Rekapitulasi Dokumen Per Pokja Akreditasi

(1)

D

DOOKKUUMMEEN N AADDAA//TTIIDDAAKK Kebijakan Skiring/Triase Pasien

Kebijakan Skiring/Triase Pasien _Ada_Ada

Panduan Skrining Pasien

Panduan Skrining Pasien _Ada_Ada

SPO Skrining Pasien

SPO Skrining Pasien _Ada_Ada

Form Skrining Pasien

Form Skrining Pasien AdaAda

Form Pasien

Form Pasien diterima/ditransditerima/ditransfer/di rujukfer/di rujuk AdaAda SPO Pendaaran Rawat Jalan & enerimaan

SPO Pendaaran Rawat Jalan & enerimaan asien rawat inaasien rawat ina TidakTidak Form Pendaaran Pasien Rawa

Form Pendaaran Pasien Rawat jalan t jalan & Rawat !na& Rawat !na AdaAda SPO Pena"anan asien untuk obser#asi

SPO Pena"anan asien untuk obser#asi AdaAda

Form untuk obser#asi

Form untuk obser#asi AdaAda

SPO enanganan asien bila $dak tersedia temat $dur

SPO enanganan asien bila $dak tersedia temat $dur AdaAda

Tidak Tidak Ser$%kat ela$"an triage

Ser$%kat ela$"an triage TidakTidak

Alur triase untuk memroritaskan asien

Alur triase untuk memroritaskan asien TidakTidak

Form Skrining Pasien

Form Skrining Pasien AdaAda

Panduan enundaan

Panduan enundaan elaanan/engobaelaanan/engobatantan TidakTidak SPO emberian informasi

SPO emberian informasi TidakTidak

Form emberian !nformasi

Form emberian !nformasi TidakTidak

Kebijakan komunikas

Kebijakan komunikasi 'fek$f dalam Pemberian i 'fek$f dalam Pemberian 'dukasi & !nformasi'dukasi & !nformasi AdaAda Panduan komunikasi 'fe

Panduan komunikasi 'fek$f dalam k$f dalam Pemberian 'dukasi & !nformasiPemberian 'dukasi & !nformasi TidakTidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Kebijakan (engiden

Kebijakan (engiden$%kasi $%kasi )ambatan dalam Poulasi P)ambatan dalam Poulasi Pasienasien TidakTidak *aar iden$%kasi "ambatan ang ada ada

*aar iden$%kasi "ambatan ang ada ada asienasien TidakTidak SPO (engatasi+ (embatasi & (engurangi )ambatan

SPO (engatasi+ (embatasi & (engurangi )ambatan TidakTidak *ata ,akuan RS

*ata ,akuan RS TidakTidak

Kebijakan Transfer Pasien

Kebijakan Transfer Pasien AdaAda

Panduan Transfer asien

Panduan Transfer asien TidakTidak

SPO Transfer Pasien

SPO Transfer Pasien AdaAda

Panduan Koordinasi Pelaanan *PJP+ -T.

Panduan Koordinasi Pelaanan *PJP+ -T. AdaAda

SPO Koordinasi Pelaanan *PJP

SPO Koordinasi Pelaanan *PJP TidakTidak

(edi,al Sta 0 1aws

(edi,al Sta 0 1aws TidakTidak

Kebijakan !2in Pemulangan Pasien+ termasuk 34u$5

Kebijakan !2in Pemulangan Pasien+ termasuk 34u$5 AdaAda Panduan !2in Pemulangan Pasien 34u$5

Panduan !2in Pemulangan Pasien 34u$5 TidakTidak

SPO !2in

SPO !2in Pemulangan Pasien 34u$5Pemulangan Pasien 34u$5 TidakTidak *is,"arge Planning 1ist

*is,"arge Planning 1ist TidakTidak

(O- Rujukan ke RS lain

(O- Rujukan ke RS lain TidakTidak

Kebijakan Resume asien dibuat ole" *PJP sebelum asien ulang

Kebijakan Resume asien dibuat ole" *PJP sebelum asien ulang dari RSdari RS

Tidak Tidak Form Resume asien

Form Resume asien AdaAda

SPO embuatan Resume

SPO embuatan Resume PelaPelaanan Rawat Jalananan Rawat Jalan TidakTidak Form & !si

Form & !si resume elaanan raresume elaanan rawat jalanwat jalan AdaAda Alur 6 Pendaaran asien rawat jalan+ admin asien rawat ina+ enerimaan Alur 6 Pendaaran asien rawat jalan+ admin asien rawat ina+ enerimaan asien !7* ke !R8A+ Pena"anan asien untuk obser#asi+ enanganan asien asien !7* ke !R8A+ Pena"anan asien untuk obser#asi+ enanganan asien bila temat enu"

bila temat enu"

SPO Pemberian !nformasi Tentang 6 Pelaanan ang dianjurkan+ )asil SPO Pemberian !nformasi Tentang 6 Pelaanan ang dianjurkan+ )asil Pelaanan ang di"arakan & Perkiraan biaa9

Pelaanan ang di"arakan & Perkiraan biaa9

Form Pemberian !nformasi Tentang 6 Pelaanan ang dianjurkan+ )asil Form Pemberian !nformasi Tentang 6 Pelaanan ang dianjurkan+ )asil Pelaanan ang di"arakan & Perkiraan biaa9

Pelaanan ang di"arakan & Perkiraan biaa9

.ebsite/brosur/lea:et 6 Pelaanan ang dianjurkan+ )asil Pelaanan ang .ebsite/brosur/lea:et 6 Pelaanan ang dianjurkan+ )asil Pelaanan ang di"arakan & Perkiraan biaa9

(2)

(3)

Panduan enolakan

Panduan enolakan elaanan/engelaanan/engobatanobatan TidakTidak Form enolakan

Form enolakan elaanan/engelaanan/engobatanobatan TidakTidak Panduan Transortasi Rujukan

Panduan Transortasi Rujukan AdaAda

*aar RS dengan elaananna

*aar RS dengan elaananna TidakTidak

Ser$%kat ela$"an staf melakukan monitoring asien

Ser$%kat ela$"an staf melakukan monitoring asien selama rujukanselama rujukan

Tidak Tidak

Tidak Tidak 0uk$ emeli"araan

0uk$ emeli"araan transortasitransortasi TidakTidak Form rujukan asien men,aku 6

Form rujukan asien men,aku 6 nama RS+ nama nama RS+ nama stafstaf+ alasan merujuk++ alasan merujuk+ kondisi+ eruba"an kondisi+ eruba"an kondisi asien+

kondisi+ eruba"an kondisi+ eruba"an kondisi asien+ tanda tangantanda tangan erawat/dokter

(4)

KETERANGAN KETERANGAN

SPO triase SPO triase

SPO O0S'R;AS! PAS!'8 *! !7* SPO O0S'R;AS! PAS!'8 *! !7*

SPO APA0!1A T!*AK T'RS'*!A T'(PAT T!*-R SPO APA0!1A T!*AK T'RS'*!A T'(PAT T!*-R

SPO TRA8SF'R PAS!'8 SPO TRA8SF'R PAS!'8 Panduan Pela

Panduan Pelaanan *PJP 3sedang diba,a ole" anan *PJP 3sedang diba,a ole" rof *aulatrof *aulat

Tetai belum men,aku ,u$ Tetai belum men,aku ,u$

RS $dak memerbole"kan ,u$ RS $dak memerbole"kan ,u$

0elum ada

(5)

Panduan Pelaanan Ambulan,e !7*

(6)

DOKUMEN Kebijakan )ak Pasien & Keluarga

Panduan )ak Pasien & Keluarga Panduan Pelaanan Kero"anian SPO Pelaanan Kero"anian

Formulir Permintaan Pelaanan Kero"anian

Kebijakan Pelaanan Sesuai Kebutu"an Pri#asi Pasien Panduan Pelaanan Sesuai Kebutu"an Pri#asi Pasien SPO Pelaanan sesuai kebutu"an Pri#asi Pasien Kebijakan -aa Perlindungan )arta (ilik Pasien Panduan Perlindungan )arta (ilik Pasien

SPO Perlindungan )arta (ilik Pasien

Kebijakan Perlindungan Ter"ada Kekerasan Fisik Panduan Perlindungan Ter"ada Kekerasan Fisik SPO Perlindungan Ter"ada Kekerasan Fisik *aar Pengunjung RS

*aar/1ist Kelomok 0erisiko

Kebijakan Tentang Perlindungan Ter"ada Kera"asiaan !nformasi Pasien Panduan Tentang Perlindungan Ter"ada Kera"asiaan !nformasi Pasien SPO Tentang Perlindungan Ter"ada Kera"asiaan !nformasi Pasien Kebijakan Se,ond Oinion

Panduan ,ara memerole" Se,ond Oinion didalam atau diluar RS SPO ,ara memerole" Se,ond Oinion didalam atau diluar RS

Absensi Pela$"an tentang komunikasi emberian informasi & edukasi ang efek$f Ser$%kat ela$"an tentang komunikasi emberian informasi & edukasi ang efek$f SPO )ak Pasien & Keluarga

Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran

Formulir Pemberian 'dukasi/Penjelasan/!nformasi Formulir Persetujuan $ndakan Kedokteran

Formulir Penolakan $ndakan Kedokteran

(ateri enjelasan 3Form5 tentang Kejadian $dak di"arakan dari elaanan dan engobatan Kebijakan Penolakan Resusitasi 3*8R5

Panduan Penolakan Resusitasi 3*8R5 SPO Penolakan Resusitasi 3*8R5 Form enolakan Resusitasi 3*8R5 Kebijakan (anajemen 8eri SPO Asesmen 8eri

SPO Pelaanan Kedokteran Tentang (anajemen 8eri Kebijakan Pelaanan Pasien ta"a Terminal

SPO Pelaanan Pasien ta"a Terminal Form elaanan asien ta"a terminal

Kebijakan enelesaian ,omlain+ kelu"an+ kon:ik atau erbedaan endaat asien & keluarga Panduan (anajemen 8eri @

Panduan Pelaanan Pasien Ta"a Terminal @

(7)

SPO enelesaian ,omlain+ kelu"an+ kon:ik atau erbedaan endaat asien & keluarga 0uk$ 3Form5 emberita"uan roses ,omlain atau kelu"an

0uk$ analisis & telaa" roses komlain

1aoran enelesaian ,omlain+ kelu"an+ kon:ik atau erbedaan endaat Kebijakan !den$%kasi 8ilainilai & Keer,aaan Pasien *alam Pelaanan9

SPO !den$%kasi 8ilainilai & Keer,aaan Pasien *alam Pelaanan9 Formulir )ak & Tanggung Jawab Pasien

*aar Tindakan Bang (emerlukan Persetujuan Tertulis Kebijakan tentang Penetaan *PJP

Panduan tentang Penetaan *PJP SPO tentang Penetaan *PJP Formulir Penetaan *PJP

Kebijakan Penjelasan & Persetujuan -mum

SPO Penjelasan & Persetujuan -mum Formulir Penjelasan & Persetujuan -mum

*aar Tindakan & Pengobatan Bang (emerlukan Persetujuan Pasien/ Keluarga

Kebijakan (enertakan Pasien *alam Suatu Peneli$an Panduan (enertakan Pasien *alam Suatu Peneli$an Formulir Persetujuan mengiku$ eneli$an

SPO (enertakan Pasien *alam Suatu Peneli$an

Formulir Persetujuan/Penolakan Keikutsertaan Pasien *alam Suatu Peneli$an SK Penetaan Komite/Pani$a '$k Peneli$an

Kebijakan Pedoman Pengorganisasian & Pelaanan Komite '$k Peneli$an Pedoman Pengorganisasian '$k Peneli$an

Pedoman Pelaanan Komite '$k Peneli$an Program Kerja Komite '$k Peneli$an

Kebijakan Pelaanan *onasi / Translantasi Organ

SPO Pelaanan *onasi/Translantasi Organ

*okumen !nformasi tentang tata ,ara menumbang organ tubu" & jaringan tubu" lainna Formulir Persetujuan/Penolakan *onor/Translantasi

(O- *engan 1embaga Kemasarakatan

Panduan !den$%kasi 8ilainilai & Keer,aaan Pasien *alam Pelaanan9 @

Panduan Penjelasan & Persetujuan -mum @

*okumentasi raat emba"asan daar $ndakan & engobatan ang memerlukan ersetujuan asien atau keluarga

(8)

ADA/TIDAK KETERANGAN CD? Ada

Ada Tidak

Ada 0elum di rint Tidak

Ada

Ada Panduan Pri#asi

Ada

Ada Panduan Perlindungan )arta 0enda

Ada Ada Tidak Tidak Ada Ada Tidak

Ada Panduan Se,ond Oinion

Tidak Tidak

Ada

Ada Panduan Persetujuan *an Penolakan Tindakan Kedokteran

Tidak Tidak Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Tidak

(9)

Tidak Tidak Tidak Tidak

Ada Tetai dimasukkan kedalam Panduan )ak Pasien dan Keluarga

Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Tidak

(10)

DOKUMEN ADA/TIDAK Kebijakan )ak Pasien & Keluarga _Ada

Panduan )ak Pasien & Keluarga _Ada

Panduan Pelaanan Kero"anian _Ada

SPO Pelaanan Kero"anian _Ada

Formulir Permintaan Pelaanan Kero"anian _Ada Kebijakan Pelaanan Sesuai Kebutu"an Pri#asi Pasien

Ada Panduan Pelaanan Sesuai Kebutu"an Pri#asi Pasien

Ada SPO Pelaanan sesuai kebutu"an Pri#asi Pasien

Ada Kebijakan -aa Perlindungan )arta (ilik Pasien

Ada Panduan Perlindungan )arta (ilik Pasien _Ada Kebijakan Perlindungan Ter"ada Kekerasan Fisik

Ada Panduan Perlindungan Ter"ada Kekerasan Fisik _Ada Form Perlindungan Ter"ada Kekerasan Fisik _Ada

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran _Ada Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran _Ada Formulir Pemberian 'dukasi/Penjelasan/!nformasi

Ada Formulir Persetujuan $ndakan Kedokteran

Ada Formulir Penolakan $ndakan Kedokteran _Ada

Ada Kebijakan Tentang Perlindungan Ter"ada Kera"asiaan !nformasi Pasien

Panduan Tentang Perlindungan Ter"ada Kera"asiaan !nformasi Pasien

SPO Tentang Perlindungan Ter"ada Kera"asiaan !nformasi Pasien

Panduan ,ara memerole" Se,ond Oinion didalam atau di luar RS

Kebijakan Tentang Penjelasan )ak Pasien *alam Pelaanan 3Ada tulisanna di ma5

Panduan Tentang Penjelasan )ak Pasien *alam Pelaanan

(ateri enjelasan 3Form5 tentang Kejadian $dak di"arakan dari elaanan dan engobatan

(11)

Kebijakan Penolakan Resusitasi 3*8R5

Ada Panduan Penolakan Resusitasi 3*8R5

Ada SPO Penolakan Resusitasi 3*8R5

Ada Form enolakan Resusitasi 3*8R5

Ada

Kebijakan (anajemen 8eri _Ada

Ada

SPO Asesmen 8eri _Ada

Kebijakan Pelaanan Pasien ta"a Terminal

Ada Ada SPO Pelaanan Pasien ta"a Terminal _Ada Form elaanan asien ta"a terminal _Ada

Ada Ada

Ada Alur roses asien komlain

Ada

Ada Formulir )ak & Tanggung Jawab Pasien

Ada Kebijakan tentang Penetaan *PJP

Ada Panduan tentang Penetaan *PJP

Ada Kebijakan Penjelasan & Persetujuan -mum

Ada Ada Formulir Penjelasan & Persetujuan -mum _Ada

Ada Pedoman Pengorganisasian '$k Peneli$an

Ada Pedoman Pelaanan Komite '$k Peneli$an

Ada Kebijakan Pelaanan *onasi / Translantasi Organ

Ada Panduan (anajemen 8eri @

Panduan Pelaanan Pasien Ta"a Terminal @

Kebijakan enelesaian ,omlain+ kelu"an+ kon:ik atau erbedaan endaat asien & keluarga

Panduan Penelesaian Komlain @

0uk$ 3Form5 emberita"uan roses ,omlain atau kelu"an

Panduan !den$%kasi 8ilainilai & Keer,aaan Pasien *alam Pelaanan9 @

Panduan Penjelasan & Persetujuan -mum @

Kebijakan Pedoman Pengorganisasian & Pelaanan Komite '$k Peneli$an

(12)

Ada Panduan Pelaanan *onasi / Translantasi Organ

(13)

KETERANGAN

KETERANGAN >E?>E?

Pedoman Pedoman 0elum di rint 0elum di rint Panduan Pri#asi Panduan Pri#asi

Panduan Perlindungan )arta 0enda Panduan Perlindungan )arta 0enda

*imasukkan dibawa" Panduan *imasukkan dibawa" Panduan

SPO emberian informasi medis

SPO emberian informasi medis ole" *okter Tinggal enomoranole" *okter Tinggal enomoran

Panduan Se,ond Oinion Panduan Se,ond Oinion

Suda" masuk di Panduan )ak

Suda" masuk di Panduan )ak asien & keluargaasien & keluarga

Panduan Persetuj

Panduan Persetujuan *an uan *an Penolakan Tindakan KedokterPenolakan Tindakan Kedokteran G sedang an G sedang di re#isi ole" 2r di re#isi ole" 2r )ermani)ermani

Suda" termasuk di 4PPT Suda" termasuk di 4PPT Saat ini form

Saat ini form masi" jadi satu ersetujuan/enolakan ren,ana akan dibuat duamasi" jadi satu ersetujuan/enolakan ren,ana akan dibuat dua

KT* dijelaskan di

KT* dijelaskan di Penjelasan Status (edis PasienPenjelasan Status (edis Pasien SPO #isit !R8A/!RJTinggal enomoran

(14)

SPO ersetujuan *8R SPO ersetujuan *8R

(asi" dikoreksi ole" PP (asi" dikoreksi ole" PP 0elum Print

0elum Print

Tinggal enomoran 3akan di ,ek

Tinggal enomoran 3akan di ,ek ke PP/KK jenn5ke PP/KK jenn5 Sedang dire#isi ole" Pani$a Rekam medis/AP Sedang dire#isi ole" Pani$a Rekam medis/AP

Tetai dimasukkan ke dalam Panduan )ak Pasien dan Keluarga Tetai dimasukkan ke dalam Panduan )ak Pasien dan Keluarga

Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran

re#isi & sesuaikan dengan form terbaru ole" Rekam medik re#isi & sesuaikan dengan form terbaru ole" Rekam medik Panduan (anajemen Komlain

Panduan (anajemen Komlain (asi" dikoreksi dr )o"o (asi" dikoreksi dr )o"o

(ateri "ak

(ateri "ak"ak & "ak & kewkewajiban asien/membuat banner ajiban asien/membuat banner sedang diroses suda" disedang diroses suda" di sekretaria

(15)

>E? >E?

(16)

(17)

DOKUMEN ADA/TIDAK

Kebijakan Asesmen Pasien Ada

Panduan Asesmen Pasien Ada

SPO Asesmen Pasien

*okumen Form )asil Asesmen ada Rekam (edis Kebijakan Pelaanan Rekam (edis

Pedoman Pelaanan Rekam (edis Ada

SPO Pelaanan Rekam (edis Tidak Ada

*okumen Form Asesmen Pasien Rawat !na Ada

*okumen Form Asesmen Pasien Rawat Jalan Ada

Form Asesmen Pasien 7awat *arurat Ada

Form Asesmen Pasien Oerasi Tidak Ada

Form tentang Pen,atatan Pada 1okasi tertentu 34PPT5 Ada

Form Asesmen 1anjut Tentang 8utrisi Ada

Form Asesmen 1anjut Tentang Fungsional Ada

0uk$ Konsultasi Asesmen Fungsional Tidak Ada

Kebijakan Tentang Asesmen 8eri Ada

Panduan Tentang Asesmen 8eri Ada

SPO Tentang Asesmen 8eri Ada

Form Asesmen 8eri Ada

Kebijakan Tentang Asesmen Tamba"an/K"usus Panduan Tentang Asesmen Tamba"an/K"usus SPO Tentang Asesmen Tamba"an/K"usus Form Tentang Asesmen Tamba"an/K"usus Kebijakan Tentang Asesmen Pasien Terminal Panduan Tentang Asesmen Pasien Terminal SPO Tentang Asesmen Pasien Terminal Form Tentang Asesmen Pasien Terminal

Kebijakan Tentang Ren,ana Pemulangan Pasien Panduan Tentang Ren,ana Pemulangan Pasien SPO Tentang Ren,ana Pemulangan Pasien Form Tentang Ren,ana Pemulangan Pasien

Panduan Tentang Kredensialing+ Pemberian .ewenang G *okter

Panduan Tentang Kredensialing+ Pemberian .ewenang G Perawat

SPO Tentang Kredensialing+ Pemberian .ewenang G *okter SPO Tentang Kredensialing+ Pemberian .ewenang G Perawat

-raian Tugas .ewenang G *okter -raian Tugas .ewenang G Perawat

-raian Tugas .ewenang G Tenaga Kese"atan 1ain

Kebijakan Pelaanan 1aboratorium di 1uar RS Ada

Kebijakan Tentang Kredensialing+ Pemberian .ewenang G *okter+ Perawat dan Tenaga Kese"atan 1ain

Panduan Tentang Kredensialing+ Pemberian .ewenang G Tenaga Kese"atan 1ain

SPO Tentang Kredensialing+ Pemberian .ewenang G Tenaga Kese"atan 1ain

(18)

Pedoman Pelaanan 1aboratorium di 1uar RS SPO Pelaanan 1aboratorium di 1uar RS Program 1aboratorium

Ser$%kat

(O- *engan 1aboratorium di 1uar RS SPO Pelaanan 1aboratorium di *alam RS Kebijakan Tentang 0< Panduan 0< SPO 0< Kebijakan AP* Panduan AP* SPO AP* Kebijakan K< RS Panduan K< RS SPO K< RS

Pedoman Pengorganisasian 1aboratorium Ser$%kat Kometensi

Prosedur )asil Kri$s

Program Pemeli"araan Alat

0uk$ Proses Pengelolaan Peralatan 0uk$ Pemeli"araan 0erkala

0uk$ Kalibrasi

Pedoman Pelaanan Farmasi *aar Reagensia

1aoran Stok

Proses Pengadaan Reagensia

SPO (emandu Permintaan Pemeriksaan

SPO (emandu Pengambilan & !den$%kasi Sesimen

SPO (emandu Pengiriman+ Penimanan & Pengawetan Sesimen SPO (emandu Penerimaan & Tra,king Sesimen

SK Keala Pelaanan 1aboratorium *okumen Penunjukan buk$ elaksanaan

*okumen 6 0uk$ Pelaksanaan Program (utu 1aboratorium *okumen 6 0uk$ P(!

*okumen 6 0uk$ P(' 1aboratorium SK Penunjukan 1aboratorium 1uar SPO Pelaksanaan Kontrol (utu

1aoran Tentang Pelaksanaan Kontrol (utu *aar 8ama *okter Sesialis

Surat Penugasan Klinis *okter Sesialis

*okumen Pela$"an untuk staf 1aboratorium tentang rosedur baru &Penggunaan ba"an berba"aa ang baru

(enetakan 8ilai/Rentang 8ilai Rujukan -ntuk Se$a Pemeriksaan Bang *ilaksanakan

(19)

Kebijakan Pelaanan Radiologi & *iagnos$k !majing Pedoman Pelaanan Radiologi & *iagnos$k !majing SPO Pelaanan Radiologi & *iagnos$k !majing

(O- *engan Pelaanan Radiologi & *iagnos$k !majing di 1uar RS Program Keselamatan/Keamanan Radiologi & *iagnos$k

Pedoman Pengorganisasian Radiologi dan *iagnos$k !majing

Ser$%kat Kometensi staf Radiologi & *iagnos$k !majing Program (utu Pelaanan Radiologi & *iagnos$k !majing

Program Pemeli"araan Alat Radiologi & *iagnos$ !majing

0uk$ Proses Pengelolaan Peralatan Radiologi & *iagnos$k !majing 0uk$ Pemeli"araan 0erkala Peralatan Radiologi & *iagnos$k !majing 0uk$ Kalibrasi Peralatan Radiologi & *iagnos$k !majing

)asil monitoring & '#aluasi Peralatan Radiologi & *iagnos$k !majing

Pedoman Pelaanan Farmasi 3Tentang PengelolaanPerbekalan Radiologi5 *aar Perbekalan Farmasi

1aoran Stok & Proses Pengadaan Perbekalan SK Keala Pelaanan Radiologi & *iagnos$k !majing

SK enunjukan elaanan Radiologi & *iagnos$k !majing 1uar Prosedur Pelaksanaan Kontrol (utu

*okumen Pelaksanaan Pela$"an staf Radiologi & *iagnos$k !majing Tentang Prosedur & Praktek Keselamatan

Kebijakan tentang Kometensi+ Kredensialing+ Pemberian Kewenangan Staf Radiologi & *iagnos$k !majing

Panduan tentang Kometensi+ Kredensialing+ Pemberian Kewenangan Staf Radiologi & *iagnos$k !majing

SK Penunjukan Staf ang Kometen untuk emeriksaan *iagnos$k & !majing

*okumen 6 '#aluasi keteatan waktu elaoran "asil emeriksaan Radiologi & *iagnos$k !majing

Penunjukan 0uk$ Pelaksanaan Keala -nit Pelaanan Radiologi & *iagnos$k !majing

(20)

KETERANGAN

Rawat !na+ Rawat Jalan

0elum di rint

E=</0!*P'R/SPOP'1/!!/CE=+ SPO (A8AJ'('8 8B'R!+ 01( TT* asesmen awal dan lanjutan

(21)

Termasuk Pelaanan 1aboratorium di RS 4ikini Termasuk SPO Pelaanan 1aboratorium di RS 4ikini

Termasuk Program Keselamatan/Keamanan 1aboratorium

-ntuk staf Suer#isor

(22)

(23)

DOKUMEN ADA/TIDAK Kebijakan Tentang Asu"an Pasien Bang Seragam _Ada

Panduan Tentang Asu"an Pasien Bang Seragam _Ada Kometensi / Kewenangan /-T. PPK dalam elaanan _Ada

Ada Ada Ada Kebijakan kometensi/kewenangan PPK ang menuliskan erinta"

Ada Kebijakan dilokasi mana erinta" tersebut di,atat dalam 4PPT _Ada

Form ermintaan emeriksaan _Ada

Ada Kebijakan komunikasi emberian informasi & edukasi ang efek$f

Ada

Panduan !nsiden Keselamatan Pasien Ada

Form emberian informasi Ada

Kebijakan Pelaanan Pasien Risiko Tinggi Ada

Panduan Pelaanan Pasien Risiko Tinggi Ada

Kebijakan mengara"kan Pelaanan kasus emergensi _Ada

Ada

Ada Ada Kebijakan Pelaanan Pasien *ialisis 34u,i *ara"5 _Ada

Ada

Ada Kebijakan Prosedur Pelaanan Pasien 7awat *arurat _Ada

Pedoman Pelaanan Pasien 7awat *arurat _Ada

SPO Prosedur Pelaanan Pasien 7awat *arurat _Ada

Form asu"an asien gawat darurat Ada

Panduan elaanan resusitasi Ada

Ada Kebijakan mengenai engintegrasian & koordinasi ak$#itas asu"an asien

Formulir Pengkajian *okter+ Perawat & Prak$si Kese"atan lainna 34PPT5

Form SOAP Sama dengan form 4PPT

Form $ndakan/rosedur in#asif & non in#asif  form !nform ,on,ent

Panduan komunikasi emberian informasi & edukasi ang efek$fPanduan komunikasi efek$f

Kebijakan mengara"kan enanganan elaanan resusitasi diseluru" unit RS

Kebijakan Penanganan+ Penggunaan+ Pemberian *ara" & Komonen *ara"

Kebijakan Pelaanan Pasien Bang (enggunakan Peralatan 0antu )idu *asar 3Koma5

Kebijakan Pelaanan Pasien *engan Penakit (enular & Bang *aa Ta"anna *irenda"kan

Kebijakan Penggunaan Alat Peng"alang & Asu"an Pasien Bang *iberi Peng"alang

Kebijakan Asu"an Pasien 1anjut+ 4a,at+ AnakAnak & Poulasi 0erisiko *isiksa9

Panduan Penanganan+ Penggunaan+ Pemberian *ara" & Komonen *ara"

(24)

Ada

Ser$%kasi ela$"an alat bantu "idu Ada

Ada

Ser$%kasi _Ada

Panduan elaanan dialisis _Ada

Ser$%kasi elaanan dialisis _Ada

Ada

Form asu"an asien _Ada

Panduan Pelaanan Pasien Kemoterai Ada

Kebijakan Pelaanan 7i2i Ada

Pedoman Pelaanan 7i2i Ada

SPO Pelaanan 7i2i Ada

Ada

SPO Peniaan (akanan Ada

SPO Penimanan (akanan Ada

SPO Penaluran (akanan Ada

SPO Peren,anaan Terai 8utrisi Ada

SPO Pemberian Terai 8utrisi Ada

SPO (onitoring Terai 8utrisi9 Ada

Form Pengkajian Status 7i2i *alam Rekam (edis Ada

Kebijakan (anajemen 8eri Ada

Panduan (anajemen 8eri Ada

Kebijakan Pelaanan Pasien Terminal Ada

Panduan Pelaanan Pasien Terminal Ada

Form Pelaanan Pasien Terminal Ada

Panduan Pelaanan Pasien Bang (enggunakan Peralatan 0antu )idu *asar 3Koma5

Panduan Pasien *engan Penakit (enular & *aa Ta"anna *irenda"kan

Panduan Pelaanan asien dengan Alat Peng"alang/engikat 3restraint5

Panduan elaanan asien rentan 1anjut usia+ AnakAnak dengan ketergantungan bantuan & risiko kekerasan

Formulir Pemberian 'dukasiForm edukasi terintegrasi Rawat !na & Form edukasi terintegrasi Rawat Jalan

(25)

KETERANGAN Pasal 

Ada di bidang erawat Pasal <

Pasal D Pasal >

Form na menusul

Tinggal a,, dr "o"o

Sedang di koreksi ole" dr )o"o *i kristan$/SKP 0ab !;9C Pasal L9 Pasal L9C Pasal L9< Pasal L9D Pasal L9> Pasal L9I Pasal L9= Pasal L9L Pasal L9 Ole" Pani$a R(

(26)

(enusul F4 dr kk Jenn (enusul F4 dr kk Jenn (enusul F4 dr kk Jenn Pani$a R( 0ab !;9< Sedang di re#isi Promkes

(asi" dalam roses edit format

R( 0ab !;9D Sedang di re#isi 0ab !;9> Sedang re#isi I<+I?

(27)

DOKUMEN ADA/TIDAK

Kebijakan Pelaanan Anastesi di RS Ada

Pedoman Pelaanan Anastesi Ada

SPO Pelaanan Anastesi Ada

*aar Pelaanan Anastesi+ Sedasi (oderat/*alam Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

-T. keala/PJ Pelaanan anestesi Tidak

Form elaanan anestesi Ada

Keterlibatan PPK dalam Penusunan Kebijakan+ Prosedur Tidak

*aar PPK Sedasi Tidak

Surat Kometensi /Kewenangan Para PPK Terkait Ada Asesmen Prasedasi *alam Rekam (edis Pasien Ada

)asil Pemantauan Pasien Selama Sedasi Ada

Kriteria -ntuk Pemuli"an dari Sedasi Ada

Ada 0uk$ en,atatan eren,anaan elaanan anestesi Ada

Tidak Panduan emberian informasi & ersetujuan $ndakan kedokteran

Tidak SPO emberian informasi & ersetujuan $ndakan kedokteran

Tidak

(ateri 'dukasi Ada

Form ersetujuan/enolakan $ndakan Ada

Ada Ada

Kebijakan monitoring as,a anestesi Ada

*aar PPK Pelaanan Ruang Puli" Tidak

)asil Pemantauan Selama diruang Pemuli"an Ada Kriteria Peminda"an Pasien dari -nit Pas,a Anastesi/Ruang Puli"

Ada Ada

Form asesmen ra oerasi Ada

Form informed ,on,ent Ada

*aar Sumber Anastesi dari 1uar RS 0erdasarkan Rekomendasi *irektur/Keala/PJ Pelaanan Anestesi

Kebijakan tentang Asu"an asien elaanan anestesi ang seragam di seluru" RS

Panduan tentang Asu"an asien elaanan anestesi ang seragam di seluru" RS

SPO tentang Asu"an asien elaanan anestesi ang seragam di seluru" RS

Form 0uk$ Pen,atatan Asesmen Praanastesi & Prainduksi *alam Rekam (edis

Kebijakan emberian informasi & ersetujuan $ndakan kedokteran

!mlementasi Pen,atatan 6 Obat anestesi+ te"nik anestasi+ $m anestesi

Form "asil emantauan status %siologis asien selama emberian anestesi

!mlementasi 6 !nformasi asesmen asien+ Ren,ana asu"an beda" sesuai informasi asesmen

(28)

Prosedur laoran beda" Tidak

*okumen 1aoran Oerasi Ada

SPO monitoring beda" Tidak

0uk$ emantauan status %siologis asien Ada

(29)

KETERANGAN KETERANGAN 0ab ;9 Pasal  0ab ;9 Pasal  L= SPO L= SPO Ada di Asesmen

Ada di Asesmen Pra AnastesiPra Anastesi

Akan diajukan kebijakan k"usus ke dr (ari"ot Akan diajukan kebijakan k"usus ke dr (ari"ot

Formulir edukasi $ndakan anastesi & sedasi Formulir edukasi $ndakan anastesi & sedasi Tai belum disera"kan

Tai belum disera"kan

suda" masuk di Kartu anastesi suda" masuk di Kartu anastesi suda" masuk di Kartu anastesi suda" masuk di Kartu anastesi 0ab ;9D Pasal =9D

0ab ;9D Pasal =9D

suda" masuk di Kartu anastesi suda" masuk di Kartu anastesi suda" masuk di Kartu anastesi suda" masuk di Kartu anastesi (asuk didalam 4PPT

(asuk didalam 4PPT (asuk didalam 4PPT (asuk didalam 4PPT Tai belum disera"kan Tai belum disera"kan

Suda" diajukan kebijakan k"usus Suda" diajukan kebijakan k"usus ke dr (ari"ot

ke dr (ari"ot

Ada di komite medis  tetai belum diterima mutu Ada di komite medis  tetai belum diterima mutu

(30)

Tai belum disera"kan Tai belum disera"kan

Form obser#asi $ndakan dalam anastesi lokal Form obser#asi $ndakan dalam anastesi lokal (

(31)

D

DOOKKUUMMEEN N AADDAA//TTIIDDAAKK Kebijakan Pelaanan Farmasi

Kebijakan Pelaanan Farmasi AdaAda

Pedoman Pengorganisas

Pedoman Pengorganisasian Farmasi+ ian Farmasi+ struktur organisasi+ uraian tugas masingmasingstruktur organisasi+ uraian tugas masingmasing _Ada_Ada !mlementasi 6 Formularium & info obat

!mlementasi 6 Formularium & info obat di unit elaanandi unit elaanan _Tidak_Tidak !mlementasi 6 Re#iew Sistem (anajemen Obat

!mlementasi 6 Re#iew Sistem (anajemen Obat AdaAda

Pedoman Pengorganisas

Pedoman Pengorganisasian Farmasi ian Farmasi 3uraian jabatan suer#isor53uraian jabatan suer#isor5 _Ada_Ada SK Pengangkatan Suer#isor 3STRA &

SK Pengangkatan Suer#isor 3STRA & S!PA lengka5S!PA lengka5 AdaAda 4atat

4atatan an Suer#isiSuer#isi AdaAda

Kebijakan formularium RS

Kebijakan formularium RS TidakTidak

Pedoman formularium RS

Pedoman formularium RS AdaAda

SPO formularium RS

SPO formularium RS AdaAda

SPO Penanganan 0ila

SPO Penanganan 0ila Ke$dakteKe$daktersedianrsediana Stok a Stok ObatObat AdaAda Formularium & daar stok obat RS

Formularium & daar stok obat RS AdaAda

0uk$ Raat PFT

0uk$ Raat PFT (enusun Formularium(enusun Formularium TidakTidak (O- dengan Pemasok Obat

(O- dengan Pemasok Obat TidakTidak

Kebijakan engaw

Kebijakan engawasan enggunaan asan enggunaan & engamanan obat& engamanan obat TidakTidak SK Pembentukan PFT

SK Pembentukan PFT _Ada_Ada

Pedoman elaanan farmasi

Pedoman elaanan farmasi AdaAda

!mlementasi Krite

!mlementasi Kriteria (enamba" & ria (enamba" & (engurangi Obat Formularium(engurangi Obat Formularium AdaAda Form -sulan Obat 0aru

Form -sulan Obat 0aru AdaAda

Form (onitorium Penggunaan Obat 0aru & KT*

Form (onitorium Penggunaan Obat 0aru & KT* AdaAda

*okumen Proses Re#isi Formularium

*okumen Proses Re#isi Formularium AdaAda

*okumen 8otulen Raat re#isi formularium

*okumen 8otulen Raat re#isi formularium _Tidak_Tidak

SPO 0ila Farmasi Tutu/Persediaan Obat Terkun,i

SPO 0ila Farmasi Tutu/Persediaan Obat Terkun,i _Ada_Ada

Ada Ada Ada Ada Kebijakan elabelan obatoba

Kebijakan elabelan obatobat & t & ba"an kimia ang ba"an kimia ang diergunakan meniakdiergunakan meniakan obatan obat _Tidak_Tidak Kebijakan elaoran obat dari unit

Kebijakan elaoran obat dari unit TidakTidak

*okumen 6 1aoran 8arko$ka & Psikotroika

*okumen 6 1aoran 8arko$ka & Psikotroika _Ada_Ada

0uk$ Pelabelan Obat &

0uk$ Pelabelan Obat & 0a"an Kimia Bang *igunakan (eniakan Obat0a"an Kimia Bang *igunakan (eniakan Obat AdaAda *okumen/4at

*okumen/4atatan !nseksi atan !nseksi 0erkala0erkala AdaAda Formulir Rekonsiliasi Obat

Formulir Rekonsiliasi Obat AdaAda

Kebijakan tent

Kebijakan tentang 6 ang 6 enimanan roduk nutrisi+ radioak$f & obat samelenimanan roduk nutrisi+ radioak$f & obat samel AdaAda

HH

SPO Penimanan Produk 8utrisi

SPO Penimanan Produk 8utrisi HHHH

SPO Penimanan Radioak$f

SPO Penimanan Radioak$f _HH_HH

SPO Penimanan Obat Samel

SPO Penimanan Obat Samel _HH_HH

Kebijakan enimanan obat emergensi+ standar obat emergensi dimasingmasing Kebijakan enimanan obat emergensi+ standar obat emergensi dimasingmasing unit9unit9

Ada Ada Ada Ada SPO Penimanan Obat 'mergensi di (asingmasing -nit

SPO Penimanan Obat 'mergensi di (asingmasing -nit _Ada_Ada

SPO Penggan$an Obat

SPO Penggan$an Obat 'mergensi ang Rusak/Kadaluarsa'mergensi ang Rusak/Kadaluarsa AdaAda *okumen 6 4atatan Suer#ise/Penggan$an Obat 'mergensi

*okumen 6 4atatan Suer#ise/Penggan$an Obat 'mergensi AdaAda

Kebijakan enarikan obat

Kebijakan enarikan obat AdaAda

!mlementasi 6 0uku 4atatan & Formulir Permintaan Obat/Alkes 0ila Stok Kosong/Tidak !mlementasi 6 0uku 4atatan & Formulir Permintaan Obat/Alkes 0ila Stok Kosong/Tidak Tersedia

Tersedia

Pedoman Pelaanan farmasi tentang 6 enimanan obat lengka untuk masingmasing Pedoman Pelaanan farmasi tentang 6 enimanan obat lengka untuk masingmasing area enimanan9

area enimanan9

Pedoman elaanan farmasi tentang 6 enimanan roduk nutrisi+ radioak$f & obat

samel

Pedoman tentang 6 enimanan obat emergensi+ standar obat emergensi dimasingmasing Pedoman tentang 6 enimanan obat emergensi+ standar obat emergensi dimasingmasing unit9

(32)

kebijakan engelolaan obat kadaluarsa Tidak

Ada SPO Penarikan+ Pengelolaan Obat Kaladuarsa & Pemusna"an9 Ada

*okumen 6 0erita A,ara Pemusna"an Obat Ada

Kebijakan tentang 6 eresean+ emesanan obat+ en,atatan obat Ada

SPO 0ila Rese Tidak Terba,a/Tak Jelas _Ada

SPO Telaa" Rekonsiliasi Obat Ada

*okumen tentang 6 Raat Pani$a Farmasi (enusun/(engembangkan Kebijakan & SPO

Tidak *okumen 6 Pela$"an Staf Penulisan Rese+ Pemesanan & Pen,atatan Obat _Ada

*okumen 6 Rese sesuai kebijakan _Ada

Tidak

Tidak Formulir Pen,atatan Pemberian Obat+ 8ama+ *osis serta !nformasi Obat 3mis 6 0ila Perlu5

Tidak Kebijakan tentang 6 eniaan & enaluran obat & roduk steril _Ada Pedoman elaanan tentang 6 eniaan & enaluran obat & roduk steril _Ada

SPO Peniaan+ Penaluran Obat & Produk Steril _Ada

Ser$%kat Pela$"an Te"nik Ase$k untuk Petugas _Ada

Ada

SPO Penelaan Keteatan Rese Sebelum Pemberian Ada

SPO (eng"ubungi Petugas 0ila Tulisan Rese/Pesanan Tidak Jelas/Timbul Pertanaan _Ada Panduan Telaa" !nteraksi Obat

Ada

*okumen 6 -ji Kometensi Petugas Penelaa" Rese Tidak

Penetaan So .are Komuter -ntuk !nteraksi Obat+ Alergi & -ntuk -da$ng Tidak

Form Telaa" Rese/Pemesanan Obat _Tidak

0uk$buk$ telaa" rese/esanan obat _Ada

Kebijakan enaluran & endistribusian obat seragam Tidak

Kebijakan emberian label untuk obat ang dikeluarkan dari wada" asli Tidak 0uk$ Penge,ekan Keakurasian Penaluran Obat & Teat .aktu Tidak

1aoran !ndikator (utu & Keteatan .aktu Pelaanan Ada

Kebijakan menetakan staf ang berwenang memberikan obat Ada

STR+ S!P ang diberi kewenangan memberi obat _Ada

Kebijakan waktu tunggu elaanan obat Tidak

SPO ;eri%kasi Pesanan Obat 3Jumla"+ *osis & Rute Pemberian5 Tidak

Form emberian obat sesuai rese & en,atatan Ada

Ada Pedoman elaanan tentang 6 enarikan obat+ engelolaan obat kadaluarsa & emusna"an obat

Kebijakan batasan enulisan rese k"usus 3misal obat kemoterai+ radioak$f+ narko$ka/sikotroika+ dll5

SK *irektur Bang 0er"ak (enuliskan Rese+ *aar Orang & Bang 0er"ak (enulis Rese K"usus serta *aar ang 0er"ak (emesan Obat & Alkes

SPO Penertaan Formulir Pen,atatan Obat dalam Status Pasien Saat Pasien diinda"kan /diulangkan

Kebijakan ang menetakan kriteria informasi sesi%k asien aa ang dibutu"kan untuk enalaa"an rese ang efek$f & kriteria telaa" rese/emesanan

Kebijakan elaanan ang memuat engelolaan obat ang dibawa asien ke RS untuk enggunaan sendiri+ ketersediaan & enggunaan obat samel

(33)

Form rekonsiliasi obat ang dibawa asien _Ada

Ada Ada *okumentasi efek obat ang $dak di"arakan kedalam status asien Tidak

1aoran !KP/KT* Ada

Pedoman Pengorganisasian Pani$a Keselamatan Pasien Ada

SK Pani$a Keselamatan Pasien Ada

Ada

Ada 3CE>5 Kebijakan ang mengiden$%kasi efek ang $dak di"arakan ang "arus di,atat dalam status

asien & "arus dilaorkan ke RS PanduanPaten Safey

*okumen 6 1aoranMedicaton Error & K84

(34)

KETERANGAN '1'('8 P'8!1A!A8 (PO  (PO  (PO  (PO  (PO 9+ (PO I (PO 9

0ulan Januari & Setember 35 (PO 9 (PO C

Pedoman Pelaanan PFT (PO C

(PO C (PO C (PO C Absensi & 8otulen/"asil raat (PO C (PO C (PO C (PO C (PO C (PO C (PO C

('SO 3(onitoring 'fek Saming Obat5 (PO C

(PO C (PO C SPO ermintaan obat bila gudang farmasi tutu (PO C9C

(PO C9C 8ote 6 akan ,ek di Pedoman elaanan Farmasi (PO <

(PO < (PO < (PO < (PO < (PO < (PO <+ (PO D 0ab ;!9< Pasal <9 3Radioak$f & obat samel  (PO <9

Tidak dilakukan di RS 4ikini (PO <9

0ab ;!9< Pasal <99C 3standar 5 (PO <9C 8ote 6 Pedoman elaanan Farmasi (PO <9C 8an$ so ,o menusul karena sedang re#isi nomor (PO <9C 8an$ so ,o menusul karena sedang re#isi nomor (PO <9C (PO <9C 8an$ so ,o menusul karena sedang re#isi nomor (PO <9<

(35)

(PO <9<

8ote 6 Pedoman elaanan Farmasi (PO <9< 8an$ so ,o menusul karena sedang re#isi nomor (PO <9<

Absensi (PO<9<

0ab;!9DPasalDI (POD

SPO enerimaan Rese asien G sama dengan no ID (PO D 8an$ so ,o menusul karena sedang re#isi nomor (PO D

(PO D undangan+ Pelaoran ela$"an+ notulensi+ materi ela$"an & kua(PO D

(PO D9 (PO D9C (PO D9C (PO D9< (PO D9< (PO > 8ote 6 ,ek di edoman elaanan Farmasi (PO > (PO > (PO >

0ab ;!9D Pasal D (PO >9

8an$ so ,o menusul karena sedang re#isi nomor (PO >9

SPO enerimaan Rese asien (PO >9

(PO >9 (PO >9 (PO >9 (PO >9 (PO >9 (PO >9C (PO >9C

Form *K D 3diruang rawat5 (PO >9C

Sedangdire#isi (PO>9C

0ab;!9IPasalE (POI

Bang erawat !R8A belum (PO I

(PO I9 (PO I9 Tinggal tunggu ,etak form baru krn ada re#isi (PO I9

0ab;!9IPasalC (POI9C

0ab ;!9> Pasal = 

roduk steril belum ada disebutkan

(asuk di dalam Panduan asu"an kefarmasian 

sedang

dikumulkan di *ireksi & Komite medis

(36)

(PO I9C

0ab;!9=PasalD (PO=

(PO = (PO = *iKristan$ (PO= (PO = (PO = *iKristan$ (PO= *iKristan$ (PO=9

(37)

8ote 6 "arusna dijelaskan di edoman elaanan Farmasi

(38)

(39)

DOKUMEN ADA/TIDAK Ada

Pedoman Pengorganisasian -nit Kerja/PKRS _Ada

Pedoman Pelaanan -nit Kerja/PKRS _Ada

RKA RS _Ada

Program Kerja -nit Kerja/PKRS _Ada

Kebijakan emberian informasi & edukasi _Ada Kebijakan ersetujuan $ndakan kedokteran 3informed ,onsent5 _Ada Panduan ersetujuan $ndakan kedokteran 3informed ,onsent5 _Ada Kebijakan elaanan rekam medis ang memuat en,atatan asesmen

Ada (ateri 'dukasi

Ada

*okumen 6 0uk$ Pemberian 'dukasi _Ada

Kebijakan Penetaan -nit Kerja ang (engelola 'dukasi & !nformasi/PKRS

(40)

KETERANGAN

Tinggal rint

Form ,atatan emberian edukasi

(41)

DOKUMEN ADA/TIDAK

Program P(KP _Ada

Tidak

8otulen raat komite mutu _Ada

1aoran P(KP _Ada

1aoran indikator mutu & insiden keselamatan asien

ada

Sensus )arian _Tidak

Penetaan Prioritas Kegiatan Bang di '#aluasi _Tidak

0uk$ e#aluasi _Ada

0uk$ SKP (eruakan Prioritas _Tidak

Ada Kebijakan (ekanisme Penamaian !nformasi _Tidak *okumen 6 0uk$ !nformasi ang disamaikan _Ada

Program ela$"an _Ada

0uk$ Pela$"an _Ada

(ateri Pela$" _Ada

Kuali%kasi Pela$" _Ada

Kebijakan P(KP _Tidak

Ada

SOP P(KP _Ada

*okumen 6 '#aluasi & Re#isi Bang dibuat _Tidak

*okumen 6 Penetaan !ndikator _Tidak

*okumen 6 *ata ang diAnalisis _Tidak

Kebijakan raktek klinik _Tidak

Pedoman raktek klinik

Tidak

Kebijakan ,lini,al at"wa _Tidak

Panduan 4lini,al Pat"wa _Tidak

SPO 4lini,al Pat"wa _Tidak

*okumen 6 0uk$ !mlementasi 4lini,al Pat"wa di Rekam (edis

Tidak

Tidak Kebijakan Peren,anaan+ Pelaksanaan+ Pengawasan & Pelaoran

Program P(KP

*okumen 6 anggaran untuk engadaan komuter+ soware untuk sistem manajemen informasi rogram P(KP

Panduan /(anual P(KPPedoman eningkatan (utu & Panduan Tata kelola indikator mutu

*okumen 6 0uk$ tela" dilakukan Audit !mlementasi 4lini,al Pat"wa

*okumen indikator kun,i untuk 6 monitor struktur+ roses+ "asil 3out,ome5 dari ren,ana P(KP

(42)

Tidak

Tidak *okumen indikator kun,i untuk menilai se$a SKP internasional

Tidak Sstem Pen,atatan & Pelaoran !ndikator (utu Ada

*okumen 6 *ata !ndikator (utu Ada

Pro%l/Kamus !ndikator Ada

*okumen 6 )asil e#aluasi & $ndak lanjut Tidak *okumen 6 1aoran Kegiatan dari Komite P(KP ke *irektur _Ada

*okumen 6 )asil analisis e#aluasi _Tidak

SPO ;alidasi *ata Ada

*okumen 6 )asil ;alidasi *ata Tidak

SPO ;alidasi *ata Tidak

*okumen 6 "asil analisa data Tidak

*okumen 6 *ata ang disamaikan ke ublik Tidak

*e%nisi Sen$nel Ada

Ada *okumen 6 )asil Root 4ause Analsis mengenai !KP Ada

*okumen 6 Tindak 1anjut "asil R4A Tidak

Kebijakan enetaan KT* ang "arus dianalisa _Tidak Pedoman enetaan KT* ang "arus dianalisa Ada SPO Penetaan KT* ang "arus dianalisa Ada *okumen 6 )asil Analisis KT* & 1aoranna _Ada *e%nisi K84

Ada

*okumen 6 1aoran K84 Ada

*okumen 6 "asil analisis & $ndak lanjut dari K84 Ada

Ada

0uk$buk$ Perbaikan/Peruba"an Tidak

*okumen 6 $ndak lanjut & "asil dari laoran bulanan Tidak

SK Pani$a (utu RS Ada

Kebijakan Program manajemen risiko Tidak

Panduan (anajemen Risiko 3F('A5 Ada

SPO (anajemen Risiko/F('A Ada

Program manajemen risiko

Ada

Analisis F('A & Tindak 1anjutna Tidak

*okumen indikator kun,i untuk 6 struktur+ roses+ "asil 3out,ome5 dari klinis

*okumen indikator kun,i untuk 6 struktur+ roses+ "asil 3out,ome5 manajemen

Panduan PelaksanaanRoo Cause Analysis

1aoran bulanan & Analisis Peningkatan (utu & Keselamatan Pasien

(43)

KETERANGAN ELEMEN PENILAIAN

Sedang Re#isi kembali P(KP 

Sedang di ajukan ke *r "o"o P(K!  P(KP 

Triwulan!CE= P(KP

P(KP 9 P(KP 9

(enunggu SK dari dr )o"o P(KP 9C

Rekomendasi komite medis 35 P(KP 9C

(enunggu SK dari dr )o"o P(KP 9C

P(KP 9< Sedang di ajukan ke *r "o"o P(KP 9D Power oint dr winner tgl  Juni CE= & Presentasi SKP6 35 P(KP 9D P(KP 9> P(KP 9> P(KP 9>

4; embi,ara 6 dr )enr 0oke P(KP 9>

Sedang di ajukan ke *r "o"o P(KP C

Sedang dikoreksi di dr )o"o P(KP C

P(KP C P(KP C 0erua SK+ absensi raat+ notulen & undangan 35 P(KP C P(KP C Sedang dikoreksi di dr )o"o P(KP C9

P(KP C9 Sedang dikoreksi di dr )o"o P(KP C9 P(KP C9 P(KP C9

P(KP C9

P(KP < 0elum semua unit membuat laoran bulanan+ laoran indikator mutu

dilaoran Triwulan+ !KP 3M5

Anggaran untuk engadaan komuter+ soware 35  menunggu raat $ndaklanjutna

Pedoman/anduan enusunan PPK & 4P ole" Komite medis9 (aka dari dokumen tersebut akan keluar Panduan Praktek Klinik 3PPK5 & 4P

(44)

P(KP <9

P(KP <9C

P(KP <9< Suda" ada di Pedoman Peningkatan (utu & keselamatan asien P(KP <

Ada di laoran berkala unit P(KP <

!ndikator mutu RS+ -nit & SP( P(KP <9 P(KP <9

0erua 1aoran Triwulan P(KP D

Pembandingna 6 se,ara berkala+ RS lain ang sejenis+ Standar P(KP D9C

!nternal P(KP>+P(KPC

P(KP >

*ata ang disamaikan ke Publik P(KP >9

P(KP >9 P(KP >9 Ada di kebijakan k"usus+ di edoman elaanan keselamatan asien P(KP I

P(KP I P(KP I P(KP I Sedang di ajukan ke *r "o"o P(KP = Ada di Pedoman elaanan $m keselamatan asien RS P(KP = Ada di SPO elaoran !KP internal P(KP = P(KP = Ada di kebijakan k"usus+ di edoman elaanan keselamatan asien P(KP L Ada dilaoran !KP li"at laoran berkala P(KP L Ada dilaoran !KP li"at laoran berkala P(KP L

0erua 1aoran Triwulan P(KP L

P(KP  P(KP  P(KP E Sedang di ajukan ke *r "o"o P(KP  P(KP  SPO design/redesign ro,ess sasaran mutu P(KP  P(KP  P(KP 

>E? IE+ Ada dilaoran !KP li"at laoran berkala

Ada di Pedoman eningkatan mutu & keselamatan asien serta Program kerja komite mutu

(45)

DOKUMEN ADA/TIDAK KETERANGAN SK Komite/Pani$a PP!

SK !P48 & !P418 Program Kerja !P48

Pedoman Pengorganisasian Komite/Pani$a PP! Pedoman Pelaanan Komite/Pani$a PP!

*okumen 6 notulen raat Program PP!

Ada S!RS (anual/elektronik

Kebijakan PP!

0uk$ Pelaksanaan rogram PP! Panduan Sur#eilan,e

1aoran Komite/Pani$a PP!

*okumen 6 Tindak 1anjut )asil Analisis & Rekomendasi

0uk$ tela" dilakukan asesmen Risiko 3!4RA5 8otulen Raat !4RA

*okumen 6 1aoran !4RA *okumen 6 Surat -sulan

Pedoman Pelaanan -nit Sterilisasi SPO -nit Sterilisasi

Pedoman Pelaanan -nit 1inen & 1aundr SPO Pelaanan -nit 1inen & 1aundr

Kebijakan Pengawasan Peralatan Kadaluarsa SPO Pengawasan Peralatan Kaladuarsa

SPO Pemakaian -lang 3Reuse5 Peralatan & (aterial *okumen monitoring & e#aluasi

*okumen )asil Pemeriksaan Kuman

SPO Pengelolaan Sama" !nfeksius & 4airan Tubu" SPO engelolaan dara" & komonen

SPO Pelaanan Kamar Jena2a"

Kebijakan Pembuangan benda tajam & jarum

Panduan embuangan benda tajam & jarum Tidak ada SPO Proses Pembuangan 0enda Tajam & Jarum

Kebijakan Pengelolaan limba" RS Panduan engelolaan limba" RS SPO engelolaan limba" RS Kebijakan ersiaan makanan

Pedoman elaanan unit 7i2i HHHH

*okumen 6 *ata Sur#eilan,e+ )asil Analisis & Rekomendasi

*okumen 6 )asil Asesmen Risiko !nfeksi ada se$a -nit Kerja Pelaanan

*okumen 6 )asil (onitoring & '#aluasi+ Pembersi"an & Sterilisasi

Kebijakan Pemakaian -lang 3Reuse5 Peralatan & (aterial

(46)

SPO Persiaan (akanan

Kebijakan engontrolan fasilitas

Pedoman elaanan !PSRS HHHH

SPO Pengontrolan Fasilitas untuk Pengola"an (akanan

Kebijakan Penetaan Pemantauan Kualitas -dara SPO Penetaan Pemantauan Kualitas -dara

Kebijakan !solasi & Prosedur Peng"alang 30arrier5 di RS

HHHH SPO !solasi & Prosedur Peng"alang 30arrier5 di RS

HHHH

*okumen 6 buk$ eduka$f staf melaani asien infeksius

Panduan )and )giene _{SKP >}

Kebijakan tentang AP*

Panduan tentang AP* _{(engenai area menggunakan A}

SPO tentang AP*

Kebijakan Kriteria Risiko Akibat *amak Reno#asi/Pekerjaan Pembangunan 3Konstruksi5 0aru Panduan Kriteria Risiko Akibat *amak Reno#asi/Pekerjaan Pembangunan 3Konstruksi5 0aru à

gan$ nama jadi Panduan engendalian Risiko !nfeksi Reno#asi 0angunan

SPO Kriteria Risiko Akibat *amak Reno#asi/Pekerjaan Pembangunan 3Konstruksi5 0aru

*okumen 6 )asil Pelaksanaan Pemantauan Kualitas -dara akibat damak reno#asi

Pedoman/anduan isolasi & rosedur eng"alang 3barrier5 di RS

Kebijakan ketentuan tentang erawatan asien enakit menular

Pedoman/anduan ketentuan tentang erawatan asien enakit menular

SPO ketentuan tentang erawatan asien enakit menular

Kebijakan ,ara mengelola asien dengan infeksi airbone ke$ka ruangan bertekanan nega$f $dak tersedia

Pedoman/anduan ,ara mengelola asien dengan infeksi airbone ke$ka ruangan bertekanan nega$f $dak tersedia

SPO ,ara mengelola asien dengan infeksi airbone ke$ka ruangan bertekanan nega$f $dak tersedia

SPO "and "giene+ disinfeksi tangan atau disinfeksi ermukaan

(47)

Program P(KP Program PP!

SPO monitoring/engawasan dari rogram P(KP

8otulen Raat Pemba"asan emantauan angka infeksi

*okumen 6 )asil Analisis 'idemiologi PP!

*okumen 6 0uk$ data angka infeksi RS lain *okumen 6 0uk$ data a,uan angka infeksi *okumen 6 )asil analisis angka infeksi

*okumen 6 1aoran PP! ke manajemen RS

0uk$ $ndak lanjut atas laoran ke Kemenkes/*inkes *olumen 6 0uk$ $ndak lanjut atas laoran

Kebijakan tentang diklat rogram kerja PP! *okumen 6 rogram diklat tentang PP! Program endidikan asien & keluarga

0uk$ imlementasi Pela$"an & 'dukasi Finis" *okumen 6 )asil emantauan ,u,i tangan

3,omlian,ena5

*okumen 6 *ata Pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi

*okumen 6 laoran angka infeksi terkait dengan elaanan kese"atan

*okumen 6 "asil monitoring & '#aluasi elaksanaan kegiatan PP!

*okumen 6 eruba"an regulasi berdasarkan "asil analisis

*okumen 6 Peruba"an regulasi berdasarkan "asil analisis

*okumen 6 0uk$ komunikasi "asil engukuran keada staf medis+ erawat & manajemen

*okumen laoran ke kemenkes/*inkes "asil elaksanaan rogram PP!

(48)

(49)

(50)

DOKUMEN ADA/TIDAK

*okumen i2in li Ada

*okumen i2in 0oiler 3ketel ua5 Ada

*okumen i2in 7enset Ada

Ada *okumen 6 )asil 1aoran emeriksaan fasilitas ole" disnaker+ *inkes+ Kemkes

Ada

Ada *okumen 6 Program Kerja (FK RS atau ren,ana induk (FK Ada

*okumen 6 0uk$ elaksanaan kegiatan Tidak

*okumen 6 0uk$ e#aluasi/u date rogram/ren,ana induk Tidak *okumen 6 Program Pengawasan (anajemen Risiko Fasilitas RS Tidak

Ser$%kasi Kometensi Tidak

1aoran Kerja

Tidak

*okumen 6 rogram monitoring manajemen risiko Tidak

Tidak *okumen 6 Ren,ana $ndak lanjut dari "asil monitoring Tidak Kebijakan Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Ada

Ada

SPO Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Ada

Tidak (onitoring unit indeenden untuk menilai keatu"an ter"ada rogram (FK

Tidak

*okumen 6 1aoran kejadian ,edera Tidak

*okumen elaksanaan engamanan ada masa embangunan & reno#asi

Tidak

(O- dengan enewa la"an RS Ada

)asil emeriksaan fasilitas Ada

Tindak lanjut atas "asil emeriksaan Ada

)asil e#aluasi elaksanaan $ndak lanjut Ada

Anggaran untuk erbaikan fasilitas Ada

Ada Panduan tentang ba"an & limba" berba"aa 30<5 Ada SPO tentang ba"an & limba" berba"aa Ada

*aar & 1okasi 0< di RS Ada

(S*S Ada

*okumen 6 )asil in#es$gasi dari tuma"an+ aaran & insiden lainna _Tidak Kebijakan enanggulangan kebakaran+ kewasadaan ben,ana & e#akuasi

Ada Panduan Penanggulangan Kebakaran+ kewasadaan ben,ana & e#akuasi

Ada SPO enanggulangan kebakaran+ kewasadaan ben,ana & e#akuasi Tidak *okumen i2in

!n,enerator(O-*okumen 6 Tindak lanjut dari rekomendasi laoranA(*A1 6 engembangan RS ,ikini & fasilitasna

*okumen 6 *ata "asil emantauan Program Pengawasan (anajemen Risiko Fasilitas RS

Panduan Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik  Panduan Keselamatan Fasilitas Fisik

Program Keselamatan & Keamanan Fasilitas Fisik Program emeriksaan fasilitas

Kebijakan tentang ba"an & limba" berba"aa serta enggunaan AP* 3eren,anaan+ engadaan+ enimanan+ distribusi+ aaran 0<5

(51)

Tidak

*okumen 6 Post Test Tidak

Ser$%kat uji ,oba Ada

Program K< Ada

Tidak Kebijakan emeli"araan sistem deteksi kebakaran & emadam Ada *aar sstem deteksi kebakaran & alat emadam Ada 0uk$ uji ,oba & emeli"araan sstem deteksi serta alat emadam Ada

Kebijakan 1arangan (erokok Ada

Panduan 1arangan (erokok Ada

SPO 1arangan (erokok Ada

Ada

*aar in#entaris eralatan medis Ada

0uk$ emeli"araan & kalibrasi alat medis Ada

0uk$ uji ,oba alat medis G 0uk$ -ji alat Ada

Surat tugas/ser$%kasi etugas emeli"araan alat Tidak

Kebijakan tentang emeli"araan alat medis Ada

Panduan emeli"araan eralatan medis

Ada

SPO emeli"araan eralatan medis Tidak

)asil emeli"araan & kalibrasi Ada

kebijakan Penarikan Produk/Peralatan RS Ada

Panduan Penarikan Produk/Peralatan RS

Ada

SPO Penarikan Produk/Peralatan RS Tidak

0uk$ Penarikan Produk/Peralatan RS Tidak

Ada

Ada SPO tentang engadaan sumber listrik serta sumber alterna$fna Tidak SPO tentang engadaan sumber air minum serta sumber alterna$fna _Tidak *aar area berisiko $nggi bila terjadi gangguan listrik Ada *aar area berisiko $nggi bila terjadi gangguan air minum Ada

*aar sumber alterna$#e listrik Ada

*aar sumber alterna$#e air minum Ada

0uk$ uji ,oba sumber alterna$#e air minum Tidak

0uk$ uji ,oba sumber alterna$#e listrik Ada

*ata "asil uji ,oba Tidak

Ada Ada *okumen 6 Pela$"an Penanggulangan Kebakaran+ kewasadaan ben,ana & e#akuasi

*okumen 6 3-ji ,oba5 Program Penanggulangan Kebakaran+ kewasadaan ben,ana & e#akuasi

1aoran kegiatan Penanggulangan Kebakaran+ kewasadaan ben,ana & e#akuasi

Ren,ana kerja & anggaran alat medisà rogram engadaan & emeli"araan eralatan medis

Kebijakan tentang engadaan sumber listrik & air minum serta sumber alterna$fna

Panduan tentang engadaan sumber listrik & air minum serta sumber alterna$fna

Kebijakan tentang emeli"araan sistem endukung+ gas medis+ #en$lasi & sistem kun,i

Panduan tentang emeli"araan sistem endukung+ gas medis+ #en$lasi & sistem kun,i

(52)

Tidak Tidak Ada Tidak Tidak Tidak Kebijakan emantauan air bersi" diruang "emodialisa Tidak *ata "asil emantauan sstem endukung/u$li$ Tidak

*aar "adir ela$"an Tidak

Ada

Pre/ost test emeli"araan fasilitas RS Tidak

Ser$%kasi emeli"araan fasilitas RS Tidak

SPO tentang emeli"araan sistem endukung+ gas medis+ #en$lasi & sistem kun,i

Program tentang emeli"araan sistem endukung+ gas medis+ #en$lasi & sistem kun,i

*aar sstem endukung+ gas medis+ #en$lasi & sstem kun,i ang ada di RS G *aar sistem u$litas

)asil emeriksaan fasilitas sstem endukung+ gas medis+ #en$lasi & sstem kun,i ang ada di RS

0uk$ emeli"araan sstem endukung+ gas medis+ #en$lasi & sstem kun,i ang ada di RS

0uk$ uji ,oba sstem endukung+ gas medis+ #en$lasi & sstem kun,i ang ada di RS

Kebijakan uraian tugas ketua & anggota ani$a K< serta unit emeli"araan fasilitas RS

(53)

KETERANGAN ELEMEN PENILAIAN (FK  (FK  (FK  (FK  (FK  (FK  sedang dire#isi ole" dr Ra,"el tentang (FK C (FK C (FK C Ada di dr Ra,"el (FK < (FK < (FK < (FK <9 (FK <9 (FK <9 0ab N!9C asal > (FK D

Panduan Keselamatan Fasilitas Fisik  (FK D Akan disera"kan ole" frieda (FK D

Program emeriksaan fasilitas 3M5+ Pro (FK D

(FK D+ >+ I+= Koordinasi dengan okja SKP (FK D

Koordinasi dengan okja PP! (FK D Ruma" duka+ koerasi+ Parkir+ 0R!+ 0an (FK >+ I9 (inta ke friede "ari senin

(inta ke frieda "ari senin (inta ke frieda "ari senin (inta ke frieda "ari senin

0ab N!9< asal L

Sedang di re#isi minta ke Friede

Friede

0ab N!9> Pasal < (FK = *ari engawasan manajemen risiko

fasilitas RS

Panduan enanganan ben,ana G seang re#isi 3Friede5

(54)

-ji ,oba se,ara ta"unan

di egang ole" Pokja

Sedang dire#isi ole" dr Ra,"el krn belum sesuai format

0ab N!9> Pasal C (FK =9C

0ab N!9> Pasal D

Panduan Kawasan *ilarang (erokok

1i"at dokumen A,$on Plan

0uk$ emeli"araan 35 GAda di Pak Ramli Ada di unit masingmasing

Kk )enn

0ab N!9I Pasal >

Kk )enn

<DI alat ke,uali OK+ 1ab & Radiologi G asli di Pak Ramli 0ab N!9I Pasal =

Kk )enn

0ab N!9= Pasal LC<

Panduan Sistem -$litas sedang dire#isi

*r oo+ senin *r oo+ senin *r oo+ senin

-PP-*r oo+ senin

*ari sumber air minum alterna$f

0ab N!9= Pasal LC< Panduan Sistem -$litas

*ijadikan satu dengan Panduan Penarikan roduk/eralatan RS

*ijadikan satu dengan Panduan Pemeli"araan eralatan medis

(55)

Koordinasi dgn PP! tentang kebijakan k"usus atas dasar kebijakan umum PP! !N9 Pasal <

0ab N!9L Pasal CDC= 0elum disebutkan uraian tugas 1intas bidang G Ren,ana bulan Ak"ir Juli

(56)

DOKUMEN ADA/TIDAK

Kebijakan Pengorganisasian Ada

Kebijakan tentang )osital 0 1aws

Tidak

)osital 0 1aws Tidak

Kebijakan tentang SK Pengangkatan Ada

*okumen 6 0uk$ e#aluasi Kinerja Tidak

*okumen 6 SK (isi RS Tidak

*okumen Re#iew berkala Tidak

*okumen 6 SK Pemilik tentang Renstra _Tidak

*okumen 6 SK Pendelegasian Kewenangan Tidak

*okumen 6 Regulasi RS untuk oerasional RS Tidak

*okumen 6 RKA Ada

*okumen 6 SK Penetaan *irektur & Pejabat Struktur 1ainna

Ada

*okumen Penilaian kinerja Ada

*okumen 6 1aoran 0ulanan & Raat '#aluasi Ada Kebijakan Peren,anaan+ (onitoring+ Pelaoran Program P(KP

Ada Panduan Peren,anaan+ (onitoring+ Pelaoran Program P(KP

Ada SPO Peren,anaan+ (onitoring+ Pelaoran Program P(KP Ada *okumen 6 1aoran 0ulanan & Tindak lanjutna Ada Kebijakan tentang ersaratan *irektur RS Tidak Kebijakan tentang 6 -raian Tugas *irektur Tidak *okumen 6 Persaratan jabatan & dokumen endukung Tidak *okumen 6 1aoran bulanan ke *ewan engawas Tidak *okumen 6 )asil !nseksi & rekomendasi Tidak

*okumen 6 SK engangkatan *ireksi Ada

*okumen buk$ roses enetaan (isi RS _Tidak

*okumen 6 0uk$ elaksanaan raat koordinasi Tidak

Tidak *okumentasi ertemuan erkumulanerkumulan di RS Tidak

Tidak

*okumen elaksanaan & surat tugas Tidak

Kebijakan Penetaan jenis elaanan ang ada di RS Tidak *okumentasi ertemuan dengan toko" masarakat memba"as

kebutu"an masarakat

*okumen 6 Raat & 8otulen raat koordinasi dengan emangku keen$ngan

(57)

Panduan Penetaan jenis elaanan ang ada di RS

Tidak Kebijakan kajian untuk alat/ba"an obat baru

HH

*okumen 6 Renstra Ada

*okumen 6 Pro%l+ brosur RS & 0uk$ Tidak

*okumen 6 Raat koordinasi & laoran bulanan Tidak

Ada Tidak

Tidak *okumen 6 0uk$ dokumen engadaan fasilitas RS Tidak

*okumen 6 *aar alat & obat standar Tidak

*okumen 6 *aar mutasi alat & obat Tidak

Tidak

Tidak Tidak

Kebijakan mengak"iri kontrak Tidak

SPO mengak"iri kontrak Tidak

*okumen 6 0uk$ kontrak Ada

*okumen kontrak ang berkaitan dengan elaanan asien

Ada *okumen kontrak ang berkaitan dengan elaanan manajerial

Ada 0uk$ kontrak baru se"ingga menjamin kon$nuitas elaanan

Ada

Kebijakan monitoring klinik Tidak

Panduan monitoring klinik Tidak

SPO monitoring klinik Tidak

*okumen sur#ei keuasan Ada

*okumen kontrak & e#aluasi kinerja Ada

Kebijakan ang menetakan jenis elaanan aa saja ang dirujuk

Tidak SPO ang menetakan jenis elaanan aa saja ang dirujuk

Tidak Tidak

Panduan kredensialing Ada

SPO kredensialing

Tidak

*aar dokter kerjasama Tidak

Kebijakan seleksi+ eren,anaan+ engadaan obat & eralatan "abis akai

Panduan seleksi+ eren,anaan+ engadaan obat & eralatan "abis akai

SPO seleksi+ eren,anaan+ engadaan obat & eralatan "abis akai

Kebijakan emili"an+ Penetaan & (onitoring kontrak (anajerial & Klinis

Panduan emili"an+ Penetaan & (onitoring kontrak (anajerial & Klinis

SPO emili"an+ Penetaan & (onitoring kontrak (anajerial & Klinis

Kebijakan Kredensialing elaksanaan rak$k mandiri ang menerima konsul dari RS

(58)

*okumen 6 Kontrak kerja

Ada

*okumen kredensial Tidak

*okumen 6 Audit kinerja Tidak

Kebijakan tentang rogram diklat Ada

Panduan tentang diklat Tidak

Program diklat Tidak

SPO diklat Tidak

0uk$ ela$"an manajemen mutu Ada

*okumen 6 laoran bulanan Ada

0uk$ dokumen enilaian kinerja rofessional Ada

Kebijakan Penerimaan Staf Ada

Panduan tentang enerimaan staf Tidak

SPO tentang enerimaan staf Tidak

*okumen 6 SK Penunjukan Ada

*okumen 6 ser$%kat ela$"an Ada

*okumen 6 Program Pela$"an seluru" unit Tidak *okumen 6 Struktur Organisasi & -nit Kerja Ada

Kebijakan tentang Persaratan Jabatan Tidak

Kebijakan tentang 6 -raian Jabatan

Tidak

Ser$%kat & dokumen endukung Tidak

Ada

Tidak SPO tentang 6 Formulir usulan obat+ ba"an "abis akai+ eralatan

Tidak

*okumen 6 Program kerja $a unit Ada

*okumen 6 Pela$"an eneraan dalam SPO Pelaanan Tidak *okumentasi raat Ru$n & raat koordinasi Ada

Kebijakan tentang Standar Fasilitas Ada

Kebijakan tentang Standar Ketenagaan Ada

Panduan tentang standar fasilitas & ketenagaan Ada

SPO tentang Standar Fasilitas Tidak

SPO tentang Standar ketenagaan Tidak

*okumen 6 ersaratan jabatan di $a unit kerja Ada

Kebijakan tentang orientasi staf Ada

Panduan tentang orientasi staf Tidak

SPO tentang orientasi staf Tidak

*okumen 6 Pelaksanaan orientasi Ada

Program orientasi Tidak

*okumen 6 1aoran bulanan tentang indi,ator mutu Ada *okumen 6 Analisis ter"ada ,aaian indi,ator mutu Ada *okumen 6 Tindak lanjut atas "asil analisis Ada

SK Pani$a '$ka RS Ada

Program kerja Pani$a '$ka RS Tidak

SK ijin RS Ada

Kebijakan tentang 6 Formulir usulan obat+ ba"an "abis akai+ eralatan

Panduan tentang 6 Formulir usulan obat+ ba"an "abis akai+ eralatan

(59)

*okumen informasi elaanan RS/ro%l RS Tidak

SK Tarif RS Ada

*okumen 6 Rin,ian tagi"an keada asien Ada

Kebijakan tentang e$ka RS Ada

Pedoman tentang e$ka RS Tidak

SPO tentang e$ka RS Tidak

SK Komite (edik Ada

Program Kerja Sub Komite '$k & *isilin Tidak

8otulen raat e$k RS Tidak

(60)

KETERANGAN

Renstra ta"un CEICECE masi" dalam bentuk

(asi" g SK lama 3*irket 6 dr 0o5

(inta ke Kat"erine

Pedoman/Panduan (inta ke Kat"erine

(isalna erkumulan *iabet

9 (enetujui ;isi & (isi RS9 C9 (elakukan re#iew berkala9 <9 (engumumkan #isi & misi ke ublik9 D9 (enetujui Renstra9 >9

(eneetujui ren,ana ta"unan9 I9 (eneetujui kebijakan & rosedur9 =9 (enetujui

endidikan ara rofesional kese"atan serta eneli$an+ Pengawasan ter"ada mutu

rogram9 L9 Persetujuan atas anggaran modal & oerasional RS9 9 (engalokasikan sumber daa9 E9 (enetakan *irektur RS9 9 '#aluasi kinerja *irektur9

(61)

0elum disa"kan+ masi" bentuk dra

(en,aku mengak"iri kontrak RS $dak menggunakan

te"nologi/eralatan/ba"an ang diangga 'kserimental

Pelaksanaan raktek mandiri ang menerima konsul dr RS

(62)

*iukur sebagai eningkatan kinerja klinis

termasuk RKA

*okter+ *rg & rak$si ang memberikan elaanan

(63)

(64)

Aaka" diturunkan Pedoman/Panduan PengorganisasianHHHH

ra

(65)

(66)

Aaka" ada diturunkan menjadi anduan ersaratan jabatanHHH Aaka" ada diturunkan dan dimasukkan kedalam anduan ersaratan jabatanHHH

(67)

(68)

C9 Kalau $dak ada jenis elaananna+ aaka" masi" erlu ada turunan SPO naHHHH