusan Dirjen Yanmed No,HK.00.05.1.400744 Tahun 1996 Tentang Penggunaan ICD 10
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/PER/ VII/ 2008 Tentang Standar Pelayanan di Bidang Kesehatan
11. Keputusan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit 12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
342/Menkes/SK/V/2009 Tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng Milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
13. Peraturan Gubenur Provinsi DKI Nomor 48 Tahun 2013 Tentang Layanan Informasi Publik
14. Peraturan Gubenur Provinsi DKI Jakarta Nomor 250 Tahun 2007 Tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Utuh.
15. Surat Keputusan Kepala Disana Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Nomor 8801/2011 tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
16. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah CengkarengNomor 97 Tahun 2014 tentang Perubahan SK Direktur Nomor 143 Tahun 2013 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
17. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daeah Cengkareng Nomor 98 Tahun 2014 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
18. Keputusan Direktur Nomor 88 Tahun 2011 tentang Penetapan Pedoman Hak dan Kewajiban Rumah Sakit, Pasien dan Dokter atau Dokter Gigi
M E M U T U S K A N
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
KESATU : Kebijakan Pelayanan sebagaimana tersebut diatas terdapat dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu merupakan Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
KETIGA : Monitoring dan Evaluasi terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis yang Komprehensif dan rutin dilakukan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medis.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal……… DIREKTUR RSUD CENGKARENG
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
dr. Sugino Kesuma Karo Karo S NIP 196006221987091001
Tembusan :
1. Wadir Pelayanan Medis
2. Kabid.Pelayanan Penunjang Medis 3. Kabid. Pelayanan Askep
4. Kabid. Pelayanan Medis
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Cengkareng Nomor:……… Tanggal ……….
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
1. Instalasi Rekam Medis Menjalankan Fungsi Rekam Medkam sesuai dengan Standart Internasional dan Mengandung ALFREDCI (Administrasi Legal Financial Resert Education Documentasion Comunikasion Informasion)
2. Setiap Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan rekam medis dengan satu nomor rekam medis yang dapat digunakan selama menjalani proses pelayanan di Unit Pelayanan (IGD,Rawat Jalan dan Rawat Inap)
3. Setiap Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan wajib dibuatkan identifikasi selengkap mungkin dan pencatatan nama sesuai dengan bukti diri yang sah seperti : KTP/SIM/Paspor 4. Berkas Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RSUD Cengkareng
5. Berkas Rekam Medis tersimpan dalam satu tempat yaitu di Instalasi rekam medis 6. Seluruh pelayanan berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis
7. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan ( sudah ada di kebijakan pelayanan rs )
8. Rekam medis adalah milik rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas : a) Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis.
b) Penggunaan oleh badan/orang yang berhak.
9. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya
8. Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
a. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis.
b. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis atas ijin petugas rekam medis
c. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-undangan yang berlaku. d. Selama proses pelayanan rawat Jalan , IGD dan rawat inap rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat di masing-masing pelayanan dan menjaga kerahasiaannya. e. Berkas Rekam Medis tidak boleh diperlihatkan kepada keluarga pasien atau pihak lain
tanpa ijin dari pasien, dokter , petugas Rekam Medis dan Direktur 9. Semua Formulir di dalam Rekam Medis harus asli kecuali copy resep
10. Setiap Informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit , kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan ( maksudnya apa ya dis )
11. Tidak boleh membicarakan kondisi pasien di depan umum ( apakah ini termasuk kebijakan rekam medis )
12. Rekam Medis yang sudah berada di dalam lemari penyimpanan siap untuk proses pengadilan jika diperlukan
13. Tenaga yang berhak membuat ( mengisi ) Rekam Medis di Rumah Sakit adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
b. Dokter tamu pada Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
c. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien di rumah sakit.
d. Dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit
14. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis tanpa ijin dari pasien.
15. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.( saran , di bedakan sesuai undang2, 30 menit untuk IGD, dan 2 jam untuk rajal, 1 kl 24 jam untuk ranap )
16. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan tanda tangan
17. Dokter dan tenaga kesehatan yang mengisi berkas rekam medis, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
18. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
19. Penulisan dalam berkas rekam medis harus bisa terbaca dan menggunakan bolpoin warna hitam
20. Diagnosa dan Tindakan harus ditulis dengan huruf cetak
21. Pemberian Kode Penyakit dan Tindakan menggunakan program ICD X dan ICD 9 CM sesuai dengan standar yang berlaku
22. Berkas Rekam medis harus kembali ke Instalasi rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien pendapatkan pelayanan dan sudah dalam keadaan lengkap
23. Peminjaman rekam medis
a. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya wajib dikerjakan di ruang rekam medis.
b. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.
24. Rekam Medis yang selama 5 tahun tidak pernah berobat dihitung dari tanggal terakhir berobat/dirawat dipisahkan untuk disimpan pada lemari In Aktif
25. Jika di tahun ke-6 atau lebih dari 5 tahun pasien datang untuk berobat kembali maka berkas RM bisa diambil dari lemari in aktif dan dimasukkan kembali ke lemari aktif. Tapi jika selama 5 tahun setelah penyimpanan in aktif (pasien tidak dating berobat kembali), maka berkas Rekam Medis tersebut siap untuk dialih mediakan ke elektronik dan dimusnahkan dengan ketentuan pemusnahan dan Undang-undang yang berlaku.
26. Untuk rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5 tahun/tergantung dari kebutuhan rumah sakit itu sendiri.
27. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur dan dibuatkan berita acaranya.
28. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) harus sudah membuat Ringkasan Pulang /Resume Medis ketika pasien selesai perawatan
29. Bagi Pasien dan Pihak ke 3 yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume medis atau ringkasan pasien pulang dengan ijin tertulis dari pasien melalui surat kuasa bermaterai
30. Instalasi Rekam Medis Menangani Permintaan pembuatan Visum et Repertum (VeR) 31. Berkas Rekam Medis bisa dijadikan Penelitian dan Pendidikan atas ijin Direktur .
DIREKTUR RSUD CENGKARENG
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
dr. Sugino Kesuma Karo Karo S NIP 196006221987091001
