Peer Review BPJS Puskesmas Ubung

(1)

FORM SELF ASSESSMENT REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Nama FKTP : Puskesmas Ubung

Alamat : desa ubung kec.jonggat

Jenis FKTP Puskesmas

25 maret 2017 tanggal/bulan/tahun

KC BPJS Kesehatan :selong

No. Nama Diagnosa Nama ICD X

Kendala

Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1 Abortus spontan komplit O03.9 707 v

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 2 Alergi makanan L27.2 66 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- stick test alergi……… - ……….

- ………. - ……….

3 Iron deficiency anaemia D50 693 v

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. Waktu Assessment Kode

ICD X Clinical Pathway(pada KMK 514/2015 halaman --)

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara

(*mohon di checklist) Unspecified abortion,

complete, without complication

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu

□ Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

Dermatitis due to ingested

food 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu

□ Tidak Mampu

Anemia defisiensi besi pada

kehamilan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

(2)

Kendala

Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) Kode

(*mohon di checklist)

3 Iron deficiency anaemia D50 693 v

- ……….

- ………. - ……….

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 v

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

5 Asma Bronkial Asthma J45 431 v

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 v

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. ARK - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

Anemia defisiensi besi pada kehamilan

□ Tidak Mampu

v□ Tidak Mampu

(3)

Kendala

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 v

- ………. - ……….

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 v

methylprednisolon - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- ………. rujuk spesialis saraf

- ………. - ……….

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 V

- ………. - ……….

Rhynoscopy ……… -Nasal speculum ………

-pinset bayonet hidung ……….

- ………. - ……….

9 Benda asing di konjungtiva T15.9 209 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 V - ………. - ………. - ………. - ……….

v□ Tidak Mampu

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) v□ Mampu

□ Tidak Mampu

Foreign body on external

eye, part unspecified 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

v□ Tidak Mampu

(4)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

12 Buta senja Night blindness H53.6 196 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

13 Cutaneus larva migran B76.9 610 V

- ………. - ……….

□ Tidak Mampu

Hookworm disease,

unspecified 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

(5)

Kendala

13 Cutaneus larva migran B76.9 610 V

- ……….

- ………. - ……….

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- Trombosit Serial………. - jika ada perdarahan spontan

- ………. - …komplikasi berat

- ………. - ……….

15 Demam tifoid A01.0 125 V

- Chloramp injeksi…………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- ………. -tidak membaik 5 hari ……….

- ………. - ada komplikasi………. - ………. - ………. 16 Atopic dermatitis L20 555 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. Hookworm disease, unspecified

□ Tidak Mampu

Typhoid fever 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) □v Mampu

□ Tidak Mampu

Dermatitis atopik (kecuali

recalcitrant) 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(6)

Kendala

16 Atopic dermatitis L20 555 V

- ………. - ……….

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 18 Dermatitis numularis L20.8 561 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 19 Dermatitis seboroik L21 552 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 20 Tinea kapitis B35.0 537 V - ………. - ………. - ………. - ……….

Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)

□ Tidak Mampu

Other atopic dermatitis 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Seborrhoeic dermatitis 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Tinea barbae and tinea

(7)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 20 Tinea kapitis B35.0 537 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 21 Tinea barbae B35.0 537 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 23 Tinea korporis B35.4 537 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. Tinea barbae and tinea

capitis

□ Tidak Mampu

Tinea barbae and tinea

capitis 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Tinea corporis 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

(8)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 23 Tinea korporis B35.4 537 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 26 Tinea kruris B35.6 537 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. Tinea corporis

□ Tidak Mampu

Tinea cruris 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(9)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 26 Tinea kruris B35.6 537 V - ………. - ………. 27 Tinea pedis B35.3 537 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 V

insulin - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 6. TACC bila: - ………. - Komplikasi - ………. - Kegawatan - ………. - ……….

29 Diabetes melitus tipe 2 E11 635 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- ………. rujuk unt dapat buku kronis

- ………. - ……….

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 V

- ………. - ……….

Tinea cruris

Tinea pedis 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Ada di PMK no.5 tahun 2014 hal. 423

□ Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

Non-insulin-dependent

diabetes mellitus 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(10)

Kendala

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 V - Transamin inj. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. curiga keganasan

- ………. tidak ada perbaikan

- ………. - ……….

33 Exanthematous drug eruption L27.0 604 V

metyl prednisolon - ……….

- ………. - ……….

□ Tidak Mampu

Generalized skin eruption due to drugs and medicament

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) □√ Mampu

(11)

Kendala

33 Exanthematous drug eruption L27.0 604 V

- ……….

- ………. bila lesi luas

- ………. curiga SSJ - ………. - ………. 34 Faringitis J02.9 411 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 35 Filariasis Filariasis B74 42 V DEO - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- ………. perlu tindakan operasi

- ………. - ……….

36 Furunkel pada hidung J34.0 485 √

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. rhinoscopy - ………. - ……….

- ………. perlu tindakan operasi

- ………. - ……….

Generalized skin eruption due to drugs and medicament

Acute pharyngitis,

□ Tidak Mampu

Abscess, furuncle and

carbuncle of nose 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

√ Tidak Mampu

(12)

Kendala

36 Furunkel pada hidung J34.0 485 √

- ………. - ………. 37 Gastritis K29.7 117 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 38 A09 133 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 39 Gonore A54.9 763 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 V

- ………. - ……….

Abscess, furuncle and carbuncle of nose

Gastritis, unspecified 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Gastroenteritis (termasuk

kolera, giardiasis) Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection origin

□ Tidak Mampu

Gonococcal infection,

□ Tidak Mampu

(13)

Kendala

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. tes hepatitis A - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 42 B009 517 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 V

- ………. - ……….

□ Tidak Mampu

Herpes simpleks tanpa

komplikasi Herpesviral infection, unspecified 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(14)

Kendala

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 V

- ……….

- ………. - ……….

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

45 Hipertensi esensial I10 280 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- ………. untuk dapat buku nkronis

- ………. - ……….

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

v□ Tidak Mampu

Essential (primary)

hypertension 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(15)

Kendala

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 V

- ………. - ……….

47 Hipoglikemia ringan E16.2 646 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Z21 92 V

- ……ARV………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. px CD4 - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 49 Hordeolum H00.0 198 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

50 Infeksi pada umbilikus P38 49 V

- ……….

- ………. - ……….

hypoglycaemia unspecified 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection status

√ Tidak Mampu

Hordeolum and other deep

inflammation of eyelid 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Omphalitis of newborn with or without mild

haemorrhage

(16)

Kendala

50 Infeksi pada umbilikus P38 49 V

- ………. - ………. - ………. Mampu - ………. Tidak Mampu - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

51 Infeksi saluran kemih N39.0 666 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 53 Insomnia F51 396 V Alprazolam - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. Omphalitis of newborn with

or without mild haemorrhage

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

Urinary tract infection, site

not specified 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Insomnia non organik pada

psikiatri 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

(17)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 53 Insomnia F51 396 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 54 Intoleransi makanan K90.4 120 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. diagnostik tool - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 V

Nistatin oral base - ……….

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

56 Kehamilan normal O80.9 678 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

Insomnia non organik pada psikiatri

Malabsorption due to

intolerance 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Single spontaneous delivery,

□ Tidak Mampu

(18)

Kendala

56 Kehamilan normal O80.9 678 V

- ………. - ……….

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 V

- Stesolid Rectal - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- ………. jika kejang berulang

- ………. - ………. - ………. - ………. 58 Keracunan makanan T62.2 63 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. kondisi memburuk - ………. - ………. - ………. - ……….

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 V

- ………. - ……….

Single spontaneous delivery, unspecified

□ Tidak Mampu

Other Ingested (parts of

plant(s)) 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(19)

Kendala

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 61 Lepra A30 53 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

62 Leptospirosis, unspecified A27.9 39 V

doksisiklin - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. komplikasi - ………. - ………. - ………. - ……….

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 V

- ………. - ……….

□ Tidak Mampu

Leprosy [Hansen disease] 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Leptospirosis (tanpa

komplikasi) 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(20)

Kendala

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 V

- ……….

- Pemeriksaan PA untuk Diagnosa - ……….

- ………. - ……….

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 V

- ………. - ……….

- ……….

- ………. √ Tidak Mampu (tergantung lokasi)

- ……….

- ………. lokasi di wajah,leher dan yg beresiko

- ………. ukuran besar

- ………. - ……….

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 T30 613 V

bornazin cream - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. lokasi di wajah,leher,dada

- ………. dan alat vital

- ………. - ………. 66 Malaria B54 35 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

burn and corrosion, body

region unspecified 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Unspecified malaria 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(21)

Kendala

66 Malaria B54 35 V

- ………. - ……….

67 Malnutirisi energi-protein E46 662 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 68 Mastitis N61 742 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 69 Mata kering H04.1 193 V artifisial tears - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 70 Migren G43.9 313 V - ………. - ………. - ………. - ………. Unspecified malaria Unspecified protein-energy

malnutrition 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Inflammatory disorders of

breast 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Otherdisorders of lacrimal

gland 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

v□ Tidak Mampu

(22)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 70 Migren G43.9 313 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 V

tretinoid - ………. potasium hidroxyd - ………. benzoil tiroxyt - ………. - ………. - ………. Migraine, unspecified

□ Tidak Mampu

v□ Tidak Mampu

(23)

Kendala

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 V

- ……….

- ………. perlu tindakan cauter/laser

- ………. - ……….

74 Morbili tanpa komplikasi B05.9 29 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 75 Napkin eczema L22 575 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

Measles without

complication (Measles NOS). 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Diaper (napkin) dermatitis 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(24)

Kendala

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 V

- ………. - ………. 77 Otitis eksterna H60.9 246 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 79 Parotitis Mumps B26 172 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 80 Pedikulosis kapitis B85.0 531 V - ………. - ………. - ………. - ……….

Otitis externa, unspecified 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

Pediculosis due to Pediculus

(25)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 80 Pedikulosis kapitis B85.0 531 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 82 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 207 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 83 Pertusis V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. Pediculosis due to Pediculus

humanus capitis

□ Tidak Mampu

Other specified disorders of

eye and adnexa 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

v□ Tidak Mampu

*tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

(26)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 83 Pertusis V - ………. 6. TACC bila: - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 84 Pitiriasis rosea L42 582 V erytromicyn - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. suap kulit - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 86 Pneumonia, bronkopneumonia J18.0 457 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

□ Tidak Mampu

Bronchopneumonia,

□ Tidak Mampu

(27)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 86 Pneumonia, bronkopneumonia J18.0 457 V - ………. - ………. 87 Presbiopia H52.4 218 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ………. - Perlu Pelatihan - ………. - ………. - ………. - ………. 88 Reaksi anafilaktik T78.2 74 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

- ………. rujuk setelah penanganan awal

- ………. - Kondisi memburuk

- ………. - ……….

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 90 Refluks gastroesofageal K21.9 114 V - ………. - ………. - ………. - ………. Bronchopneumonia, unspecified

Presbyopia 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

v Tidak Mampu

Anaphylactic shock,

□ Tidak Mampu

Gastro-oesophageal reflux disease without

oesophagitis

(28)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 90 Refluks gastroesofageal K21.9 114 V - ………. - ………. laringoscopy NGT - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 91 Rhinitis akut J00 487 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 V

decongestan hidung - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. Tidak Mampu Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

v□ Tidak Mampu

Acute nasopharyngitis

(common cold) 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(29)

Kendala

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 V

- ……….

- ………. - ……….

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0 733 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 V

forumen OTT - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. forcep aligator - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 96 Skabies Scabies B86 528 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

First degree perineal

laceration during delivery 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu

(30)

Kendala

96 Skabies Scabies B86 528 V

- ………. - ……….

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 V

- ………. - ……….

□ Tidak Mampu

(31)

Kendala

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

101 Tetanus Other tetanus A35 327 V

ATS ruang isolasi

- ………. - ……….

syring pump ATS

- ………. - ……….

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. 103 A15 13 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

□ Tidak Mampu

√ Tidak Mampu

□ Tidak Mampu

Tuberkulosis paru tanpa

komplikasi Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and histologically confirmed

(32)

Kendala

Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (*mohon di checklist) 103 A15 13 V - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

106 Varisela tanpa komplikasi B01.9 32 V

- ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ………. - ……….

Tuberkulosis paru tanpa

komplikasi Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and histologically confirmed

□ Tidak Mampu

Varicella without

complication (Varicella NOS) 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

□ Tidak Mampu