Nama
Nama Pasien Pasien : : An. An. B B No. No. MR MR : : 235615235615 Ruangan
Ruangan : : AnakAnak No. No. DX DX Hari/Tanggal Hari/Tanggal & Jam
& Jam ImplementasImplementasi i Evaluasi Evaluasi ParafParaf 1. 1. Senin,Senin, 21/04/2014 21/04/2014 08. 45 WIB 08. 45 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB 09.10 WIB 09.10 WIB 09.30 WIB 09.30 WIB 09.45 WIB 09.45 WIB 1.
1. Mengkaji factor terjadinyaMengkaji factor terjadinya peningkatan suhu
peningkatan suhu 2.
2. Mengobservasi vital signMengobservasi vital sign 3.
3. Mengajarkan keluarga caraMengajarkan keluarga cara memberikan kompres di memberikan kompres di bagian kepala / ketiak bagian kepala / ketiak 4.
4. Menganjurkan untukMenganjurkan untuk
menggunakan pakaian tipis menggunakan pakaian tipis yang terbuat dari kain katun yang terbuat dari kain katun 5.
5. Memberikan ekstra cairanMemberikan ekstra cairan dengan menganjurkan klien dengan menganjurkan klien banyak minum
banyak minum
Subjektif : Subjektif :
-- Ibu klien mengatakan demamIbu klien mengatakan demam An. B belum juga turun
An. B belum juga turun
-- Ibu klien mengatakan demamIbu klien mengatakan demam yang dialami oleh An. Bsejak yang dialami oleh An. Bsejak semalam saat setelah dibawa semalam saat setelah dibawa ke Rumah Sakit
ke Rumah Sakit
-- Ibu klien mengatakan demamIbu klien mengatakan demam yang di alami klien setelah yang di alami klien setelah terjadi kejang
terjadi kejang Objektif :
Objektif :
-- Faktor terjadi demam akibatFaktor terjadi demam akibat kejang yang terjadi setelah kejang yang terjadi setelah berulang
berulang
-- Hasil observasi vital sign :Hasil observasi vital sign : Suhu : 38,5
Suhu : 38,5⁰⁰C Nadi :C Nadi : 120x/menit
120x/menit
Pernafasan : 42x/menit Pernafasan : 42x/menit -- Mengajarrkan caraMengajarrkan cara
mengkompres dan keluarga mengkompres dan keluarga telah mampu
telah mampu
mempraktekannya mempraktekannya
-- Klien tampak telah di gantiKlien tampak telah di ganti pakaiannya oleh ibuny pakaiannya oleh ibunyaa
dengan pakaian yang tipis dengan pakaian yang tipis -- Klien tampak seringKlien tampak sering
diberikan ASI eksklusif oleh diberikan ASI eksklusif oleh ibunya
ibunya Analisis : Analisis :
-- Masalah ketidakefektifanMasalah ketidakefektifan termoregulasi teratasi termoregulasi teratasi sebagian sebagian Planing : Planing :
-- Lanjutkan Intervensi : 2,3 &Lanjutkan Intervensi : 2,3 & 5
DX & jam Implementasi Evaluasi Paraf 2. Senin, 21/04/2014 08. 30 WIB 09.00 WIB 09.15 WIB
1. Menganjurkan klien untuk mengosongkan mulut dari benda/zat tertentu
2. Meletakkan klien dalam posisi miring dan pada permukaan datar
3. Menanggalkan pakaian pada daerah leher dan dada,
serta abdomen
4. Melakukan penghisapan sesuain indikasi
5. Memberikan oksigenn sesuai program terapi O2 1 liter/menit
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan bahwa anaknya kini dalam keadaan batuk
- Ibu An. B mengatakan sudah 2 hari anaknya mengalami batuk
- Ibu An. B mengatakan batuk yang dialami anaknya
disertai dengan secret/dahak Objektif :
- Tampak tidak ada benda asing/zat tertentu di mulut An.B
- Klien terlihat dalam posisi miring kiri diatas permukaan datar tempat tidur
- Ibu klien tampak melepaskan pakaian luar An. B dan hanya memakaikan kaos dalam saja pada An. B
- Pukul 19.30 WIB telah
dilakukan penghisapan secret dengan menggunakan mesin suction
- Klien terpasang oksigen 1 liter/menit
Analisis :
- Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian Planing :
- Lanjutkan Intervensi : 2,4 & 5
DX & jam Implementasi Evaluasi Paraf 3. Senin, 21/04/2014 08. 30 WIB 09.00 WIB 09.10 WIB 09.45 WIB 10.00 WIB 1. Mengidentifikasi factor lingkungan yang memungkinkan resiko terjadinya cidera 2. Memberikan penghalang di tempat tidur klien
3. Melatakkan klien di tempat tidur yang rendah dan datar 4. Menyiapkan kain lunak
untuk mencegah terjadinya tergigitnya udah saat kejang 5. Memberikan obat anti
kejang :
- Stesolid.Sup : 0,5 mg - Diazepam IV : 0,5 mg
Subjektif :
- Ibu klien mngatakan saat klien sakit ibu & keluarganya selalu memantau &
memperhatikan klien
- Ibu klien mengatakn selalu menyiapkan kain di atas tempat tidur klien untuk persiapan jika terjadi kejang berulang
- Ibu klien mengatakan selalu memberikan penghalang di tempat tidur untuk
menghinndari jatuh Objektif :
- Lidah adalah salah satu factor yg bisa membuat resiko cidera saat terjadinya kejang dan posisi tempat tidur yang tinggi tanpa penghalang bisa menjadi
factor terjadinya cidera - Kllien selalu di awasi
keluarga & telah terpasang penghalang di tempat tidur
klien
- Klien tampak terlihat dalam posisi diatas tempat tidur yg
rendah & datar
- Ibu lien selalu menyelipkan kain di dalam mulutnya saat terjadi kejang
- Saaat kkejang klien diberikan terapi obat : stesolid &
diazepam Analisis :
- Masalah resiko terhadap cidera hampir teratasi sebagian
Planing :
- Lanjutkan Intervensi : 2,4 & 5
DX & Jam Implementasi Evaluasi Paraf 1. Selasa, 22/04/2014 08. 15 WIB 09.30 WIB 09.00 WIB
1. Mengobservasi vital sign 2. Mengajarkan keluarga cara
memberikan kompres di 3. Memberikan ekstra cairan
dengan menganjurkan klien banyak minum
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan demam di hari ke-2
perawatan di rumah sakit sudah berangsur turun sedikit demi sedikit
- Ibu klien mengatakn sudah rutin memberikan kompres di bagian kepala anak untuk
menurunkan suhu tubuh - Ibu klien mengatakan sering
memberikan ASI kepada anaknya
Objektif :
- Observasi vital sign : Pagi, Suhu : 37,5OC
Nadi : 100x/m RR : 34x/m Siang ; S : 37,4OC N : 110x/m
RR : 30x/menit
- Ibu klien tampak sedang memberikan kompres hangat di bagian kepala klien
- Ibu klien tampak sedang memberikan ASI saat klien menangis kehausan Analisis : - Masalah ketidakefektifan termoregulasi teratasi sebagian Planing :
DX & Jam Implementasi Evaluasi Paraf 2. Selasa, 22/04/2014 10. 15 WIB 11.30 WIB Masih terpasang
1. Meletakkan klien dalam posisi miring dan pada permukaan datar
2. Melakukan penghisapan sesuain indikasi
3. Memberikan oksigenn sesuai program terapi O2 1 liter/menit
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakanbatuk yang dialami An. B sudah mulai berkurang
- Ibu An. B mengatakan sudah tidak mendengar suara
dahak/secret ketika An. B batuk
Objektif :
- Klien di posisikan miring kiri dan di permukaan datar diatas tempat tidur
- Klien telah dilakukan penghisapan dengan
menggunakan suction untuk yang terakhir, karena
secret/dahak sudah berkurang & tidak terdengar lagi
- Klien An. B masih terpasang Oksigen 1 liter/menit nasal kanul
Analisis :
- Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi.
Planing :
DX & Jam Implementasi Evaluasi Paraf 3. Selasa, 22/04/2014 09.00 WIB 09.20 WIB 10.00 WIB 1. Memberikan penghalang di tempat tidur klien
2. Menyiapkan kain lunak untuk mencegah terjadinya tergigitnya udah saat kejang 3. Memberikan obat anti
kejang :
- Stesolid.Sup : 0,5 mg - Diazepam IV : 0,5 mg
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan selalu menjaga & mengawasi An. B di tempat tidur
- Ibu klien mengatakan selalu menyiapkan kain lunak disamping tempat tidur An. B
Objektif :
- Tampak terlihat keluarga An. B memberikan penjagaan disamping tempat tidur klien - Ibu klien tampak dengan
sigap selalu memasukkan kain lunak ke dalam mulut An. B saat terjadi kejang - Klien selalu mendapatkan
stesolid & Diazepam setiap kali kejangmya kembali berulang.
Analisis :
- Masalah Resiko terhadap cidera sebagian sudah teratasi.
Planing :
DX & Jam
1. Rabu, 23/04/2014 19.00 WIB 19..45 WIB
1. Mengobservasi vital sign 2. Memberikan kompres
dibagian kepala/ketiak
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan demamnya semakin tinggi - Ibu klien mengatakan sangat
panic melihat kondisi demam An. B yang meningkat
- Ibu klien mengatakan sudah sering memberikan kompres hangat setiap kali An. B demam
Objektif :
- Hasil observasi vital sign : Siang, Suhu : 39,8OC Nadi : 118x/m RR : 46x/m Sore ; S : 39,4OC N : 134x/m RR : 44x/menit Malam ; S : 36,3OC N : 100x/m RR : 40x/m
- Ibu klien dan keluarga klien tampak telah memberikan kompres hangat di bagian kepala dan ketiak An. B Analisis :
- Masalah ketidakefektifan termoregulasi belum teratasi Planing :
DX & Jam Implementasi Evaluasi Paraf
3. Rabu, 23/04/2014 19.00 WIB 19.30 WIB
1. Menyiapkan kain lunak untuk mencegah terjadinya tergigitnya udah saat kejang 2. Memberikan obat anti
kejang :
- Stesolid.Sup : 0,5 mg
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan masih sering merasa panic &
gelisah setiap kali anaknya kembali kejang
- Ibu klien mengatakan
bagaimana caranya agar An. B tidak kembali mengalami kejang
Objektif :
- Ibu klien tampak terlihat sedang menyelipkan kain lunak saat An. B kembali kejang
- Klien telah diberikan obat anti kejang stesolid
Analisis :
- Masalah Resiko terhadap cidera teratasi.
Planing :
- Lanjutkan Intervensi ulang jika klien masih menngalami
DX & Jam Implementasi Evaluasi Paraf 4. Kamis, 24/04/2014 120.15 WIB 20.30 WIB 20.45 WIB 20.50 WIB 1. Menjelaskan mengenai prognosis penyakit & perlunya pengobatan 2. Memberikan informasi
yang adekuat tentang prognosis penyakit &
tentang interaksi obat yang potensial
3. Menekankan bahwa
perlunya untuk melakukan evaluasi yg
teratur/melakukan
pemeriksaaan laboratorium sesusai indikasi
4. Mendiskusikan manfaat kesehatan umum yang baik seperti diit yang adekuat & istirahat yang cukup.
Subjektif :
- Ibu An. B mengatakan dirinya sebelumnya tidak tahu apa yang terjadi pada anaknya dan bagaimana cara menanganinya
- Ibu klien mengatakan kini setelah diberikan informasi dirinya menjadi tahu
Objektif :
- Ibu klien tampak
memperhatikan terkait penjelasan yang diberikan
mengenai prognosis penyakit & pentingnya pengobatan - Ibu klien tampak antusias &
cukup kooperatif
mendengarkan informasi yang diberikan
- Ibu klien tampak sudah
mengerti apa yang harus rutin ia lakukan untuk mengecek kesehatan anaknya
- Ibu lien tampak sudah memahami cara
meningkatkan kesehatan untuk anaknya
Analisis :
- Masalah Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan teratasi.
Planing :
- Intervensi di hentikan. - Memberikan leaflet sebagai
