BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.1
1.1 LataLatar Belr Belakanakangg
Luka adal
Luka adalah ah rusakrusaknya strunya struktur dan fungktur dan fungsi anatomisi anatomis normal akibs normal akibatat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu
organ tertentu. . KedalaKedalaman luka man luka tergantergantung pada tung pada resporespon n pasiepasien n terhadterhadap ap lukaluka tersebut. Luka yang dialami seseorang dapat dapat beresiko pada keselamatan tersebut. Luka yang dialami seseorang dapat dapat beresiko pada keselamatan tub
tubuh uh dan dan dapdapat at mermerangangsansang g penpenyemyembuhbuhan an yanyang g komkompleplek. k. PenPengetgetahuahuanan tentang pola n
tentang pola normal penyembuhormal penyembuhan an luka dapat luka dapat membantu perawat mengmembantu perawat mengenalienali berbagai perubahan yang memerlukan intervensi.
berbagai perubahan yang memerlukan intervensi.
1.2
1.2 RumusRumusan Masan Masalahalah 1.
1. ApApa a klklasasififikikasasi i lulukaka, , rereakaksi si pepenynyemembubuhahan n luluka ka dadan n fafactctor or yayangng mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya?
mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya? 2.
2. BaBagagaimimanana a tetehnhnik ik dadan n sesedidikikit t pepengngetetahahuauannnnya ya tetentntanang g babandndagagee (perban) dan binders (korset)?
(perban) dan binders (korset)? 3.
3. BagBagaimaimana teana tehnihnik perk perawatawatan luan luka teka tekankan?? 4.
4. BagaimBagaimana peana peran aran asuhan suhan keperkeperawatan awatan pada pada perawaperawatan ltan luka?uka? 1.3
1.3 TujTujuanuan 1.
1. UntUntuk menguk mengetahetahui klasiui klasifikfikasi lukaasi luka, , reareaksi menyksi menyembembuhkuhkan luka danan luka dan factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta
factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinyakomplikasinya 2.
2. UnUntutuk k memengngetetahahui ui tetehnhnik ik dadan n sesedidikikit t pepengngetetahahuauannnnya ya tetentntanangg bandage(perban) dan binders (korset)
bandage(perban) dan binders (korset) 3.
3. UntUntuk meuk mengengetahtahui tehui tehnik penik perawarawatan lutan luka tekka tekanan 4.
4. Untuk Untuk mengemengetahui ptahui peran aseran asuhan kuhan keperawaeperawatan padtan pada perawa perawatan luatan lukaka 1.4
1.4 MaManfanfaatat 1.
1. MahMahasiasiswa meswa mengengetahtahui tujui tujuan peuan perawrawataatan lukan luka 2.
2. MahMahasiasiswa mswa mengengetahetahui peui peran aran asuhsuhan kan kepeeperawarawatan tan padpada pera perawatawatanan luka
BAB II BAB II PEMBAHASAN PEMBAHASAN
2.1 GAMBARAN UMUM LUKA 2.1 GAMBARAN UMUM LUKA A. KLASIFIKASI LUKA
A. KLASIFIKASI LUKA Luka adala
Luka adalah h rusakrusaknya struknya struktur dan fungtur dan fungsi anatomisi anatomis normal akibas normal akibatt proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai
org
organ an terttertententu. u. Ada Ada bebbeberaperapa a cara cara menmenententukaukan n klaklasifsifikaikasi si lukluka. a. SysSystemtem kl
klasasififikikasasi i luluka ka memembmbererikikan an gagambmbararan an tetentntanang g ststatatus us inintrtregegititas as kukulilit,t, pe
penyenyebab bab lukluka, a, kepkeparaharahan an atau atau lualuasnysnya a cedcedera era ataatau u kerkerusausakan kan jarijaringangan,n, kebarsihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna luka. Berbagai kebarsihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna luka. Berbagai klasifikasi ini tumpang tindih. Misalnya, luka penetrasi akibat pisau disebut klasifikasi ini tumpang tindih. Misalnya, luka penetrasi akibat pisau disebut luk
luka a terterbukbuka, a, dan dan lukluka a konkontustusio io disdisebuebut t lukluka a terttertutuutup. p. AdaAdanya nya berberbagbagaiai klasifikasi luka memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan klasifikasi luka memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan de
dengngan an luluka ka dadan n imimplplikikasasi i kekepeperarawawatatannnnyaya. . MiMisasalnlnya ya luluka ka teterbrbukukaa me
meninimbmbululkakan n resresikiko o ininfekfeksi si yayang ng lelebibih h bebesasar r dadari ri papada da luluka ka tetertrtututupup,, sed
sedangangkan kan lukluka a abrabrasi asi hanhanya ya memmembutbutuhkuhkan an sedsedikiikit t balbalutautan n dibdibandandingingkankan dengan luka penetrasi yang dalam.
dengan luka penetrasi yang dalam. 1. Status Integritas Kulit
1. Status Integritas Kulit D
Deesskkrriippssii PPeennyyeebbaabb IImmpplliikkaassi i ppeennyyeemmbbuuhhaann Luka Terbuka
Luka Terbuka L
Luukka a mmeelliibbaattkkaann ro
robebekakan n papada da kukulilitt aattaau u mmeemmbbrraann mukosa
mukosa
T
Trraauumma a oolleeh h bbeennddaa tajam atau tumpul (insisi tajam atau tumpul (insisi bedah, pungsi vena, luka bedah, pungsi vena, luka
tembak) tembak)
R
Robobekekan an kukulilit t mmememu u--dahk
dahkan an masumasuknya knya mikro mikro--org
organianismesme. . TerTerjadjadi i kehkehi- i-la
langngan an dadararah h dadan n cacairiranan ttuubbuuh h mmeellaalluui i lluukkaa.. F
Fuunnggssi i bbaaggiiaan n ttuubbuuhh menurun
menurun Luka Tertutup
Luka Tertutup Lu
Luka ka tantanpa pa robrobekaekann pada kulit
pada kulit
B
Baaggiiaan n ttuubbuuh h yyaanngg terpukul oleh benda terpukul oleh benda tum- pul;
pul; terpelterpelintir, intir, keselekeseleo,o, day
daya a desdeseleelerasi ke rasi ke araharah L
Luukka a ddaappaat t mmeennjjaaddii p
predredisispoposisisi si seseseseororanangg unt
untuk uk menmengalgalami ami perperda- da-ra
tubuh (fraktur tulang, tubuh (fraktur tulang, ro- bekan pada organ dalam) bekan pada organ dalam)
tu
tuuh uh yayang ng teterkrkenena a akakanan mengalami penurunan mengalami penurunan Luka Akut
Luka Akut L
Luukka a mmeennggaallaammii proses
proses peny
penyembuhembuhan, an, yangyang terjad
terjadi i akibaakibat t proseprosess pe
perbarbaikaikan n intintegregritasitas fu
fungngsi si dadan n ananatatomomii secara terus menerus, secara terus menerus, ses
sesuai uai dendengan gan tahtahapap d
daan n wwaakkttu u yyaanngg normal
normal
Tr
Trauaumma a akakibibat at bbenendada tajam
tajam
L
Luuka ka bbiaiasasanynya a mmududahah d
diibbeerrssiihhkkaan n ddaann diperbaiki
diperbaiki
Luka Kronik Luka Kronik L
Luukka a yyaanng g ggaaggaall m
meelleewwaatti i pprroosseess p
peerrbbaaiikkaan n uunnttuuk k mengembalikan
mengembalikan integritas fungsi dan integritas fungsi dan aannaattoommi i sseessuuaaii d
denenggan an tatahhap ap ddanan waktu yang normal waktu yang normal
U
Ullkkuus s lluukka a aakkiibbaatt gesekan
gesekan
Terpa
Terpaparnyparnya a tubutubuh h terha- terha-dap tekanan, gesekan, dan dap tekanan, gesekan, dan sseekkrreessi i yyaanng g tteerruuss m
meenneerruus s aakkaan n mmeenng g--g
ganangggu gu pepenynyemembbuhuhanan lluukkaa. . TTaappi i lluukka a ddaappaatt men
mengalgalami ami neknekrotrotik ik dandan mengeluarkan drainase mengeluarkan drainase
2. Penyebab 2. Penyebab
D
Deesskkrriippssii PPeennyyeebbaabb IImmpplliikkaassi i ppeennyyeemmbbuuhhaann Disengaja
Disengaja L
Luukka a aakkiibbaat t tteerraappii IInnssiissi i bbeeddaahh, , ttuussuukkaann jarum kebagian tubuh jarum kebagian tubuh
Insis
Insisi i biasanbiasanya ya dilakdilakukanukan de
denngagan n tetekknnik ik asasepeptitik k untuk meminimal
untuk meminimalkan kan pe- pe-lua
luang ng terterjadjadinyinya a infinfekseksi.i. Tep
Tepi i lukluka a biabiasansanya ya liclicinin dan bersih
dan bersih Ke
Kececelalakakaan an titidadak k disengaja
L
Luuka ka yyanang g teterjrjadadii tanpa diharapkan tanpa diharapkan
Ci
Cidedera ra trtrauaumamatitik k (l(lukukaa akibat pisau, luka bakar) akibat pisau, luka bakar)
Luka terjadi pada kondisi Luka terjadi pada kondisi ya
yang ng titidadak k ststererilil. . TeTepipi lluukka a sseeririnng g kkaalli i ttiiddaak k beraturan
beraturan
3. Tingkat Keparahan 3. Tingkat Keparahan
Deskripsi
Deskripsi Penyebab Penyebab Implikasi penyembuhanImplikasi penyembuhan Permukaan
Permukaan L
Luukka a hhaannyya a m mee--ng
ngenenai ai laplapisisan an epepi- i-dermis
dermis
A
Akkibibat at gegesesekkan an papadada perm
permukaan ukaan kulit kulit (abras(abrasi,i, luka bakar tingkat I, luka luka bakar tingkat I, luka cukur)
cukur)
Ro
Robebekakan n memenininbnbululkakann resiko infeksi. Luka tidak resiko infeksi. Luka tidak me
mengngenenai ai jajariringngan an dadann o
orrggaan n ddi i bbaawwaahhnnyyaa.. Suplai darah lancar
Suplai darah lancar Penetrasi
Penetrasi Lu
Luka ka yayang ng memenynye- e- babkan rusaknya babkan rusaknya
la-p
piissaan n eeppiiddeerrmmiiss,, der
dermis mis dan dan jarijaringnganan aattaau u oorrggaan n yyaanngg lebih dalam
lebih dalam
B
Benendda a asasining g atatau au alalatat ya
yang ng mamasusuk k ke ke dadalalamm jaringan tubuh; biasanya jaringan tubuh; biasanya
ti
tiddak ak didissenengagaja ja (l(lukukaa tembak, luka tusuk)
tembak, luka tusuk)
Be
Beresresikiko o titingnggi gi memengnga- a-lami infeksi karena benda lami infeksi karena benda as
asining g teterkrkonontatammininasasi.i. Luka dapat menyebabkan Luka dapat menyebabkan p
pererdadararahahan n dadalalam m dadann lu
luarar; ; kkereruusasakakan n oorgrganan ya
yang ng memenynyebebababkakan n hi hi--la
lanngngnyya a fufunngsgsi i sesecacarara sementara dan permanen. sementara dan permanen. Perforasi
Perforasi L
Luukka a ppeenneettrraassii akibat adanya benda akibat adanya benda as
asining g yayang ng mamasusuk k ked
kedalaalam m dan dan kelkeluar uar dari organ dalam dari organ dalam
Re
Resisikko o titingngggi i ininfefekksisi.. Si
Sifat fat cicidedera ra bebergrganantutungng pada organ yang perforasi pada organ yang perforasi
(paru,
(paru, gangggangguan uan oksigoksigen,en, p
pemembubululuh h dadararah h bebesasar,r, pe
perdardarahrahan, an, konkontamtaminainasisi us
ususus, , rorongngga ga ababdodomemenn oleh feses)
oleh feses)
4. Kebersihan 4. Kebersihan
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan Luka bersih
Luka tidak mengan-dung organisme patogen
Luka bedah tertutup yang tidak mengenai saluran GI, pernapasan, genital, saluran kemih yang tidak terinfeksi atau rongga orofaring
Resiko terkena infeksi rendah
Terkontaminasi-bersih
Luka dalam kondisi aseptik tetapi meli- batkan rongga tubuh yang secara normal mengandung mikro-organisme
Luka bedah pada soluran gastrointestinal, perna- pasan, genital, saluran
kemih atau rongga orofaring pada kondisi yang terkontrol
Lebih berisiko menga-lami infeksi dibanding luka bersih
Terkontaminasi Luka berada pada kondisi yang mung-kin mengandung mi-kroorganisme
Luka terbuka traumatik, kecelakaan; luka bedah tanpa teknik aseptik yang baik
Jaringan sering tidak sehat dan menunjukkan tanda-tanda inflamasi. Berisiko tinggi menga-lami infeksi
Terinfeksi
Terdapat bakteri pada luka, biasanya berjumlah lebih dari 105 organisme/gram jaringan
Setiap luka yang tidak sembuh dan didalamnya terdapat pertumbuhan organisme, luka trauma-tik yang lama, dan insisi bedah ke arah yang terinfeksi (contoh ruptur usus)
Luka tampak tanda infeksi (inflamasi, drai-nase purulen, kulit lepas)
Terionisasi
Luka mengandung mikroorganisme
Luka kronik (ulkus statis vaskular, ulkus / luka
Penyembuhan luka lam- bat, dan berisiko tinggi
(biasanya multipel) tekan) mengalami infeksi.
5. Kualitas Deskripsi
Deskripsi Penyebab Implikasi penyembuhan
Laserasi
Jaringan tubuh robek dengan sisi yang tidak beraturan
Cidera traumatik yang berat (luka akibat pisau, kecelakaan kerja akibat mesin, jaringan tubuh yang terpotong oleh pecahan gelas
Luka biasanya akibat benda yang
terkonta-minasi. Kedalaman luka menentukan komplikasi lain
Abrasi
Luka permukaan meliputi luka poto-ngan atau lecet
Luka akibat jatih (pada lutut atau siku); luka juga terjadi akibat prosedur tindakan dermatologi untuk membuang jaringan parut
Luka terasa nyeri karena mengenai saraf di permukaan; tidak menge-nai jaringan yang lebih dalam. Resiko infeksi timbul akibat terpapar dengan permukaan yang terkontaminasi.
Kontusio
Luka tertutup karena pukulan benda tumpul; kontusio atau memar yang di tandai dengan pembengkakan,
perubahan warna kulit, dan nyeri
Perdarahan jaringan di bawahnya akibat pukulan benda tumpul tubuh
Luka menjadi lebih parah jika organ dalam
menga-lami kontusio. Luka dapat menyebabkan hilangnya fungsi bagian tubuh se-cara teporer. Perdarahan lokal dalam jaringan da- pat menimbulkan
hema-toma (pengumpulan darah)
B. FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA
fase 1 . respon inflamasi akut terhadap
cidera
Hemostasis: vasokontriksi sementara dari pembuluh darah yang rusak terjadi pada saat sumbatan trombosit dibentuk dan diperkuat juga oleh serabut fibrin untuk membuntuk serabut bekuan.
Respon jaringan yang rusak: jaringan yang rusak dan sel mast melepaskan histamin dan mediator lain, sehingga menyebabkan vasodilatasi dan pembuluh darah sekeliling yang masih utuh serta meningkatnya penyediaan darah ke daerah
tersebutsehingga menjadi merah dan hangat. Permeabilitas kapiler-kapiler darah mening-katkan cairan yang kay akan protein mengalir ke dalam
spesium intersitial, menye-babkan edema lokal dan mungkin hilangnya fungsi di atas sendi tersebut. Leukosit polimorfonukleat dan makrofag mengadakan migrasi keluar dari kapiler dan masuk ke dalam daerah yang rusak sebagai reaksi terhadap agent kemotaktik yang di pacu oleh
0-3 hari Fase ini merupakan bagian yang esensial dari proses penyembuhan dan tidak
ada upaya yang dapat menghentikan proses ini, kecuali jika proses ini terjadi pada kompartemen tertutup di mana struktur-struktur penting mungkin tertekan (mis,luka bakar
pada leher). Meski demikian, jika hal tersebut di perpanjang oleh adanya jaringan yang mengalami
divitalisasi secara terus menerus, adanya benda asing, pengelupasan jaringan yang luas, trauma kambuhan, atau oleh penggunaan yang tidak bijaksana preparat topikal
untuk luka, seperti antiseptik, antibiotik, atau krim asam, sehingga penyembuhan diperlambat
dan kekuatan regang luka menjadi tetap rendah. Sejumlah besar sel tertarik ke tempat tersebut untuk bersaing mendapatkan gizi
yang tersedia. Inflamasi yang terlalu banyak dapat
aaddaannyya a cceeddeerraa mmeennyyeebbaabbkkaan n ggrraannuullaassii yang berlebihan pada fase yang berlebihan pada fase III dan dapat menyebabkan III dan dapat menyebabkan ja
jarinringan gan parparut ut hpehpertrortrofikfik.. Ket
Ketidaidaknyknyamaamanan nan karkarenaena edema dan denyutan pada edema dan denyutan pada tem
tempat pat lukluka a jugjuga a menmenjadjadii berkepanjangan.
berkepanjangan. 2.
2. Fase Destruktif Fase Destruktif Pe
Pemmbebersrsihihan an teterhrhadadapap jjaarriinnggaan n mmaatti i aattaau u yyaanngg me
mengngalalamami i dedevivitatakikisasasi si dadann b
baakkttereri i oolleeh h ppoolliimmoorf rf ddanan makro
makrofag. Plimorf fag. Plimorf menelmenelan an dandan menghancurkan bakteri. Tingkat menghancurkan bakteri. Tingkat akt
aktifiifitas tas polpolimoimorf rf yanyang g tintinggiggi h
hiidduuppnnyyaassiinnggkkat at ssaajja a ddaann p
penenyeyembmbuhuha a dadapapat t berjberjalalanan te
terurus s tatanpnpa a kkebebereradadaaaan n sselel tteersrsebebuut. t. MMeesskki i ddeemmiikkiiaann p
penenyeyembmbuhuhan an beberhrhenenti ti bibilala ma
makrkrofofag ag memengngalalamami i dedeak ak--ti
tivavasisi. . SeSel-l-sesel l tstsb b tdtdak ak hahanynyaa mampu menghancurkan bakteri mampu menghancurkan bakteri da
dan n memengngeleluauarkrkan an jajariringnganan ya
yang ng memengngalalami ami dedevivitatalilisasasisi se
sertrta a fifibrbrin in yayang ng beberlrlebebihihanan,, tetapi juga mampu merangsang tetapi juga mampu merangsang p
pemembebentntukukan an fifibrbrososisis, , yayangng me
melalakukukakan n sisintntesesa a ststruruktktur ur p
prrootteeiin n kkoollaaggeen n ddaann me
mengnghahasisilklkan an sesebubuah ah fafaktktor or y
yaanng g ddaappaat t mmeerraammggssaanngg 1
1--6 6 hhaarrii PPoolliimmoorrf f ddaan n mmaakkrrooffaagg mud
mudah ah di di penpengargaruhi uhi oleolehh turunnya suhu pada tempat turunnya suhu pada tempat lu
lukaka. . SeSebabagagaimiman an yayangng d
dapapat at teterjrjadadi i bibilalammananaa sebuah luka yang basah di sebuah luka yang basah di biarkan tetap terbuka, pada biarkan tetap terbuka, pada saat aktivitas mereka dapat saat aktivitas mereka dapat turun sampai nol. Aktivitas turun sampai nol. Aktivitas m
meerreekka a jjuugga a ddaappaat t ddii hambat oleh agents kimia, hambat oleh agents kimia, h
hiippookkssiiaa, , ddaan n uuggaa p
peerrlluuaassaan n lliimmbbaahh m
meettaabboolliik k yyaanng g ddii sebabkan karena buruknya sebabkan karena buruknya perfusi jaringan.
angiogenesis (fase III) angiogenesis (fase III) 3. Fase Proliferatif 3. Fase Proliferatif
Fi
Fibbrorobblalas s mmeleletetakakkakann ssuubabansnsi i dadasasar r ddan an seserarabubut- t-serabu
serabut t kolagkolagen en serta pembuluhserta pembuluh darah baru mulai menginfiltrasi darah baru mulai menginfiltrasi luka. Begitu kolagen diletakkan, luka. Begitu kolagen diletakkan, ma
maka ka teterjarjadi di pepeniningngkakatatayayangng ce
cepapat t papada da kekekukuatatan an reregagangng luka. Kapiler-kap
luka. Kapiler-kapiler iler di di bentubentuk k ol
oleh eh tutunanas s enendodotetelilialal, , susuatatuu p
proroseses s yayang ng didisesebubut t anangigio- o-gen
genesiesis.bs.bekuekuan an fobfobrin rin yanyang g didi hasilkan pada fase I dikeluarkan hasilkan pada fase I dikeluarkan b
begegititu u kakapipileler r babaru ru memenynye- e-diakan enzim yang diperlukan. diakan enzim yang diperlukan. Ta
Tandnda-ta-tananda da ininflflamamasasi i mumulailai b
bererkukuranrang. g. JaJariringngan an yayang ng didi bentuk dari gelung kapiler baru, bentuk dari gelung kapiler baru,
ya
yang ng memenonopapang ng kokolalagegen n dadann subtansi dasar, disebut jaringan subtansi dasar, disebut jaringan g
grraannuullaassi i kkaarreenna a ppeennaam m--p
paakkaannnnyya a yyaanng g ggrraannuulleerr,, earnanya merah terang.
earnanya merah terang.
3
3--224 4 hhaarrii GGuulluunng g kkaappiilleer r bbaarruu juml
jumlahnyahnya a sangasangat t banybanyak ak d
dan an rarappuh uh sesertrta a mmududahah sseekkaalli i rruussaak k kkaarreennaa p
penenanangagananan n yayang ng kakasasar,r, mis, menarik balutan yang mis, menarik balutan yang m
meelleekkaatt. . VViittaammiin n CC p
penentitinng g ununtutuk k sisinntetesisiss kolagen. Tanpa vitamin C, kolagen. Tanpa vitamin C, sinte
sintesis sis kolagkolagen en berhenberhenti,ti, ka
kapipileler r dadararah h babaru ru rurusasak k d
dan an mmenenggalalamami i ppererdda- a-rahan, serta penyembuhan rahan, serta penyembuhan lluukka a tteerrhheennttii. . FFaakkttoor r si
siststememik ik lalain in yayang ng dadapapatt me
mempmperlerlamambat bat pepenynyem em-- b
buhuhan an papada da ststadadiuium m ininii ter
termasmasuk uk defdefisiisiensensi i besbesi,i, hi
hipopoprprototeieinnnnememia, ia, sesertrtaa hipo
hipoksia. ksia. Fase Fase prolifproliferatif eratif te
terurus s beberlrlanangsgsunung g sesecaacaa lleebbiih h llaammbbaat t sseeiirriinngg bertambahnya usia.
bertambahnya usia. 4. Fase Maturasi
4. Fase Maturasi Epite
Epitelisaslisasi, i, kontkontraksi, raksi, dandan rerganisasi jaringan ikat: dalam rerganisasi jaringan ikat: dalam se
setitiap ap cecededera ra yayang ng memengngakaki- i- b
batatkkan an hihilalangngnnya ya kkuulilit, t, sselel epithel pada pada pinggir luka epithel pada pada pinggir luka dan dari sisa-sisa folikel rambut, dan dari sisa-sisa folikel rambut, se
sertrta a glglanandudula la sesebbasasea ea dadann gland
glandula ula sudosudorifera, rifera, membemembelahlah
24-365 24-365 hari hari
Luka masih sangat rentan Luka masih sangat rentan ter
terhadhadap ap tratrauma uma mekmekanianiss ((hhananyya a 5500% % kkeekkuuaattaann regan
regangan normal gan normal dari kulitdari kulit di peroleh kembali dalam di peroleh kembali dalam ttiigga a bbuullaan n ppeerrttaammaa)).. Ep
Epitelitelisaisasi si terterjadjadi i samsampaipai ti
tigga a kkalali i lelebbih ih ceceppat at ddii lin
da
dan n mumulalai i bebermrmigigrarasi si di di atatasas ja
jarinringan gan gragranulnula a barbaru. u. KarKarenaena ja
jarinringan gan terstersebuebut t hanhanya ya dapdapatat be
bergergerak rak di di ataatas s jarjaringingan an yanyangg h
hiidduupp, , mmaakka a mmeerreekka a llewewatat dibawah eskar atau dermisyang dibawah eskar atau dermisyang me
mengngererining. g. ApApababilila a jarjariningagann tersebut bertemu dengan sel-sel tersebut bertemu dengan sel-sel eeppiitthheel l llaaiin n yyaanng g jjuuggaa m
meennggaallaammi i mmiiggrraassii, , mmaakkaa mitosis berhenti, akibat inhibisi mitosis berhenti, akibat inhibisi k
koonnttaakk. . KKoonnttrraakkssi i lluukka a ddii seb
sebabkabkan an karkarena ena miomiofibfibobloblasas ko
kontntraraktktil il yyanang g mmemembbanantutu me
mennyayatutukkan an tetepipi-t-tepepi i lulukaka.. T
Tererddapapaat t ssuuaattu u ppeennuurruunnaann p
prorogrgresesif if dadalalam m vavaskskululariaritatass j
jariaringngan an paparurut, t, yayang ng beberurubabahh p
penenamampipilalannnynya a ddarari i mmererahah k
keehhiittamamaan n mmeennjjaaddi i ppuuttiihh.. S
Seerraabbuutt--sseerraabbuut t kkoollaaggeenn men
mengadgadakaakan n reoreorgarganisnisasi asi dandan kekuatan regangan luka.
kekuatan regangan luka.
(di bawah bulatan oklusif (di bawah bulatan oklusif aattaau u bbuulalattaan n sseemmiippeer- r-m
meeaabbeell) ) ddaarri i ppaaddaa lin
lingkugkungngan an yanyang g kerkeringing.. Ko
Kontntraraksksi i luluka ka bibiasasananyaya me
merurupapakakan n susuatatu u fefeno no--m
meenna a yyaanng g ssaannggaatt me
membmbanantutu, , yayaknkni i memenu nu--runk
runkan an daerah daerah permupermukaankaan lu
luka ka dadan n memeniningnggagalklkanan jaringan parut yang relatif jaringan parut yang relatif
k
kececilil, , tetetatappi i kkonontrtrakaksisi b
bererlalanjnjut ut dedengngan an bubururuk k p
paadda a ddaaeerarah h tteerrtteennttuu,, se
sepepertrti i di di atatas as titibibia, a, dadann d
daappaat t mmeennyyeebbaabbkkaann dis
distortorsi si penpenampampilailan n padpadaa ce
cedderera a wawajajahh. . KaKadadanng,g, jjaarriinnggaan n fifibbrorossa a ppaaddaa d
derermmis is memennjajaddi i ssananggatat hiper
hipertrofi, trofi, kemerakemerahan han dandan menonjol, yang pada kasus menonjol, yang pada kasus ek
ekststririm m mmenenyyebebababkkanan jarin
jaringan parut gan parut keloikeloid d tidak tidak sedap di pandang.
sedap di pandang.
C. FAKTOR-FAKTOR PENYEMBUHAN LUKA : C. FAKTOR-FAKTOR PENYEMBUHAN LUKA :
Nutrisi Nutrisi
Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Pro
Proses ses fisfisioliologi ogi penpenyemyembuhbuhan an lukluka a berbergangantuntung g padpada a terstersediedianyanya a proproteitein,n, vitamin (terutama vitamin A dan C) dan
vitamin (terutama vitamin A dan C) dan mineral renik zink mineral renik zink dan dan tembatembaga.ga. Kol
Kolageagen n adaadalah lah proproteitein n yanyang g terterbenbentuk tuk dardari i asaasam m amiamino no yanyang g dipdiperoerolehleh fibroblast dari protein yang dimakan. Vitamin
kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan luka.
luka. Elemen renik zink Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagendiperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen (zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga). Terapi nutrisi sangat (zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga). Terapi nutrisi sangat penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien yang telah menjalani penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien yang telah menjalani operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya 150
1500 0 KkaKkal/hl/hariari. . PemPemberberian ian makmakan an altalternernativative e sepseperti erti melmelalualui i ententeral eral dandan parenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan parenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan
makanan secara normal. makanan secara normal.
Penuaan Penuaan
Wal
Walaupaupun un tahtahap ap penpenyemyembuhbuhan an padpada a kliklien en lanlansia sia terterjadjadi i secsecaraara lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang b
bererususia ia mumudada. . MasMasalaalah h yayang ng teterjrjadadi i seselalama ma prprososes es pepenynyemembubuhahan n susulilitt di
ditetentntukukan an pepenynyebebababnynya, a, kakarerena na prprososes es pepenunuaaaan n atatau au kakarerena na pepenynyebebabab lai
lainnynnya, a, sepseperterti i nutnutrisrisi, i, linlingkugkungangan n , , ataatau u resprespon on indindiviividu du terhterhadaadap p strstres.es. Sebelum pembedahan, perawat perlu mengkaji adanya factor yang mungkin Sebelum pembedahan, perawat perlu mengkaji adanya factor yang mungkin mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia. mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia.
D. KOMPLIKASI LUKA D. KOMPLIKASI LUKA
1. Hemoragi 1. Hemoragi Pe
Perdrdaraarahahan n dadari ri dadaeraerah h luluka ka yayang ng teterjrjadadi i seselalama ma dadan n seseteltelahah trauma. Tak jarang juga terjadi hematoma atau pengumpulan darah di bawah trauma. Tak jarang juga terjadi hematoma atau pengumpulan darah di bawah jaringan yang terlihat seperti bengkak atau massa berwarna kebiruan. Jika jaringan yang terlihat seperti bengkak atau massa berwarna kebiruan. Jika
hem
hematoatoma ma terjterjadi adi di di dekdekat at artarteri eri atau atau venvena a besbesar ar akaakan n menmengakgakibatibatkankan tekanan yang menghambat aliran darah.
tekanan yang menghambat aliran darah. 2. Infeksi
2. Infeksi
Adany
Adanya a drainadrainase se purulpurulen en pada luka pada luka yang mana yang mana resikresiko o terbesterbesarnyaarnya adalah jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda adalah jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan yang menurun.
asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan yang menurun. 3. Dehisens
Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara parsial sebelum terjadi pembentukan kolagen.
4. Eviserasi
Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara total sehingga organ visceralnya keluar.
5. Fistula
Saluran abnormal yang berada di antara dua organ atau di antara organ dan bagian luar tubuh
2.2BANDAGE (PERBAN) DAN BINDERS (KORSET)
a. Tujuan menggunakan perban dan korset:
1. Menciptakan tekanan ke arah bagian tubuh
Misalnya perban elastik yang dipasang di atas tempat pungsi arteri 2. Mencegah pergerakan bagian tubuh
Misal, perban elastik yang dipasang di sekeliling pergelangan kaki yang terkilir
3. Menyangga luka
Misal, korset abdomen yang dipasang di atas insisi abdomen dan balutan yang besar
4. Mengurangi atau mencegah edema
Misal, BH yang menyangga dengan baik untuk meminimalkan ketidaknyaman payudara setelah melahirkan
5. Mengamankan bidai
Misal, perban dililit ke sekeliling bidai lengan untuk memperbaiki deformitas
6. Mengamankan balutan
Misal, pita elastik yang dililitkan pada balutan di kaki setelah tindakan pemotongan vena
Perban tersedia dalam bentuk gulungan dengan berbagai lebar dan bahan antara lain kasa yang berjenis ringan dan murah, dapat disesuaikan bentuk tubuh dan memudahkan sirkulasi udara untuk mengurangi maserasi pada kulit; rajutan elastik dan pita elastik yang selain dapat disesuaikan tubuh juga memberikan tekanan kepada bagian tubuh; flannel dan kain muslin lebih tebal dari kasa sehingga lebih kuat menyangga atau memberi tekanan balutan dan memberikan rasa hangat.
Korset adalah perban yang terbuat dari bahan elastik, katun, muslin atau flannel yang besar dan berukuran pas untuk bagian tubuh tertentu, misalnya korset payudara, korset T dan korset abdomen.
c. Prinsip pemasangan perban dan korset
Pemasangan perban dan korset yang benar tidak akan menyebabkan cedera pada jaringan yang ada di bawahnya dan bagian tubuh yang ada di sekitarnya atau menyebabkan rasa tidak nyaman bagi klien misalnya pada pemakaian korset dada atau chest binder yang mana bila pemakaiannya terlalu ketat dapat membatasi ekspansi dinding dada. Perawat bertanggung jawab terhadap pemasangan perban atau korset pada klien yang membutuhkan pemasangan alat tersebut diantaranya:
1. menginspeksi adanya abrasi, edema, perubahan warna pada kulit atau terbukanya tepi luka
2. menutup luka atau abrasi yang terbuka dengan balutan steril
3. mengkaji kondisi balutan yang ada di bawah perban dan menggantinya jika kotor
4. mengkaji di bagian bawah tubuh dan bagian distal dari tempat perban untuk melihat adanya tanda-tanda perubahan sirkulasi
(dingin, pucat atau sianosis, nadi berkurang atau tidak ada, bengkak, mati rasa atau kesemutan) untuk membandingkan adanya perubahan sirkulasi setelah pemasangan perban
Setelah perban terpasang perawat melakukan pengkajian, dokumentasi dan melaporkan perubahan sirkulasi, integritas kulit, tingkat kenyamanan dan fungsi tubuh seperti ventilasi atau pergerakan, serta
membenahi perban atau korset yang dinilai mengganggu kenyamanan klien dan menggantinya jika kotor karena dapat mejadi tempat munculnya mikroorganisme.
d. Jenis pemasangan perban
JENIS DESKRIPSI TUJUAN ATAU MANFAAT
Melingkar Perban dililitkan di atas lilitan sebelumnya sam- pai ujung terakhir perban
Menahan perban pada lilitan pertama dan terakhir; menutupi bagian tubuh yang kecil (jari
tangan, jari kaki) Spiral Lilitkan perban ke arah
atas bagian tubuh melin-tasi setengah atau dua pertiga lebar lilitan per- ban sebelumnya
Menutupi bgian tubuh yang berbentuk silinder seperti perge-langan tangan atau lengan bagian atas
Spiral terbalik
Balikkan lilitan perban pada pertengahan setiap
lilitan yang dibuat
Menutupi bgian tubuh yang berbentuk kerucut seperti lengan bawah, paha, atau betis; berguna bila menggunakan perban yang
tidak elastis seperti perban kasa atau flannel
Bentuk delapan
Lilitkan perban secara miring pada lilitan sebe-lumnya ke arah atas dan bawah dari bagian yang
akan diperban; setiap lilitan melintasi lilitan sebelumnya untuk mem- buat bentuk delapan
Menutupi sendi; bentuk yang pas memberikan dampak immobi-lisasi yang baik
Rekuren Pertama ikatkan perban dengan lilitan sirkular pada ujung proksimal bagian tubuh sebanyak
dua kali; buat setengah
Menutupi bagian tubuh yang tidak rata seperti kepala atau bagian yang diamputasi
lilitan tegak lurus dengan tepi perban; perban dililitkan pada ujung distal bagian tubuh yang akan ditutupi oleh setiap lilitan dengan setiap lilitan dilipat ke arah belakang
e. Prosedur Pemasangan perban elastis
NO LANGKAH RASIONAL
1. Inspeksi adanya gangguan integritas kulit yang ditandai dengan abrasi, perubahan warna, luka atau edema (lihat dengan teliti daerah penonjolan tulang)
Gangguan integritas kulit men- jadi kontraindikasi penggunaan perban elastis
2. Observasi sirkulasi dengan mengukur suhu permukaan, warna kulit dan sensasi bagian tubuh yang akan dibalut
Perbandingan area sebelum dan sesudah pemasangan perban perlu dilakukan untuk
memas-tikan berlanjutnya sirkulasi yang adekuat. Perubaha sirkulasi akan menyebabkan rasa dingin saat disentuh jika dibandingkan dengan bagian tubuh yang berlawanan, sianosis atau warna
kulit yang pucat, denyut nadi berkurang atau tidak ada, edema atau genangan lokal dan mati rasa atau kesemutan
3. Kaji ulang jika ada program khusus dalam catatan medis yang berhubungan dengan pemasangan perban elastis. Perhatikan area
Permintaan yang spesifik dapat mengarah pada prosedur yang dapat digunakan, termasuk faktor-faktor seperti luasnya
yang akan dipasang perban, jenis perban yang dibutuhkan,
fre-kuensi penggantiannya dan res- pon sebelumnya terhadap terapi
pemasangan perban (misal: jari kaki sampai lutut, jari kaki sampai selangkangan) dan durasi tindakan
4. Setiap peralatan dan perleng-kapan yang dibutuhkan (tentukan apakah perban yang ada akan digunakan kembali atau diganti)
a.lebar dan nomor perban benar (perban elastis tersedia dalam ukuran 7,5 cm, 10 cm dan 15 cm yang sering digunakan serta ukuran 20 cm, 135 cm dan 270 cm)
b. peniti
pengaman, plester
Perban lebih lebar makin banyak digunakan karena ukuran tubuh yang makin besar (misal: 7,5 cm, 10 cm, dan 15 cm dapat digunakan untuk paha, betis dan kaki)
Memfiksasi perban tepat pada tempatnya
5. Jelaskan prosedur. Dukung pengajaran pada klien bahwa
tekanan lembut dan ringan yang diberikan bertujuan untuk meningkatkan sirkulasi vena, mencegah terbentuknya bekuan darah, menurunkan / mencegah terbentuknya bengkak, mencegah gerakan lengan, memfiksasi balutan operasi dan memberi
tekanan
Meningkatkan kerja sama dan menurunkan ansietas. Mening-katkan pengetahuan tentang per-lunya perban elastis
6. Cuci tangan Mengurangi penyebaran infeksi 7. Tutup pintu kamar atau korden.
Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dan benar
secara anatomik
Mempertahankan rasa nyaman dan harga diri. Mempertahankan
postur tubuh. Mencegah deformitas muskuloskeletal
dengan tangan yang dominan dan gunakan tangan lainnya untuk memegang permulaan perban
pada bagian distal tubuh. Teruslah memindahkan gulungan ke tangan yang dominan sampai perban terpasang
perban yang konsisten dan tepat
9. Pasang perban dari bagian distal ke arah proksimal dengan menggunakan berbagai variasi pemasangan untuk menutup
sesuai dengan bentuk tubuh
Perban dapat digunakan karena dapat menyesuaikan bentuk tubuh dan meningkatkan aliran darah ke vena
10. Buka gulungan perban dan regangkan sedikit. Lilitkan perban di atas lilitan sebelumnya
Mempertahankan tegangan per- ban, mencegah tegangan perban yang berbeda dan kerusakan sirkulasi
11. Fiksasi perban pertama sebelum memasang gulungan perban tambahan
Mencegah ujung perban pertama lepas atau berkerut
12. Cuci tangan Mengurangi penyebaran mikro-organisme
13. Evaluasi sirkulasi bagian distal, bila pemasangan perban telah
selesai dan lakukan minimal 2 kali selama periode 8 jam (catat warna, kehangatan, nadi dan mati rasa)
Hambatan sirkulasi yang dideteksi dini menjamin status kesehatan neuromuskular
14. Catat pemasangan perban dan respon klien dalan catatan keperawatan
Mendokumentasikan prosedur dan memastikan pemberian asuhan keperawatan yang berke-sinambungan
Ada beberapa jenis korset yang digunakan, tetapi yang umum digunakan adalah korset payudara yang mana untuk menyangga payudara setelah operasi payudara dan menekan payudara untuk mengurangi pengeluaran ASI pada ibu yang telah melahirkan. Korset abdomen
digunakan menyangga insisi abdomen yang besar, rentan terhadap tegangan atau tekanan pada saat klien bergerak atau batuk. Sedangkan korset T untuk menyangga balutan pada rektum atau perineum dengan sabuk korset terpasang pasang di pinggang pasien dengan tali melewati diantara kaki klien dari belakang ke depan dan dipasang pada sabuk bagian depan. Korset T tunggal untuk wanita dan korset T ganda untuk pria
Prosedur pemasangan korset abdomen atau korset T
NO LANGKAH RASIONAL
1. Observasi klien yang membutuhkan penyangga toraks atau abdomen
Pengkajian dasar menentukan klien untuk bernapas dan batuk. Kerusakan ventilasi paru-paru dapat mengakibatkan atelektasis alveolus dan oksigenasi arterial menjadi tidak adekuat
2. Inspeksi adnya gangguan integritas kulit yang bersifat aktual atau potensial. Observasi adanya iritasi, abrasi; adanya permukaan kulit yang bergesekan; adanya respon alergi terhadap plester yang digunakan untuk memfiksasi balutan
Gangguan integritas kulit akan bertambah buruk dengan pemasangan korset. Korset
dapat menyebabkan tekanan dan ekskoriasis
3. Kaji ulang catatan medis jika dibutuhkan program pemasangan korset tertentu dengan alasan pemasangannya
Pemasangan korset penyangga dapat dilakukan berdasarkan penilaian keperawatan. Pada beberapa situasi, diperlukan
masukan dari dokter
ukuran klien dan korset yang tepat untuk klien 5. Siapkan peralatan dan
perleng-kapan yang dibutuhkan: a. Korset abdomen
1.ukuran korset kain atau korset elastik yang tepat
2.peniti yang aman (kecuali bila ada perekat velcro)
b. Korset T
1. ukuran korset yang tepat
2.peniti pengaman: 2 buah untuk korset T-tunggal dan 3 buah untuk korset T-ganda
Korset harus cukup lebar untuk mengelilingi abdomen dan
bertumpang tindih untuk memfiksasi penutupan perban oleh korset
Peniti pertama memfiksasi korset pada pinggang secara horisontal, peniti kedua untuk memfiksasi masing-masing tali, letakkan peniti melalui semua bagian korset yang tebal dari
horisontal 6. Jelaskan prosedur pada klien dan
tutup gordenatau pintu kamar
Menjaga keprivasian dan kenya-manan klien serta meningkatkan pemahaman klien
7. Cuci tangan Mempertahankan aseptik medis
dan pengontrolan infeksi 8. a. Pasang korset abdomen:
1.atur posisi terlentang untuk klien dengan kepala agak tinggi da lutut agak fleksi
2.lipat sisi terjauh korset menerupai kipas ke arah tengah korset
3.intsruksikan dan bantu klien berguling menjauhi anda ke
arah penghalang tempat tidur sambil menyangga insisi
Meminimalkan ketegangan otot pada organ-organ abdomen
Mengurangi waktu klien berada pada posisi yang tidak nyaman
Mengurangi nyeri dan rasa tidak nyaman
abdomen dan balutannya dengan tangan
4.letakkan ujung korset yang telah dilipat menyerupai kipas di bawah klien
5.Instruksikan dan bantu klien berguling ke atas ujung korsetyang terlipat
6.buka lipatan korset dan regangkan ujung-ujungnya dengan lembut pada sisi terjauh tempat tidur (korset harus terbentang tepat di atas simphibis pubis sampai ke tepi iga)
7.instruksikan klien untuk berguling kembali ke posisi
terlentang
8.atur korset sehingga klien dalam posisi terlentang berada di tengah korset dengan sim- phibis pubis sebagai batas bawah dan tepi iga sebagai batas atas
9.korset lurus: tarik ujung distal korset ke arah tengah abdo-men klien. Sambil memper-tahankan tekanan pada ujung tersebut, tarik ujung yang berlawanan ke arah tengah
dan kaitkan dengan perekat velcro atau peniti pengaman
Memungkinkan pemasangan dan pengaturan posisi korset ke bagian tengah dengan
memi-nimalkan rasa tidak nyaman
Mempertahankan integritas kulit dan rasa tidak nyaman
Membantu ekspansi paru dan menyangga luka dengan ade-kuat pada saat korset terpasang Korset menyangga bagian tengah struktur abdomen
Memungkinkan menyangga luka secara berkelanjutan dan memberikan kenyamanan
10.kaji kemampuan klien untuk mengambil nafas dalam dan batuk secara efektif
11.tanyakan tingkat kenyama-nan klien
12.sesuaikan letak korset bila perlu
b. Pasang korset T:
1.bantu klien ke posisi dorsal recumbent
2.minta klien menaikkan ping-gulnya dan letakkan bandana horisontal di sekitar pinggang (atau di atas crista illiaca) dengan tali vertikal melewati bokong klien. Tarik tali terse- but ke arah depan dan kaitkan
dengan peniti pengaman 3. pemasangan korset lengkap: a. korset T-tunggal: tarik sisa
tali vertikal ke atas balutan perineum dan terus ke atas
dan kemudian selipkan ke bawah bagian tengah bandana horisontal. Tarik ujung tali tersebut ke bandana pinggang dan fiksasi bagian-bagian yang tebal dengan peniti pengaman
b. korset T-ganda: tarik sisa tali vertikal ke atas balutan peri-neum atau suprapubik dan
Menentukan kondisi ventilasi dan membersihkan jalan nafas dari sekret pulmonal
Rasa tidak nyaman yang berlebihan dapat menghambat
ekspirasi
Meminimalkan ketegangan otot pada organ perineum dan mem-fiksasi korset ke sekeliling klien
Korset T-tunggal dan T-ganda menyangga otot dan organ perineal
masing-masing tali menyang-ga satu sisi skrotum dan terus ke arah sisi penis. Terus tarik ujung tali vertikal dan selip-kan ke belaselip-kang bandana hori-sontal kemudian tarik tali ter-sebut ke bawah bagian tengah bandana horisontal. Fiksasi bagian yang tebal dengan
pe-niti pengaman
4.kaji tingkat rasa nyaman klien saat posisi berbaring, duduk dan berdiri.atur peniti bagian depan bila perlu. Naikkan bantalan bila ada area yang bergesekan dengan jaringan
sekitarnya
5.instruksikan klien untuk melepaskan korset sebelum defekasi atau berkemih dan memasangnya kembali jika telah selesai
Menentukan efektivitas korset untuk mempertahankan balutan dan menyangga struktur perineum
Kebersihan korset akan mengu-rangi resiko infeksi
9. Cuci tangan Mencegah infeksi silang
10. Observasi integritas kulit, sirkulasi, dan karakteristik luka pada tempat terpasang korset.
Catat tingkat kenyamanan klien
Menetukan bahwa korset tidak menyebabkan iritasi kulit atau organ yang ada di bawahnya. Korset tidak boleh menghambat pernapasan atau meningkatkan
ketidaknyamanan 11. Dokumentasikan pemasangan
kor-set, kondisi kulit dan sirkulasi, integritas balutan dan tingkat kenyamanan klien
Mendokumentasikan prosedur. Data dasar memastikan pembe-rian asuhan keperawatan yang berkesinambungan
g. Sling
Sling digunakan untuk menyangga lengan yang mengalami keseleo otot atau fraktur sekaligus memfiksasi atau mengimobilisasi agar tidak terjadi komplikasi yang memperparah penyakit. Sling yang diperjualbelikan berbentuk lengan panjang hingga siku dengan pengikat terpasang tepat disekitar leher. Pada perawatan rumah sling dapat diganti dengan mitela atau kain berbentuk segitiga. Selama pemasangan klien dapat duduk atau terlentang dengan tangan yang sakit ditekuk menyilang ke arah dada.
Ujung sling yang dibuka diletakkan di bawah lengan dan pada dada dengan bagian dasar segitiga berada pada pergelangan tangan dan ujung segitiga berada pada siku. Salah satu sling dipasang di belakang leher klien dan perawat menarik ujung lainnya ke atas melewati daerah yang sakit sambil menyangga ekstrimitasnya. Kemudian diikat kedua ujungnya yang berda di samping leher dengan asumsi simpul ikatan tidak menekan vetebraservikalis. Bahan yang longgar pada siku dapat di fiksasi dengan peniti.
2.3 PERAWATAN LUKA TEKAN Persiapan alat dan bahan :
1. Beskom, air hangat, waslap, dan handuk
2. Obat pembersih, obat topikal untuk luka terinfeksi dan nekrotik 3. Balutan steril
4. Plaster hipoalergenik atau kain balutan adhesif 5. Sarung tangan
6. Pasta protektif
7. Alat-alat mengukur luka:
• Film transparan dan marker • Penggaris metrik
• Kamera untuk kondisi tertentu Prosedur perawatan luka tekan
no Tindakan Rasional 1. Tutup pintu atau korden Menjaga privasi klien 2. Atur posisi yang nyaman bagi klien
sehingga area dekubitus mudah di jangkau dengan mudah
Area harus dapat di jangkau agar perawat dapat membersihkan ulkus
dan daerah sekitarnya 3. Sediakan peralatan yang diperlukan
di samping tempat tidur. Buka set steril dan botol cairan topikal.
Perawat dapat menjangkau peralatan dengan mudah dan alt-alat yang tidak terkontimasi
4. Pindahkan tatau atur posisi alat tenunu dan baju. Jaga agar bagian tubuh lain teteap tertuutp.
Mencegah bagian tubuh lain agar tidak mengenai ulkus dan kulit sekitarnya
5. Cuci tangan. Gunakan sarung tangan Mencegah kontaminasi Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya
6. • Catat dan dokumentasikan warna dan keadaan kulit di sekitar ulkus.
• Ukur diameter dekubitus dengan penggaris atau film transparan.
• Ukur dalam keadaan ulkus dengan menggunakan lidi kapas steril ataupun alat lainyang memungkinkan pengukuran kadalaman luka • Ukur kedalaman kulit yang
rusak kaibat nekrosis jaringan lateral. Gunakan lidi kapas dan perlahan-lahan periksa bagian bawah kulit pada bagian tepi bawah ulkus
Kondisi kulit dapat menunjukan kerusakan jaringan yang progresif
Menjadi ukuran objektif pada luka. Dapat menentukan jenis balutan yang dipilih
Ukuran kadalaman menentukan tahapan ulkus. Skala kundin (panjang, lebar, kedalaman) untuk menghitung volume luka.
Kerusakan dapat menunjukan perkembangan nekrotik jaringan
7. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan hangat.
Mengurangi jumlah bakteri yang ada
8. Bilas seluruh area dengan air
kulit dengan kasa. menyebabkan maserasi pada lapisan kulit
10. Bersihkan ulkus dengan saline normal atau obat pembersih luka.
Gunakan alat irigasi yang menghasilkan tekanan natara 4-15 psiuntuk ulkus dalam.
Gunakan shower dengan kepala shower yang mempunyai gagang. Gunakan pengobatan whirlpool (pusaran air) untuk membantu membersihkan luka dan melakukan debridemen pada luka.
Menghilangkan debris pada luka dari benda yang dicerna. Jarum nomor 19 dan spuit 35 cc
Menghasilkan takanan 8 psi dan aman bila digunakan untuk membersihkan dekubitus
11. Berikan obat-obatan topical sesuai resep dokter :
• Enzim
1. Oleskan sedikit salep enzim pada luka atau balutan kain kasa
2. Ratakan obat dengan cara menggosok-gosokan secara cepat dengan menggunakan telapak tangan
3. Oleskan salep secara tipis dan merata pad aarea yang nekrotik. Jangan oleskan enzim pada kulit sekitar ulkus.
4. Tutup dengan kasa kering dan tempel dengan plester
Lapisan tipis dapat menyarap[ dan bekerja lebih efektif, bila berlebihan dapat mengiritasi kulit
Ikuti petunjuk pemakaian. Penggunaan tiap jenis enzim debrider berbeda beda.
Penyebaran yang tepat manjamin kerja obat secara efektif. Enzim dapat menyebabakan luka bakar, parasthesia, dan dermatitis
Melindungi luka, menjaga kelembaban, mengurangi waktu penyembuhan ulkus
• Butir-butir dekstranomer Pegang botol berisi butir- butir dektranomer kira-kira 2,5 cm
diatas tempat ulkus dan perlahan-lahan taburi 5mm lapisan diameter luka.
Pasang balutan kasa diatas ulkus.
• Butir-butir/pasta hidrokoid Isilah seteengah bagian dari kedalaman luka dengan butiran/ pasta hidrokoloid.
Tutup dengan balutan hidrokoloid; lebihkan balutan hingga 1-1,5 inch dari tepi luka.
• Obat-obatan hidrogel
1. Tutup permukaan ulkus dengan hidrogel dengan menggunakan lidi kapas atau tangan yang telah memakia sarung tangan. Beberapa hidrogel terswedia dalam bentek sponge dan strip
2. Pasang kasa yang halus dan kering di atas gel untuk menutupi ulkus secara lengkap
Mengabsorbsi eksudat luka
Menjaga butir-butir obat tetap pada tempatnya dan melindungi luka
Membantu penyerapan drainase luka
Balutan akan menjaga humiditas luka. Dapat dibiarkan selama 7 hari
Menjaga humiditas luka saat menyerap drainase yang berlebihan. Dapat di gunakan sebagai karier untuk obat-obatan topikal.
Menjaga hidrogel tetap barada di permukaan luka, berguna sebagai
absorben.
12. Atur kembali posisi yang nyaman bagi klien dan aman untuk area ulkus
Menghindari balutan yang terlepas secara tidak sengaja. Penekanan pada ulkus yang telah ada harus di
13. Pindahkan sarung tangan dan buang peralatan kotor. Cuci tangan
Mencegah tranmisi organisme
14. Laporkan keadaan luka yang memburuk pada perawat atau dokter yang berwenang
Kondisi yang memburuk menunjukan perlunya di berikan terapi tambahan
15. Catat keadaan ulkus dalam catatan keperawatan. Jelaskan jenis obat topikal dan balutan yang digunakan dan catat respon klien
Mendokumentasikan status ulkus dan pengobatan yang spesifik. Dokumentasi respons klien berguna sebagai evaluasi pengobatan
2.4 PERAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERAWATAN LUKA
1. PEMBERSIHAN LUKA
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulakan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.
Untuk luka abrasi, laserasi minor, dan tusuk kecil perawat dapat melakukan hal ini. Pertama perawat membersihkan luka dengan menggunakan air yang mengalir. Kemudian membersihkan luka dengan sabun yang lebut dan air, serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di luar apotik. Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat memperlambat pertumbuhan mikroorganisme. Namun, penggunaan antibiotik topikal dalam waktu yang lama akan membantu pertumbuhan organisme yang resisten. Apabila laserasi banyak menimbulkan perdarahan, perawat hanya boleh membuang kontaminan yang ada di permukaan dan perlu lebih memperhatikan hemostasis sampai klien mendapat perawatan di
Obat-obatan Topikal untuk Membersihkan Luka. Menurut pedoman klinis AHCPR 1994, cairan pembersih yang dianjurkan adalah cairan salin normal. Salin normal merupakan cairan fisiologis dan tidak akn membahayakan jaringan luka. Banyak obat-obatan topikal yang dulu digunakan untuk membersihkan luka, seperti larutan yodium-povidon, larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit), larutan asam asetat, dan hidrogen peroksida merupakan jenis-jenis larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast,
dan oleh karena itu tidak boleh digunakan untuk membersihkan luka.
Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan memasang balutan yang dibasahi larutan salin (basah-basah, basah-lembab) merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan melakukan debridemen luka (basah-kering). Perawat menggunakan cairan salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. Balutan salin yang lembab (basah-kering) hany boleh dilakukan untuk melakukan debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi yang bersih.
1. Drainase
Membersihkan Kulit dan Daerah Drain
Walaupun jumlah eksudat luka yang tidak terlalu banyak dapat meningkatkan pertumbuhan sel epitel, dokter dapat merogramkan pembersihan luka dan daerah drain jika balutan tidak dapat menyerap drainase secara tepat atau drainase yang keluar dari drain yang terbuka berkumpul pada kulit. Pembersihan luka memerlukan teknik cuci tangan dan teknik aseptik yang baik. Perawat dapat menggunakan irigasi untuk mengangkat debris.
Dasar Pembersihan Luka
Perawat membersihkan luka operasi atau traumatik dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberiakn melalui kasa steril atau
melalui irigasi. Berikut ini tiga prinsip penting yang harus diperhatikan saat pembersihan luka insisi atau area di sekitar drain :
1. Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke kulit di sekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya.
2. Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit. 3. Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.
Luka diyakini kurang terkontaminasi daripada kulit di sekitarnya. Setelah menuangkan larutan ke kasa steril, perawat membersihkan luka ke arah luar. Perawat tidak boleh menggunakan kasa yang sama saat membersihkan insisi atau luka untuk kedua kalinya.
Tempat drain sangat terkontaminasi karena drainase yang lembab menjadi tempat berkumpulnya mikro organisme. Apabila luka memiliki area insisi yang kering dan tempat drain yang lembab, maka pembersihan luka dimulai dari area insisi ke arah drain. Perawat
menggunakan dua buah swap terpisah, satu untuk membersihkan dari atas insisi ke arah drain dan satu lagi untuk membersihkan dari dasar insisi ke arah drain. Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain ke arah luar. Pada situasi ini, kulit di dekat tempat drain lebih terkontaminasi daripada tempat drain itu sendiri. Untuk membersihkan luka yang bebbentuk lingkaran (luka sirkular), perawat menggunakan teknik yang sama seperti membersihkan drain.
Pembuangan Drainase
Apabila drainase mengganggu proses penyembuhan, pembuangan drainase dapat dilakukan dengan menggunakan drain atau selang drainase dengan penghisap terus-menerus. Perawat dapat menggunakan barier kulit spesial, sam seperti yang digunakan pada ostomi di sekeliling tempat drain. Barie kulit merupakan bahan yang terbuat dari plastik yang lembut, menyerupai biskuit tipis yang
ditempelkan pada kulit dengan menggunakan plester. Drainase mengalir di atas barier tapi tidak langsung pada kulit. Alat pembuang drainase adalah unit portabel yang dihubungkan dengan drain berbentuk selang yang berada di dalam dasar luka dan mengeluarkan vakum tekanan rendah yang konstan dan aman untuk membuang dan mengumpulkan drainase. Perawat memastikan bahwa pengisap dapat berfungsi dan sambungan antara alat pembuang drainase dengan selang terpasang dengan baik. Alat pembuang drainase mengumpulkan drainase dan perawat dapat mengkaji jumlah dan karakternya setiap penggantian jadwal dinas atau jika diperlukan. Setelah alat pembuang drainase terisi, perawat mengukur haluaran drainase dengan cara mengosongkan isinya ke dalam silinder yang memiliki ukuran dan set kembali alat pembuang drainase dengan segera untuk membiarkan pengisap bekerja.
2. Irigasi Luka
Irigasi merupakan cara khusus untuk membersihkan luka dengan menggunakan spruit irigasi untuk menyemprot cairan ke area luka dengan tekanan rendah yang konstan. Tekanan irigasi yang lembut akan membersihkan luka dari eksudat dan debris terutama unutk luka terbuka pada bagian tubuh yang sukar dijangkau misalnya saluran telinga, atau
saat memebersihkan bagian tubuh yang sensitive.
Selain membersihkan luka, irigasi juga berfungsi untuk memberikan panas ke area luka dan memberikan obat dalam bentuk larutan steril yang bekerja secara local. Larutan tersebut biasanya berupa air steril atau salin steril.
Prinsip penting dari penyembuhan luka insisi atau area disekitar drain: 1. bersihkan di area yang sedikit terkontaminasi, seperti luka atau insisi kekulit dan sekitarnya.
2. gunakan friksi lembut saat menuangkan luka kekulit.
3. saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.
Proses Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identifikasi catatan terakhir tentang tanda dan gejala yang berhubungan dengan luka terbuka klien. Data digunakan sebagai dasar
untuk menunjukkan adanya perubahan kondisi. Luas kerusakan Integritas kulit
peningkatan suhu tubuh. Dapat menunjukkan respon terhadap infeksi.
Drainase luka (jumlah, warna). Jumlah darinase akan berkurang seiring dengan proses penyembuhan; drinase serosa jernih; drainase berwarna merah terang menunjukkan adanya perdarahan segara; darinase purulen tebal dan berwarna kuning,
kehijauan atau putih.
Bau. Bau menyengat menunjukkan prose infeksi.
Konsistensi Drainase. Leukosit menghasilkan darinase yang tebal.
Ukuran luka, termasu kedalaman, panjang, dan lebar luka. Menentukan tahap penyembuhan
b. Kaji tingkat nyeri klien. Rasa tidak nyaman mungkin berhubungan langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung
dengan ketegangan otot atau imobilisasi.
c. Kaji ulang program dokter dalam catatan medis untuk mengirigasi luka terbuka dan jenis larutan yang akan digunakan. Irigasi luka terbuka memerlukan program medis, termasuk jenis larutan yang akan digunakan.
d. Kaji Pengetahuan klien tentang prosedur irigasi. Beri edukasi pada klien dan kurangi rasa cemas klien.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Klien mengeluhkan adanya nyeri pada luka. b. Mencegah terjadinya infeksi
3. Rencana Keperawatan Hasil yang diharapkan:
a. Klien memahami alasan dilakukannya irigasi b. Menghilangkan rasa nyeri klien
c. Menghindari infeksi
4. Implementasi Keperawatan a. Persiapan Alat
1. Baskom steril
2. Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150-500 ml 3. Spuit irigasi steril, kateter lunak steril jika diperlukan. 4. Baskom bersih
5. Sarung tangan bersih (periksa kembali kebijakan institusi) 6. Sarung tangan steril
7. Alas tahan air
8. Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan, termasuk pengisian luka jika diprogramkan.
9. Kantong sampah anti bocor
10. Gaun untuk melindungi seragam perawat.
b. Persiapan klien
1. Berhati-hati dalam menjelaskan tujuan dari prosedur dan langkah tisp prosedur yang dilakukan.
2. Menjelaskan kepada klien dimana perawat harus mencatat dari setiap ketidakbiasaan nyeri atau tekanan dari prosedur yang dilakukan.
3. Jika pengobatan nyeri diperlukan, berhati-hatilah menjelaskan aturan dari pengobatan nyeri yang dirasa memberatkan saat pelaksanaan.
c. Prosedur tindakan
NO. LANGKAH RASIONAL
gramkan 30-45 menit sebelum melakukan program irigasi luka.
kenyamanan klien akan memudahkan klien ber-gerak dan mengatur posisi yang dapat membantu mengontrol infeksi selama irigasi berlangsung.
2. Jelaskan prosedur Mengurangi kecemasan 3. Atur posisi yang nyaman bagi klien
untuk memudahkan cairan irigasi mengalir sesuai gravitasi melewati luka kearah baskom penampung. Atur posisi klien sehingga luka tegak lurus
dengan baskom penampung.
Mengalirkan cairan dari atas kebawah luka dan dari area yang bersih kearah area yang terkontaminasi akan mencegah infeksi lebih lanjut. Mengatur posisi klien selama tahap perencanaan memudahkan pengaturan permukaan
tempat tidur. 4. Hangatkan cairan irigasi agar
mendekati suhu tubuh.
Meningkatkan kenyama-nan dan mengurangi res- pon kontriksi pembuluh
darah dalam jaringan 5. Bentuk kantung sampah anti bocor
menjadi berbentuk seperti manset dan diletakkan didekat tempat tidur.
Membantu memperta-hankan kantung sampah tetap terbuka lebar sehingga memudahkan pembuangan balutan yang
terkontaminasi tanpa mengotori permukaan luar kantong sampah tersebut. 6. Tutup pintu kamar atau gorden tempat
tidur.
Mempertahankan privasi
7. Letakkan alas kedap air diatas permukaan tempat tidur didepan muka
Melindungi tempat tidur sehingga tidak perlu mengganti seprei.
8. Letakkan baskom bersih dibawah luka Menmpung larutan irigasi yang telah terkontaminasi luka.
9. Cuci tangan Mengurangi penyebaran
mikroorganisme
10. Gunakan gaun pelindung bila perlu Melindungi pakaian dan mencegah terjadinya infeksi silang.
11. Siapkan alat disamping tempat tidur klien
12. Siapkan area steril dengan menggunakan set balutan dan peralatan steril
Mengurangi resiko masuknya mikroorganisme kedalam luka.
13. Tuangkan larutan irigasi yang hangat kedalam baskom steril dan masukkan larutan irigasi kedalam spluit irigasi didalam baskom
Menyiapkan larutan untuk irigasi luka
14. Siapkan beberapa potong plester ditempat yang dapat dijangkau, tetapi jangan diletakkan di area steril.
Memungkinkan plester lebih mudah digunakan untuk memfasilitasi balutan
15. Pasang sarung tangan bersih, lepaskan balutan yang kotor dan buang ketempat sampah
Mengurangi penyebaran mikroorganisme
16. Buka sarung tangan dan buang ketempat sampah
17. Inspeksi luka dan ingat proses penyembuhan, inflamasi, drainase
atau cairan purulen yang ada pada luka.
Memfasilitasi gambaran lanjutan yang akurat
18. Gunakan sarung tangan steril Mengurangi penyebaran mikroorganisme
19. Lakukan irigasi: Berguna untuk mengangkat debris dan membantu penyembuhan sekunder.
jumlah tekanan yang aman dan tidak akan maerusak jaringan luka.
a. Luka yang terbuka lebar
1. Isi spuit dengan larutan irigasi. Pasang jarum berukuran 19 pada ujung spuit.
2. pegang ujung spuit 2,5cm diatas ujung luka yang teratas.
Mencegah taruma jaringan granulasi akibat spuit
3. siram luka deengan menggunakan tekanan yang lambat dan berkelanjutan
Memastikan semua debris dibuang
4. ulangi langkah 1-4 sampai cairan yang mengalir kedalam baskom berwarna jernih
b. Luka yang dalam dan sedikit terbuka
1) sambungkan kateter lembut dan spuit yang telah terisi
Memungkinkan larutan irigasi mengalir langsung kedalam luka
2. basahi ujung kateter dengan larutan irigasi. Masukkan ujung kateter sampai adanya tekanan secara perlahan-lahan lalu tarik sekitar 1,2 cm untuk membuang serpihan dinding luka bagian dalam.
3. Siram luka dengan mengunakan tekanan yang lambat dan berkelanjutan
Memastikan debris
terbuang tanpa
menimbulakan trauma pada jaringan granulasi
yang baru 4. Pencet kateter tepat dibawah
spuit
Menghindari kontaminasi larutan atau baskom
5. Lepas spuit dan sambungkan kembali pada kateter. Ulangi sampai cairan yang mengalir kedalam baskom berwarna jernih.
20. Keringkan tepi-tepi luka dengan kasa steril
Mencegah maserasi pada jaringan sekitar luka akibat kelembaban yang berlebihan
21. Pasang balutan steril Mempertahankan barier pelindung yang steril pada
luka
22. Lepas dan buang sarung tangan Memudahkan pemasangan plester
23. Fiksasi balutan dengan plester
24. Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman
Menghilangkan
ketegangan pada daerah luka
25. Rapikan perlengkapan, simpan botol yang masih berisi larutan steril
Larutan steril dapat digunakan untuk irigasi berikutnya
26. Inspeksi balutan secara teratur Menetukan respon terhadap irigasi luka dan kebutuhan untuk modifikasi rencana asuhan keperawatan.
27. Evaluasi integritas kulit Menentukan terjadi atau tidaknya perluasan luka 28. Catat penampakan luka irigasi dan
respon klien kedalam catatan keperawatan
Memenuhi tanggungjawab hukum dan memberi informasi yang dibutuhkan untuk memastikan
perawatan yang berkelanjutan.
5. Evaluasi dan Dokumentasi
Evaluasi klien mengerti prosedur dan bagaiman kenyamanannya Evaluasi integritas kulit
Catat waktu pelaksanaan prosedur
Catat penampakan luka irigasi dan respon klien kedalam catatan keperawatan
Diagnosa Keperawatan
1: Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas. Tujuan: Oksigenasi jaringan adekuat
Kriteria Hasil:
•Tidak ada tanda-tanda sianosis •Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt •SP O2 > 95
Intervensi :
1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.
2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)
3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan.
5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.
6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan
2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.
Tujuan: Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai
Kriteria Hasil:
•BP 100-140/60 -90 mmHg
•Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam) •Ht 37-43 %
•Turgor elastis •Mucosa lembab •Akral hangat
•Rasa haus tidak ada Intervensi :
1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT
2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 - 1 cc/kg.bb/jam)
3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai
4. Monitor vital sign
5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam. 4: Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian.
Tujuan: Nyeri berkurang Kriteria Hasil:
•Skala 1-2
•Expresi wajah tenang • Nadi 60-100 x/mnt •Klien tidak gelisah Intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Atur posisi tidur senyaman mungkin 3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi
5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan
6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar 7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik 5: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan
metabolik(BMR)
Tujuan: Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB Kriteria Hasil:
•Intake kalori 1600 -2000 kkal •Intake protein +- 40 gr /hari
•Makanan yang disajikan habis dimakan Intervensi :
1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi
2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)
3. pertahankan keseimbangan intake dan output
4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.
5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral
6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.
6:Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan integritas kulit Tujuan: Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil:
•Suhu 36 - 37 C
•BP 100-140/60 -90 mmHg •Leukosit 5000 -10.000.ul
•Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi Intervensi :
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan 3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic selama dalam perawatan
4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya
5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)
6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis
7. Monitor vital sign
8. Petahankan personal hygiene
7:Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur Tujuan: Mobilitas fisik optimal
Kriteria Hasil:
•OS mampu melakukan ROM aktif
•Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar •Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA
Intervensi :
1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)
2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada eksteremitas secara bertahap.
3. Beri support mental
4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi 5. untuk program latihan selanjutnya 8:Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi
Tujuan: Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi Kriteria Hasil :
•Klien terlihat tenang
•Klien mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar Intervensi :
