pengantar rekam medis dan sistim informasi klinis

(1)

SISTIM INFORMASI KESEHATAN

APPLONIA LEU OBI, SKM, MDSc

Email : [email protected] Fb. Ony Leuobi

(2)

PENGANTAR REKAM MEDIS DAN SISTIM INFORMASI KLINIS

Sejarah rekam medis

(3)

Sejarah Rekam Medis

Berada sejak 3000 – 2500 SM  primitif

Menulis pada dinding,gua/batu,daun yg telah

dikeringkan dan terdapat catatan pada dinding piramid

Thoth seorang tabib Mesir : anatomi, ilmu penyakit, instrument, ilmu obat-obatan

Edwin Smith & George Ebert : menemukan catatan pada daun papyrus

Aesculapius seorang tabib yg menulis tentang proses pengobatan

Berada sejak 3000 – 2500 SM  primitif

Menulis pada dinding,gua/batu,daun yg telah

dikeringkan dan terdapat catatan pada dinding piramid

Thoth seorang tabib Mesir : anatomi, ilmu penyakit, instrument, ilmu obat-obatan

Edwin Smith & George Ebert : menemukan catatan pada daun papyrus

Aesculapius seorang tabib yg menulis tentang proses pengobatan

(4)

Lanjutan

Sarana kes : tempat yang digunakan u/menyelnggarakan upaya kes baik u rawat jalan atau rawat nginap

(5)

Lanjutan rekam medis Lanjutan rekam medis

 bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter

 berisikan data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan

 Setiap pelayanan medis, rekam medis harus lengkap

 berisikan informasi tentang status kesehatan pasien, sebagai dasar untuk menentukan tindakan lanjutan dalam upaya pelayanan tindakan medis

 bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter

 berisikan data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan

 Setiap pelayanan medis, rekam medis harus lengkap

 berisikan informasi tentang status kesehatan pasien, sebagai dasar untuk menentukan tindakan lanjutan dalam upaya pelayanan tindakan medis

(6)

Sejarah & Perkembangan Rekam Medis Tingkat Internasional

 Penemuan Arkeolog didinding gua batu di Spanyol, didapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktek pengobatan

Mesir Kuno, yunani Kuno

(7)

 Pada zaman mesir kuno

Dewa Thoth seorang dokter, ahli pengobatan yg dijuluki sebagai Dewa kebijaksanaan mengarang buku ilmu kedokteran

Menjabat sebagai kepala arsitek dan penasihat

o Zaman Yunani Kuno

Aeculapius seorang dewa kedokteran

Tongkatnya yang terlilit ular menjadi simbol kedokteran

Dikenal sebagai Hipocrates sebagai bapak ilmu kedokteran

o Zaman Romawi

o Terdapat banyak tokoh yang berperan dalam dunia

kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang mperkenalkan untuk pertama kali istilah Rumah sakit

 Pada zaman mesir kuno

Dewa Thoth seorang dokter, ahli pengobatan yg dijuluki sebagai Dewa kebijaksanaan mengarang buku ilmu kedokteran

Menjabat sebagai kepala arsitek dan penasihat

o Zaman Yunani Kuno

Aeculapius seorang dewa kedokteran

Tongkatnya yang terlilit ular menjadi simbol kedokteran

Dikenal sebagai Hipocrates sebagai bapak ilmu kedokteran

o Zaman Romawi

o Terdapat banyak tokoh yang berperan dalam dunia

kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang mperkenalkan untuk pertama kali istilah Rumah sakit

(8)

 Zaman Byzantium

Perkembangan ilmu kedokteran hanya sampai pada 3 abad

o Zaman Yahudi

Buku Leviticus tentang sanitasi dan higienes 

benda2 kotor, jenis makanan yg harus dimakan, jenis makanan yg bergizi, dll

o Zaman keemasan dinasti Islam zaman Muhammad

Tokoh yg berperan dalam penulisan catatan klinik lebih baik

o Zaman Renaissance

Rekam medis sangan bermanfaaf ketika rumah sakit dirikan

Sangat menekan pada pencatatan dan laporan/ istruksi medis yang harus dilakukan oleh dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada pasien

(9)

Sejarah & Perkembangan Rekam Medis Tingkat Nasional

 Sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya Resep jamu warisan nenek moyang

 Rekam Medis  zaman penjajahan,namun pembenahan sejak diterbitkan :

1. Keputusan Men.kes.RI No 031

4. UU No 23 tahun 1992 ttg kes

5. PP No 32 tahun 1996 ttg tenaga kes

6. Adanya UU Praktek Kedokteran No 29 thun 2004

7. PerMenKes RI No 269 ttg Rekam Medik

 Sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya Resep jamu warisan nenek moyang

 Rekam Medis  zaman penjajahan,namun pembenahan sejak diterbitkan :

4. UU No 23 tahun 1992 ttg kes

5. PP No 32 tahun 1996 ttg tenaga kes

6. Adanya UU Praktek Kedokteran No 29 thun 2004

7. PerMenKes RI No 269 ttg Rekam Medik

(10)

Lanjutan rekam medis Lanjutan rekam medis

 Kesimpulan :

 alat komunikasi antar tenaga kesehatan

Dasar perencanaan pengobatan/perawatan

Bukti tertulis atas segala

pelayanan/perawatan/tindakan

Bahan analisa, penelitian & evaluasi mutu yankes

Alat perlindungan hukum

Pendidikan dan penelitian

Dasar perhitungan biaya pelayanan medis

Sumber ingatan yang harus didokumentasikan

Bahan pembuatan laporan kesehatan

 Kesimpulan :

 alat komunikasi antar tenaga kesehatan

Dasar perencanaan pengobatan/perawatan

Bukti tertulis atas segala

pelayanan/perawatan/tindakan

Bahan analisa, penelitian & evaluasi mutu yankes

Alat perlindungan hukum

Pendidikan dan penelitian

Dasar perhitungan biaya pelayanan medis

Sumber ingatan yang harus didokumentasikan

Bahan pembuatan laporan kesehatan

(11)

falsafah falsafah

 Pasien : individu sebagai pihak yg membutuhkan pelayanan kesehatan

 Rekam medis : bukti tertulis ttg proses pelayanan yg diberikan oleh petugas kesehatan

 Tujuan : kerja sama yg baik antara pasien dan pihak yg terkait dalam pengisian rekam medis serta urusan rekam medis

 Menjaga kerahasiaan

 Petugas harus mendahulukan kehormatan profesi dari pada kepentingan pribadi

 Pasien : individu sebagai pihak yg membutuhkan pelayanan kesehatan

 Rekam medis : bukti tertulis ttg proses pelayanan yg diberikan oleh petugas kesehatan

 Tujuan : kerja sama yg baik antara pasien dan pihak yg terkait dalam pengisian rekam medis serta urusan rekam medis

 Menjaga kerahasiaan

 Petugas harus mendahulukan kehormatan profesi dari pada kepentingan pribadi

(12)

2. SISTIM PENCATATAN & PELAPORAN REKAM MEDIS & SISTIM INFORMASI KLINIS

Sistem penamaan

Sistem kartu indeks utama Kartu kendali

Sistem penamaan Kartu kendali

RM rawat nginap RM rawat jalan Laporan ekstern Laporan intern

(13)

 Sistem penomoran :

 sistem nomor unit

Nomor yg dibuat dikeluarkan

Diawasi oleh urusan rekam medis

Pasien hanya mendapatkan satu nomor rekam medis

(14)

 Kartu Kendali

Kartu mengendalikan pengawasan (keluar masuk rekam medis)

 Pelaporan

Laporan interen :

Jumlah kunjungan rawat jalan

Jumlah kunjungan UGD

Jumalh kunjungan Rawat inap

Jumalh hari perawatan

Jumlah pasien keluar hidup dan mati

Jumalh persalinan/kelahiran

Jumlah tindakan operasi/pembedahan

(15)

 Laporan ekstern :

Data kegiatan RS RL1 tribulan

Data keadaan morbiditas pasien rawat inap RL2a tahunan

Rawat inap RL2b 1 tahunan

Pasien rawat inap surveilens RL 2a 1 dan 2b 1 bulanan

Data inventarisasi rumah sakit RL 3 tahunan

Data ketenagaan RS tahunan

Data peralatan medis RS tahunan

(16)

SISTIM PENYIMPANAN &

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1.Sistim Kearsipan Rekam Medis

(17)

Lanjutan Lanjutan

Sistim Kearsipan Rekam Medis

(18)

Koding

Indeksing-membuat tabulasi sesuai dgn kode yg sdh dibuat kedalam indeks Indeksing-membuat tabulasi sesuai dgn kode yg sdh dibuat kedalam indeks Perakitan rekam medis-

Pengolahan data rekam

medis Pengolahan

data rekam medis

(19)

Pengolahan data rekam medis

 Koding :

a. Pemberian kode dengan huruf

b. Angka

c. kombinasi huruf dan angka untuk mewakili komponen data

1. Tindakan dan diagnosis harus diberi kode agar memudahkan pelayanan dan informasi dibidang kesehatan

2. Pemberian kode berdasarkan sistim klasifikasi penyakit international yang ditetapkan oleh WHO : ICD10

(20)

Indeksing

 Membuat tabulasi sesuai kode

 Memasukan data indeks sesuai program surveilens rumah sakit (SRS)

 Indeks yang dibuat : indeks penyakit, operasi,dokter dan kematian

(21)

Assembling/perakitan rekam medis

1. Perakitan rekam medis rawat jalan :

 Lembar ringkasan riwayat poliklinik

 Lembar hasil pemeriksaan

(22)

Perakitan rekam medis rawat nginap

1. Rekam medis rawat nginap untuk anak:

 Ringkasan masuk keluar

 Surat pengantar

 Resume/ laporan kematian

 Anamnesa dan pemeriksaan fisik

 Lembar konsultasi

 Catatan perjalanan pasien

 Lembar pengkajian perawatan

 Catatan keperawatan

 Lembar resume pulang

 Lembar pemeriksaan radiodiagnostik

 Hasil pemeriksaan laboratorium

 Grafik

(23)

Lanjutan

Rekam medis untuk kasus bedah :

Ringkasan masuk keluar

Surat pengantar untuk rawat nginap

Resume kematian

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Lembar konsultasi

Catatan perkembangan

Lembar pengkajian keperawatan

Catatan keperawatan

Lembar resume pulang

Lembar pemeriksaan radiodiagnostik

Hasil pemeriksaan laboratorium

Instruksi pra dan pasca bedah

Catatan anasthesi

Laporan operasi

Informed consent

Grafik

(24)

BUATKAN 4 KELOMPOK DAN SELASA TGL 19-2 -2015 PRESENTASI

 TUGAS !

 REKAM MEDIS RAWAT NGINAP KASUS

DEWASA TENTANG : ABSES plegmon PADA BAGIAN MANDIBULLA,

 REKAM MEDIS RAWAT JALAN KASUS ANAK PENCABUTAN GIGI ulcus dicubitus

 PASIEN KASUS PENCABUTAN GIGI DENGAN kasus kanker mulut, ginjal