ANALISIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
UROLOGI DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Fitriana
1, Ahmad Ahid Mudayana
2INTISARI
Latar Belakang: Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing-masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Unit rekam medis pada fasilitas pelayanan kesehatan sangat berperan untuk dan menjaga rekam medis pasien. Pelayanan rekam medis juga menjadi salah satu penilaian pada proses akreditasi. Salah satu pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta ialah penanganan pasien urologi. Ada 8 dokter yang menangani pasien urologi pada tahun 2013, dari data analisis ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien rawat inap secara keseluruhan berdasarkan dokter jaga pada triwulan IV tahun 2013 angka ketidaklengkapan ada yang mencapai 50 % oleh salah satu dokter yang juga menangani bagian urologi.penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien urologi tahun 2013.
Metode : Penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif kualitatif dengan rancangan studi
penelaahan kasus (case study). Subjek dalam penelitian ini adalah 1 orang dokter spesialis urologi, 1 orang petugas assembling dan analising serta 1 manager rekam medis. Objek penelitian yaitu berkas rekam medis pasien urologi pada tahun 2013 yang berjumlah 78 berkas. Pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan metode observasi dan wawancara.
Hasil : Rekapitulasi ketidaklengkapan pada identitas pasien untuks No RM sebesar 69,23 % dan
nama pasien sebesar 58,97 %. Pada laporan penting ketidaklengkapan paling tinggi pada item saran sebesar 100 % dan paling rendah pada item tanggal masuk sebesar 38,46 %. Pada autentifikasi ketidaklengkapan pada nama dokter/perawat sebesar 85,90 % dan pada tanda tangan sebesar 75,64 %, nilai DMR 70,51 %. Faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah karena keterbatasan waktu, dan ketidakdisiplinan.
Kesimpulan : Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien urologi masih tinggi, maka
dari itu perlu adanya kerjasama yang baik antar penanggungjawab pengisian berkas rekam medis.
Kata kunci : ketidaklengkapan, faktor penyebab, rekam medis
1,2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta,
ABSTRACT
Background : Health care facilities had a duty provided basic health services in accordance with
their respective targets. In addition, it also had an obligation created and maintained a patient's medical record. Medical records in health care facilities had an important roled to keep the patient's medical record. The medical records service is also for assessment in the accreditation process in health care facilities. One of health service at PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta was handling for urology patients. There were 8 doctors who deal with urology patients in 2013, from the data analysis, the incompleteness of filling in-patient’s medical record as a whole based attending physicians in the fourth quarter of 2013 there were incomplete figures reach 50% by one of the doctors who also handled part of this urology. The purpose of this study was to determined the cause of the incompleteness of filling the urology patient's medical record file PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta
Method : This study used a qualitative descriptive approachment with case study design. Subjects in
this study were 1 specialist urology, 1 analising and assembling officer, and 1 manager of medical records. The object of research was the patient's medical record file urology in 2013, amounting to 78 files. Collecting data in this study used observation and interviews.
Result : Recapitulation of the incompleteness of the patient's identity for the number medical record
was 69.23% and 58.97% of the patient's name. At the highest incompleteness important report on the item suggestions by 100% and the lowest on the date the item entered by 38.46%. At incompleteness authentication on behalf of doctors / nurses was 85.90% and 75.64% of signatures, DMR value was 70.51%. The factors that caused the incompleteness of medical record file filling because limited time and indiscipline.
Conclusion : The Incompleteness of medical record file filling for urology patients were still high,
then the cooperation between the responsible for the medical record file filling were needed.
Keywords : incompleteness, factors caused, medical record
PENDAHULUAN
Pengetahuan dan pendidikan masyarakat saat ini semakin berkembang sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang. Hal ini menyebabkan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang bermutu seperti pelayanan kesehatan semakin tinggi. Salah
satu penyelenggaraan pelayanan yang
berhubungan dengan mutu pelayanan adalah
pencatatan medis (rekam medis)1. Rekam
medis berperan penting dalam peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dalam beberapa aspek, yaitu aspek administratif, aspek hukum, aspek keuangan, aspek riset dan edukasi, serta aspek dokumentasi2.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing-masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam
beberapa peraturan dan undang-undang,
misalnya Undang-Undang Praktek Kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK Nomor 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”. Apabila melanggar undang-undang tersebut dapat dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan. Unit rekam medis pada fasilitas pelayanan kesehatan sangat berperan untuk
dan menjaga rekam medis pasien. Hal ini disebutkan juga dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis pada pasal 5 ayat 1. Selain kewajiban di atas, pelayanan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan juga menjadi salah satu penilaian pada proses akreditasi3. Rekam medis juga memiliki nilai penting bagi pasien yaitu sebagai bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang diterima oleh pasien, sebagai data bagi pasien jika datang untuk yang kedua kali dan seterusnya, serta sebagai data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal praktek4.
Pada bagian assembling ini diketahui tipe ketidaklengkapan berkas rekam medis ada 2 yaitu Incomplete Medical Record (IMR) dan Delinquent Medical Record (DMR. Analisis untuk mengetahui kelengkapan pengisian pada
item-item berkas rekam medis dilakukan melalui analisis kuantitatif berkas rekam medis. Untuk melakukan analisis kuantitatif dapat menggunakan 4 komponen utama pada analisis, yaitu identitas pasien pada setiap
lembar rekam medis, autentifikasi dokter pada setiap tempat yang ditentukan, pengisian
laporan yang penting pada berkas rekam
medis, dan pendokumentasian yang benar3.
Ketidaklengkapan berkas rekam medis masih sering terjadi pada berbagai rumah sakit. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis dapat disebabkan oleh banyak
faktor. Penyebab ketidaklengkapan
diantaranya yaitu oleh aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan. Selain itu juga karena keterbatasan waktu dan ketidakdisiplinan5,6.
Berdasarkan wawancara yang dilakukan dengan petugas rekam medis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada tanggal 13 Januari 2014, dikatakan bahwa jumlah kunjungan unit rawat jalan bisa mencapai 300 pasien per hari, adapun pasien pulang dari rawat inap sekitar 35 pasien per hari, dengan demikian berkas rekam medis yang masuk dan harus dikelola jumlahnya cukup banyak. Selain itu dikatakan juga bahwa pada rumah sakit tersebut masih terdapat berkas rekam
medis yang belum diisi lengkap dan berkas rekam medis yang belum diisi lengkap.
Salah satu pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta ialah penanganan pasien urologi. Ada 8 dokter yang menangani pasien urologi pada tahun 2013, dari data analisis ketidaklengkapan pengisian resume medis pasien rawat inap secara keseluruhan berdasarkan dokter jaga pada triwulan IV tahun 2013 angka ketidaklengkapan ada yang mencapai 50 % oleh salah satu dokter yang juga menangani bagian urologi. Berdasarkan hal tersebut dan mengingat di RS PKU Muhammadiyah belum ada yang melakukan penelitian terkait kelengkapan berkas rekam medis pasien urologi tersebut maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian terkait analisis pengisian berkas rekam medis pasien
urologi di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta tahun 2013.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan pendekatan deskriptif kualitatif dengan rancangan studi penelaahan kasus (case study). Subjek dalam penelitian ini adalah 1 orang dokter spesialis urologi, 1 orang petugas assembling dan analising serta 1 manajer rekam medis. Objek
penelitian yaitu berkas rekam medis pasien urologi pada tahun 2013 yang berjumlah 78 berkas. Pengumpulan data dalam penelitian ini
menggunakan metode observasi dan
HASIL PENELITIAN DAN
PEMBAHASAN
A. Hasil
1) Gambaran Umum Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah salah satu rumah sakit swasta yang berada ditengah-tengah Kota Yogyakarta. Pada tahun 2013 bidang pelayanan yang telah terakreditasi ada 16 bidang, salah satunya
adalah pelayanan medical record. Salah satu pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit tersebut adalah penanganan pasien urologi. Berikut ini adalah jumlah pasien urologi dari bulan Januari sampai Desember tahun 2013 Tabel 1. Jumlah pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tahun 2013
Jumlah dokter yang ada di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah 85 dokter. Adapun dokter utama yang merawat pasien
urologi di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta tahun 2013 adalah sebanyak 8 dokter sebagaimana pada tabel berikut. Tabel 2. Jumlah dokter utama yang merawat pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
No. Status kepegawaian dokter Jumlah dokter Jumlah berkas
1. Dokter tetap 4 43
2. Dokter tidak tetap (part time) 4 35
Total 8 78
2) Identitas Pasien
Identifikasi pasien adalah identitas pasien yang terdapat pada tiap-tiap halaman atau lembar rekam medis, minimal terdapat nomor dan nama pasien pada tiap-tiap halaman.
Berikut ini hasil rekapitulasi identifikasi pasien urologi tahun 2013.
No. Bulan masuk (2013) Jumlah pasien
1. Januari 2 2. Februari 3 3. Maret 5 4. April 3 5. Mei 9 6. Juni 5 7. Juli 9 8. Agustus 6 9. September 8 10. Oktober 8 11. November 14 12. Desember 6 Total 78
Tabel 3. Hasil rekapitulasi sidentifikasi pasien pada berkas rekam medis pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
No. Nama Item Jumlah terisi
lengkap % Jumlah terisi tidak lengkap % 1. No RM 24 30,77 54 69,23 2. Nama Pasien 32 41,03 46 58,97
Tabel hasil rekapitulasi di atas
menunjukkan bahwa rata-rata angka
ketidaklengkapan pengisian identitas pasien yaitu terdapat 54 berkas yang tidak terisi lengkap pada No. RM dengan persentase 69,23 % dan terdapat 46 berkas yang tidak
terisi lengkap pada nama pasien dengan persentase 58,97 %. Pada hasil wawancara dengan petugas assembling dan analising dikatakan bahwa terdapat ketidaklengkapan pada identitas, seperti dikatakan sebagai berikut
“Ada, ada, nanti kalau misalkan tidak lengkap itu yang melengkapinya bagian rekam medisnya. Tugas
analisisnya atau assembling, nanti sama.” (Responden 2)
3) Laporan Penting
Laporan penting adalah bukti rekaman
penyakit pasien yang dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap.
Laporan ini memberikan informasi tentang tindakan yang dilakukan oleh dokter dalam merawat pasien, selain itu juga untuk memantau perkembangan penyakit pasien. Laporan penting yang dilihat adalah pada
lembar resume medis yang terdiri dari tanggal masuk, tanggal keluar diagnosa masuk, anamnesa, pemeriksaan, diagnosa utama, diagnosa sekunder, kode ICD, terapi, tindakan dokter, keadaan pulang, dan saran. Berikut ini hasil rekapitulasi kelengkapan laporan penting pada berkas rekam medis pasien urologi.
Tabel 4. Hasil rekapitulasi kelengkapan laporan penting pada berkas rekam medis pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
No. Nama Item Jumlah
terisi lengkap % Jumlah terisi tidak lengkap % 1. Tanggal masuk 48 61,54 30 38,46 2. Tanggal keluar 23 29,49 55 70,51 3. Diagnosa masuk 27 34,62 51 65,38 4. Anamnesa 30 38,46 48 61,54 5. Pemeriksaan 23 29,49 55 70,51 6. Diagnosa utama 43 55,13 35 44,87 7. Diagnosa sekunder 35 44,87 43 55,13 8. Kode ICD 35 44,87 43 55,13 9. Therapi 20 25,64 58 74,36 10. Tindakan dokter 34 43,59 44 56,41 11. Keadaan pulang 20 25,64 58 75,36 12. Saran 0 0 78 100
Hasil rekapitulasi laporan penting pada resume medis di atas menunjukkan bahwa rentang persentase ketidaklengkapan yaitu dari 38,46 – 100 %. Item yang paling tinggi ketidaklengkapannya terdapat pada pengisian saran yaitu dengan persentase 100 % dan item yang paling rendah ketidaklengkapannya
terdapat pada pengisian tanggal masuk yaitu dengan persentase 38,46 %. Pada hasil wawancara dengan petugas assembling dan analising dikatakan bahwa terdapat
ketidaklengkapan pada laporan penting,
seperti dikatakan sebagai berikut :
“Ada, itu ada. Nanti kalau misalkan kalau seharusnya kan seminggu atau dua minggu setelahnya kan dikembalikan. Tapi kalau disini itu satu bulan, soalnya kemungkinan kalau seminggu dua minggu kan nanti buat periksa rawat
jalan karna nanti gak maksimal untuk pengisian kelengkapannya. Jadi satu bulan dikembalikan ke dokter nanti ditaruh ke meja dokternya nanti biar diisi lagi, dilengkapi lagi.” (Responden 2).
Manajer rekam medis mengatakan bahwa bagian saran pada lembar resume medis memang jarang diisi karena ada lembar khusus
untuk saran secara terpisah yaitu pada lembar discharge planning pasien pulang seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Ini memang jarang kita diisi, biasanya untuk saran itu kita menulisnya di lembar discharge planning pasien pulang, jadi ada dua lembar, yang satu
disertakan ke pasien yang hijau ditampilkan disini. Karena kalau kita di resume memang cuma ini sih, sedikit kolomnya.” (Responden 3)
4) Autentifikasi
Autentifikasi adalah tanda tangan,
cap/stempel dan inisial yang dapat
diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seseorang untuk komputerisasi dan harus ada
title/gelar professional (dokter/perawat). Berikut ini hasil rekapitulasi autentifikasi pada berkas rekam medis pasien urologi tahun 2013.
Tabel 5. Hasil rekapitulasi review autentifikasi pada berkas rekam medis pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
No. Nama Item Jumlah terisi
lengkap % Jumlah terisi tidak lengkap % 1. Nama dokter/perawat 11 14,10 67 85.90 2. Tanda tangan 19 24,36 59 75,64
Hasil rekapitulasi autentifikasi di atas menunjukkan bahwa terdapat 67 berkas yang tidak terisi lengkap oleh nama dokter/perawat
dengan persentase 85,90 % dan terdapat 59 berkas yang tidak terisi lengkap oleh tanda tangan sebesar 75,64 %.
Pada hasil wawancara dengan petugas assembling dan analising dikatakan bahwa
terdapat ketidaklengkapan autentifikasi pada berkas rekam medis sebagai berikut : “Ada, He’eh. Nanti yang melengkapi tetap kita juga, dari rekam medisnya.” (Responden 2)
5) Review Pencatatan Dan Pendokumentasian Yang Benar
Catatan yang benar adalah catatan yang jelas dan bisa terbaca, tidak ada penghapusan
pada catatan yang salah, pembetulan
kesalahan pada catatan dikoreksi dengan cara bagian yang salah digaris sehingga catatan
masih terbaca dan diberi paraf oleh petugas
yang bersangkutan. Berikut ini hasil
rekapitulasi pencatatan dan pendokumentasian pada berkas rekam medis pasien urologi tahun 2013.
Tabel 6. Hasil rekapitulasi review pencatatan dan pendokumentasian berkas rekam medis pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Nama Item Jumlah yang
benar
% Jumlah yang
tidak benar
%
Pencatatan dan pendokumentasian 60 76,92 18 23,08
Hasil rekapitulasi pencatatan dan
pendokumentasian yang benar pada berkas rekam medis pasien urologi menunjukkan bahwa dari 78 berkas yang diteliti terdapat 18
berkas yang pencatatan dan
pendokumentasiannya masih belum benar dengan persentase 23,08 %, diantaranya
seperti masih terdapat tip-x dan tulisan yang salah kemudian dicoret berkali-kali. Pada hasil wawancara dengan petugas assembling dan analising dikatakan bahwa terdapat pencatatan dan pendokumentasian berkas rekam medis yang belum benar, seperti dikatakan sebagai berikut :
“Ada, He’eh. Tapi cuma beberapa, gak terlalu banyak, kebanyakan dicoret. Tapi
ya gak banyak sih, malah kosong biasanya, hehe.” (Responden 2)
6) Delinquent Medical Record (DMR)
Delinquent Medical Record (DMR) adalah tipe ketidaklengkapan berkas rekam medis ketika berkas sudah dimintakan kelengkapannya kepada tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien dalam waktu yang telah ditentukan, setelah
diambil dan diproses ke bagian assembling ditemukan berkas rekam medis masih belum lengkap juga. Berikut ini hasil rekapitulasi berkas yang termasuk DMR pada berkas rekam medis pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tahun 2013.
Tabel 7. Hasil rekapitulasi berkas DMR pada berkas rekam medis pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Penghitungan nilai DMR adalah sebagai berikut:
Hasil di atas menunjukkan bahwa nilai DMR masih tinggi yaitu sebanyak 55 dengan persentase 70,51 %. Pada hasil wawancara dengan dokter spesialis menunjukkan bahwa
dokter sering tidak lengkap mengisi berkas rekam medis, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Sering, waktunya gak ada, biasanya yang penting-penting aja yang kita isi.” (Responden 1) Jumlah berkas rekam medis yang termasuk DMR antara dokter tetap dan dokter part time terdapat perbedaan, namun hanya sedikit saja. Hasil analisa di atas menunjukkan bahwa berkas yang DMR oleh dokter part time lebih tinggi dibandingkan berkas yang DMR oleh dokter tetap. Hal ini senada dengan hasil wawancara kepada petugas assembling
dan analising serta manajer rekam medis yang mengatakan angka ketidaklengkapan dalam pengisian berkas rekam medis lebih banyak oleh dokter yang part time juga. Menurut hasil wawancara dengan manajer rekam medis juga dikatakan bahwa target dari kelengkapan berkas rekam medis adalah semua harus terisi, namun selama ini target tesebut tidak tercapai.
7) Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis
Untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tahun 2013 peneliti melakukan wawancara dengan responden. Responden dalam penelitian ini sebanyak 3 orang yang terdiri dari 1 orang dokter spesialis urologi yang merupakan
dokter part time, 1 orang petugas assembling dan analising, serta 1 orang manajer rekam medis yang merupakan responden triangulasi.
Berdasarkan hasil wawancara tersebut
didapatkan beberapa faktor yang
menyebabkan terjadinya ketidaklengkapan dalam pengisian berkas rekam medis yaitu sebagai berikut :
a. Keterbatasan waktu
Menurut hasil wawancara dengan dokter
menunjukkan bahwa faktor yang
mempengaruhi berkas itu tidak lengkap adalah
karena masalah waktu, dokter merasa terburu-buru, hal tersebut senada dengan yang dikatakan petugas assembling dan analising
No. Nama Item Jumlah berkas tidak lengkap
1. Dokter tetap 27
2 Dokter tidak tetap 28
serta manajer rekam medis bahwa dokter biasanya terburu-buru, seperti yang dikatakan
sebagai berikut :
“Keburu-buru aja, masalah waktu” “Iya, terburu-buru atau pas lagi dikejar waktu operasi” (Responden 1)
“Iya, terburu-buru, karena waktunya yang mereka sempit. Urologi kan hanya
beberapa orang ya, jadi kita di rumah sakit lain kan juga banyak ya. Yang pasti dari sardjito, itu kan penuh sekali.“ (Responden 3)
Hasil wawancara tersebut menunjukkan bahwa faktor penyebab ketidaklengkapan
pengisian berkas rekam medis salah satunya adalah karena keterbatasan waktu.
b. Ketidakdisiplinan
Faktor lain yang menyebabkan
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah karena malas, seperti yang
dikatakan oleh dokter dan juga petugas assembling dan analising sebagai berikut :
“Gak ada, intinya cuma dua itu, kalau lagi malas ya waktu” “capek”, “iya, ya seperti saat ini capek, hehe. Ngantuk mau tidur, hehe.” (Responden 1)
“Sibuk, dokternya? Sibuk, males. Terlalu sibuk, males, terusss kadang juga APS iya kan.” (Responden 2)
Hasil wawancara tersebut menunjukkan
bahwa faktor yang mempengaruhi
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah karena rasa malas dari dokter untuk mengisi berkas rekam medis.
Hal ini ditanggapi manajer rekam medis sebagai ketidakdisiplinan dari dokter, seperti yang dikatakan sebagai berikut :
“Kalo dari faktor males iya berarti. Artinya kan itu adalah salah satu kewajiban para dokter untuk mengisi
buku rekam medis, ketika ada males ya berarti tidak disiplin.” (Responden 3)
B. PEMBAHASAN
1) Identitas Pasien, Autentifikasi, Laporan Penting, Pencatatan Dan Pendokumentasian Yang Benar
Identifikasi pasien adalah identitas pasien yang terdapat pada tiap-tiap halaman atau lembar rekam medis. Pada penelitian ini identitas yang dilihat adalah berupa No. Rekam Medis dan Nama Pasien. Identifikasi setidaknya terdapat nama dan nomor rekam
medis7. Pada kerangka acuan pengisian
catatan medis di RS PKU Muhammadiyah juga menyebutkan identifikasi dikatakan lengkap bila semua item yang tersedia terisi sehingga jika lembaran tercecer bisa diketahui pemiliknya. Berdasarkan hasil rekapitulasi identifikasi pasien didapatkan bahwa 54 berkas yang tidak lengkap pada pengisian
Nomor Rekam Medis dengan persentase 69,23 %, dan terdapat 46 berkas yang tidak lengkap pada pengisian nama pasien dengan persentase 58,97 %. Hasil tersebut menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian identitas pasien masih tinggi, dengan nomor pasien lebih tinggi dibandingkan nama pasien. Hal ini dikarenakan untuk pengisian identitas pasien diisi oleh perawat atau jika sudah di unit rekam medis ada berkas yang tidak lengkap identitasnya akan dilengkapi oleh petugas rekam medis dan tidak dikembalikan ke dokter, sedangkan petugasnya hanya terdiri dari 1 orang. Nomor rekam medis dan nama pasien pada berkas rekam medis sangat penting agar tidak tertukar dengan berkas pasien yang lain.
Berkas rekam medis yang tidak lengkap nomor rekam medis dan nama pasiennya dapat mengakibatkan lembar yang terdapat pada berkas rekam medis tertukar antara pasien satu dengan pasien yang lainnya.
Walaupun kemungkinan untuk tertukar itu kecil karena lembar-lembar pada berkas rekam medis sudah diurutkan dan langsung diisi oleh dokter. Identitas pasien yang tidak lengkap pada salah satu lembar rekam medis akan sulit diidentifikasi, misalnya jika lembar tersebut terlepas dari berkasnya sehingga akan sulit digabungkan kembali karena tidak ada identitas yang tertulis pada lembar tersebut.
Ketidaklengkapan pengisian identifikasi
pasien akan mengakibatkan dokumen rekam
medis tidak dapat diidentifikasi
kepemilikannya dan menghambat dalam pembuatan laporan tentang data keadaan morbiditas pasien rawat inap. Jika dilihat dari
fungsinya identifikasi pasien sebagai pembeda antara pasien satu dengan pasien yang lainnya8.
Masih ditemukan pada bagian identitas pasien, padahal berkas rekam medis yang dilengkapi oleh petugas rawat inap pada kurun waktu yang telah ditentukan5. Identitas pasien bisa lengkap seratus persen karena didukung oleh petugas yang mengerjakan pekerjaannya secara teliti9. Ketidaklengkapan pada identitas pasien karena ketidakdisiplinan dan kelalaian petugas rekam medis/perawat bangsal yang
bertanggung jawab dalam pengisian formulir8.
Autentifikasi adalah tanda tangan,
cap/stempel dan inisial yang dapat
diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seoseorang untuk komputerisasi dan harus ada title/gelar professional (dokter/perawat). Pada penelitian ini autentifikasi yang dilihat adalah berupa nama dokter/perawat dan tanda tangan. Hasil rekapitulasi kelengkapan autentifikasi
pada pengisian berkas rekam medis
didapatkan 67 berkas yang tidak terisi lengkap nama dokter/perawatnya dengan persentase 85,90 %, dan 59 berkas yang tidak terisi lengkap tanda tanganya dengan persentase sebesar 75,64 %. Hal ini menunjukkan bahwa
angka ketidaklengkapan pada pengisian
autentifikasi masih tinggi, adapun yang paling
tinggi ketidaklengkapannya adalah pada
pengisian nama dokter / perawat.
Ketidaklengkapan ini dikarenakan kesibukan dokter untuk menulis autentifikasi, sehingga dokter lebih sering untuk tanda tangan saja dan bagian identitas yang berupa nama bisa dilengkapi oleh perawat.
Autentifikasi ini penting untuk mengetahui siapa dokter yang merawat pasien. Dampak yang ditimbulkan jika bagian autentifikasi tidak terisi lengkap adalah status rekam medis menjadi tidak jelas, selain itu juga bisa mengakibatkan tertukarnya suatu lembar diagnosa dan lembar lainnya yang seharusnya diisi autentifikasinya. Autentifikasi bisa digunakan untuk memastikan bahwa entri/data yang ditentukan telah dikonfirmasi7.
Masih ada ketidaklengkapan pada
autentifikasi. Ketidaklengkapan pada bagian autentifikasi dikarenakan dokter terburu-buru
untuk menandatangi mengakibatkan
keterlambatan dalam kelengkapan dokumen rekam medis9.
Laporan penting adalah bukti rekaman
penyakit pasien yang dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap.
Laporan ini memberikan informasi tentang tindakan yang dilakukan oleh dokter dalam merawat pasien, selain itu juga untuk memantau perkembangan penyakit pasien. Laporan penting yang dilihat adalah pada lembar resume medis yang terdiri dari tanggal masuk, tanggal keluar, diagnosa masuk, anamnesa, pemeriksaan, diagnosa utama, diagnosa sekunder, kode ICD, therapi, tindakan dokter, keadaan pulang dan saran.
Hal ini dikarenakan pihak RS PKU
Muhammadiyah mengharuskan kepada dokter untuk melengkapi lembar tersebut, dan suatu berkas rekam medis sudah bisa dianggap lengkap apabila pada bagian resume medis sudah lengkap. Kerangka acuan pengisian catatan medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta juga menuliskan bahwa jenis data
untuk laporan penting adalah berupa catatan anamnesis, catatan diagnosa, catatan tindakan. Hasil rekapitulasi observasi pada laporan penting didapatkan masih terdapat berkas yang tidak terisi lengkap dengan rentang dari 38,46 % - 100%. Item yang paling tinggi tidak terisi adalah pada saran yaitu seluruh berkasnya dengan total 78 berkas tidak terisi
lengkap dengan persentase 100 %.
Ketidaklengkapan pada bagian saran ini dikarenakan untuk bagian saran yang ada di lembar resume medis tidak dianggap penting dan dokter tidak diharuskan mengisi pada lembar tersebut karena untuk saran pada pasien dituliskan pada lembar tersendiri di berkas rekam medis yaitu pada lembar discharge planning/perencanaan pasien pulang.
Item saran yang tidak terisi pada lembar resume medis tidak akan menimbulkan pengaruh atau dampak yang tidak baik karena
lembar resume medis tersebut tidak
diserahkan ke pasien. Adapun saran yang disertakan ke pasien itu terdapat pada lembar discharge planning, pada lembar tersebut saran untuk pasien sangat penting dan pasti diisi oleh dokter.
Item yang paling banyak terisi adalah tanggal masuk yaitu jumlah berkas yang terisi
lengkap sebanyak 48 berkas dengan
persentase 61,54 %, dan jumlah yang tidak terisi lengkap sebanyak 30 berkas dengan persentase 38,46 %. Tanggal masuk ini memiliki angka kelengkapan yang tinggi
dikarenakan diisi oleh perawat.
Ketidaklengkapan pada bagian saran yang terdapat di lembar resume medis tidak
menimbulkan suatu dampak karena bagian saran yang diberikan untuk pasien terletak di lembar yang berbeda yaitu pada lembar discharge planning. Ketidaklengkapan bagian laporan disebabkan karena petugas assembling kurang disiplin dan teliti dalam mencatat identitas pada formulir status present9.
Hasil observasi dari 78 berkas terdapat 18 berkas yang belum sesuai cara pembetulan
kesalahan diantaranya adalah adanya
penghapusan tulisan dengan tip-x, selain itu juga adanya coretan yang berulang-ulang terhadap tulisan yang dianggap salah. Hal ini tentu saja tidak benar, seharusnya hanya cukup diberi garis tunggal (satu garis/satu kali coret) pada tulisan yang dianggap salah kemudian diberi paraf/tanda tangan7.
Pencatatan dan pendokumentasian yang belum benar pada berkas rekam medis kebanyakan terdapat pada lembar-lembar yang diisi oleh perawat, penyebab lebih lanjut belum bisa peneliti uraikan karena menjadi keterbatasan dalam penelitian ini.
Peneliti belum bisa melakukan
wawancara dengan perawat karena berkas yang diteliti adalah berkas tahun 2013 sehingga perawat yang bertugas sudah berbeda dengan perawat yang ada saat ini.
Pada hasil wawancara dengan dokter diketahui
bahwa dokter mengetahui bagaimana
pencatatan dan pendokumenatasian yang benar yaitu dengan jika terdapat kesalahan cukup dengan dicoret satu kali kemudian
diberi paraf. Manajer rekam medis
menegaskan bahwa penghapusan dengan tip-x tidak diperbolehkan sedangkan jika dicoret berkali-kali tetap diperbolehkan.
Tulisan yang dicoret berkali-kali
diperbolehkan asalkan tulisan aslinya masih dapat terlihat, hal ini agar isi dari catatan yang dicoret bisa ditelusuri jika dikemudian hari terjadi suatu kasus yang berkaitan dengan lembar rekam medis. Ketidakbenaran dalam pembetulan kesalahan dikarenakan petugas yang berkewenangan mengisi kurang disiplin dalam pembetulan kesalahan, meskipun sudah
pernah dilakukan sosialisasi tentang
pembetulan kesalahan. Dampak yang
ditimbulkan jika terjadi kesalahan dalam pembetulan kesalahan adalah akan berakibat
terhadap pencatatan yang tidak benar,
dikarenakan pencatatan yang tidak bisa ditelusuri sehingga apabila terjadi kasus yang berkaitan dengan hukum formulir tersebut
kurang dipercaya karena apabila ada
manipulasi data tidak dapat diketahui8.
2) Delinquent Medical Record (DMR)
Berdasarkan data ketidaklengkapan
dokumen rekam medis pasien urologi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tahun 2013 diperoleh jumlah berkasnya adalah 78 dan jumlah yang belum lengkap pengisiannya setelah batas waktu pelengkapan yaitu sebanyak 55 berkas dengan persentase 70,51
%. Hasil observasi menunjukkan dari 55 berkas tersebut terdapat 27 berkas yang tidak lengkap oleh dokter tetap dan 28 berkas yang tidak lengkap oleh dokter tidak tetap. Jumlah berkas yang tidak lengkap pengisiannya antara dokter tetap dan dokter tidak tetap terdapat perbedaan, yaitu lebih banyak pada dokter
tidak tetap dibandingkan dokter tetap walaupun hanya selisih 1 berkas. Perbedaan ketidaklengkapan ini dibenarkan oleh petugas assembling dan analising dan juga oleh manajer rekam medis. Hasil wawancara dengan petugas assembling dan analising
menunjukkan bahwa memang terdapat
perbedaan ketidaklengkapan antara dokter tetap dan dokter tidak tetap/part time, yaitu berkas yang lebih banyak/lebih sering terdapat tidak lengkap adalah pada berkas yang diisi oleh dokter part time dibandingkan yang diisi oleh dokter tetap. Hal tersebut karena keterbatasan waktu dan kesibukan dokter untuk mengisi berkas rekam medis, walaupun sebagian dokter tetap juga bisa tidak sempat
untuk mengisi berkas rekam medis
dikarenakan ada operasi. Maka dari itu selisih ketidaklengkapan antara dokter tetap dan dokter part time hanya sedikit.
Pada hasil penghitungan nilai DMR diperoleh angka 70,51 %. Angka 70,51 % ini berarti bisa dianggap sebagai masalah serius karena lebih dari 50 % sebagaimana yang dituliskan Huffman (1994) bahwa tingkat tunggakan (DMR) lebih dari 50 persen
dianggap sebagai masalah serius7.
Ketidaklengkapan pada berkas rekam medis dengan tipe DMR ini khususnya yang terdapat
pada pengisian catatan anamnesis,
pemeriksaan dan tindakan dokter dapat menimbulkan dampak atau pengaruh pada proses lain, misalnya pada pengkodean suatu penyakit, selain itu jika diagnosanya tidak diketahui maka bisa berpengaruh untuk mengurus asuransi selain itu pasien juga tidak dapat mengetahui keterangan terkait penyakit
yang dialaminya. Berdasarkan hasil
wawancara dapat diketahui bahwa jika terdapat ketidaklengkapan pada berkas rekam medis dengan tipe Delinquent Medical Record (DMR) ini akan mengakibatkan diagnosa pasien tidak dapat diketahui atau tidak dapat ditegakkan padahal dari diagnosa tersebut dapat digunakan untuk proses pengkodean penyakit yang dialami pasien, dan untuk mengurus asuransi.
Salah satu kegunaan rekam medis adalah terdapat pada aspek medis. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada pasien
dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui
kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta keamanan atau keselamatan pasien dan
kendali biaya10. Berdasarkan hal tersebut,
maka ketika suatu berkas rekam medis tidak
lengkap bisa berpengaruh pada mutu
pelayanan rumah sakit, dan yang paling
berpengaruh adalah dokter akan sulit
mengetahui riwayat penyakit pasien jika berkas tersebut tidak lengkap.
Rekam medis yang lengkap dan akurat dapat digunakan sebagai referensi pelayanan kesehatan dasar hukum (medico legal), menunjang informasi untuk meningkatkan kualitas medis, riset medis dan dijadikan dasar menilai kinerja rumah sakit. Rekam medis yang lengkap dapat memberikan informasi
yang dapat digunakan untuk berbagai
keperluan seperti bahan pembuktian dalam
pendidikan, serta sebagai alat untuk analisis dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit11.
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dalam mengatasi ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis melalui komite medik untuk menyampaikan hasil evaluasi dari instalasi rekam medis yang menunjukkan angka ketidaklengkapan berkas rekam medis
untuk setiap dokter. Pihak RS tidak
mempunyai sanksi/punishment kepada dokter yang yang memiliki angka ketidaklengkapan yang tinggi dalam pengisian berkas rekam medis, karena pihak RS berharap para dokter
melakukan pekerjaannya dengan
keikhlasan/suka rela dan sudah bisa
memakluminya karena jam kerja dokter itu khususnya dokter spesialis urologi sangat banyak. RS PKU Muhammadiyah juga belum berinisiatif untuk menambah dokter spesialis
urologi. Hasil wawancara menunjukkan
bahwa pihak rumah sakit tidak ada rencana untuk menambah dokter urologi karena dokter dianggap sudah bisa mengcover pasien-pasien yang datang, selain itu juga karena memang jumlah dokter spesialis tersebut untuk di wilayah Yogyakarta jumlahnya sangat sedikit.
3) Faktor-Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
Banyak faktor yang mempengaruhi tingkat ketidaklengkapan suatu berkas rekam medis. Setelah melakukan wawancara dengan salah satu dokter spesialis urologi, petugas rekam medis bagian assembling dan analising, serta dengan manajer rekam medis dapat diketahui
factor - faktor yang menyebabkan
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam
medis pasien urologi di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta tahun 2013 ialah karena dokter yang keterbatasan waktu, ketidakdisiplinan dan kurangnya SDM petugas rekam medis.
a. Keterbatasan Waktu
Berdasarkan hasil wawancara dengan dokter menunjukkan bahwa faktor yang mempengaruhi berkas rekam medis tidak lengkap adalah karena masalah waktu, yaitu dokter merasa terburu-buru dan selain itu juga karena ada yang akan operasi. Hal tersebut dibenarkan oleh petugas rekam medis dan manajer rekam medis bahwa penyebab ketidaklengkapan tersebut adalah karena dokternya terburu-buru. Dokter spesialis
urologi di RS PKU Muhammadiyah
jumlahnya hanya sedikit, selain itu juga lebih
banyak merupakan dokter luar/tidak tetap sehingga memiliki jam kerja yang banyak. Selain itu terkadang karena dokter dikejar dengan adanya pasien yang akan operasi sehingga dia tidak sempat untuk melengkapi berkas rekam medis pasien.
Waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas rekam medis sangat terbatas, juga karena beban kerja dokter yang tinggi5. Ketidaklengkapan pada bagian autentifikasi
menandatangi mengakibatan keterlambatan dalam kelengkapan dokumen rekam medis9.
b. Ketidakdisiplinan
Faktor penyebab lain terhadap
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah ketidakdisiplinan. Dokter merasa malas yang dikarenakan kelelahan setelah melayani banyak pasien, dan itu dapat terlihat saat sedang wawancara karena dilakukan setelah melayani sekian banyak pasien. Pada
dasarnya dokter mengetahui seberapa
pentingnya suatu berkas rekam medis namun dokter merasa apa yang dituliskannya pada rekam medis pasien sudah cukup yaitu dengan melengkapi pada bagian resume medis.
Petugas assembling dan analising juga mengatakan selain dokter sibuk adalah karena malas, selain itu manajer rekam medis memberikan pernyataan bahwa jika dokter tersebut malas maka itu bisa dikatakan sebagai ketidakdisiplinan. Salah satu penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis adalah disebabkan kurangnya kesadaran dari dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan ketidakdisiplinan dari
dokter yang merawat pasien5. Selain itu,
ketidaklengkapan pada identitas pasien karena ketidakdisiplinan8.
.
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisa review data penelitian pada berkas rekam medis pasien
urologi di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta tahun 2013 maka dapat diambil
kesimpulan bahwa persentase
ketidaklengkapan masih tinggi yaitu sebagai berikut :
1) Rekapitulasi ketidaklengkapan pada
identitas pasien untuks No RM sebesar 69,23 % dan nama pasien sebesar 58,97 %. Pada laporan penting ketidaklengkapan paling tinggi pada item saran sebesar 100
% dan paling rendah pada item tanggal masuk sebesar 38,46 %. Pada autentifikasi
ketidaklengkapan pada nama
dokter/perawat sebesar 85,90 % dan pada tanda tangan sebesar 75,64 %.
2) Nilai DMR yaitu sebesar 70,51 %. 3) Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan
dalam pengisian berkas rekam medis adalah dikarenakan keterbatasan waktu, ketidakdisiplinan, dan kurangnya SDM
bagian assembling dan analising.
A. Saran
Berdasarkan kesimpulan di atas, maka ada beberapa saran yang mungkin dapat digunakan untuk meningkatkan kelengkapan
pengisian berkas rekam medis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta yaitu sebagai berikut :
1) Perlu adanya ketegasan kepada dokter akan tanggungjawab untuk melengkapi berkas rekam medis
2) Perlu adanya tambahan tenaga kerja pada bagian assembling dan analising
3) Perlu adanya kerjasama antar masing-masing bagian untuk saling mengingatkan dan melengkapi pengisian berkas rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan RI, 2008, Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Dasar, Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Hal 3.
2. Aditama, T.Y., 2003, Manajemen
Administrasi Rumah Sakit, Edisi Kedua, Universitas Indonesia, Jakarta. Hal. 126. 3. Budi, S.C., 2011, Manajemen Unit Kerja
Rekam Medis, Quantum Sinergis Media, Bantul. Hal 2-3, 76.
4. Rustiyanto, Ery, 2010, Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan, Graha Ilmu, Yogyakarta. Hal 19.
5. Pamungkas, T.W., Triyani, M., Solikhah,
2010, “Analisis Ketidaklengkapan
Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta”, Jurnal KES MAS UAD, ISSN :1978-0575, Vol 4, No. 1. Hal 17-27.
6. Rahmadhani, I.S., Sri, S., Antik, P., 2008,
“Faktor Penyebab Ketidaklengkapan
Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap dalam Batas Waktu Pelengkapan di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta”, Jurnal Kesehatan, ISSN 1979-9551, VOL. II, NO.2. Hal 82-88.
7. Huffman, E.K., 1994, Health Information
Management, Physicians Record
Company, Berwyn Illinois. Hal 237-239.
8. Susanti, Sri, S., Harjanti, 2011, “Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap pada Kasus Chronic Heart Failure Triwulan IV Tahun 2012 di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang Boyolali”, Jurnal Rekam Medis,ISSN 1979-9551, Vol VII No.1. Hal 30-48. 9. Hastuti, F., Sri, S., Riyoko, 2011, “Analisis
Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap dengan Kasus Persalinan di Rumah Sakit Slamet Riyadi Surakarta Triwulan II Tahun 2011”, Jurnal Rekam Medis, ISSN, 1979-9551,Vol. V. No.2. Hal 90-96.
10. Departemen Kesehatan RI, 2006, Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II, Jakarta : Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Hal 9-13.
11. Indar, Irmawaty., Indar, Naiem, M, Furqaan., 2013, „Faktor yang Berhubungan dengan Kelengkapan Rekam Medis di RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar”, Jurnal AKK, Vol 2 No 2. Hal 10-18.
