NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9 MASA KERJA GOL LAMA
BARU
10
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1
3
4
5
6
7
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor
2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit
b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS
menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04
INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR
NO
JUMLAH
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
UNIT KERJA
JENIS KELAMIN
JUMLAH
PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA
KREDITNYA
2
PANGKAT/GOL RUANG/TMT
Penata / III - c / 1 April 2005
JABATAN SANITARIAN
Sanitarian Muda
ANGKA KREDIT MENURUT
140 331 454
SURABAYA, 29 Maret 1970
Instalasi Sanitasi
S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat
KETERANGAN PERORANGAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
NOMOR SERI KARPEG
H 053 535
Laki- laki
NAMA
Abdul Chodir,SKM
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1
3
4
5
6
7
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan dalam bentuk : a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku b. Makalah
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa :
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan
1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya
D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
JUMLAH2
ANGKA KREDIT MENURUT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1
3
4
5
6
7
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan
B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta
2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan
1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai
E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor
G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat :
a. Nasional/Internasional b. Propinsi
c. Kabupaten
2. Gelar kehormatan di bidang akademis :
lap.keg.san -3
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
2
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935
Catatan Tim Penilai
………, tanggal………. Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
………, tanggal………. Pejabat Penilai
NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9 MASA KERJA GOL LAMA
BARU
10
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1
3
4
5
6
7
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor
2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018
(2) Konvensional 0,028
b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028
(2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2
c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08
(2) Konvensional 0,024
d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024
(2) Konvensional 0,07 JUMLAH
UNIT KERJA
Instalasi Sanitasi
2
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
PANGKAT/GOL RUANG/TMT
Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007
JABATAN SANITARIAN
Sanitarian Pertama
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
SURABAYA, 23 April 1969
JENIS KELAMIN
Perempuan
PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA
S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA
Rini Ekowati, SKM
NIP
140 262 653
NOMOR SERI KARPEG
E 972 072
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul dr. Adi Wirachjanto,M.Kes NIP .510 188 631
Catatan Tim Penilai
………, tanggal………. Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
………, tanggal………. Pejabat Penilai
JUMLAH
8
INSTANSI PENILAI
Penata / III - c / 1 April 2005
Sanitarian Muda
ANGKA KREDIT MENURUT
140 331 454
SURABAYA, 29 Maret 1970
Instalasi Sanitasi
S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat
KETERANGAN PERORANGAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
H 053 535
Laki- laki
JUMLAH
8
ANGKA KREDIT MENURUT
ANGKA KREDIT MENURUT
JUMLAH
8
INSTANSI PENILAI
JUMLAH
8
Instalasi Sanitasi
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007
Sanitarian Pertama
SURABAYA, 23 April 1969
Perempuan
S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat
KETERANGAN PERORANGAN
Rini Ekowati, SKM
140 262 653
E 972 072
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
NAMA : DATENG,SKM
UNIT ORGANISASI
: RSU Dr.SOETOMO
NIP : 140 155 950
KOTA
: SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
I PENDIDIKANA.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam setiap sertifikat 1
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI
NO
SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2004
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANB. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0,04
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12,5
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasansendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3,5
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidakdipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Makalah
Tiap makalah 1,5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1,5
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0,05
D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2
E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan
Tiap kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04
B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran
Tiap kali 3
b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2
c. Peserta Tiap kali 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :a. Sebagai ketua Tiap kali 1,5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1,5
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,75 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,35
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5
E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK, ,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5
F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pasca sarjana
Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Propinsi Tiap penghargaan 2,5 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2
2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.Keg.San -6 Mengetahui Surabaya, Atasan Langsung Titik Wahjudijati,SKM NIP : 140 065 935
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Pejabat yang bersangkutan
D a t e n g, SKM NIP : 140 155 950
NAMA : DATENG,SKM
UNIT ORGANISASI
: RSU Dr.SOETOMO
NIP : 140 155 950
KOTA
: SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
I PENDIDIKANA.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam setiap sertifikat 3
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI
DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2005
5. Lamanya antara 81 - 160 jam setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam setiap sertifikat 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANB. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0,04
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12,5
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasansendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Tiap karya 7
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3,5
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidakdipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Makalah
Tiap makalah 1,5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1,5
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0,05
D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2
E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan
Tiap kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04
B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/
kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Peserta Tiap kali 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :a. Sebagai ketua Tiap kali 1,5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1,5
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,75 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,35
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5
E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK, ,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5
F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Propinsi Tiap penghargaan 2,5 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2
2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.Keg.San -6 Mengetahui Surabaya, Atasan Langsung Titik Wahjudijati,SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g, SKM NIP : 140 155 950
NO
SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NAMA : DATENG,SKM
UNIT ORGANISASI
: RSU Dr.SOETOMO
NIP : 140 155 950
KOTA
: SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
I PENDIDIKANA.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam setiap sertifikat 9
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI
DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2006
3. Lamanya antara 401 - 640 jam setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam setiap sertifikat 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANB. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0,04
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12,5
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasansendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3,5
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidakdipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Makalah
Tiap makalah 1,5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1,5
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0,05
D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2
E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan
Tiap kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04
B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Peserta Tiap kali 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :a. Sebagai ketua Tiap kali 1,5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1,5
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,75 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,35
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5
E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK, ,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5
F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Propinsi Tiap penghargaan 2,5 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2
2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15
Lap.Keg.San -6
Mengetahui Surabaya,
Atasan Langsung Pejabat yang bersangkutan
Titik Wahjudijati,SKM NIP : 140 065 935
NAMA : DATENG,SKM
UNIT ORGANISASI
: RSU Dr.SOETOMO
NIP : 140 155 950
KOTA
: SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
I PENDIDIKANA.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI
D a t e n g, SKM NIP : 140 155 950
DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2007
1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam setiap sertifikat 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANB. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0,04
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12,5
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasansendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3,5
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidakdipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Makalah
Tiap makalah 1,5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1,5
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0,05
D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2
E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan
Tiap kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04
B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Peserta Tiap kali 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :a. Sebagai ketua Tiap kali 1,5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1,5
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,75 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,35
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5
E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK, ,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5
F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Propinsi Tiap penghargaan 2,5 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2
2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15
Lap.Keg.San -6
Mengetahui Surabaya,
Atasan Langsung
Titik Wahjudijati,SKM NIP : 140 065 935
NAMA : DATENG,SKM
UNIT ORGANISASI
: RSU Dr.SOETOMO
NIP : 140 155 950
KOTA
: SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
I PENDIDIKANA.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100
DI RUMAH SAKIT
TAHUN 2008
NO
SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Pejabat yang bersangkutan
D a t e n g, SKM NIP : 140 155 950
3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam setiap sertifikat 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANB. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0,04
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12,5
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasansendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3,5
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidakdipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Makalah
Tiap makalah 1,5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1,5
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0,05
D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2
E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan
Tiap kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04
B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Peserta Tiap kali 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :a. Sebagai ketua Tiap kali 1,5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1,5
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif
Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,75 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,35
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5
E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK, ,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5
F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Propinsi Tiap penghargaan 2,5 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2
2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.Keg.San -6 Mengetahui Surabaya, Atasan Langsung Titik Wahjudijati,SKM NIP : 140 065 935
NAMA : DATENG,SKM
UNIT ORGANISASI
: RSU Dr.SOETOMO
NIP : 140 155 950
KOTA
: SURABAYA
JABATAN : SANITARIAN MUDA
GOLONGAN RUANG : III / c
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
DI RUMAH SAKIT
D a t e n g, SKM NIP : 140 155 950
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI
Pejabat yang bersangkutan
TAHUN 2009
I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam setiap sertifikat 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGANB. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS
a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara
(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan
Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan
1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0,04
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12,5
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasansendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk :
a. Buku
Tiap buku 7
b. Makalah
Tiap makalah 3,5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku
Tiap buku 7 b. Makalah
Tiap makalah 3,5
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa :
Tiap karya 2
5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah
Setiap naskah 2,5
B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan
1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7
b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3,5
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidakdipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3
b. Makalah
Tiap makalah 1,5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1,5
C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya
Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0,05
D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan
Tiap naskah pedoman 2
E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan
Tiap kali 5
IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan
Tiap 2 jam pelajaran 0,04
B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan
1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Peserta Tiap kali 1
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah :a. Sebagai ketua Tiap kali 1,5
b. Sebagai anggota Tiap kali 1,5
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai :
a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,75 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif
Tiap tahun 0,5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0,35
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai
Tiap tahun 0,5
E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral
Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD,Pramuka,PKK, ,Karang taruna dll ) tiap organisasi
setiap kali 0,5
F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV
Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor
Tiap ijazah/ gelar 15
JUML
JUML
JAN FEB MAR
APR
MEI
JUNI JULI
AGS SEP OKT NOP
DES
TOTAL
AK
G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat :
a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Propinsi Tiap penghargaan 2,5 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2
2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.Keg.San -6 Mengetahui Surabaya, Atasan Langsung Titik Wahjudijati,SKM NIP : 140 065 935
Pejabat yang bersangkutan
NIP : 140 155 950 D a t e n g, SKM
NAMA
: DATENG,SKM
NIP
: 140 155 950
UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO
JABATAN
: SANITARIAN MUDA
KOTA
: SURABAYA
GOLONGAN RUANG
: III / c
JUML JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam setiap sertifikat 1
BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL
BULAN JANUARI 2007
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT
JUML JUML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhan di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL
NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL JUML JUML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat
kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0,04
NAMA
: DATENG,SKM
NIP
: 140 155 950
UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO
JABATAN
: SANITARIAN MUDA
KOTA
: SURABAYA
GOLONGAN RUANG
: III / c
JUML JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK I PENDIDIKAN
A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat
1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam setiap sertifikat 9
3. Lamanya antara 401 - 640 jam setiap sertifikat 6
4. Lamanya antara 161 - 400 jam setiap sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
BULAN JANUARI 2007
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT
setiap sertifikat 2
6. Lamanya antara 30 - 80 jam setiap sertifikat 1
JUML JUML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0,04
b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS
setiap instrumen 0,04
2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana
Setiap laporan 0,06
3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS
a. Menyusun laporan Setiap laporan 0,06
C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS
Setiap laporan 0,16
2. Konsultasi kesling RS, obyek kelompok I sederhan di RS
Setiap rekomendasi 0,04
3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit
Setiap laporan 0,028
b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana
Setiap rekomendasi 0,07
D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan
1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0,04
