KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
:
211/J9/PP/2012 8
November
2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA)
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Deli Serdang
Kab. Asahan
Kab. Langkat
Kab. Labuhan Batu
Kab. Karo
Kab. Tapanuli Utara
Kab. Simalungun
Kab. Tapanuli Tengah
Kab. Dairi
di Provinsi Sumatera Utara
Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA,
dan SMK, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA
Provinsi Sumatera Utara, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi
syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal
19 s.d. 28 November 2012 di Hotel Inna Dharma Deli, Jl. Balai Kota No. 2 Medan. Berkenaan dengan itu, kami
mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat
tersebut.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di Hotel Inna Dharma Deli pada hari Senin, tanggal 19 November 2012
mulai pukul 12.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 19 November 2012
Waktu
: 16.00 WIB
Tempat
: Hotel Inna Dharma Deli
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1.
Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2.
Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
3.
Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait
dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
4.
Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan
transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket
5.
Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
6.
Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
Ketentuan lain:
1.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
2.
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
3.
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
4.
Diharapkan membawa laptop dan flash disc
Ha
08
Mo
De
Te
1.
2.
3.
al-hal yang
1578789160
ohon kerja sa
emikian atas
mbusan Yth.
Kepala BPS
Kepala LPM
Kepala LPM
P
belum jelas
0 a.n. Swasta
ama Bapak/Ib
perhatian da
.:
SDMPK dan
MP Provinsi
MP Provinsi
KEMEN
PUSA
ENDIDIK
Jalan Ka
Telepo
Laman:
s dapat dik
anto (pada h
bu untuk men
an kerja sama
PMP
DIY
Sumatera Ut
NTERIAN
AT PENG
K DAN T
liurang Km
Kot
on: (0274) 8
www.p4tkm
klarifikasi de
ari kerja: Se
nyampaikan
a yang baik k
tara
N PEND
GEMBAN
TENAGA
m. 6, Sambis
tak Pos 31 Y
885725, 881
matematika.
engan meng
nin-Jum’at ja
kelengkapan
kami ucapkan
DIDIKAN
NGAN DA
A KEPEN
sari, Condon
YK-BS Yog
1717, 88775
.org E-mail
ghubungi 08
am 07.30-16.
n panggilan i
n terima kasi
Kepala,
Prof. Dr. re
NIP. 19621
N DAN K
AN PEMB
DIDIKAN
ngcatur, Dep
gyakarta 552
55 Faksimil
: p4tkmatem
8122632915
00 WIB).
ni kepada ya
h.
er. nat. Widod
10311989031
KEBUDA
BERDAY
N MATE
pok, Slema
281
le: (0274) 8
matika@yah
a.n. Adri
ang bersangk
do, M.S.
1002
AYAAN
YAAN
EMATIKA
n, D.I.Y.
85752
hoo.com
Margono a
kutan.
A
atau
Lampiran surat no: 211/J9/PP/2012
Tanggal
: 8 November 2012
DAFTAR PESERTA
DIKLAT PASCA UKA PROVINSI SUMATERA UTARA
(BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA)
TANGGAL 19 S.D. 28 NOVEMBER 2012
DI HOTEL INNA DHARMA DELI, MEDAN
NO NAMA JEN JANG INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI
1 ERYDAWATI, S.Pd. SMP SMP N 3 PERCUT SEI TUAN KAB. DELI SERDANG SUMATERA UTARA 2 PONIAH, S.Pd. SMP SMP N 1 DELITUA KAB. DELI SERDANG
3 JOHANIS, S.Pd. SMP SMP LKMD SIBOLANGIT KAB. DELI SERDANG 4 RADNA SILABAN, S.Pd. SMP SMP N 1 PERCUT SEI TUAN KAB. DELI SERDANG 5 HAMIDIN, S.Pd. SMP SMP N 2 SUNGGAL KAB. DELI SERDANG 6 MARA JAMAN HASIBUAN,
S.Pd.
SMP SMP N 2 PANTAI LABU KAB. DELI SERDANG
7 AMRIL MUSTOFA, S.Pd. SMP SMP N 5 PERCUT SEI TUAN KAB. DELI SERDANG 8 ERNI RISTAULI PURBA, S.Pd. SMP SMP SWASTA YAPIM NAMORAMBE KAB. DELI SERDANG 9 TIARMA SIHOMBING, S.Pd. SMP SMP N 1 PATUMBAK KAB. DELI SERDANG 10 SALVIDA MORINA SAGALA SMP SMP N 1 BIRU BIRU KAB. DELI SERDANG 11 MULIANA BR BANGUN, S.Pd. SMP SMP SWASTA KARYA SEDAR KAB. DELI SERDANG 12 NIRWANA SANDI BUKIT SMP SMP SWASTA MASEHI SIBOLANGIT KAB. DELI SERDANG 13 NURUL KAMARIAH SIREGAR,
S.Pd. SMA SMA N 1 LABUHAN DELI KAB. DELI SERDANG 14 SIRMAN, S.Pd. SMP SMP MUHAMMADIYAH 16 LUBUK
PAKAM KAB. DELI SERDANG 15 ESPON TAMBA SMK SMK (STM) N 1 LUBUK PAKAM KAB. DELI SERDANG 16 ENITHA MANURUNG, S.Pd. SMP SMP N 2 TANJUNG MORAWA KAB. DELI SERDANG 17 TIANUR SIJABAT, S.Pd. SMP SMP N 1 STM HILIR KAB. DELI SERDANG 18 HERY MULIYANTO, S.Pd. SMP SMP N 1 KUTA LIMBARU KAB. DELI SERDANG 19 TIURMA NOVITA HUTAURUK,
S.Pd.
SMP SMP YAPIM MABAR KAB. DELI SERDANG
20 SADAR RISDIANTO SINAGA,
STP, S.Pd. SMK SMK TEKNIK INDUSTRI SWASTA DHARMA KARYA KAB. DELI SERDANG 21 SUMARNO, S.Pd. SMP SMP SWASTA KARYA PEMBANGUNAN KAB. DELI SERDANG 22 KHAIRUL ZAMAN HS, S.PdI SMK SMK TI PAB 6 MEDAN ESTATE KAB. DELI SERDANG 23 YESI NOVITRI, S.Pd. SMK SMK 1 AWAL KARYA PEMBANGUNAN
GALANG KAB. DELI SERDANG 24 HERIANTA SEMBIRING SMP SMP DHARMA KARYA KAB. DELI SERDANG 25 WAN AZHARUDIN, S.Pd. SMP SMP NEGERI 3 TANJUNG PURA KAB. LANGKAT 26 KHADIJAH, S.Pd. SMP SMP NEGERI 2 HINAI KAB. LANGKAT 27 MUHAMMAD YUNUS, S.Pd. SMP SMP NEGERI 1 BESITANG KAB. LANGKAT 28 Drs. SARIMUN, S.Pd. SMP SMP NEGERI 1 SEI LEPAN KAB. LANGKAT 29 NURMALA, S.Pd. SMP SMP SWASTA PEMBANGUNAN
NASIONAL KAB. LANGKAT 30 LAMSAH SARAGIH, S.Pd. SMP SMP NEGERI 1 SEI BINGAI KAB. LANGKAT 31 TERANGENA, S.Pd. SMP SMP NEGERI 1 BINJAI KAB. LANGKAT 32 SUMIADI SMP SMP SWASTA PAB 13 KWALA
BEGUMIT
NO 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 O 4 ROSMEIN 5 SUMIYEM 6 RIZKA AF 7 FARIDA H 8 RISTIKA, S 9 JULIANI N 0 RISFAMAY S.Pd. 1 KHOMSYA 2 FARIDAH 3 SYAHRON 4 SAHRUL H S.Pd. 5 KUSTIONO 6 AMER SIL 7 EDWARD 8 JONNI MA 9 RISNAWA 0 RIDAWAT 1 DWI WAR 2 LESTA SA 3 DAHLIA S 4 Sri Mutma 5 RIANITA S 6 N e t t y 7 ELLY HAR 8 ROHMASI 9 SAMSUL T 0 MEDIWAR 1 TOMSON S.Pd. 2 HERMANT NAMA NI, S.Pd. M, S.Pd. RIANI, S.Pd. HANIM, S.Pd. S.Pd. NASUTION, S.P YANTI BR SITE AHTUN, S.Pd. AINI, S.Pd. NI. S.Pd. HASAN RANUT O, S.Pd. LABAN SIREGAR, B.A ANIK, S.Pd. ATI, S.Pd. TI BANGUN, S.P RTA PANDIANG AGALA, A.Md. ARAGIH inah SIMANJUNTAK RIANI, S.Pd. INTAN SARAG TAMBA, S.Pd. RNI MARBUN, S SIHOL SIANTU TO, S.Pd. JEN JAN SMP SMP SMP SMP SMP Pd. SMP EPU, SMP SMK SMK SMP T, SMA SMA SMP A. SMP SMP SMP Pd. SMP GAN SMP SMP SMP SMP K SMP SMP SMP GIH SMA SMP S.Pd. SMK URI, SMA SMP N G P SMP SWA P SMP NEG P SMP SWA P SMP SWA P SMP SWA P SMP NEG P SMP SWA K SMK SWA K SMK SWA P SMP SWA LANGKAT A SMA NEG A SMA SWA LEPAN P SMP N 2 P SMP N 3 P SMP NEG P SMP SW P SMP NEG P SMP N 2 P SMP N 2 P SMP N 2 P SMP N 1 P SMP N 1 P SMP N 1 P SMP N 3 A SMA N 1 P SMP N 2 K SMK SWA A SMA N 1 P SMP N 2 INSTAN ASTA CIPTA K GERI 3 STABA ASTA BABALA ASTA DARMA ASTA YONEST GERI 1 BINJAI ASTA DEWAN ASTA PANCA ASTA BINA BE ASTA SWAKAR T GERI 1 WAMPU ASTA YASPEN MARDINGDIN BERASTAGI GERI 1 SILIMA WASTA PANCA GERI 4 RAYA TIGALINGGA PARBULUAN SIMPANG EM Air Joman SIMPANG EM Aek Kuasan BILAH HULU SIMANGUMBA BARUS ASTA CINTA R SORKAM BAR TAPIAN NAUL SI KARYA BESILA AT AN ILMU TA TARA DHARMA ERSAUDARA RYA TANJUNG U NMAS SEI G AKUTA A BUDI PAT PAT AN RAKYAT RAT LI
Kepala,
Prof. Dr. re
NIP. 19621
KA AM KAB. LAN KAB. LAN KAB. LAN KAB. LAN KAB. LAN KAB. LAN KAB. LAN KAB. LAN KAB. LAN G KAB. LAN KAB. LAN KAB. LAN KAB. KA KAB. KA KAB. SIM KAB. SIM KAB. SIM KAB. DA KAB. DA KAB. ASA KAB. ASA KAB. ASA KAB. ASA KAB. LAB KAB. TAP UTARA KAB. TAP TENGAH KAB. TAP TENGAH KAB. TAP TENGAH KAB. TAP TENGAHer. nat.Widod
10311989031
AB/KOTA NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT NGKAT ARO ARO MALUNGUN MALUNGUN MALUNGUN AIRI AIRI AHAN AHAN AHAN AHAN BUHAN BATU PANULI PANULI H PANULI H PANULI H PANULI Hdo, M.S.
1002
PROVINSSI
Nama
Diklat
:
Diklat
Pasca
UKA
Provinsi
Sumatera
Utara
Tanggal
:
19
s.d.
28
November
2012
Tempat
:
Hotel
Inna
Dharma
Deli,
Medan
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama
Pangkat/Golongan
Total Masa Kerja Alamat Rumah
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon Faks PPPPTK Matematika Yogyakarta NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta
Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya
2. Riwayat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan NamaSekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun
... , ...
Foto 3x4
...
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1.
SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat
yang bertanda “
√
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2.
Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3.
SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4.
Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5.
Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6.
Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama :
………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ………
I. Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke : Pada tanggal : √
II. Tiba di : Medan Pada tanggal :
Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara
TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002
Berangkat dari : Medan Menuju ke :
Pada tanggal :
Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara
TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002 III. Tiba di : Pada tanggal : Berangkat dari : Menuju ke : Pada tanggal :
IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Pada tanggal : √
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah
Pejabat Pembuat Komitmen,
Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd NIP. 196008211985031003
PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian.
