Lap Tutorial 1 TB PARU FIX

(1)

Skenario A Blok 11 Page 1 BAB I

PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Respirasi adalah blok kesebelas dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang memaparkan kasus Tuberculosis.

1.2 Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai Sistem Respirasi dengan metode analisis dan diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran

(2)

Skenario A Blok 11 Page 2 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Data Tutorial TUTORIAL SKENARIO A Tutor : dr. Patricia

Moderator : Siti Septin Maulina Sekretaris meja : Maya winta Sentani Sekretaris papan : Rizki Jatu Sarindra

Hari, Tanggal : Selasa dan Kamis, 27 Maret 2012 dan 29 Maret 2012 Rule tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Dilarang makan dan minum

1.2 Skenario Kasus

Tn. Wawan, usia 32 tahun, datang dengan keluhan utama batuk sejak 3 minggu yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan, terutama pada malam hari. Emam 3 hari terakhir tidak terlampau tinggi terutama pada malam hari. Sesak tidak terlampau berat. Keringat malam ada. Nafsu makan berkurang.

Riwayat atopi dalam anggota keluarga ada. Tetangga penderita ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat makan obat yang mengakibatkan BAK berwarna merah disangkal

Pemeriksaan Fisik

T: 120/80 mmHg, RR: 24x/enit, N: 90x/menit, T: 37,0 C Keadaan Spesifik :

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening region colli detra Thoraks :

Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri

Palpasi : Stem fremitus meningkat pada lapangan atas paru kanan Perkusi : sonor kedua lapangan paru

(3)

Skenario A Blok 11 Page 3 Auskultasi : vesikuler meningkat pada lapangan atas paru kanan Lain-Lain dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang:

Darah rutin : Hb 10%, Leukosit: 10.500/ , RBC: LED 70 mm/jam Hitung jenis : shift to the right, BTA -/-/-, mantoux test (+)

Pemeriksaan foto rontgen : gambaran infiltrate pada sela iga I dan II lapangan paru kanan

1.3 Paparan

1.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah

1. Batuk Berdahak : Eksposisi udara yang tiba – tiba dari paru – paru sambil mengeluarkan suara disertai sputum.

2. Sesak : keluhan subyektif (keluhan yang dirasakan oleh pasien) berupa rasa tidak nyaman, nyeri atau sensasi berat, selama proses pernapasan.

3. Atopi : Predisposisi genetic menuju perkembangan reaksi hipersensitivitas cepat terhadap antigen lingkungan umum.

4. Konjungtiva palpebra : membrane halus yang melapisi kelopak mata dan mengikuti kelopak mata

5. Mantouxt test : alat diagnostik yang mempunyai sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk mendiagnosis adanya infeksi tuberkulosis. 6. Infiltrate : difusi / penimbunan substansi secara normal tidak

terdapat pada sel/jaringan dalam jumlah diatas normal.

7. BTA : Basil tahan asam, bakteri yang tahan terhadap pelunturan warna (dekolarisasi) asam atau alkohol.

8. Sonor : Suara yang terdengar pad perkui paru - paru normal

(4)

Skenario A Blok 11 Page 4 1.3.2 Identifikasi Masalah

1. Tn. Wawan (32th), datang dengan keluhan utama batuk berdahak berwarna putih kekuningan, terutama pada malam hari sejak 3 minggu yang lalu.

2. Tn. Wawan mengalami demam tidak terlampau tinggi terutama pada malam hari sejak 3 hari yang lalu.

3. Tn. Wawan juga mengalami sesak tidak terlampau hebat, keringat malam, serta nafsu makan berkurang.

4. Riwayat atopi dalam keluarga ada.

5. Tetangga Tn. Wawa nada yang mengalami keluhan yang sama.

6. Riwayat makan obat yang mengakibatkan BAK berwarna merah disangkal.

7. Pemeriksaan Fisik Keadaan Spesifik :

Auskultasi : vesikuler meningkat pada lapangan atas paru kanan 8. Pemeriksaan Penunjang:

(5)

Skenario A Blok 11 Page 5 2.3.3 Analisis Masalah

1. Tn. Wawan (32th), dating dengan keluhan utama batuk berdahak berwarna putih kekuningan, terutama pada malam hari sejak 3 minggu yang lalu.

a. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histology dari system pernafasan ?

Jawab

Jantung dan Pru-paru tampak dari depan

(6)

Skenario A Blok 11 Page 6 Paru-paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari sel-sel epitel dan dan endotel. O2 masuk ke dalam darah dan CO2 dikeluarkan dari darah.

Paru-paru dibagi menjadi dua, yakni : Paru-paru kanan, terdiri dari 3 lobus (belah paru): o Lobus pulmo dekstra superior

o Lobus medial o Lobus inferior.

Paru-paru kiri, terdiri dari: o pulmo sinister lobus superior o pulmosinister lobus inferior.

Tiap-tiap lobus terdiri atas belahan-belahan yang lebih kecil (segmentalis): Paru-paru kiri mempunyai 10 segment yaitu :

 5 buah segment pada lobus superior, dan  5 buah segment pada inferior

Paru-paru kanan mempunyai 10 segmet yakni :  5 buah segment pada lobus inferior

 2 buah segment pada lobus medialis  3 buah segment pada lobus inferior

Tiap-tiap segment ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus. Diantara lobulus yang satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh-pembuluh darah geteh bening dan saraf-saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus. Di dalam lobulus, bronkiolus ini bercabang - cabang banyak sekali,

(7)

Skenario A Blok 11 Page 7 cabang-cabang ini disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2 – 0,3 mm.

Letak paru-paru

Paru-paru terletak pada rongga dada, datarannya menghadap ke tengah rongg dada/kavum mediastinum. Pada bagian tengah itu terdapat tampuk paru-paru atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru-paru dibungkus oeh selaput selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua :

 Pleura viseral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung membungkus paru-paru.

 Pleura parietal, yaitu selaput paru yang melapisi bagian dalam dinding dada.

Antara kedua pleura ini terdapat rongga (kavum) yang disebut kavum pleura. Pada keadaan normal kavum pleura ini vakum/hampa udara sehingga paru-paru dapat berkembang kempis dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang 1. Serabut symphaticus: truncus sympaticus

(8)

Skenario A Blok 11 Page 8 pandangan dorsal jantung dan paru-paru yang telah dibelah

Paru kanan dan kiri pleura parietalis berdasarkanletaknya terbagi atas: a. Pleura costalis

b. Pleura diaphragmtica c. Pleura mediatinalis d. Pleura cervicalis

Pada hillus terdapat ligamentum pulmonale yng berfungsi untuk mengatur pergerakan alat dalam hillus selama proses respirasi.

Alat yang masuk pada hillus pulmonalis: (brouncus primer, arteri pulmonalis, arteri brounchialis, dan syaraf). Alat yang keluar pada hillus pulmonalis: (vena pulmonalis, vena bronchialis, dan vasa limfatisi)

Persarafan Paru:

Serabut aferrent dan eferrent visceralis berasal dari truncus sympaticus dan serabut parasympatiscus berasal dari nervus vagus.

(9)

Skenario A Blok 11 Page 9 1. Serabut symphatis

Truncusympaticus kanan dan kiri memberikan cabang – caang pada paru membentuk plexus pulmonalis yang terletak didepan dan dibelakang broncus prim. Fungsi saraf sympatis untuk merelaxasi tunica muscularis dan menghambat sekresi bron cus.

2. Serabut para sympatikus

Nervus vagus kanan dan kiri juga memberikan cabang – cabang pada plexus pulmonalis kedepan dan kebelakang. Fungsi saraf parasympaticus untuk konstraksi tunica muscularis akibatnya lumen menyempit dan merangsang sekresi boncus.

Histologi

Broncus

 Broncus extrapulmonal sangat mirip dengan trakea  Tidak terdapat tulang rawberbentuk huruf “C”  Epitel bertingkat torak dengan silia dan sel goblet  Terdapat kelenjar campur

 Pada lamina propia terdapat berkas – berkas otot polos.

 Mucosa tidak rata, terdapat lipatan longitudinal karena kontraksi otot polos.

BRONCHIOLUS

 Tidak mempunyai tulang rawan dan pada lamina propia tidak terdapat kelenjar

 Lamina propia terdapat otot polos dan serat elastin  Pada bronkiolus besar masih terdapat sel goblet.

 Pada bronkiolus kecil, mucosa dilapisi sel – sel kuboid atau toraks renda, terdapat sel tanpa silia, tidak terdapat sel goblet.

(10)

Skenario A Blok 11 Page 10  Pada bronkiolus kecil terdapat sel clara yang menghasilkan surfaktan. BRONCUS TERMINALIS

 Mucosa dilapisi oleh selapis sel kuboid.  Pada dinding tidak terdapat alveolus

 Pada lamina dapat dilihat serat – serat otot polos BRONCUS RESPIRATORIUS

 Epitel terdiri dari sel torak rendah atau kuboid

 Epitel terputus – putus, karena pada dinding terdapat alveolus.  Tidak terdapat sel goblet

 Terdapat serat otot polos, kolagen, dan elastin. DUCTUS ALVEOLARIS

 Ductus alveolaris adalah saluran berdinding tipis, bebentuk kerucut.  Epitel selapis gepeng

 Diluar epitel, dindingnya dibentuk oleh jaringan fiboelastis.  Alveoli dipisahkan septum interalveolaris

ATRIA, SACCUS ALVEOLARIS dan ALVEOLI  Ductus alveolaris bermuara keatria.

 Alveolus berupa kantung dilapisis epitel selapis epitel selapis gepeng yang sanagt tipis.

 Pada septum interalveolare terdapat serat retikular dan serat elastin. Tiga jenis sel utama terletak didalam septum alveolaris

1. Sel alveolar gepeng 9 tipe 1) atau sel epitel ppermukaan.  Inti sel yang gepeng

(11)

Skenario A Blok 11 Page 11 2. Sel alveolar besar ( tipe II) atau sel septa

 Sel ini tampa seperti sendiri – sendiri atau sebagai kelompok – kelompok kecil

 Sel Epitel gepeng akan membentuk taut kedap.

 Bentuk selnya kubis dan menonjol kedala ruanganalveol tetapi biasanya terletak di sudut dinding alveol.

 Lapisan mengandug surfaktan  Mempunyai kemampuan mitosis

 Sel anak dianggap dapat menjadi sel tipe I, jadi dapat merupakan sumber utama pembentukan sel baru yang melapisi alveoli.

Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan externa, oksigen dihirup melalui hidung dan mulut, pada waktu bernapas; oksigen masuk melalui trakheadan pipa bronkhial ke alveoli, dan dapat erat hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.

Hanya satu lapis membran, yaitu membran alveoli-kapiler, memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mmHg dan pada tingat ini hemoglobinnya 95% jenuh oksigen.

Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveolar-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkhial dan trakhea, dinapaskan keluar melalui hidung dan mulut.

 4 proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau pernapasan externa:

1) Ventilasi pulmoner, atau gera pernapasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar

2) Arus darah melalui paru-paru

3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah tepat dari setiapnya dapat mencapai semua bagian tubuh

(12)

Skenario A Blok 11 Page 12 4) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. Karbon dioksida lebih mudah berdifusi dari pada oksigen. Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan lebih banyak darah datang di paru-paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2; jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk memperbesar kecepatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi yang dengan demikian terjadi mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2.

Udara cenderung bergerak dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah, yaitu menuruni gradien tekanan. Udara mengalir masuk dan keluar paru selama proses bernapas dengan mengikuti penurunan gradien tekanan yang berubah berselang-seling antara alveolus dan atmosfer akibat aktivitas siklik otot-otot pernapasan. Terdapat 3 tekanan berbeda yang penting pada ventilasi:

 Tekanan atmosfer (barometrik) adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer terhadap benda-benda di permukaan bumi.

 Tekanan intra-alveolus (intra-pulmonalis) adalah tekanan di dalam alveolus.

 Tekanan intrapleura (tekanan intratoraks) adalah tekanan di dalam kantung pleura; tekanan yang terjadi di luar paru di dalam rongga toraks. Tekanan intrapleura biasanya lebih kecil daripada tekanan atmosfer, rata-rata 756 mmHg saat istirahat.

Karena udara mengalir mengikuti penurunan gradient tekanan, maka tekanan intra alveolus harus lebih rendah daripada tekanan atmosfer agar udara mengalir masuk ke paru selama inspirasi. Demikian juga, tekanan intra alveolus harus lenih besaru daripada tekanan atmosfer agar udara mengalir keluar dari paru selama ekspirasi. Tekanan intra alveolus dapat diubah dengan mengubah volume paru sesuai hukum boyle.

(13)

Skenario A Blok 11 Page 13 Mekanisme inspirasi

Sebelum inspirasi dimulai, otot-otot pernapasan melemas, tidak ada udara yang mengalir, dan tekanan intra alveolus setara dengan tekanan atmosfer. Pada awitan inspirasi, otot-otot inspirasi (diaphragma dan otot antariga eksternal) terangsang untuk berkontraksi, sehingga terjadi pembesaran rongga toraks. Diafragma dipersarafi oleh saraf frenikus. Diafragma bergerak ke bawah dan memperbesar volume rongga toraks. Otot-otot antariga diaktifkan oleh saraf interkostalis.

Pada saat rongga toraks mengembang, paru juga dipaksa mengembang untuk mengisi rongga toraks yang membesar. Sewaktu paru mengembang, tekanan intra alveolus menurun karena molekul dalam jumlah yang sama kini menempati volume paru yang lebih besar. Karena tekanan intra alveolus sekarang lebih rendah daripada tekanan atmosfer, uadar mengalir masuk ke paru mengikuti penurunan gradient tekanan dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Udara terus mengalir sampai tidak ada lagi gradient.

Mekanisme ekspirasi

Pada akhir inspirasi, otot-otot inspirasi melemas. Saat melemas, diafragma kembali ke bentuknya, sewaktu otot antariga melemas, sangkar iga yang terangkat turun, dan dinding dada dan paru yang teregang kembali menciut ke ukuran inspirasi karena adanya sifat elastic.

Sewaktu paru menciut dan berkurang volumenya, tekanan intra alveolus meningkat, karena jumlah molekul udara yang lebih besar yang terkandung di dalam volume paru yang besar pada akhir inspirasi sekarang terkompresi ke dalam volume yang lebih kecil. Udara sekarang keluar paru mengikuti penurunan gradient tekanan dari tekanan alveolus yang tinggi ke tekanan atmosfer yang lebih rendah. Aliran keluar udara berhenti jika

(14)

Skenario A Blok 11 Page 14 tekanan intra alveolus menjadi sama dengan tekanan atmosfer dan tidak lagi terdapat gradient tekanan.

Dalam keadaan normal, ekspirasi adalah suatu proses pasif karena terjadi akibat penciutan elastic paru saat otot-otot inspirasi melemas tanpa memerlukan kontraksi otot atau pengeluaran energi.

 Volume paru dan kapasitas paru dapat ditentukan oleh:  Isi Alun Nafas / tidal volume/ volume pasang surut:

adalah udara yg keluar dan masuk paru pada pernafasan biasa. Pada keadaan istirahat besarnya 500 cc.

 Volume Cadangan Inspirasi /Inspiratory reserve volum /IRV adalah volume udara yg masih dapat masuk kedalam paru pada inspirasi maksimal, setelah inspirasi biasa. Pria :3.300 cc, Wanita :1.900 cc

 Volume Cadangan Ekspirasi /Expiratory Reserve Volume/ERV Adalah : jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara aktif dari dalam paru melalui kontraksi otot otot ekspirasi setelah ekspirasi biasa. P 1.000 cc dan W: 700 cc

 Volume Residu/ Residual Volume/ RV adalah udara yg masih tersisa dalam paru setelah ekspirasi maksimal. Pria :1.200 cc Wanita :1.100 cc

Volume residu tidak dapat diukur secara langsung dgn spirometer karena udara ini tidak keluar masuk paru,pengukuran dengan difusi gas.

Dapat dibagi dua :

Volume kollaps , udara yg masih dapat keluar dari paru ,setelah ekspirasi maksimal dan hanya mungkin terjadi bila paru mengalami kollaps.

Volume minimal , udara yg masih tertinggal dalam paru setelah paru kollaps dan tidak dapat dikeluarkan dgn cara apapun.

(15)

Skenario A Blok 11 Page 15  Kapasitas Inspirasi / CI:

Jumlah udara maksimal yg dapat dimasukkan kedalam paru setelah akhir ekspirasi biasa. CI = IRV + TV

 Kapasitas Residu Fungsional /FRC, Jumlah udara didalam paru pada akhir ekspirasi biasa. FRC = ERV + RV Bermakna dalam mempertahankan kadar O2 dan CO2 yg relatif stabil dlm alveol pada saat inspirasi dan ekspirasi.

 Kapasitas Vital / Vital Capacity

VC adalah volume udara maksimal yg dapat keluar masuk paru selama satu siklus pernafasan yaitu setelah inspirasi maksimal sampai ekspirasi maksimal.

VC = IRV + TV + ERV . Kemampuan pengembangan paru dan dada dan dipengaruhi kebugaran seseorang.

 Kapasitas Paru Total / Total Lung Capacity / TLC: Jumlah udara maksimal yg dapat ditampung paru. TLC = VC + RV Pria =6000 cc Wanita =4.200 cc

 volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (forced expiratory volume, FEV1).

Volume udara yang dapat diekspirasi selama detik pertama ekspirasi pada penentuan KV. Biasanya FEV1 adalah 80 % yaitu, dalam keadaan normal 80 % udara yang dapat dipaksa keluar dari paru yang mengembang maksimum dapat dikeluarkan dalam satu detik pertama.

VentPulmonal =TV X Frek nafas

Vent Pulm (ml/menit),TV (ml/nafas),Frek nafas (nafas/mnt) b. Apa factor penyebab batuk berdahak ?

Jawab :

 Alergi dan asthma

(16)

Skenario A Blok 11 Page 16  Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) atau bronkitis

kronik, emphysema

 Sinusitis yang menyebabkan postnasal drip.  Penyakit paru seperti bronkiektasis, tumor paru.

 Gastroesophageal reflux disease (GERD) ini artinya cairan lambung balik ke tenggorokan

 Merokok

 Terpapar asap rokok (perokok pasif)  Terpapar polutan udara

c. Mengapa dahak berwarna putih kekuningan ? Jawab :

Dahak yang telah berwarna putih kekuningan menandakan bhwa telah terjadinya infeksi dari bakteri, warna kning juga mengindikasikan bahwa telah terdapat push dan sel epitel pada dahak akibat proses inflamasi.

d. Apa hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan utama ? Jawab :

Batuk berdahak umumnya berhubungan dengan system imunitas seseorang. Sistem imun yang rendah mengakibatkan seseorang itu rentan terpapar batuk berdahak, seperti pada anak - anak dan orang usia lanjut.

Untuk jenis kelamin sendiri tidak mempengaruhi seseorang untuk terpapar batuk berdahak.

e. Mengapa batuk berdahak berwarna putih kekuningan terutama terjadi pada malam hari sejak 3 minggu yang lalu ?

Jawab :

Karena biasanya pada malam hari orang cenderung untuk beristirahat dan berbaring, pada saat berbaring di tempat tidur, sumbatan pada hidung dan sinus akan mengalir ke tenggorokan

(17)

Skenario A Blok 11 Page 17 dan menimbulkan iritasi yang merangsang untuk membersihkan saluran nafas dengan reflex batuk.

f. Bagaiamana mekanisme batuk ? Jawab :

Mekanisme batuk biasa

Batuk diawali dengan inspirasi dalam diikuti dengan penutupan glotis, relaksasi diafragma, dan kontraksi otot melawan glotis yang menutup. Hasilnya akan terjadi tekanan positif pada intratoraks yang menyebabkan penyempitan trakea. Sekali glotis terbuka, perbedaan tekanan yang besar antara saluran nafas dan udara luar (atmosfir) bersama dengan penyempitan trakea akan menghasilkan aliran udara yang cepat melalui trakea. Kekuatan eksplosif ini akan “menyapu” sekretdan benda asing yang ada di saluran nafas.

Mekanisme Batuk berdahak

Produksi mukus (sekret kelenjar) sebanyak 100 ml dalam saluran napas setiap hari. Mukus ini digiring ke faring dengan mekanisme pembersihan silia dari epitel yang melapisi saluran pernapasan. Keadaan abnormal produksi mukus yang berlebihan (karena gangguan fisik, kimiawi, atau infeksi yang terjadi pada membran mukosa), menyebabkan proses pembersihan tidak berjalan secara adekuat dan normal, sehingga mukus ini banyak tertimbun. Bila hal ini terjadi, membran mukosa akan terangsang, dan mukus akan dikeluarkan dengan tekanan intrathorakal dan intraabdominal yang tinggi. Dibatukkan, udara keluar dengan akselerasi yg cepat beserta membawa sekret mukus yang tertimbun tadi. Mukus tersebut akan keluar sebagai sputum (dahak).

(18)

Skenario A Blok 11 Page 18 2. Tn. Wawan mengalami demam tidak terlampau tinggi terutama pada

malam hari sejak 3 hari yang lalu. a. Apa etiologi demam ?

Jawab :  Penyebab Infeksi – Parasit – Bakteri – Virus – Jamur

 lPenyebab Non Infeksi – Neoplasma – Nekrosis Jaringan

– Kelainan Kolagen Vaskular

– Emboli Paru / Trombosis vena dalam – Obat

Demam terjadi oleh karena perubahan pengaturan homeostatik suhu normal pada hipotalamus yang dapat disebabkan antara lain oleh infeksi, vaksin, agen biologis (faktor perangsang koloni granulosit-makrofag, interferon dan interleukin), jejas jaringan (infark, emboli pulmonal, trauma, suntikan intramuskular, luka bakar), keganasan (leukemia, limfoma, hepatoma, penyakit metastasis), obat-obatan (demam obat, kokain, amfoterisin B), gangguan imunologik-reumatologik (lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid), penyakit radang (penyakit radang usus), penyakit granulomatosis (sarkoidosis), ganggguan endokrin (tirotoksikosis, feokromositoma), ganggguan metabolik (gout, uremia, penyakit fabry, hiperlipidemia tipe 1).

(19)

Skenario A Blok 11 Page 19 b. Bagaimana patofisiologi demam ?

Jawab :

Infeksi mikroorganisme  aktivasi respon imun seluler  aktivasi makrofag  produksi IL1,IL6, TNF-a,AFN  aktivasi jalur PGE2 melalui asam arakidonat  peningkatan set point di hipotalamus  demam

Demam dapat dipicu oleh bahan exogenous maupun endogenous. Bahan exogenous pun ternyata harus lewat endogenous pyrogen, polipeptida yang diproduksi oleh jajaran monosit dan makrofag dan sel lain. Pemicu kenaikan suhu yang diketahui al IL-1. TNF, IFN dan Il-6. Sitokin ini bila telah terbentuk akan masuk sirkulasi sistemik dan pada daerah praeoptik hypothalamus merangsang phospholipase A2, melepas plama membrane arachidonic acid untuk masuk ke jalur cyclooxigenase, yang meningkatkan ekspresi cyclooxigenase dalam melepas prostaglandin E2, yang mudah masuk blood-brain barrier, sehingga merangsang thermoregulatory neuron untuk menaikkan thermostat setpoint. Set point yang tinggi memerintahkan tubuh untuk menaikkan suhu lewat rangkaian simpatetik dan saraf efferent adrenergik akan memicu konservasi panas (dengan cara vaskonstriksi) dan kontraksi otot (menggigil). Selain itu jalur autonomik dan endokrine ikut menurunkan penguapan dan mengurangi jumlah cairan yang akan dipanaskan. Proses ini berjalan terus sampai suhu sudah sesuai dengan termostat, suhu tubuh terukur akan diatas suhu ratarata. Bilamana rangsangan sitokin telah menurun, thermostat diturunkan kembali, sehingga proses pengeluaran panas dan penambahan jumlah cairan akan berjalan. Termoregulasi ini dibantu korteks serebri dalam menyesuaikan dengan perilaku.

(20)

Skenario A Blok 11 Page 20 c. Bagaimana hubungan demam dengan keluhan utama ?

Jawab :

Menunjukkan bahwa keluhan utama Tn. Wawan yaitu batuk merupakan suatu efek dari akibat adanya infeksi bakteri yang menunjukkan telah adanya proses peradangan yang ditandai dengan adanya demam.

d. Apa makna demam 3 hari yang lalu dengan keluhan utama ? Jawab :

Tn. Wawan sebenarnya telah terinfeksi mycobacterium tuberculosis pada 3minggu yang lalu sejak munculnya batuk berdahak berwarna putih kekuningan. Mycobacterium tuberculosis ini memiliki sifat intraseluler obligat, bakteri ini dapat menjadi dormant (tidak aktif) pada saat system imun tubuh tinggi dan dapat aktif kembali pada saat system imun tubuh menurun. Pada saat 3 minggu yang lalu system imun tubuh Tn. Wawan masih bagus, sehingga bakteri ini hanya menyebabkan batuk berdahak, namun kemudian demam mulai muncul sejak 3 hari yang lalu. Hal ini menandakan bahwa system imun Tn. Wawan sejak 3 hari yang lalu mulai menurun sehingga menyebabkan bakteri ini aktif dan kembali menginfeksi. Infeksi dari bakteri ini menyebabkan tubuh Tn.Wawan melakukan kompensasi untuk melakukan perlawan, efek dari kompensasi ini lah yang mengakibatkan Tn. Wawan demam.

e. Mengapa demam tidak terlampau tinggi terutama terjadi pada malam hari ?

Jawab :

Karena pada malam hari tubuh akan meningkatkan metabolisme basal, peningkatan dari metabolism basal ini akan mengakibatkan suhu tubuh meningkat ditambah dengan adanya infeksi dari

(21)

Skenario A Blok 11 Page 21 mycobacterium yang juga mengakibatkan peningkatan suhu tubuh. Maka dari itu demam lebih terutama terjadi pada malam hari.

3. Tn. Wawan juga mengalami sesak tidak terlampau hebat, keringat malam, serta nafsu makan berkurang.

a. Apa etiologi sesak ? Jawab :

 Reseptor-reseptor mekanik pada otot-otot pernapasan, paru, dan dinding dada

 Kemoreseptor untuk tegangan O2 dan CO2  Peningkatan kerja pernapasan

 Ketidakseimbangan antara kerja pernapasan dengan kapasitas ventilasi

Pada kasus ini:

Adanya hipersekresi mukus sehingga mengganggu proses difusi oksigen

b. Bagaimana patofisiologi sesak ? Jawab :

m.tuberculosis  inhalasi droplet  bakteri mencapai alveolus (ukuran partikel < 5 mikrometer)  muncul reaksi radang  terjadi pengeluaran secret/mucus  akumulasi secret di jalan nafas  menghalangi proses difusi oksigenasi  kompensasi tubuh meningkatkan gerakan pernafasan  sesak

c. Apa etiologi berkeringat ? Jawab :

 Usaha tubuh untuk menurunkan suhu tubuh.

 Perubahan psikologis selama masa pubertas atau menopause.

(22)

Skenario A Blok 11 Page 22  Hipoglikemia

 Infeksi bakteri (m.tuberculosis)

 Malfungsi hipotalamus menyebabkan keringat berlebih.  Gugup, gelisah, stres atau depresi

 Obesitas

 makanan, minuman, nikotin, kafein dan bau dapat memicu keringat berlebihan.

d. Bagaiamana mekanisme berkeringat ? Jawab :

Mekanisme sekresi keringat: Kelenjar terdiri dari dua bagian:

 bagian yang bergelung di sbdermis dalam yang menyekresi keringat

 bagian duktus yang berjalan keluar melalui dermis dan epidermis kulit.

Bagian sekretorik kelenjar keringat memproduksi cairan yang disebut dengan secret primer, kemudian konsentrasi zat-zat dalam cairan tersebut dimodifikasi sewaktu berjalan melalui duktus.

 Secret dihasilkan oleh sel-sel epitel yang melapisi bagian yang bergelung dari kelenjar keringat. Serabut saraf simpatis kolinergik berakhir pada atau dekat dengan sel-sel penghasil secret tersebut.

 Komposisi keringat mirip dengan plasma tetapi tidak mengandung protein plasma. Kandungan natrium sekitar 142 mEq/L dan klorida 104 mEq/L.

 Apabila kelenjar keringat ini sedikit dirangsang sehingga keringat akan berjalan lambat melalui duktus, kandungan natrium dan klorida akan mengalami absorpsi sehingga tekanan osmotic berkurang sehingga cairan banyak diserap.

(23)

Skenario A Blok 11 Page 23 Konsentrasi unsur lain dalam keringat akan semakin pekat, seperti urea, asam laktat dan ion kalium.

 Sebaliknya, bila kelenjar keringat dirangsang dengan kuat, secret precursor akan disekresi lebih banyak dengan lebih banyak natrium dan klorida. Selain itu, karena keringat mengalir dengan cepat maka cairan yang direabsorpsi sedikit sehingga hanya sedikit peningkatan konsentrasi dari unsur lainnya.

e. Mengapa berkeringat terjadi pada malam hari ? Jawab :

Pada malam hari metabolisme basal cenderung meningkat  ditambah pasien demam  suhu tubuh meningkat  set point ( secara fisiologi memang dalam keadaan panas)  sedangkan tubuh suhunya lebih rendah dari set point  memaksa tubuh untuk menyamakan panas dengan set point sedangkan akan ada penganturan homeostasis tubuh  keringat keluar untuk melembabkan kulit agar suhu tidak terlalu panas.

f. Apa etiologi nafsu makan berkurang ? Jawab :  infeksi,  hipotiroidisme,  malabsorpsi  demam  penyakit jantung  ulcer duodenal  hepatitis  gagal jantung  kanker  penuaan

(24)

Skenario A Blok 11 Page 24  defisiensi besi

 tbc

 alkoholisme

g. Bagaimana mekanisme nafsu makan berkurang ? Jawab :

Proses infeksi mengakibatkan makrofag mengeluarkan berbagai macam mediator pro inflamasi, salah satunya TNF, yang kemudian menekan nafsu makan di pusatnya (lateral hipotalamus), sehingga nafsu makan Tn. Wawan berkurang.

h. Bagaiamana hubungan demam tidak terlampau tinggi, sesak, keringat malam, nafsu makan berkurang dengan keluhan utama ? Jawab :

Tn.wawan telah terpapar bakteri mycobacterium tuberculosis yang kemudian masuk ke dalam saluran pernafasan sehingga menyebabkan inflamasi dan meradang sehingga ia merasa demam, demam cenderung terjadi pada malam, untuk menurunkan demam akibatnya tubuh berkompensasi dengan mengeluarkan keringat guna ntuk menurunkan suhu tubuh. Kompensasi tubuh ini juga menghasilkan TNF yang efeknya menekan rasa lapar dihipotalamus, akibatnya nafsu makan menurun. Selain itu bakteri ini juga mengakibatkan batuk berdahak dengan warna putih kekuningan. Di saluran nafas bakteri ini memproduksi secret secara berlebihan yang menyebabkan sesak untuk bernafas.

4. Riwayat atopi dalam keluarga ada.

a. Apa hubungan riwayat atopi dalam anggota keluarga dengan keluhan Tn. Wawan ?

(25)

Skenario A Blok 11 Page 25 Jawab :

Riwayat atopi dalam keluarga Tn. Wawan dengan keluhannya berhubungan untuk menentukan diagnosis banding pada penyakit yang mungkin diderita Tn.Wawan.

b. Apa macam penyakit yang termasuk dalam atopi ? Jawab :

 Asma Bronkial  Rhinitis alergi  Dermatitis atopi

5. Tetangga Tn. Wawa nada yang mengalami keluhan yang sama. Apa hubungan keluhan tetangga dengan keluhan Tn. Wawan ?

Jawab :

Kemungkinan Tn. Wawan mendapat penularan dari tetangganya yang memiliki keluhan sama.

Tuberkulosis ditularkan melalui udara oleh partikel kecil yang berisi kuman tuberkulosis yang disebut “droplet nukleus”. Droplet nukleus yang berukuran 1-5 μm dapat sampai ke alveoli. Droplet nukleus kecil yang berisi basil tunggal lebih berbahaya daripada sejumlah besar basil didalam partikel yang besar, sebab partikel besar akan cenderung menumpuk dijalan napas daripada sampai ke alveoli sehingga akan dikeluarkan dari paru oleh sistem mukosilier. Batuk merupakan mekanisme yang paling efektif untuk menghasilkan droplet nukleus. Satu kali batuk yang cepat dan kuat akan menghasilkan partikel infeksius sama banyaknya dengan berbicara keras selama lima menit. Penyebaran melalui udara juga dapat disebabkan oleh manuver ekspirasi yang kuat seperti bersin, berteriak, bernyanyi. Satu kali bersin dapat menghasilkan 20.000 – 40.000 droplet, tapi kebanyakan merupakan partikel yang besar sehingga tidak infeksius. Pasien yang batuk lebih dari 48 kali/malam akan menginfeksi 48% dari orang yang kontak dengan pasien. Sementara pasien yang batuk kurang

(26)

Skenario A Blok 11 Page 26 dari 12 kali/malam menginfeksi 28% dari kontaknya. Basil tuberkulosis dapat juga memasuki tubuh melalui traktus gastrointestinal ketika minum susu yang mengandung Mikobakterium tuberkulosis. Jalan masuk lain kedalam tubuh manusia adalah melalui luka pada kulit atau membran mukosa, tetapi penyebaran dengan cara ini sangat jarang. Jika fokus tuberkulosis telah terbentuk pada satu bagian tubuh maka penyakit dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain melalui pembuluh darah, saluran limfatik, kontak langsung, saluran cerna (sering dari intestinum kembali ke darah melalui duktus torasikus) dan terakhir yang paling sering melalui jalan napas.

Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun.4,8 ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.

6. Riwayat makan obat yang mengakibatkan BAK berwarna merah disangkal.

a. Apa interpretasi dari riwayat makan obat yang menyebabkan BAK merah disangkal ?

Jawab :

Kasus baru, yaitu penderita tuberkulosis paru yang belum pernah diobati dengan OAT.

b. Obat apa yang dapat menyebabkan BAK berwarna merah ? Jawab :

Obat anti tuberculosis, yaitu rifampisin.

(27)

pemberian per oral menghasilakn kadar puncak dalam plasma setelah 2-4 jam. Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. Penyerapannya dihambat oleh makanan. Didistribusi ke seluruh tubuh. Kadar efektif dicapai dalam berbagai organ dan cairan tubuh, termasuk cairan otak, yang tercermin dengan warna merah jingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat.

Efek samping: jarang menimbulkan efek yang tidak diingini. Yang paling sering ialah ruam kulit, demam, mual, dan muntah.

7. Pemeriksaan Fisik Keadaan Spesifik :

Auskultasi : vesikuler meningkat pada lapangan atas paru kanan

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik Kepala ?

Jawab :

Pada pemeriksaan didapatkan konjungtiva palpebra pucat, yang merupakan tanda-tanda dari anemia hemoragik, yang dapat terjadi akibat dari defisiensi vitamin B12 dan asam folat.

Mekanisme:

Proses infeksi mengakibatkan makrofag mengeluarkan berbagai macam mediator pro inflamasi, salah satunya TNF, yang kemudian

(28)

Skenario A Blok 11 Page 28 menekan nafsu makan di pusatnya (lateral hipotalamus), menyebabkan nafsu makan Tn. Wawan berkurang. Karena nafsu makan berkurang, intake makanan kedalam tubuh rendah yang mengakibatkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat sehingga terjadilah anemia.

b. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik Leher ?

Jawab :

Pembesaran KGB menunjukan telah adanya suatu infeksi antigen. Mekanisme :

Pembesaran KGB dapat terjadi primer, disebabkan oleh KGB itu sendiri seperti Limfoma; atau sekunder berasal dari penyakit lain baik infeksi ataupun kanker.

Infeksi yang dimulai dengan masuknya kuman patogen kedalam tubuh, direspons oleh sistem kekebalan yang berlapis. Di lapis depan berjajar komponen normal tubuh seperti kulit, selaput lendir, batuk, flora normal dan berbagai sel. Di pusat pertahanan, terdapat KGB yang menyimpan alat pertahanan tubuh yaitu limfosit T (sel T) dan limfosit B (sel B). KGB tersusun secara regional menjaga regio tertentu. Karena itu mereka disebut juga sentinel node (sentinal adalah penjaga dan node adalah KGB). Sentinel node kepala dan muka, terdapat di leher; payudara dan tangan, ketiak; kaki, lipat paha dlsb.

Dalam melawan antigen salah satu tugas KGB adalah membawa sampel kuman ke limfosit untuk identifikasi dan pemrograman penghancurannya. Kemudian limfe atau cairan getah bening akan membawa sel T dan sel B, ke daerah konflik. Dalam usahanya melakukan usaha perlawanan akan meningkatkan aktivitas KGB sehingga menyebabkan KGB membesar.

(29)

Skenario A Blok 11 Page 29 c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan spesifik

Thorax ? Jawab : Auskultasi

Adanya suara vesikuler yang meningkat menunjukkan adanya peningkatan konsistensi pada lapangan atas paru kanan.

Mekanisme :

Bakteri mycobacterium tuberculosis masuk ke bagian apical paru – membentuk tuberkel – konsistensi jaringan paru memadat – hantaran udara lebih tinggi - suara vesikuler meningkat.

d. Mengapa suara vesikuler meningkat hanya pada lapangan atas paru kanan ?

Jawab:

Bronkus pada paru kanan memiliki posisi yang lebih menjorok dibanding paru kiri, sehingga menyebabkan kuman lebih mudah masuk ke paru kanan. Selain itu mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob maka bakteri ini akan menuju apical paru sebagi tempat predileksinya, karena bagian apical paru memiliki tekanan oksigen yang lebih tinggi dibanding bagian paru yang lain. Hal ini lah yang menyebabkan suara vesikuler meningkat hanya pada lapangan atas paru kanan.

8. Pemeriksaan Penunjang:

(30)

Kadar hemoglobin menggunakan satuan gram/dl. Yang artinya banyaknya gram hemoglobin dalam 100 mililiter darah.

Nilai normal hemoglobin tergantung dari umur pasien : Bayi baru lahir : 17-22 gram/dl

Umur 1 minggu : 15-20 gram/dl Umur 1 bulan : 11-15 gram/dl

Anak anak : 11-13 gram/dl

Lelaki dewasa : 14-18 gram/dl Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl Lelaki tua : 12.4-14.9 gram/dl Perempuan tua : 11.7-13.8 gram/dl

Kadar hemoglobin pasien menurun menunjukkan adanya anemia.

Leukosit

Jumlah Normal = 7.000/ - 10.000/

Jumlah leukosit meningkat untuk melawan kuman yang menginfeksi tubuh.

Laju Endap Darah

 Metode Westergreen : – Pria : 0 - 15 mm/jam – Wanita : 0 - 20 mm/jam  Metode Wintrobe : – Pria : 0 - 9 mm/jam – Wanita 0 - 15 mm/jam

Laju endap darah pasien meningkat menunjukkan adanya infeksi chronic.

(31)

Skenario A Blok 11 Page 31 b. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan hitung jenis ?

Jawab :

Hitung jenis pasien menunjukkan adanya shift to the right menunjukkan adanya infeksi chronic

Mantoux tes (+)

Tes Mantoux dinyatakan positif apabila diameter indurasi > 10 mm. Kemungkinan :

 Pernah mendapat infeksi basil tuberkulosis yang tidak berkembang menjadi penyakit.

 Menderita tuberkulosis yang masih aktif  Menderita TBC yang sudah sembuh  Pernah mendapatkan vaksinasi BCG

 Adanya reaksi silang (“cross reaction”) karena infeksi mikobakterium atipik.

c. Bagaimana cara pemeriksaan mantoux test ? Jawab :

 Siapkan 0,1 ml PPD ke dalam disposable spuit ukuran 1 ml (3/8 inch 26-27 gauge)

 Bersihkan permukaan lengan volar lengan bawah menggunakan alcohol pada daerah 2-3 inch di bawah lipatan siku dan biarkan mongering

 Suntikkan PPD secara intrakutan dengan lubang jarum mengarah ke atas. Suntikan yang benar akan menghasilkan benjolan pucat, pori-pori tampak jelas seperti kulit jeruk, berdiameter 6-10 mm

 Apabila penyuntikan tidak berhasil (terlalu dalam atau cairan terbuang keluar) ulangi suntikan pada tempat lain di permukaan volar dengan jarak minimal 4 cm dari suntikan pertama.

(32)

Skenario A Blok 11 Page 32  Jangan lupa mencatat lokasi suntikan yang berhasil tersebut pada rekam medis agar tidak tertukar saat pembacaan. Tidak perlu melingkari benjolan dengan pulpen/spidol karena dapat mengganggu hasil pembacaan.

Pembacaan

 Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam, lebih diutamakan pada 72 jam

– Minta pasien control kembali jika indurasi muncul setelah pembacaan

– Reaksi positif yang muncul setelah 96 jam masih dianggap valid

– Bila pasien tidak control dalam 96 jam dan hasilnya negative maka tes Mantoux harus diulang.

 Tentukan indurasi (bukan eritem) dengan cara palpasi  Ukur diameter transversal terhadap sumbu panjang lengan

dan catat sebagai pengukuran tunggal

 Catat hasil pengukuran dalam mm (misalnya 0 mm, 10 mm, 16 mm) serta catat pula tanggal pembacaan dan bubuhkan nama dan tandatangan pembaca

 Apabila timbul gatal atau rasa tidak nyaman pada bekas suntikan dapat dilakukan kompres dingin atau pemberian steroid topikal

d. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan foto rontgen ? Jawab :

gambaran infiltrate pada sela iga I dan II lapangan paru kanan menunjukan lokasi terjadinya tuberkel pada paru.

(33)

Skenario A Blok 11 Page 33 9. DD

Gejala TB Paru Pneumonia Kanker Paru Abses Paru Batuk Berdahak + + + + Demam + + +/- + Sesak + + + + Nafsu makan ↓ + + + + Pembesaran KGB + - + - Hb ↓ ↓ ↓ ↓ Leukosit ↑ ↓ ↓ ↓ Infiltrat + + - + LED ↑ ↑ ↑/N ↑/N Mantoux test + - - - 10. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis)

b. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB adalah:

 Bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah

 Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)  Adanya kavitas, tunggal atau ganda

 Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru  Adanya kalsifikasi

 Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian

(34)

Skenario A Blok 11 Page 34 c. Pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini.

d. Tes PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)

Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alt histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB.

e. Tes Mantoux/ Tuberculin

f. Teknik PCR/ Pollymerase Chain Reaction

Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam spesimen. Juga dapat mendeteksi adanya resistensi.

g. Becton Dickinson Diagnostic Instrument System

Deteksi groeth indexi berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh M. tuberculosis.

h. ELISA

Deteksi respons humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Pelaksanaannya rumit dan antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.

i. MYCODOT

Deteksi antobodi memakai antigen lipoarabinomannan yang direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah (Mansjoer, 2005).

11. WD

(35)

Skenario A Blok 11 Page 35 12. Etiologi

Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan 2.

MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid, kemudian peptidoglikan dan arabinomannan (seperti yang tampak pada gambar 2). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin ( dapat tahan bertahun - tahun dalam lemari es ) dimana kuman dalam keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis menjadi aktif lagi.

Kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag didalam jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberculosis.

13. Tata Laksana

Tujuan pengobatan pada TB Paru selain untuk mengobati juga mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan.

Pengobatan Tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sbb:

 OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat. Tidak OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

(36)

Skenario A Blok 11 Page 36  Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

 Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif (2-3 bulan) dan lanjutan (4-7 bulan)

 Tahap intensif: obat diberikan setiap hari,dan diawasi langsung untuk mencegah resistensi obat. Jika diberikan secara tepat, yang awalnya menular bisa men jadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar TB BTA positif menjadi BTA negatif dalam 2 bulan

 Tahap lanjutan: diberikan obat lebih sedikit dengan jangka waktu yang lama. Tahap ini penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah kekambuhan.

Jenis OAT Sifat

Dosis yang Direkomendasikan (mg/kg)

Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5 (4-6) 10 (8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10 (8-12) 10 (8-12)

Pyrazinamid (Z) Bakterisid 25 (20-30) 35 (30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15 (12-18) 15 (12-18) Ethambutol (E) Bakteriostatik 15 (15-20) 30 (20-35)

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok, yaitu:  Obat primer / Lini pertama: Isoniazid (INH), Rifampisin, Etambutol,

Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar dapat dipisahkan dengan obat-obatan ini.

 Obat sekunder / Lini kedua: Etionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin, Kanamisin.

(37)

Skenario A Blok 11 Page 37 Isoniazid (INH)

Efek antibakteri: bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid. Efek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif. Isoniazid dapat menembus ke dalam sel dengan mudah.

Mekanisme kerja: menghambat biosintesis asam mikolat (mycolic acid) yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium.

Farmakokinetik: mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupun parenteral. Mudah berdifusi ke dalam sel dan semua cairan tubuh. Antar 75-95% diekskresikan melalui urin dalam waktu 24 jam dan hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit.

Efek samping: reaksi hipersensitivitas menyebabkan demam, berbagai kelainan kulit. Neuritis perifer paling banyak terjadi. Mulut terasa kering, rasa tertekan pada ulu hati, methemoglobinemia, tinnitus, dan retensi urin. Sediaan dan posologi: terdapat dalam bentuk tablet 50, 100, 300, dan 400 mg serta sirup 10 mg/mL. Dalam tablet kadang-kadang telah ditambahkan B6. biasanya diberikan dalam dosis tunggal per orang tiap hari. Dosis biasa 5 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari. Untuk TB berat dapat diberikan 10mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari, tetapi tidak ada bukti bahwa dosis demikian besar lbih efektif. Anak < 4 tahun dosisnya 10mg/kgBB/hari. Isoniazid juga dapat diberikan secara intermiten 2 kali seminggu dengan dosis 15 mg/kgBB/hari.

Rifampisin

Aktivitas antibakteri: menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram-positif dan gram-negatif.

Mekanisme kerja: terutama aktif terhadap sel yang sedang tumbuh. Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA polymerase dari

(38)

Skenario A Blok 11 Page 38 mikrobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya (bukan pemanjangan) rantai dalam sintesis RNA.

Farmakokinetik: pemberian per oral menghasilakn kadar puncak dalam plasma setelah 2-4 jam. Setelah diserap dari saluran cerna, obat ini cepat diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik. Penyerapannya dihambat oleh makanan. Didistribusi ke seluruh tubuh. Kadar efektif dicapai dalam berbagai organ dan cairan tubuh, termasuk cairan otak, yang tercermin dengan warna merah jingga pada urin, tinja, ludah, sputum, air mata, dan keringat.

Efek samping: jarang menimbulkan efek yang tidak diingini. Yang paling sering ialah ruam kulit, demam, mual, dan muntah.

Sediaan dan posologi: tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg dan 300 mg. Terdapat pula tablet 450 mg dan 600 mg serta suspensi yang mengandung 100 mg/5mL rifampisin. Beberapa sediaan telah dikombinasi dengan isoniazid. Biasanya diberikan sehari sekali sebaiknya 1 jam sebelum makan atau dua jam setelah makan. Dosis untuk orang dewasa dengan berat badan kurang dari 50 kg ialah 450 mg/hari dan untuk berat badan lebih dari 50 kg ialah 60 mg/hari. Untuk anak-anak dosisnya 10-20 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 600 mg/hari.

Etambutol

Aktivitas antibakteri: menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati. Hanya aktif terhadap sel yang tumbuh dengan khasiat tuberkulostatik.

Farmakokinetik: pada pemberian oral sekitar 75-80% diserap dari saluran cerna. Tidak dapat ditembus sawar darah otak, tetapi pada meningitis tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapi dalam cairan otak.

Efek samping: jarang. Efek samping yang paling penting ialah gangguan penglihatan, biasanya bilateral, yang merupakan neuritis retrobulbar yaitu berupa turunnya ketajaman penglihatan, hilangnya kemampuan

(39)

Skenario A Blok 11 Page 39 membedakan warna, mengecilnya lapangan pandang, dan skotom sentral maupun lateral. Menyebabkan peningkatan kadar asam urat darah pada 50% pasien.

Sediaan dan posologi: tablet 250 mg dan 500 mg. Ada pula sediaan yang telah dicampur dengan isoniazid dalam bentuk kombinasi tetap. Dosis biasanya 15 mg/kgBB, diberikan sekali sehari, ada pula yang menggunakan dosis 25 mg/kgBB selama 60 hari pertama, kemudian turun menjadi 15 mg/kgBB.

Pirazinamid

Aktivitas antibakteri: mekanisme kerja belum diketahui.

Farmakokinetik: mudah diserap usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh. Ekskresinya terutama melalui filtrasi glomerulus.

Efek samping: yang paling umum dan serius adalah kelainan hati. Menghambat ekskresi asam urat. Efek samping lainnya ialah artralgia, anoreksia, mual, dan muntah, juga disuria, malaise, dan demam.

Sediaan dan posologi: bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Dosis oral 20-35 mg/kgBB sehari (maksimum 3 g), diberikan dalam satu atau beberapa kali sehari.

Streptomisin

Aktivitas antibakteri: bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman TB. Mudah masuk kavitas, tetapi relatif sukar berdifusi ke cairan intrasel. Farmakokinetik: setelah diserap dari tempat suntikan, hampir semua streptomisin berada dalam plasma. Hanya sedikit sekali yang masuk ke dalam eritrosit. Kemudian menyebar ke seluruh cairan ekstrasel. Diekskresi melalui filtrasi glomerulus.

Efek samping: umumnya dapat diterima dengan baik. Kadang-kadang terjadi sakit kepala sebentar atau malaise. Bersifat nefrotoksik.

(40)

Skenario A Blok 11 Page 40 Ototoksisitas lebih sering terjadi pada pasien yang fungsi ginjalnya terganggu.

Sediaan dan posologi: bubuk injeksi dalam vial 1 dan 5 gram. Dosisnya 20 mg/kgBB secara IM, maksimum 1 gr/hari selama 2 sampai 3 minggu. Kemudian frekuensi berkurang menjadi 2-3 kali seminggu.

Etionamid

Aktivitas antibakteri: in vitro, menghambat pertumbuhan M. tuberculosis jenis human pada kadar 0.9-2.5 g/mL.

Farmakokinetik: pemberian per oral mudah di absorpsi. Kadar puncak 3 jam dan kadar terapi bertahan 12 jam. Distribusi cepat, luas, dan merata ke cairan dan jaringan. Ekskresi cepat dalam bentuk utama metabolit 1% aktif.

Efek samping: paling sering anoreksia, mual da muntah. Sering terjadi hipotensi postural, depresi mental, mengantuk dan asthenia.

Sediaan dan posologi: dalam bentuk tablet 250 mg. Dosis awaln 250 mg sehari, lalu dinaikan setiap 5 hari dengan dosis 125 mg – 1 g/hr. Dikonsumsi waktu makan untuk mengurangi iritasi lambung.

Paraaminosalisilat

Aktivitas bakteri: in vitro, sebagian besar strain M. tuberculosis sensitif dengan kadar 1 g/mL.

Farmakokinetik: mudah diserap melalui saluran cerna. Masa paruh 1 jam. Diekskresi 80% di ginjal dan 50% dalam bentuk asetilasi.

Efek samping: gejala yang menonjol mual dan gangguan saluran cerna. Dan kelianan darah antara lain leukopenia, agranulositopenia, eosinofilia, limfositosis, sindrom mononukleosis atipik, trombositopenia.

Sediaan dan posologi: dalam bentuk tablet 500 mg dengan dosis oral 8-12 g sehari.

(41)

Skenario A Blok 11 Page 41 Sikloserin

Aktifitas bakteri: in vitro, menghambat M.TB pada kadar 5-20 g/mL dengan menghambat sintesis dinding sel.

Farmakokinetik: baik dalam pemberian oral. Kadar puncak setelah pemberian obat 4-8 jam. Ditribusi dan difusi ke seluruh cairan dan jaringan baik. Ekskresi maksimal dalam 2-6 jam, 50% melalui urin dalam bentuk utuh.

Efek samping: SSP biasanya dalam 2 minggu pertama, dengan gejala somnolen, sakit kepala, tremor, vertigo, konvulsi, dll.

Sediaan dan posologi: bentu kapsul 250 mg, diberikan 2 kali sehari. Hasil terapi paling baik dalam plasma 25-30 g/mL.

Kanamisin dan Amikasin

Menghambat sintesis protein bakteri. Efek pada M. tb hanya bersifat supresif.

Farmakokinetik: melalu suntikan intramuskular dosis 500 mg/12 jam (15mg/kgBB/hr, atau dengan intravena selama 5 hr/mgg selama 2 bulan,dan dilanjutkan dengan 1-1.5 mg 2 atau 3 kali/mgg selama 4 bulan. Kapreomisin

Efek samping: nefrotoksisitas dengan tanda nnaiknya BUN, menurunnya klirens kreatinin dan albuminuria. Selain itu bisa terjadi hipokalemia, uji fungsi hati buruk, eosinogilia, leukositosis, leukopenia, dan trombositopenia.

Efek samping ringan OAT

Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

Tidak nafsu makan, mual,

sakit perut Rifampisin

Semua OAT diminum malam sebelum tidur

(42)

Skenario A Blok 11 Page 42

Nyeri sendi Pirasinamid Beri Aspirin

Kesemutan s/d rasa

terbakar pada kaki INH

Beri Vitamin B6 (Piridoxin) 100mg/hr

Kemerahan pada air seni Rifampisin Perlu penjelasan ke pasien

Efek samping berat OAT

Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan

Gatal dan Kemerahan Semua jenis OAT Ikuti petunjuk pelaksanaan

Tuli streptomisin Hentikan,ganti dengan Etambutol

Gangguan Keseimbangan streptomisin Hentikan,ganti dengan Etambutol

Ikterus tanpa sebab lain

Hampir semua

OAT Hentikan,sampai menghilang Bingung dan

muntah-muntah

Hampir semua

OAT Hentikan,segera tes fungsi hati Gangguan Penglihatan Etambutol Hentikan

Purpura dan renjatan

(syok) Rifampisin Hentikan

a) OAT kategori 1 (2HRZE/ 4H3R3) Panduan OAT ini diberikan untuk: o Pasien baru TB paru BTA positif

o Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif o Pasien TB ekstra paru

(43)

Skenario A Blok 11 Page 43 Dosis panduan OAT-KDT kategori 1

Berat Badan

Tahap intensif tiap hari selama Tahap lanjutan 3 kali seminggu 56 hari RHZE (150/75/400/275) selama 16 minggu RH (150/150) 30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT 38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT 55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT ≥70 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Dosis panduan OAT-Kombipak kategori 1

Tahap pengobatan Lama pengobatan Dosis /hr/kali Tablet Isoniazid @300mgr Kaplet Rifampisin @450mgr Tablet Pirazinamid @500mgr Tablet Etambutol @250mgr Intensif 2 bulan 1 1 3 3 Lanjutan 4 bulan 2 1 - -

b) OAT kategori 2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Panduan OAT ini diberikan untuk BTA positif yang telah diobati sebelumnya:

o Kambuh o Gagal

(44)

Skenario A Blok 11 Page 44 Dosis panduan OAT-KDT kategori 2

BB

Tahap intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275)+S Tahap lanjutan 3 x smgg RH (150/150)+E(400) 56 hari 28 hari 20 mgg 30-37 kg 2 tab 4KDT+750mg

streptomisin inj. 2 tab 4KDT

2 tab 2KDT+2 tab Etambutol 38-54

kg

3 tab 4KDT+500mg

3 tab 2KDT+3 tab Etambutol 55-70

kg

4 tab 4KDT+1000mg

4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol

≥71 kg

5 tab 4KDT+ 1000mg

5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

Dosis panduan OAT-Kombipak kategori 2

Tahap peng- Obatan Lama Peng- obatan Tablet Iso niazid @300 mgr Kaplet Rifam pisin @450 mgr Tablet Pirazi namid @500 mgr Etambutol Strep tomisin injeksi jmlh hr/X menelan obat Tablet @250 mgr Tablet @400 mgr Intensif (Dosis harian) 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56 1 bulan 1 1 3 3 - - 28 Lanjutan (Dosis 3x smgg) 4 bulan 2 1 - 1 2 - 60

(45)

Skenario A Blok 11 Page 45 14. Komplikasi

 Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus, poncet’s arthropathy

 Komlikasi lanjut : obstruksi jalan nafasSOFT (sindrom obstruksi Pasca tuberkulosis), kerusakan parenkim beratSOPT/fibrosis paru, kor pulmonal, amilodosis, karsinoma paru, sindrom gagal nafas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB

15. Prognosis

Prognosis umumnya baik jika infeksi terbatas di paru, kecuali jika disebabkan oleh strain resisten obat atau terjadi pada pasien berusia lanjut, dengan debilitas, atau mengalami gangguan kekebalan, yang berisiko tinggi menderita tuberkulosis milier. (dubia et bonam)

16. KDU

Kemampuan 4 yaitu, mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

17. PI

Dari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda : Tidaklah seorang muslim ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan, penyakit, gangguan menumpuk pada dirinya kecuali Allah SWT hapuskan akan dosa-dosanya” (HR. Bukhari dan Muslim)

(46)

Skenario A Blok 11 Page 46 2.3.4 Kerangka konsep sesak Suhu Tubuh ↑ Sistem Pertahanan Infeksi mycobacterium tuberculosis di apex paru  Stem fremitus ↑  Vesikuler ↑  Gambaran infiltrate di ICS 1 dan 2 Tn. Wawan (32 th) Metabolisme ↑ Pengeluaran secret/mucuss Menghalangi proses difusi oksigen Respon batuk disertai dahak  Keringat malam  Demam  Nafsu makan ↑

(47)

Skenario A Blok 11 Page 47 2.3.5 Hipotesis

Tn. Wawan, laki-laki (23th), mengalami batuk berdahak berwarna putih kekuningan sejak 3 minggu yang lalu akibat menderita TB paru primer, kasus baru.

Sintesis

TUBERKULOSIS

DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis, yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai organ tubuh hidup lainnya yang mempinyai tekanan parsial oksigen yang tinggi. Bakteri ini tidak tahan terhadap ultraviolet, karena itu penularannya terjadipada malam hari. TB dapat terjadi pada semua kelompok umur, baik di paru maupun diluar paru.

1.Epidemiologi

Organisasi kesehatan dunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia (2 triliyun manusia ) terinfeksi dengan Mycobakterium tuberculosis. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dan Amerika latin. Tuberculosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stress, nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan yang kurang dan perpindahan penduduk.

Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi dirumahnya oleh seorang yang dekat padanya, tetapi wabah Tuberculosis anak juga terjadi pada sekolah-sekolah dasar serta penitipan anak. Penularan Tuberculosis adalah dari orang ke orang, droplet (tetes) lendir berinti yang dibawa udara. Penularan jarang terjadi dengan kontak langsung atau barang-barang yang terkontaminasi.

Orang dewasa yang terinfeksi tuberkulosis dapat menularkan Mycobacterium tuberculosis ke anak.

(48)

Skenario A Blok 11 Page 48 PENYEBAB

Faktor resiko tertinggi dari tuberculosis paru adalah :  Berasal dari negara berkembang

 Anak-anak dibawah umur 5 tahun atau orang tua  Pecandu alcohol atau narkotik

 Infeksi HIV  Diabetes mellitus

 Penghuni rumah beramai-ramai  Imunosupresi

 Hubungan intim dengan pasien yang mempunyai sputum positive  Kemiskinan dan malnutrisi

 Penularan kuman terjadi melalui udara dan diperlukan hubungan yang intim untuk penularannya. Selain itu jumlah kuman yang terdapat pada saat batuk adalah lebih banyak pada tuberculosis laring dibandingkan dengan tuberculosis pada organ lainnya.

Patogenesis Tuberkulosis

Tuberkulosis disebabkan Mycobacterium tuberculosis. Kuman berbentuk batang, tahan asam dalam pewarnaan® bakteri tahan asam (BTA). Cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup di tempat gelap dan lembab. Cara penularan, melalui droplet (percikan dahak). Kuman dapat menyebar secara langsung jaringan sekitar, pembuluh limfe, pembuluh darah. Daya penularan ditentukan banyaknya kuman yang dikeluarkan dari paru.

Bakteri tuberculosis berada di udara dalam bentuk droplet kemudian masuk ke saluran pernafasan atas. Basil yang tertelan atau masuk ke saluran pernafasan merupakan gumpalan basil (unit) yang terdiri dari 2-3 basil, yang lebih besar dari itu biasanya tidak bias masuk karena terlalu

(49)

Skenario A Blok 11 Page 49 besar dan tertahan di bronkus/bronkiolus, saluran hidung, dan tidak menimbulkan penyakit. Setelah berhasil masuk kesaluran pernafasan bagian bawah sampai ke alveolus biasanya daerah yang disenangi oleh bakteri TB adalah di daerah-daerah yang memiliki tekanan oksigen yang tinggi yaitu di lobus tengah pada paru-paru kanan, atau pada apex paru bagian bawah sampai lobus atas bagian bawah, kemudian lobus inferior bagian atas. Basil tuberkel yang berada di alveolus akan membangkitkan reaksi radang berupa odema mukosa, pelebaran pembuluh darah, produksi cytokine, senyawa kimia yang bersifat kemotaktik bagi PMN. PMN yang datang ke alveolus kemudian berkumpul, berakumulasi dan bertambah bayak untuk memfagosit basil tersebut. Dalam tubuh PMN basil tersebut tidak mati melainkan berkembang biak didalam sel PMN. Sesudah hari pertama terjadinya infeksi leukosit yaitu PMN tadi digantikan perannya oleh makrofag. Makrofag tersebut berkumpul menjadi banyak akhirnya terjadilah konsolidasi alveolus akibat terdapatnya makrofag dan PMN yang berkumpul disertai cairan-cairan dari pembuluh darah yang vasodilatasi akibat reaksi peradangan tadi. Ketika terjadi konsolidasi inilah ditemukan adanya tanda-tanda pneumonia akut. Bakteri yang difagosit oleh makrofag yang seharusnya mati justru berkembang biak lagi di dalam makrofag. Sampai pada proses ini banyak yang menamainya proses infeksi primer Ghon. Basil yang sudah banyak ini melalui pembuluh darah yang rusak dan aliran limfatik paru menyebar ke nodus limfatikus regional. Sampai pada penyebaran ini dinamakan proses infeksi primer kompleks Ranke. Proses ini berjalan dan memakan waktu 3-8 minggu. Pada tahap ini pada sebagian orang dapat sembuh sendiri tanpa cacat. Sebagian orang meninggalkan sedikit berkas-berkas berupa garis fibrotic, kalsifikasi di hilus yang berpotensi untuk kambuh lagi karena kuman yang dormant. Dan pada sebagian orang lagi ada yang terus berlanjut menyebar secara perkontinuitatum, secara bronkogen menyebabkan paru sebelahnya ikut terinfeksi. Kuman juga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga sampai ke usus dan secara limfogen ke oragan tubuh lainnya, secara

(50)

Skenario A Blok 11 Page 50 hematogen ke organ tubuh yang lainnya. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka akan menjadi TB milier karena menjalar keseluruh lapang paru. Basil tuberkel yang didalam makrofag berhasil mengambil alih makrofag sehingga mengatur makrofag agar dapat menyatu satu sama lainnya menjadi Tuberkel yaitu suatu granuloma yang terdiri dari histiosit dan sel datia langerhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. Keadaan ini biasanya memakan waktu 3-10 minggu setelah gejala pneumonia yang berupa konsolidasi. Sarang-sarang granuloma ini dapat direabsorbsi kembali tanpa cacat atau sarang-sarang tadi meluas namun sembuh dengan meninggalkan bekas sebukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras dan menimbulkan pengapuran. Selanjutnya yang paling parah adalah keadaan granuloma yang terus meluas dan menyebar sehingga jumlahnya juga banyak pada lapang paru sehingga bagian yang meluas tadi akan menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek membentuk jaringan keju kejadian inilah yang disebut perkejuan. Bila jaringan keju tadi copot dan dibatukkan keluar maka akan terbentuklah kavitas pada tengah-tengahnya. Mula-mula dinding kavitasi ini tipis namun semakin lama semakin tebal karena sebukan fibroblast membentuk jaringan fibrositik yang pada akhirnya menjadi kronik dinamai kavitas sklerotik. Terjadinya perkejuan tersebut dikarenakan pada jaringan nekrotik tersebut dihasilkan TNF dan sitokin yang berlebihan oleh jaringan sekitar dan oleh leukosit, selain itu juga dihasilkannya enzim-enzim hidrolisis protein, lipid dan asam nukleat yang dihasilkan makrofag yang sebetulnya ditujukan pada basil TB namun karena makrofagnya rusak maka enzim tersebut keluar ke jaringan.

Banyak komplikasi yang terjadi akibat dari persarangan ini diantaranya adalah meluasnya lesi tersebut dan membuat sarang pneumonia baru. Bila masuk dalam arteri pulmonalis maka akan menjadi TB millier. Tertelan akan menjadi TB ekstra paru. Apabila sampai pada bronchial dan tracea makan akan menjadi TB endobronchial dan TB endotracheal dan bisa