PPK DM

RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PUSAT PUSAT PERTAMINA PERTAMINA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS TATA LAKSANA KASUS

SMF BEDAH SMF BEDAH

RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

2014-2016 2014-2016

DIABETES MELITUS

DIABETES MELITUS

1.

1. PPenengegertrtiaiann (Defnisi) (Defnisi)

Suatu kelo!ok !en"akit eta#oli$ %engan

Suatu kelo!ok !en"akit eta#oli$ %engan karakteristikkarakteristik &i!erglikeia "ang ter'a%i karena kelainan sekresi

&i!erglikeia "ang ter'a%i karena kelainan sekresi insulininsulin ker'a insulin atau ke%ua%uan"a.

ker'a insulin atau ke%ua%uan"a. *.

*. AnaAnannesesis is KKelelu&au&ann a

a.. PPololii++agagiaia #

#.. PPoolliiuurrii $

$.. PPoollii%%ii!!ssii %.

%. PePenurunan nurunan #erat #erat #a%an #a%an "ang t"ang ti%ak i%ak 'elas 'elas se#a#n"se#a#n"aa Kelu&an ti%ak k&as DM ,

Kelu&an ti%ak k&as DM , a

a.. --eeaa&& #.

#. KKeseuteseutan (raan (rasa #aal sa #aal %i u'un%i u'ungu'ung gu'ung ekstrekstreitaeitas)s) $

$.. aattaall %.

%. MaMata ta kkaa#u#urr e.

e. DisDis+un+ungsi gsi ererekseksi !i !a%a a%a !ri!riaa ++.. PrPruriuritus tus /ul/ul/a/ae !ae !a%a 0%a 0ananititaa g.

g. -u-uka "ka "anang sulg sulit sit see#u&#u& aktor resiko DM ti!e * ,

aktor resiko DM ti!e * , a.

a. 2er2erat #a%at #a%an le#an le#i& %an o#i& %an o#ese (Iese (IMT3*MT3*4 kg54 kg5*)*) #.

#. Ri0Ri0a"aa"at !en"t !en"akiakit DM %i kt DM %i kelueluarargaga $

$.. HHii!!eerrtteennssii %.

%. PePerna& %rna& %i%iagni%iagnosis !eosis !en"akin"akit 'ant 'antung attung atau strau strokeoke (kar%io/askuler)

(kar%io/askuler) e.

e. KKolestolesteroerol HD- 674g5l HD- 674g5%l %an 5 atau T%l %an 5 atau Triglisrigliseri%aeri%a 8*49g5%l atau se%ang %ala !engo#atan 8*49g5%l atau se%ang %ala !engo#atan %"sli!i%eia

%"sli!i%eia

++.. Ri0Ri0a"aa"at elat ela&ir&irkakan #a"i %en #a"i %engan 2ngan 22- 8:92- 8:999g99gra atra atauau !erna& %i%iagnosis DM gestational

!erna& %i%iagnosis DM gestational g.

g. PPerere!ue!uan %ean %engangan ri0n ri0a"aa"at P;<t P;<SS &.

&. RiRi0a0a"a"at t DPDPT 5T 5TTTT i.

i. AkAktiti/i/itatas 'as 'assanani "i "anang kg kuraurangng 7.

7. PPeeererikiksasaanan isik

isik

Peeriksaan isik Patognoonis Peeriksaan isik Patognoonis

Penurunan #erat #a%an "ang ti%ak 'elas !en"e#a#n"a Penurunan #erat #a%an "ang ti%ak 'elas !en"e#a#n"a aktor Pre%is!osisi

aktor Pre%is!osisi a.

a. UsUsia ia 8:8:4 t4 ta&a&unun #.

#. DieDiet tit tinggi nggi kakalorlori %ai %an len leakak $.

$. AkAktiti/i/ias fsas fsik "ik "anang kug kurarangng %.

%. Hi!Hi!ertertensensi (Ti (TD 3 1:D 3 1:95=95=9 9 Hg)Hg) e.

glukosa %ara& !uasa terganggu (DPT)

+. Pen%erita !en"akit 'antung $oroner  tu#er$ulosis  &i!ertiroi%ie

g. D"sli!i%eia :. Kriteria

Diagnosis

1. e'ala klasik DM (!ol"uria  !ol"%i!sia !oli+agia) > glukosa !lasa se0aktu 3 *99g5%l. lukosa !lasa

se0aktu eru!akan &asil !eeriksaan sesaat !a%a suatu &ari tan!a e!er&atikan 0aktu akan terak&ir. ATAU *. e'ala klasik DM > ka%ar glukosa !lasa !uasa

31*?g5%l. Puasa %iartikan !asien ti%ak en%a!at kalori ta#a&an se%ikitn"a @ 'a ATAU

7. Ka%ar glukosa !lasa * 'a !a%a tes toleransi glukosa terganggu (TT<) 3*99g5%l . TT< %ilakukan %engan stan%ar% H<  enggunakan #e#an glukosa an&i%rus B4gra "ang %ilarutkan %ala air. ATAU

:. H#A1$ C

C) Penentuan %iagnosis DM #er%asarkan H#A1$ 3 ?4 #elu %a!at %i gunakan se$ara nasional %i In%onesiaengingat stan%arisasi !eeriksaan "ang asi& #elu #aik.

A!a#ila &asil !eeriksaan ti%ak eenu&i kriteria noral atau DM  aka %a!at %igolongkan ke%ala kelo!ok TT atau DPT tergantung %ari &asil "ang %i!erole&.

Kriteria gangguan toleransi glukosa ,

a. DPT %itegakkan #ila setela& !eeriksaan glukosa !lasa !uasa %i %a!atkan antara 199  1*4 g5%l #. TT %itegakkan #ila setela& !eeriksaan TT< ka%ar

glukosa !lasa 1:9  1== g5%l !a%a * 'a sesu%a& #e#an glukosa B4 gra

$. H#A1$ 4B  ?: C

Klasifkasi DM , a. DM ti!e 1

1. DM !a%a usia u%a 6:9 ta&un

*. Insulin dependent aki#at %estruksi sel ,  Immune-mediated

 I%io!atik

#. DM ti!e * (#er/ariasi ulai %ari "ang !re%oinan resistensi insulin %engan %efsiensi insulin relati/e  %oinan %e+ek sekresi insulin %isertai resistensi insulin)

$. Ti!e lain ,

1. De+ek geneti$ !a%a +ungsi sel F *. De+ek geneti$ !a%a ker'a insulin 7. Pen"akit eksokrin !an$reas :. En%okrino!ati

vacor , pentamidine , nicotinic acid , glukokortikoi%  &orone tiroi%  diazoxide , agonis adrenergic

,thiazid, phenytoin , interferon, protease inhibitors ,clozapine.

?. In+eksi

B. 2entuk ti%ak laGi %ari iune e%iate% DM @. Sin%ro geneti$ lain  "ang ka%ang #er&u#ungan

%engan DM %. DM gestational

DM estational a%ala& suatu gangguan toleransi kar#o&i%rat (TT DPT  DM) "ang ter'a%i atau %iketa&ui !ertaa kali !a%a saat ke&ailan se%ang #erlangsung.

Skrining

Dilakukan se'ak kun'ungan !ertaa untuk !eeriksaan ke&ailan.

aktor resiko DM eli!uti ,

a. Ri0a"at DM se#elun"a atau TT atau DPT #. Ri0a"at keluarga %engan %ia#etes

$. <#esitas #erat (81*9 #erat #a%an i%eal)

%. Ri0a"at ela&irkan #a"i %engan $a$at #a0aan atau %engan #erat #a%an la&ir 8:999gr

e. A#ortus #erulang +. Ri0a"at P;<S

g. Ri0a"at Pree$la!sia &. lukosuria

i. In+eksi saluran kei& #erulang atau kan%i%iasis Pa%a 0anita &ail "ang eiliki resiko tinggi DM !erlu %ilakukan tes DM !a%a inggu ke *:  *@ ke&ailan Bukan DM B!u" #a$%& DM DM

ka%ar glukosa %ara& se0aktu Plasa ena 6119

119 

1== 8*99

Dara& ka!iler 6=9 =9  1== 8*99 Ka%ar glukosa %ara& !uasa

Plasa ena 6119 119  1*4 81*? Dara& ka!iler 6=9 =9  19= 8119 Ko!likasi a. Akut , 1. Ketoasi%osis %ia#eti$ *. Hi!erosolar non ketotik

7. Hi!oglikeia #. Kronik ,

1. Makroangio!ati

*. Pe#ulu& %ara& 'antung 7. Pe#ulu& %ara& !eri+er :. Pe#ulu& %ara& otak $. Mikroangio!ati

1. Pe#ulu& %ara& ka!iler retina *. Pe#ulu& %ara& ka!iler renal %. Neuro!ati e. a#ungan 1. Kar%ioio!ati *. Rentan in+eksi 7. Kaki %ia#eti$ :. Dis+ungsi ereksi 4. Diagnosis 2an%ing

Dia#etes Insi!i%us !a%a i#u &ail ?. Peeriksaan

Penun'ang

1. ula %ara& !uasa

*. ula %ara& * 'a Post Pran%ial 7. H#A1$

B. Tera!i Pengo#atan !a%a DM %isesuaikan %engan kelainan %asar "ang ter'a%i se!erti ,

• Resistensi insulin !a%a 'aringan leak  otot %an &ati • Kenaikan !ro%uksi glukosa ole& &ati

• Kekurangan sekresi insulin ole& !an$reas

<H<

a. Sul+onilurea

<#at golongan sul+oniurea #eker'a %engan $ara ,  Menstiulasi !engle!asan insulin "ang

tersi!an

 Menurunkan a#ang sekresi insulin

 Meningkatkan sekresi insulin se#agai aki#at rangsangan glukosa.

<#at ini #iasa %i#erikan !a%a !asien %engan #erat

#eratn"a se%ikit le#i&.

Klor!ro!ai% kurang %ian'urkan !a%a kea%aan insufsiensi renal %an orang tua karena resiko &i!oglikeia "ang #erke!an'angan %eikian 'uga gli#enklai%. Untuk orang tua %ian'urkan !re!arat %engan 0aktu ker'a !en%ek (tol#utai%  glikui%on). likui%on 'uga %i#erikan !a%a !asien DM %engan gangguan +ungsi gin'al atau &ati ringan.

#. 2iguani%

2iguani% enurunkan ka%ar glukosa %ara& ta!i ti%ak sa!ai %i#a0a& noral. Pre!arat "ang a%a %an aan a%ala& et+orin. Met+orin ter%a!at %ala

konsentrasi tinggi %i%ala usus %an &ati ti%ak

%ieta#olise teta!i se$ara $e!at %ikeluarkan elalui gin'al. Karena $e!atn"a !rose terse#ut aka

et+orin #iasa %i#erikan *  7 kali se&ari ke$uali %ala #entuk extended release. Pengo#atan %osis aksial %a!at enurunkan A1; se#esar 1  * . E+ek sa!ing "ang %a!at ter'a%i a%ala& asi%osis laktat %an se#aikn"a ti%ak %i#erikan !a%a !asien %engan gangguan +ungsi gin'al (kreatinin 8 17 g5%- !a%a !ere!uan %an 8 14 g5%- !a%a lakilaki) atau !a%a gangguan +ungsi &ati %an gagal 'antung serta &arus %i#erikan %engan &ati  &ati !a%a orang lan'ut

usia.<#at ini %ian'urkan untuk !asien geuk (IMT 879) se#agai o#at tunggal. Pa%a !asien %engan #erat le#i& (IMT *B  79) %a!at %iko#inasi %engan o#at g olongan sul+on"lurea karena e!un"ai $ara ker'a sinergis se&ingga ko#inasi ini %a!at enurunkan glukosa %ara& le#i& #an"ak %ari!a%a !engo#atan tunggal asing  asing.

$. In&i#itor  glukosi%ase

<#at ini #eker'a se$ara ko!etiti+ eng&a#at ker'a enGi  glukosi%ase %i %ala saluran $erna se&ingga enurunkan !en"era!an glukosa %an enurunkan &i!erglikeia !as$a!ran%ial.

%. Insulin sensitizing agent

Thiazolidinediones a%ala& golongan o#at #aru "ang e!un"ai e+ek +arakologi eningkatkan

sensiti/itas insulin  se&ingga #isa engatasi asala& resistensi insulin %an #er#agai asala& aki#at resisteni insulin tan!a en"e#a#kan &i!oglikeia.

;ara !e#erian <H<  ter%iri %ari ,

a. <H< %iulai %engan %osis ke$il %an %itingkatkan se$ara #erta&a! sesuai res!ons ka%ar glukosa %ara& %a!at %i#erikan sa!ai %osis o!tial

#. Sul+on"lurea , 14  79 enit se#elu akan $. Re!aglini%  Nateglini% , sesaat se#elu akan %. Met+orin , se#elu 5 !a%a saat 5 sesu%a& akan e. Peng&a#at glukosi%ase (A$ar#ose) , #ersaa akan

sua!an !ertaa

+. TiaGoli%in%ion , ti%ak #ergantung !a%a 'a%0al akan g. DPP  I in&i#itor %a!at %i#erikan #ersaa akan %an

atau se#elu akan. Naa enerik Dosis Maksial Dosis A0al -aa Ker'a rekuensi Su!'n&!ua Klor!ro!ai % 499 49 ?  1* 1 li#enklai % 14 *9 *4 1**: 1* li!isi% *9 4 191? 1* likasi% *:9 @9 19*9 1* likui%on 1*9 79 19*9 *7 li!isi% ITS *9 4 1 lie!iri% ? 1 1 B&*uan&+ Met+orin *499 499 17 In,&&% . *!uk$&+a$ A$ar#ose 799 49 17 Insulin

In%ikasi !enggunaan insulin !a%a NIDDM a%ala& ,

• DM %engan #erat #a%an enurun $e!at 5 kurus

• DM "ang engalai stress #erat (in+eksi sisteik

o!erasi #erat  %an lain lain)

• DM %engan ke&ailan 5 DM gestational "ang ti%ak

terken%ali %engan !eren$anaan akan

• DM "ang ti%ak #er&asil %ikelola %engan o#at

&i!oglikeik oral %osis aksial atau a%a kontrain%ikasi %engan o#at terse#ut.

 Jn&$ K/a P#aa%

Ker'a Pen%ek A$tra!i% Huan :9 5 Huulin

A$tra!i% Huan 199

Ker'a Se%ang Monotar% Huan 199

Insulatar% NPH

Ker'a Pan'ang PJI (ti%ak %ian'urkan karena resiko

&i!oglikeia) ;a!uran ker'a !en%ek

%an se%ang 5 !an'ang

Mitar%

Dosis insulin oral atau suntikan %iulai %engan %osis ren%a&  lalu %inaikkan !erla&an seuai %engan &asil glukosa %ara& !asien. Lika !asien su%a& %i#erikan sul+on"lurea atau et+orin sa!ai %osis aksial naun ka%ar glukosa %ara& #elu en$a!ai sasaran %ian'urkan !enggunaan ko#inasi sul+on"lurea %an insulin.

@. E%ukasi

(Hospital Health Promotion

E%ukasi eli!uti !ea&aan tentang , a. Pen"akit DM

#. Makna %an !erlun"a !engen%alian %an !eantauan DM

$. Pen"ulit DM

%. Inter/ensi +arakologis e. Hi!oglikeia

+. Masala& k&usus "ang %i&a%a!i

g. ;ara enge#angkan siste !en%ukung %an enga'arkan ketra!ilan

&. ;ara e!ergunakan +asilitas !era0atan kese&atan i. Pe#erian o#at 'angka !an'ang %engan kontrol teratur

setia! *inggu 5 1 #ulan Peren$anaan akan

Stan%ar "ang %ian'urkan a%ala& akan %eng an ko!osisi , a. Kar#o&i%rat :4  ?4

Rekoen%asi !e#erian kar#o&i%rat ,

1. Kan%ungan total kalori !a%a akanan "ang engan%ung kar#o&i%rat le#i& %itentukan ole&

 'ula&n"a %i#an%ingkan %engan 'enis kar#o&i%rat itu sen%iri.

*. Dari total ke#utu&an kalori !er &ari  ?9  B9  %iantaran"a #erasal %ari su#er kar#o&i%rat

7. Lika %ita#a& MUA (monounsaturated fatty acids se#agai su#er energ" aka 'ula& KH aksial B9 %ari total ke#utu&an kalori !er &ari.

:. Lula& serat *4  49 gra !er &ari

4. Lula& su$rose se#agai su#er energ" ti%ak !erlu %i#atasi naun 'angan sa!ai le#i& %ari total kalori !er &ari

?. Se#agai !eanis %a!at %igunakan !eanis non kalori se!erti sakarin as!artae a$esul+a %an sukralosa

B. Penggunaan al$o&ol &arus %i#atasi ti%ak #ole& le#i& %ari 19 gra5&ari

@. ruktosa ti%ak #ole le#i& %ari ?9 gra5 &ari =. Makanan "ang #an"ak engan%ung +ruktosa

ti%ak!erlu %i#atasi #. Protein 14  *9

Rekoen%asi !e#erian !rotein ,

1. Ke#utu&an !rotein 14  *9  %ari total ke#utu&an energ" !er &ari

*. Pa%a kea%aan ka%ar glukosa %ara& "ang terkontrol asu!an !rotein ti%ak akan e!engaru&i

konsentrasi glukosa %ara&

7. Pa%a kea%aan ka%ar glukosa %ara& ti%ak terkontrol !e#erian !rotein sekitar 9@ 19 g5kg #erat #a%an 5 &ari

:. Pa%a gangguan +ungsi gin'al 'ula& asu!an !rotein %iturunkan sa!ai9@4 gra5kg #erat #a%an 5&ari %an ti%ak kurang %ari :9 gra

4. Lika ter%a!at ko!likasi kar%io/askular aka

su#er !rotein na#ati le#i& %ian'urkan %ari !rotein &e0ani.

Protein engan%ung energi se#esar : kilokalori5gra. $. -eak *9  *4

-eak e!un"ai kan%ungan energ" se#esar = kilokalori !er gran"a.

Rekoen%asi !e#erian leak ,

1. 2atasi konsusi akanan "ang engan%ung leak  'enu& 'ula& aksial 19 %ari total ke#utu&an

kalori !er &ari.

*. Lika ka%ar kolesterol -D- 3 199 g5%l  asu!an leak 'enu& %iturunkan sa!ai aksial B %ari total kalori !er&ari

7. Konsusi kolesterol aksial 799g5&ari  'ika ka%ar kolesterol -D- 3199g5%l  aka aksial

kolesterol "ang %a!at %i konsusi *99 g5&ari :. 2atasi asu!an asa leak #entuk trans

4. Konsusi ikan seinggu *  7 kali untuk en$uku!i ke#utu&an asa leak ti%ak 'enu& rantai !an'ang ?. Asu!an leak ti%ak 'enu& rantai !an'ang aksial

19  %ari asu!an kalori !er &ari =. -aa ra0at

19. Prognosis A% /ita , %u#ia a% #ona5 ala A% sanationa , %u#ia a% #ona 5 ala A% +ungsiona , %u#ia a% #ona5 ala 11. Ke!ustakaan

Kriteria !engen%alian %ia#etes ellitus

Ba&k S+an* Buuk  

!uk$a +aa, #!a$"a na !uasa @9  19= 119  17= 81:9 * 'a 119  14= 1?9  1== 8*99 H#A1$ :  ? ?  @ 8@ Kolesterol Total 6*99 *99  *7= 8*:9 K!$%! LDL tan!a PLK 6179 179  14= 31?9 %engan PLK 6199 199  1*= 3179 Kolesterol HD- 8:4 74  :4 674

T&*!&$&+a tan!a PLK 6*99 6*99  *:= 8*49 %engan PLK 6149 6149  1== 8*99 BMI IMT !ere!uan 1@4  *7= *7  *4 8*4 atau 61@4 lakilaki *9  *:= *4  *B 8*B atau 6*9  Tekanan Dara& 61:9 5=9 1:9  1?95=9  =4 81?95=4