Program Kerja Pab

(1)

TIM AKREDITASI POKJA YANMED BAB PAB

NO

NO URAIAN KEGIATANURAIAN KEGIATAN FEB FEB MAR MAR WAKTU PELAKSANAANWAKTU PELAKSANAANAPR APR MEI MEI JUN JUN JULJUL INDIKATOR INDIKATOR PENCAPAIAN PENCAPAIAN UNIT TERKAIT UNIT TERKAIT (RS) (RS) PICPIC IV II IV II IV II IV II IV II IV

IV II IV II IV II IV II IV II IV

1

1 STANDAR STANDAR PAB.1PAB.1

Tersedia pelayanan anestesi (termasuk Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan

sedasi moderat dan dalam) dalam) untukuntuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar undang dan peraturan serta standar profesional.

profesional. EP.1

EP.1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasiPelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku

peraturan yang berlaku

Kebijakan

Kebijakan  Pimpinanan RSPimpinanan RS



 PPK (Pemberi PelayananPPK (Pemberi Pelayanan

Kesehatan) memberikan Kesehatan) memberikan ansetesi, sedasi-moderat, ansetesi, sedasi-moderat, sedasi-dalam sedasi-dalam 

 Tim anastesi dari luarTim anastesi dari luar 

 PasienPasien

EP.2

EP.2 Pelayanan anestesi yang adekuat, regulerPelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam),

dan dalam), tersedia untuk memenuhitersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien

kebutuhan pasien

Kebijakan Kebijakan

EP.3

EP.3 Pelayanan anestesi (termasuk sedasiPelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja keadaan darurat di luar jam kerja

Kebijakan Kebijakan

EP.4

EP.4 Sumber dari luar rumah sakit diseleksiSumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. serta peraturan yang berlaku.

Kebijakan Kebijakan

(2)

2 STANDAR PAB.2

Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

EP.1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) Pedoman  Pimpinanan RS  Penanggung jawab/kepala pelayanan anestesi  Pasien

EP.2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)

Pedoman

EP.3 Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

Pedoman

EP.4 Tanggung jawab untuk

memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan

Pedoman

EP.5 Tanggung jawab dalam

merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

Pedoman

EP.6 Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan

(3)

PELAYANAN SEDASI

3 STANDAR PAB.3

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam

EP.1 Kebijakan dan prosedur yang tepat,

menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1).

SPO, Pedoman, Kebijakan  PPK Sedasi

 Pasien

EP.2 Petugas yang kompeten yang diidentifikasi

di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur.

Pedoman

EP.3 Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk

mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).

Pedoman

EP.4 Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan

Pedoman

EP.5 Seorang petugas yang kompeten

memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan.

Pedoman

EP.6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk

pemulihan dan discharge dari sedasi.

DP, SPO

EP.7 Sedasi moderat dan dalam diberikan

sesuai kebijakan rumah sakit

(4)

PELAYANAN ANESTESI

4 STANDAR PAB.4

Petugas yang kompeten

menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.

 PPK Anestesi

 Pasien

EP.1 Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)

W.Px, DP, Pedoman EP.2 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk

re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi

SPO, Pedoman

EP.3 Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas

yang kompeten untuk melakukannya

Pedoman

EP.4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam

rekam medis

W.Staf, DP

5 STANDAR PAB.5

Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien

EP.1 Pelayanan anestesi setiap pasien

direncanakan

W.Px, SPO  PPK Anestesi

 Pasien

EP.2 Rencana tersebut didokumentasikan DP

6 STANDAR PAB.5.1

Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien.

EP.1 Pasien, keluarga dan pengambil

keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).

W.Px, W.Keluarga, DP  Ketua dan anggota tim

anestesi

 Pasien dan atau keluarga

EP.2 Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut

(5)

7 STANDAR PAB.5.2

Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien EP.1 Anestesi yang digunakan dituliskan dalam

rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)

DP, SPO, Pedoman, Kebijakan

 PPK Anestesi

 Pasien

EP.2 Teknik anestesi yang digunakan dituliskan

dalam rekam medis anestesi pasien

DP

EP.3 Dokter spesialis Anestesi dan atau

perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.

DP, Evaluasi

8 STANDAR PAB.5.3

Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien

EP.1 Kebijakan dan prosedur mengatur

frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3)

SPO, Pedoman, Kebijakan  PPK Anestesi

EP.2 Status fisiologis dimonitor secara terus

menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)

EP.3 Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam

medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

(6)

9 STANDAR PAB.6

Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.

EP.1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama

periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)

SPO, Pedoman, Kebijakan  PPK Anestesi, Pelayanan

ruang pulih

 Pasien

EP.2 Temuan selama monitoring dimasukkan

ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

SPO

EP.3 Pasien dipindahkan dari unit pasca

anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan

SPO

EP.4 Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan

dicatat dalam rekam medis pasien

DP, Evaluasi PELAYANAN BEDAH

10 STANDAR PAB.7

Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.

EP.1 Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter

yang bertanggungjawab

mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

DP  Dokter pelayanan

bedah/DPJP Bedah

 Pasien

EP.2 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

berdasarkan informasi asesmen

DPO

EP.3 Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

(7)

11 STANDAR PAB.7.1

Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.

EP.1 Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

W.Px, W.Keluarga, DP, Pedoman

 DPJP Bedah

 Pasien dan keluarga

EP.2 Edukasi mencakup kebutuhan untuk,

risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan

DP, Pedoman

EP.3 Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)

DP, Pedoman

12 STANDAR PAB.7.2

Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.

EP.1 Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.

SPO, Pedoman, Kebijakan  Ahli Bedah/DPJP

 Perawat bedah

EP.2 Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)

(8)

13 STANDAR PAB.7.3

Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien

Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.

EP.1 Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1)

W.Staf, DP, SPO, Pedoman, Kebijakan, Evaluasi

 Ahli Bedah/DPJP

 Perawat bedah

EP.2 Temuan dimasukkan ke dalam status

pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

W.Staf, DP

14 STANDAR PAB.7.4

Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan

EP.1 Setiap asuhan pasca bedah yang segera

pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.

W.Px, SPO  Ahli Bedah/DPJP terkait

 Perawat terkait

 Pasien

EP.2 Rencana pasca bedah didokumentasikan

di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.

DP

EP.3 Rencana asuhan keperawatan pasca

bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien.

DP

EP.4 Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

DP

EP.5 Rencana pelayanan didokumentasikan

pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.

W.Px, DP

(9)