Spo Rekam Medis

(1)

AKSES UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI

KESEHATAN

No. Dokumen :

001/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi :01 Halaman :1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur RSSA Karawaci

PENGERTIAN Akses untuk mendapatkan informasi kesehatan adalah proses mendapatkan informasi kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat luas dari Rumah Sakit Sari Asih Karawaci .

TUJUAN 1. Memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat

2. Masyarakat dapat memperoleh informasi kesehatan dari Rumah Sakit KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan

pelayanan Rumah Sakit

2. Rumah sakit menyediakan sarana informasi kesehatan untuk masyarakat luas ( sesuai dengan Peraturan direktur nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan rekam medis )

PROSEDUR 1. Panitia PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit) Memberikan penjelasan kepada pihak lain yang telah ditunjuk oleh pasien yang bersangkutan untuk mendapatkan informasi antara lain tentang diagnosa, hasil laboratorium, hasil tes diagnostic.

2. Memberikan penjelasan kepada pihak asuransi yang telah ditunjuk oleh pasien yang bersangkutan untuk mendapatkan informasi antara lain tentang diagnosa, hasil laboratorium, hasil tes diagnostic.

3. Memberikan penjelasan tentang Hak dan Kewajiban pasien

4. Memberikan informasi kepada pasien tentang fasilitas pelayanan rohani yang dibutuhkan

5. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk menjaga dan memelihara peralatan rumah sakit.

6. Memberikan penjelasan tentang tata tertib rumah sakit dan peraturan rawat inap.

7. Memberikan penjelasan tentang kebutuhan privacy pasien.

8. Memberikan penjelasan tentang perkiraan biaya opname atau tindakan sesuai dengan instruksi dokter.

(2)

---PELEPASAN INFORMASI MEDIS

No. Dokumen : 002/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi : 01 Halaman : 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur RSSA Karawaci

PENGERTIAN Keterangan secara tertulis dalam bentuk formulir resume medis (ringkasan riwayat penyakit) yang diberikan oleh dokter yang merawat/ bertanggung jawab tentang rekam medis pasien

TUJUAN 1. Tertib adminisrasi

2. Dapat dipertanggung jawabkan

KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan pelayanan Rumah Sakit

2. Peraturan direktur nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan rekam medis

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

PROSEDUR 1. Pasien/ keluarga pasien (Orang tua kandung, anak kandung dan Suami/ istri yang sah sesuai peraturan per-undang-undangan) melapor ke pihak pendaftaran untuk mendapatkan keterangan medis selama perawatan. 2. Bagi keluarga yang diwakilkan oleh pihak ke-tiga, harus mendapatkan surat

kuasa dari pasien/ keluarga pasien.

3. Petugas pendaftaran memberikan formulir pelepasan informasi medis yang diisi oleh pasien atau keluarganya

4. Petugas memeriksa kembali hasil isian formulir tersebut untuk memastikan kebenaran identitas pasien/ pihak keluarga/ pihak ke tiga

5. Petugas melaporkan ke dokter yang merawat untuk persetujuan pelepasan informasi medis tersebut dan menyiapkan berkas rekam medis pasien yang bersangkutan

6. Informasi medis yang diberikan dalam bentuk formulir resume medis (ringkasan riwayat penyakit)

(3)

---PENGURUSAN VISUM ET REPERTUM

PENGERTIAN Melayani permintaan dari Kepolisian Republik Indonesia yang meminta Visum et Repertum apasien yang dirawat di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.

TUJUAN Memberikan data medis kepada Kepolisian RI tentang kondisi medis yang dialami pasien.

PROSEDUR 1. Menerima surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian RI. 2. Minta tanda pengenal dari polisi yang meminta Visum Et Repertum untuk

difotocopy dan minta nomor telpon contact person dari pihak Kepolisian RI agar dapat dihubungi kembali apabila Visum et Repertum sudah selesai. 3. Siapkan form Visum et Repertum dan berkas rekam medis pasien. 4. Ajukan form Visum et Repertum tersebut ke dokter yang berhak mengisi 5. Ketik form Visum et Repertum yang telah diisi oleh dokter.

6. Ajukan form Visum et Repertum yang telah diketik untuk ditandatangani oleh dokter yang bersangkutan.

7. Setelah di ketik & tandatangan dokter yang memeriksa serahkan ke bagian pelayanan medis untuk dicek kembali.

8. Setelah Visum Et Repertum sudah lengkap & selesai berikan stempel rekam medis pada tanda tangan dokter kemudian di fotocopy untuk arsip. 9. Hubungi pihak Kepolisian untuk mengambil formulir Visum et Repertum

yang sudah lengkap & selesai diisi kemudian jelaskan juga bahwa pengambilan Visum Et Repertum dikenakan biaya administrasi.

10. Serahkan Visum et Repertum tersebut kepada pihak Kepolisian RI yang berwenang dengan bukti serah terima.

11. Fotocopy tanda pengenal polisi yang mengambil Visum Et Repertum dan arsipkan dibuku penyerahan Visum Et Repertum.

(4)

PEMBUATAN RESUME MEDIS

No. Dokumen : 004/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi : 01 Halaman : 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur

PENGERTIAN Pembuatan konsep resume medis pasien rawat inap.

TUJUAN Tertib administrasi dalam hal kelengkapan berkas rekam medis pasien.

PROSEDUR 1. Terima pemulangan rekam medis ≥ 2x24 jam dari administrasi rawat inap yang belum lengkap (belum ada resume medis).

2. Catat di dalam buku register penerimaan rekam medis.

3. Petugas rekam medis membuatkan konsep resume medis pada lembar formulir resume medis, berdasarkan rekam medis pasien.

4. Petugas rekam medis mengetik konsep resume medis di computer dan disimpan berdasarkan nomor rekam medis pasien.

5. Cetak konsep resume medis yang sudah diketik diatas kertas berlogo RS Sari Asih Karawaci.

6. Ajukan konsep resume medis beserta rekam medis pasien yang sudah dicetak ke dokter yang merawat.

7. Setelah konsep resume medis di setujui dan ditandatangani oleh dokter yang merawat, maka lihat poin nomor 11.

8. Apabila dalam waktu ≥ 4 hari terhitung dari waktu mengajukan tandatangan, resume medis belum ditandatangani oleh dokter yang merawat, maka ajukan konsep resume medis tersebut ke Bidang pelayanan dengan menyertakan rekam medis pasien.

9. Setelah di setujui konsep resume medis pasien oleh Bidang pelayanan, maka petugas rekam medis mencetak kembali konsep resume medis tersebut dan merubah nama dokter yang menandatangani dengan nama Bidang Pelayanan.

10. Ajukan kembali resume medis yang sudah disetujui ke bidang pelayanan. 11. Setelah ditandatangani, perbanyak resume medis sebanyak 2 lembar (asli

untuk pasien, copy 1 untuk keuangan, copy 2 untuk arsip) UNIT TERKAIT Dokter, Keuangan

(5)

PENGISIAN FORMULIR ASURANSI

PENGERTIAN Pengisian formulir Asuransi, BPJS dan surat keterangan berobat lainnya sesuai dengan rekam medis pasien Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.

TUJUAN Membantu proses klaim asuransi pasien dengan memberikan data yang benar dan akurat.

PROSEDUR 1. Terima Formulir asuransi yang sudah diisi identitas & ditandatangani oleh pasien beserta surat kuasa yang sudah ditandatangani oleh pasien.

2. Tulis di buku ekspedisi asuransi data pasien dan waktu (tanggal) penerimaan formulir asuransi.

3. Cari data pasien di komputer dan ambil rekam medisnya.

4. Ajukan formulir asuransi beserta rekam medis pasien yang bersangkutan ke dokter penanggungjawab pasien (DPJP).

5. Formulir asuransi yang sudah di isi dan ditandatangani oleh dokter di stempel dan di fotocopy.

6. Serahkan formulir asuransi yang asli ke pasien dengan menggunakan buku ekspedisi dan tuliskan tanggal pengambilannya

7. Pasien harus membubuhkan paraf dan nama pada buku ekspedisi asuransi saat menggambil formulir asuransi yang asli. .

8. Satukan fotokopi formulir asuransi yang sudah lengkap ke dalam rekam medis pasien.

9. Masukkan rekam medis yang sudah selesai digunakan ke lemari penyimpanan.

(6)

KELENGKAPAN FORMULIR ASURANSI

No. Dokumen : 006/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi : 01 Halaman : 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur RSSA Karawaci PENGERTIAN Pengisian formulir asuransi sesuai dengan data medis pasien.

TUJUAN Membantu proses klaim asuransi pasien dengan memberikan data yang benar dan akurat.

PROSEDUR 1. Terima formulir asuransi yang sudah ditandatangani oleh pasien. 2. Tulis di buku ekspedisi penerimaan formulir asuransi.

3. Cari data pasien dan ambil berkas rekam medisnya

4. Ajukan formulir asuransi beserta berkas rekam medis pasien yang bersangkutan ke dokter yang merawat.

5. Formulir asuransi yang sudah di isi dan ditandatangani oleh dokter di stempel dan di fotocopy untuk arsip.

6. Serahkan formulir asuransi yang asli ke pasien dengan menggunakan buku ekspedisi, pasien membubuhkan paraf dan nama .

7. Simpan fotokopi formulir asuransi yang sudah lengkap ke dalam berkas rekam medis pasien.

(7)

KERAHASIAAN DAN KEAMANAN BERKAS REKAM

MEDIS

No. Dokumen : 007/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi : 01 Halaman : 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur RSSA Karawaci PENGERTIAN Menjaga kerahasian dan kemanan setiap berkas rekam medis pasien

TUJUAN 1. Agar isi berkas rekam medis tidak dibaca oleh orang yang tidak berhak 2. Agar setiap berkas rekam medis tidak rusak atau hilang.

3. Memberikan perlindungan hukum pihak rumah sakit.

PROSEDUR 1. Berikan map / sampul pada setiap berkas rekam medis pasien.

2. Setiap peminjaman berkas rekam medis harus menggunakan bon peminjaman.

3. Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan buku serah terima. 4. Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis. 5. Ganti map / sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.

6. Rapihkan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari rawat inap maupun rawat jalan.

7. Simpan setiap berkas rekam medis sesaui dengan system yang telah diterapkan di RS Sari Asih.

(8)

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

PENGERTIAN Pelaksanaan pengeluaran rekam medis atas dasar kebutuhan permintaan dari si pemakai

TUJUAN Memberikan layanan peminjaman berkas rekam medis bagi yang mengeluarkannya (rawat jalan, rawat inap, IGD, MCU, dll)

PROSEDUR 1. Peminjaman berkas rekam medis dilaksanakan dengan pemesanan melalui pendaftaran maupun via telepon

2. Peminjaman berkas rekam medis menggunakan bon pinjam

3. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan makalah riset dan lain-lain dilaksanakan di ruang rekam medis, terkecuali untuk keperluan pengadilan

4. Pengambilan bekas rekam medis selalu menggunakan kartu kendali/outguide yang dilengkapi dengan tracer yang memuat informasi yang lengkap dan jelas

5. Setiap transaksi peminjaman di catat di buku register peminjaman

6. Tidak dibenarkan menyimpan berkas rekam medis diluar tempat penyimpanan baik milik pribadi maupun pasien kecuali ada catatan khusus 7. Selain berkas rekam medis berada rekam medis berada di ruang rawat inap

menjadi tanggung jawab perawat ruangan UNIT TERKAIT

(9)

---PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis yang telah selesai digunakan oleh Dokter untuk kepentingan pencatatan hasil pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis maupun penunjang

TUJUAN 1. Tersimpannya kembali berkas rekam medis yang telah selesai digunakan ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis

2. Kemudahan dalam pencarian saat dibutuhkan kembali

3. Tersimpanya kembali berkas rekam medsi dalam satu tempat penyimpanan KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan

2. Setiap permintaan berkas rekam medis rawat jalan harus kembali setelah selesai digunakan ( 2x24 jam ) ( sesuai dengan Peraturan direktur nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan rekam medis )

PROSEDUR 1. Perawat mengembalikan berkas rekam medis yang telah selesai digunakan ke ruang rekam medis

2. Petugas rekam medis mencatat berkas yang telah dikembalikan ke dalam buku register sesuai ruang perawatan yang mengembalikan

3. Petugas rekam medis mensortir ke dalam rak sortir berkas rekam medis yang telah dipulangkan

4. Berkas yang telah dipulangkan kalu di kodning, assembling dan di analisis UNIT TERKAIT Ruang Keperawatan

(10)

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

PENGERTIAN Pemeliharaan dokumen rekam medis adalah upaya untuk menjamin kualitas dokumen rekam medis agar tidak rusak dan tetap akan terbaca

TUJUAN Tertib administrasi supaya file rekam medis tetap terawat dengan baik, tidak rusak dan tetap akan terbaca.

PROSEDUR 1. Penyedotan debu dilakukan setiap 1 minggu 1 kali. 2. Pembersihan rak penyimpanan dilakukan setiap hari. 3. Insect control, dilakukan oleh pest control antara lain :

Kontrol suhu ruangan (AC) dan penerangan, dilakukan oleh petugas medical record, bila ada yang rusak / perlu diganti maka harus diajukan perbaikannya kepada unit maintenance dengan form WO (sesuai SOP pengajuan WO). UNIT TERKAIT Teknisi , Cleaning Service

(11)

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS UNTUK

KEPERLUAN RISET DAN HUKUM

PENGERTIAN Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan riset adalah proses di pakainya berkas rekam medis untuk analisa suatu masalah yang dibutuhkan untuk tujuan penelitian atau pendidikan.

Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan hukum adalah proses digunakannya berkas rekam medis sebagai bahan bukti dalam proses pembuktian dipengadilan

TUJUAN Tertib administrasi untuk tercapainya nilai/aspek ALFRED dalam rekam medis KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan

2. Semua peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan riset dan hukum diatur dengan baik dan benar sesuai ( sesuai dengan Peraturan direktur nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan rekam medis )

PROSEDUR

(12)

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT

JALAN

PENGERTIAN Pengembalian berkas rekam medis yang telah selesai digunakan oleh dokter untuk kepentingan pencatatan hasil pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis maupun penunjang

TUJUAN 1. Tersimpannya kembali berkas rekam medis yang telah selesai digunakan ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan nomor rekam medis

2. Kemudahan dalam pencarian saat dibutuhkan kembali

3. Tersimpanya kembali berkas rekam medis dalam satu tempat penyimpanan KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan

2. Setiap permintaan berkas rekam medis rawat jalan harus kembali setelah selesai digunakan ( 1x24 jam ) ( sesuai dengan Peraturan direktur nomor 030/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang pelayanan rekam medis )

PROSEDUR 1. Perawat poliklinik dan IGD mengembalikan berkas rekam medis yang telah selesai digunakan

2. Petugas rekam medis menginput berkas yang telah dikembalikan ke dalam SIM RUM modul ekspedisi

3. Petugas rekam medis mensortir ke dalam rak sortir berkas rekam medis yang telah dipulangkan

4. Petugas rekam medis mengecek kembali di buku ekspedisi berdasarkan kode dokter untuk melihat jumlah berkas rekam medis yang kembali dan tidak kembali

(13)

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

PENGERTIAN Kegiatan penghancuran fisik berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya, yang sudah melalui proses retensi dan scanner.

TUJUAN 1. Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

3. Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi, serta mengurangi yang tidak bernilai guna.

PROSEDUR 1. Bentuk panitia pemusnahan berkas rekam medis, dengan SK Direktur Rumah sakit

2. Buat berita acara pemusnahan berkas rekam medis.

3. Buat laporan tentang perencanaan pemusnahan berkas rekam medis

4. Kirim laporan dan undangan acara pemusnahan berkas rekam medis kepada: a) Pemilik Rumah Sakit

b) Direktur Rumah Sakit

c) Dir. Jen. Yan. Med. DEPKES RI

5. Kumpulkan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan. 6. Siapkan tempat dan alat pemusnahan berkas rekam medis. 7. Lakukan pemusnahan berkas rekam medis.

8. Tanda tangan panita dan saksi dalam berita acara pemusnahan berkas rekam medis.

9. Kirim berita acara pemusnahan berkas rekam medis yang telah di tanda tangani oleh panita dan saksi, ke :

a) Pemilik Rumah Sakit b) Direktur Rumah Sakit 10. Dir. Jen. Yan. Med. DEPKES RI UNIT TERKAIT Rekam Medis, Pimpinan RS

(14)

PENGURANGAN RM IN ACTIVE

No. Dokumen :

PENGERTIAN Kegiatan pengurangan rekam medis yang sudah in aktif (kunjungan terakhir 5 tahun yang lalu saat dilakukan retensi)

TUJUAN 1. Mengurangi rekam medis yang semakin bertambah.

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan rekam medis yang baru.

PROSEDUR 1. Ambil rekam medis yang sudah in aktif (terakhir berobat 5 tahun saat dilakukan retensi, misal retensi tahun 2006 berarti berkas yang in aktif adalah tahun 2000 ke bawah) dari rak penyimpanan dengan melihat warna stiker terakhir pasien berobat.

2. Periksa kembali rekam medis yang akan dicabut dengan cara membaca tahun terakhir pasien berobat untuk meyakinkan kebenaran dan ketepatan rekam medis tersebut sudah in aktif.

3. Kumpulkan semua rekam medis in aktif dan susun atau jajarkan rekam medis berdasarkan sistem angka akhir atau

4. Simpan berkas rekam medis in aktif ke gudang in aktif / rak in aktif dengan sistem penyimpanan Terminal Digit Filling System.

(15)

---KODING DIAGNOSA & TINDAKAN PENYAKIT PASIEN

No. Dokumen : 014/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi : 01 Halaman : 1/1 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur

PENGERTIAN Memberikan kode penyakit sesuai dengan ICD X kepada setiap pasien yang berobat di RS Sari Asih Karawaci

TUJUAN 1. Mengklasifikasikan diagnosa penyakit

2. Memudahkan dalam pembuatan laporan morbiditas

PROSEDUR Perlengkapan :

1. Buku ICD 9 & 10 2. Berkas rekam medis 3. ATK

4. Komputer Prosedur :

1. Baca diagnosa pasien.

2. Tanyakan kedokter atau perawat diagnosa pasien apabila tidak bisa terbaca. 3. Cari kode diagnosa pada buku ICD X.

4. Masukan kode diagnosa pasien kedalam komputer sistem sesuai dengan petunjuk.

(16)

---INPUT KODE PENYAKIT DAN TINDAKAN PEMBEDAHAN

PASIEN RWI DAN RWJ

PENGERTIAN Input Kode Penyakit Dan Tindakan Pembedahan Pasien Rawat Inap Dan Rawat Jalan

TUJUAN Untuk pembuatan laporan bulanan Intern RS Sari Asih Karawaci dan Extern yaitu Instansi pemerintah (Depkes, dll).

PROSEDUR 1. Susun secara urut berdasarkan terminal digit (angka akhir/tepi) berkas rekam medis pasien yang akan di koding.

2. Kode penyakit pasien berdasarkan ICD X dan tuliskan pada berkas rekam medis pasien tersebut.

3. Kode tindakan pembedahan pasien berdasarkan ICOPIM dan tuliskan pada berkas rekam medis pasien tersebut.

4. Ketik nomor rekam medis pasien di komputer dengan login MDTD pilih menu "data penyakit pasien".

5. Input kunjungan secara benar dengan cara tekan enter dan pilih B untuk kunjungan baru atau L untuk kunjungan lama.

6. Geser kursor pada kolom tanggal setelah kolom kunjungan diisi dengan cara tekan enter maka secara otomatis tanggal berobat pasien akan muncul di layar komputer.

7. Input kode penyakit dan tindakan pembedahan pasien setelah kolom tanggal terisi dengan cara :

- Tekan F3, akan keluar menu (DTD/ICD).

- Tekan Insert.

- Tekan F2, akan keluar DTD (daftar penyakit).

- Pilih ICD sesuai dengan diagnosa penyakit yang tertera pada status pasien.

- Tekan Enter dan Esc tekan Y untuk menyimpan data.

- Data sudah tersimpan. UNIT TERKAIT Rawat Inap , Rawat Jalan

(17)

PENGISIAN FORMULIR RL 1

PENGERTIAN Formulir RL1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit gawat darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja, keluarga berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan pembedahan mata, kegiatan napza dan sebagainya, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan. TUJUAN Melaporkan data kegiatan Rumah Sakit ke Departemen Kesehatan

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1277/Menkes/ SK/XI/1992 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan

1. Buku panduan pengisian dari Depkes 2. Komputer dan printer

3. ATK Prosedur :

1. Siapkan data dan formulir yang akan diisi

2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL1 sesuai table yang telah dikeluarkan DEPKES.

3. Periksa kembali isi formulir RL1 4. Cetak Formulir RL1 yang telah diisi.

5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Karawaci untuk mendapatkan persetujuan. 6. Edit isi formulir RL1 bila ada perubahan

7. Cetak ulang formulir RL1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih Karawaci.

8. Ajukan kembali formulir RL1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS Sari Asih Karawaci.

9. Foto copy laporan untuk arsip.

10. Kirimkan formulir RL1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

(18)

PENGISIAN FORMULIR RL 2.1

PENGERTIAN Laporan morbiditas pasien rawat inap dibuat setelah pasien diizinkan keluar rumah sakit atau pasien meninggal di rumah sakit yang memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratuium, pemeriksa roentgen dan sebagainya, sehinga diharapkan penentuan diagnosa penyakit akan lebih tepat. Formulir RL 2.1 dipergunakan untuk pasien umum (tidak termasuk ibu melahirkan dan bayinya serta pasien abortus di RS)

TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan. KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan

2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2.1 sesuai table yang telah dikeluarkan DEPKES.

3. Periksa kembali isi formulir RL2.1 4. Cetak Formulir RL2.1 yang telah diisi.

5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Karawaci untuk mendapatkan persetujuan. 6. Edit isi formulir RL2.1 bila ada perubahan

7. Cetak ulang formulir RL 2.1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih Karawaci.

8. Ajukan kembali formulir RL2.1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS Sari Asih Karawaci.

10. Kirimkan formulir RL2.1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

(19)

PENGISIAN FORMULIR RL 2.2

PENGERTIAN Laporan morbiditas pasien rawat inap dibuat setelah pasien diizinkan keluar rumah sakit atau pasien meninggal di rumah sakit yang memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratuium, pemeriksa roentgen dan sebagainya, sehinga diharapkan penentuan diagnosa penyakit akan lebih tepat. Formulir RL 2.2 dipergunakan untuk pasien umum (tidak termasuk ibu melahirkan dan bayinya serta pasien abortus di RS)

TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan. KEBIJAKAN 1. Peraturan direktur nomor 002/PER/DIR/RSSAK/II/2015 tentang kebijakan

(20)

PENGISIAN FORMULIR RL 2.3

PENGERTIAN Laporan morbiditas pasien rawat inap dibuat setelah pasien diizinkan keluar rumah sakit atau pasien meninggal di rumah sakit yang memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratuium, pemeriksa roentgen dan sebagainya, sehinga diharapkan penentuan diagnosa penyakit akan lebih tepat. Formulir RL 2.3 dipergunakan untuk bayi baru lahir/ lahir mati di rumah sakit jika terjadi kelahiran kembar , maka masing-masing bayi mengisi RL 2.3

TUJUAN Melaporkan data pasien rawat inap yang telah diizinkan keluar dari rumah sakit, Khususnya untuk bayi baru lahir/ lahir mati di rumah sakit, ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

(21)

PENGISIAN FORMULIR RL 2a

PENGERTIAN Formulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokan menurut daftar tabulasi dasar KIP/10. untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan jenis kelamin, serta jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok penyakit, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

TUJUAN Melaporkan data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap ke Departemen Kesehatan.

2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2a sesuai table yang telah dikeluarkan DEPKES.

3. Periksa kembali isi formulir RL2a 4. Cetak Formulir RL2a yang telah diisi.

5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Karawaci untuk mendapatkan persetujuan. 6. Edit isi formulir RL2a bila ada perubahan

7. Cetak ulang formulir RL2a yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih Karawaci.

8. Ajukan kembali formulir RL2a untuk memperoleh tanda tangan direktur RS Sari Asih Karawaci.

10. Kirimkan formulir RL2a ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

(22)

PENGISIAN FORMULIR RL 2a1

PENGERTIAN Formulir RL2a1 adalah formulir untuk data keadaan morbiditas rawat inap surveilans terpadu rumah sakit yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar rumah sakit (hidup + mati ), untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan jenis kelamin, dengan priode 1 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2a1 sesuai table yang telah dikeluarkan DEPKES.

3. Periksa kembali isi formulir RL2a1 4. Cetak Formulir RL2a1 yang telah diisi.

5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Karawaci untuk mendapatkan persetujuan. 6. Edit isi formulir RL2a1 bila ada perubahan

7. Cetak ulang formulir RL2a1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih Karawaci.

8. Ajukan kembali formulir RL2a1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS Sari Asih Karawaci.

10. Kirimkan formulir RL2a1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

(23)

PENGISIAN FORMULIR RL 2b

No. Dokumen :

PENGERTIAN Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokan menurut daftar tabulasi dasar KIP/10. untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan jenis kelamin, dari kasus baru tersebut dan jumlah kunjungan, dengan priode 3 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

TUJUAN Melaporkan data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat jalan ke Departemen Kesehatan.

2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2b sesuai table yang telah dikeluarkan DEPKES.

3. Periksa kembali isi formulir RL2b 4. Cetak Formulir RL2b yang telah diisi.

5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Karawaci untuk mendapatkan persetujuan. 6. Edit isi formulir RL2b bila ada perubahan

7. Cetak ulang formulir RL2b yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih Karawaci.

8. Ajukan kembali formulir RL2b untuk memperoleh tanda tangan direktur RS Sari Asih Karawaci.

10. Kirimkan formulir RL2b ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

(24)

PENGISIAN FORMULIR RL 2b1

PENGERTIAN Formulir RL2b1 adalah formulir untuk data keadaan morbiditas rawat jalan surveilans terpadu rumah sakit yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan rumah sakit, untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan jenis kelamin, dengan priode 1 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2b1 sesuai table yang telah dikeluarkan DEPKES.

3. Periksa kembali isi formulir RL2b1 4. Cetak Formulir RL2b1 yang telah diisi.

5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Karawaci untuk mendapatkan persetujuan. 6. Edit isi formulir RL2b1 bila ada perubahan

7. Cetak ulang formulir RL2b1 yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih Karawaci.

8. Ajukan kembali formulir RL2b1 untuk memperoleh tanda tangan direktur RS Sari Asih Karawaci.

10. Kirimkan formulir RL2b1 ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

(25)

PENGISIAN FORMULIR RL 2c

PENGERTIAN Formulir RL2c merupakan lampiran dari formulir RL2a1 jika pada anak umur 0 – 14 tahun terdapat kasus penyakit khusus yang dapat dicegah dengan imunisasi seperti Difentri, Pertusis, Tetanus, Tetanus Neonatorum, TBC paru, Campak, Polio, Hepatitis. dengan priode 1 bulan sekali dilaporkan ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan

TUJUAN Melaporkan data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

2. Input data RS Sari Asih Karawaci pada formulir RL2c sesuai table yang telah dikeluarkan DEPKES.

3. Periksa kembali isi formulir RL2c 4. Cetak Formulir RL2c yang telah diisi.

5. Ajukan ke Direktur RS Sari Asih Karawaci untuk mendapatkan persetujuan. 6. Edit isi formulir RL2c bila ada perubahan

7. Cetak ulang formulir RL2c yang telah disetujui oleh direktur RS Sari Asih Karawaci.

8. Ajukan kembali formulir RL2c untuk memperoleh tanda tangan direktur RS Sari Asih Karawaci.

10. Kirimkan formulir RL2c ke Dirjend Yanmed Dinkes Propinsi dan Kota Madya Departemen Kesehatan.

(26)

PENGISIAN FORMULIR RL 3

PENGERTIAN Formulir RL3 adalah formulir standart untuk data dasar rumah sakit. Formulir tersebut diisi oleh rumah sakit satu kali dalam setahun untuk keadaan setiap tanggal 31 desember. dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

TUJUAN Melaporkan data dasar Departemen Kesehatan, ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

(27)

PENGISIAN FORMULIR RL 4

PENGERTIAN Formulir RL4 adalah formulir data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja disuatu rumah sakit, Termasuk tenaga Dokter yang hanya memberikan pelayanan pada pasien rawat inap atau rawat jalan saja, termasuk Pegawai Tidak Tetap (PTT). Formulir tersebut diisi oleh rumah sakit satu kali dalam setahun setiap tanggal 31 desember. dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

TUJUAN Melaporkan data Ketenagaan Rumah Sakit, ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

(28)

PENGISIAN FORMULIR RL 5

No. Dokumen :

PENGERTIAN Formulir RL5 adalah formulir data peralatan medik rumah sakit, dikumpulkan satu kali dalam setahun sesuai dengan keadaan pada tanggal 31 desember. dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

TUJUAN Melaporkan data peralatan medik rumah sakit, ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

(29)

PENGISIAN FORMULIR RL 6

PENGERTIAN Formulir RL6 adalah formulir data Infeksi Nosokomial rumah sakit, dikumpulkan sekali sebulan dari tanggal 1 sampai 30/31 akhir setiap bulan. dilaporkan ke Departemen Kesehatan, Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

TUJUAN Melaporkan data Infeksi Nosokomial rumah sakit, ke Pemda Propinsi, Pemda Kabupaten/ Kotamadya, dan Arsip Rumah Sakit.

(30)

MEMBUAT LAPORAN STATISTIK BULANAN

No. Dokumen : 029/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi : 01 Halaman : 1/2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur RSSA Karawaci PENGERTIAN Membuat laporan statistik bulanan intern Rumah Sakit Sari Asih Karawaci. TUJUAN Memberikan data statistik tentang kegiatan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.

1. Rekap data harian rawat inap dan rawat jalan

2. Laporan bulanan dari masing-masing unit di RS Sari Asih Karawaci Prosedur :

1. Cetak rekap sensus harian rawat inap

Cara : masuk menu ms.exel pilih menu rekam medis kemudian pilih rekap, lalu pilih file ranap dan cetak..

Contoh : Rekap sensus tahun 2006 bulan januari 2006

Langkah pertama buka menu rekam medis kemudian pilih REK2006 & buka file RANAP01, kemudian cetak di continouse form.

2. Cetak rekap 40 penyakit terbanyak pasien rawat jalan dan rawat inap 3. Cetak rekap kunjungan pasien per wilayah.

4. Cetak rekap kunjungan pasien rekanan rawat inap dan rawat jalan

5. Cetak rekap kunjungan pasien klinik spesialis rawat jalan, IGD dan rawat jalan lainnya kemudian input ke komputer.

6. Input ke komputer rekap sensus harian rawat inap sesuai dengan kelas per pasien masuk, pasien keluar, pasien meninggal, pasien ODC, hari rawat pasien, lama pasien dirawat, dan indikator rumah sakit (BOR, LOS, TOI, BTO)..

7. Input ke komputer laporan bulanan per bagian a. Kamar bersalin (VK)

b. Kamar Operasi (OK) c. Apotik

d. Laboratorium dan PA e. Radiologi

f. Instalasi Rawat Jalan (pemakaian alat penunjang) g. Survei pasien rawat inap

8. Input ke komputer pola 10 penyakit terbanyak sesuai dengan rekap bulanan yang sudah di cetak per rawat jalan dan rawat inap.

9. Input ke komputer kunjungan pasien per wilayah sesuai dengan rekap bulanan yang sudah di cetak

(31)

MEMBUAT LAPORAN STATISTIK BULANAN

No. Dokumen : 029/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi : 01 Halaman : 2/2 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur RSSA Karawaci PROSEDUR 10. Input ke komputer kunjungan pasien rekanan rawat inap dan rawat jalan.

11. Cetak laporan statistik bulanan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci yang sudah lengkap terisi dan sudah benar.

12. Serahkan laporan yang sudah selesai ke Assisten Manager Penunjang Medis untuk dikoreksi.

13. Fotocopy laporan yang sudah dikoreksi untuk didistribusikan ke Direktur, Keperawatan, Penunjang Medis, Umum & Keuangan dengan menggunakan buku ekspedisi penyerahan laporan.

14. Laporan yang asli di simpan di Instalasi Rekam Medis untuk arsip. UNIT TERKAIT Direktur, Keperawatan, Penunjang Medis, Keuangan

(32)

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

PENGERTIAN Peminjaman berkas rekam medis pasien oleh unit lain selain untuk keperluan berobat jalan maupun inap.

TUJUAN Tertib administrasi dalam hal peminjaman berkas rekam medis pasien.

PROSEDUR 1. Terima permintaan peminjaman

2. Berikan bon peminjaman berkas rekam medis kepada peminjam untuk diisi dengan lengkap

3. Cari berkas rekam medis pasien sesuai dengan data pada bon peminjaman (lembar 1) dari dalam Roll O’pack

4. Arsipkan bon peminjaman (lembar 2) pada odner peminjaman berkas rekam medis.

5. Serahkan berkas rekam medis pasien kepada peminjam UNIT TERKAIT Keperawatan, Penunjang Medis

(33)

PENOMORAN BERKAS REKAM MEDIS BARU DAN

PEMBERIAN KARTU BEROBAT KEPADA PASIEN

BARU

No. Dokumen :

PENGERTIAN Pemberian nomor pada berkas rekam medis baru dengan system penomoran Unit Numbering Sistem yaitu pemberian satu nomor rekam medis kepada pasien baru yang berobat ke RS Sari Asih Karawaci baik untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap.

TUJUAN Memudahkan pencarian kembali berkas rekam medis pasien yang telah berobat ke RS Sari Asih Karawaci dan memberikan kartu berobat pasien yang tercantum nama dan nomor rekam medis.

PROSEDUR 1. Input data pasien baru yang berobat ke RS Medika Gria di komputer, maka secara otomatis komputer akan mengeluarkan nomor rekam medis baru yang akan di pakai oleh pasien seumur hidup termasuk untuk bayi baru yang lahir di RS Sari Asih Karawaci.

2. Cek di komputer kartu apakah nomor rekam medis dan nama pasien baru tersebut sudah masuk di komputer kartu.

3. Cetak kartu pasien melalui komputer kartu setelah pasien selesai membayar administrasi di kasir.

4. Tulis no rekam medis dan nama pasien yang mendapatkan kartu tersebut di buku ekspedisi penyerahan kartu.

5. Minta pasien untuk menandatangani / paraf di buku ekspedisi penyerahan kartu berobat.

6. Serahkan kartu yang sudah dicetak dan sudah dibungkus plastik transparan kepada pasien.

7. Jelaskan kepada pasien untuk selalu membawa kartu berobat tersebut setiap kali akan berobat ke RS Sari Asih Karawaci dan ucapkan terima kasih.

(34)

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

PENGERTIAN Penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi yaitu penggambungan antara berkas rekam medis rawat jalan dengan rawat inap dan menggunakan system penjajaran terminal digit yaitu penjajaran berkas rekam medis dengan menggunakan angka tepi/angka akhir.

TUJUAN Agar penataan berkas rekam medis tampak rapi, memudahkan pengambilan berkas rekam medis, dan terjamin kelengkapan dan kerahasiaannya.

PROSEDUR 1. Simpan berkas rekam medis yang sudah lengkap di rak penyimpanan.

2. Cari rak penyimpanan yang sesuai dengan angka akhir berkas rekam medis yang akan di simpan.

Contoh : No RM. 16 02 06 maka kita cari rak penyimpanan dengan angka akhir 06 dan kemudian urutkan dengan 2 angka tengah yaitu 02 baru yang terakhir angka depannya yaitu 16 letaknya antara 15 dan 17.

Jadi letaknya adalah 15 02 06, 16 02 06, 17 02 06

3. Setelah ditemukan masukkan berkas rekam medis secara rapi dan benar. UNIT TERKAIT Rekam Medis

(35)

PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT GAWAT

DARURAT ( R2GD )

PENGERTIAN Formulir yang berisikan data pasien yang datang berobat ke instalasi gawat darurat

TUJUAN Tersedianya ringkasan riwayat medis bagi pasien yang datang berobat ke IGD untuk kebutuhan pencatatan

PROSEDUR 1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di tempat pendaftaran

2. Pasein yang dalam keadaan gawat darurat dapat langsung ke IGD, untuk pendaftarannya dapat diwakili keluarga atau petugas pendaftaran

3. Data yang harus diisi yaitu, tanggal berobat, nama pasien, no RM, riwayat penyakit dan pengobatan dan tindakan medis yang dilakukan

(36)

KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS

PENGERTIAN Kelengkapan pencatatan rekam medis adalah pencatatan/pengisian berkas rekam medis yang didasari dari seluruh tindakan dan hasil pemeriksaan yang dijalani selama masa perawatan secara terperinci dan akurat

TUJUAN Agar dapat digunakan sebagai informasi medis yang dapat dipertanggungjawabkan keakuratannya

PROSEDUR 1. Isi rekam medis pasien rawat jalan (termasuk gawat darurat) harus memuat informasi berikut :

a. Identitas sosial b. Anamnesa :

1) Keluhan utama 2) Riwayat sekarang

3) Riwayat penyakit yang pernah diderita

4) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin turun/kontak c. Pemeriksaan

1) Fisik

2) Laboratorium 3) Khusus lainnya

d. Diagnosis, pengobatan, dan tindakan

Semua informasi diatas harus dicantumkan tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama pemeriksa

2. Isi rekam medis pasien rawat inap harus memuat informasi berikut : a. Identitas pasien

b. Anamnesa :

1) Keluhan utama 2) Riwayat sekarang

3) Riwayat penyakit yang pernah diderita

4) Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/kontak c. Pemeriksaan :

1) Fisik

2) Laboratorium 3) Khusus lainnya

(37)

KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :

PROSEDUR 4) Diagnosa

5) Diagnosa kerja/diagnosa banding/diagnosa akhir 6) Persetujuan pengobatan dan tindakan

7) Pengobatan dan tindakan 8) Catatan dokter

9) Informed consent 10) Catatan konsultasi

11) Laporan operasi (pra bedah dan pasca bedah) 12) Catatan anastesi

13) Catatan perawat dan tenaga kesahatan lainnya 14) Catatan pengkajian data keperawatan

15) Resume keperawatan

16) Catatan observasi klinik, catatan pemberian obat dan hasil pengobatan

17) Catatan pasien Safety

Semua informasi diatas harus mencantumkan tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama pemeriksa.

3. Dokter bedah membuat laporan operasi ( pra bedah dan pasca bedah) setelah pembedahan yang meliputi :

1) Diagnosis pra bedah dan indikasi operasi 2) Diagnosis pasca bedah

3) Rincian keadaan yang ditemukan 4) Prosedur yang dilakukan

5) Tindakan bedah 6) Jaringan yang dibuang 7) Instruksi pasca bedah

8) Tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas Dokter bedah 4. Rekam medis anastesi dibuat setelah pembedahan yang meliputi :

1) Jenis pembedahan 2) Jenis anastesi 3) Diagnosis pra bedah 4) Diagnosis pasca bedah 5) Lama operasi dan anastesi 6) Keadaan pra bedah

(38)

KELENGKAPAN PENCATATAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 033/SPO/RM/RSSAK/III/2015 No. Revisi : 01 Halaman : 3/3 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 Ditetapkan, dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur RSSA Karawaci PENGERTIAN 7) Teknik anastesi/ analgesia

8) Jumlah medikasi 9) Jumlah cairan/ transfusi 10) Pemantauan tanda fital 11) Instruksi pasca anastesi

12) Tanggal, jam, serta tanda tangan dan nama jelas Dokter bedah

5. Untuk setiap pasien yang pulang ada ringkasan penyakit ( resume medis ) yang ditulis dengan huruf cetak dan dibuat paling lambat 1x24 jam setelah pasien pulang meliputi :

1) Tanggal keperawatan

2) Keluar (Sembuh, pulangh paksa, meninggal, dirujuk, memadai, untuk rawat jalan)

3) Diagnosis akhir( waktu pasien pulang) 4) Prosedur tindakan yang dilakukan 5) Hasil penunjang medis (terakhir)

6) Pengobatan saat keluar ( obat, frekuansi, dosis) 7) Rencana pemeriksaan lanjutan

8) Tanda tangan dan nama jelas dokter yang merawat 9) Tanggal dan jam

10) Bila pasien meninggal dilampirkan dengan surat kematian

Pembetulan kesalahan pencatatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi tanda tangan oleh Dokter/Perawat/Petugas yang bersangkutan. Sesuai dengan kebijakanyang berlaku.

(39)

PENGISIAN FORM RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN

KELUAR ( R2MK )

PENGERTIAN Form ringkasan riwayat masuk dan keluar (R2MK) adalah formulir yang berisikan data pasien yang masuk dan keluar rawat inap.

TUJUAN Tersedianya ringkasan riwayat medik bagi pasien yang akan masuk dan keluar rawat inap.

PROSEDUR 1. Ketik nomor rekam medik pasien yang tertera pada surat pengantar rawat inap atau pada kartu pasien . klik ”cari”.

2. Pada menu pilih layana klik ”rawat inap” kemudian lengkapi data yang dibutuhkan seperti dokter yang merawat, kelas yang dipilih, kelas yang diminta apabila kelas yang ditempati tidak seduai atau antri kelas, dokter yang mengirim, serta diagnosa awal masuk klik ”simpan”.

3. Kemudian klik menu ”rawat inap” klik ”status hunian” kemudian pilih kelas yang dipilih pasien, klik icon tanda panah pasien masuk kemudian akan muncul pertanyaan, ”apakah anda benar akan memasukkan pasien ini ?” klik ”ya”

4. tepat pada nama pasien klik 2x (double klik) kemudian klik ”data registrasi” cetak R2MK