rekomendasi kelengkapan MIRM

(1)

Ns. Darmono, S. Kep,

Ns. Darmono, S. Kep, MARS MARS - - - RS Islam Siti - RS Islam Siti KhadijahKhadijah S

Sttaannddaarr NNo o uurruutt EElleemmeen n PPeenniillaaiiaann TTeelluussuur r DDookkuummeenn RReekkoommeennddaassii

M

MIIRRMM..11 11

Ada unit kerja yang Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS. (R)

Regulasi: Regulasi:

Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam organisasi rumah sakit termasuk dalam organisasi rumah sakit termasuk pedomanpedoman p

peennggoorrggaanniissaassiiaann BBuuaat t ppeeddoommaan n ppeennggoorrggaanniissaassiiaan n uunniit t SSIIMMRRSS

2 2

RS memiliki proses RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS. (O,W) berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) (lihat juga ARK.2)

Dokumen: Dokumen:

Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat jalan

jalan Wawancara: Wawancara: Staf rekam medis Staf rekam medis

pastikan proses pendaftaran Rawat jalan berbasis SIMRS,

pastikan proses pendaftaran Rawat jalan berbasis SIMRS, pastikan staf rekam medik memahamipastikan staf rekam medik memahami proses

proses

M

MIIRRMM..11..11 11

Terdapat regulasi tentang Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan pengelolaan data dan informasi. (R) informasi. (R)

Regulasi: Regulasi:

Pedoman tentang pengelolaan data dan Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS

informasi RS

Buat kebijakan, pedoman atau panduan dan

Buat kebijakan, pedoman atau panduan dan SPO tentang pengelolaan data dan SPO tentang pengelolaan data dan informasi RS dalaminformasi RS dalam pedoman pengelolaan data dan informasi termasuk, sistem manajemen data program PMKP pedoman pengelolaan data dan informasi termasuk, sistem manajemen data program PMKP yangyang terintegrasi PMKP 2.1, sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilance dan

terintegrasi PMKP 2.1, sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilance dan datadata indikator mutu PPI 10,

indikator mutu PPI 10, manajemen data yang melimanajemen data yang meliputi butir a sampai dengan c PMKP 7,puti butir a sampai dengan c PMKP 7, perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a sampai dengan c

perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a sampai dengan c sesuai pada maksud dan tujuansesuai pada maksud dan tujuan MIRM 2 ep1, profesional pemberi asuhan PPA dan para kepala bidang atau devisi serta kepala unit MIRM 2 ep1, profesional pemberi asuhan PPA dan para kepala bidang atau devisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan

pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologimenggunakan teknologi manajemen informasi MIRM3

manajemen informasi MIRM3

2 2

Data serta informasi klinik Data serta informasi klinik dan manajerial

dan manajerial diintegrasika diintegrasikan n sesuaisesuai dengan kebutuhan untuk dengan kebutuhan untuk mendukung

mendukung pengambilanpengambilan keputusan. (D,W) keputusan. (D,W)

Dokumen: Dokumen: Bukti tentang

Bukti tentang data data informasi klininformasi klinis danis dan manajerial

manajerial sudah sudah diintegrasikdiintegrasikanan Wawancara:

Wawancara:

Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP Ketua/tim PMKP

dokumentasika

dokumentasikan bukti data n bukti data informasi klinis dan manjerial sudah di informasi klinis dan manjerial sudah di integrasikan sesuai kebutuhan,integrasikan sesuai kebutuhan, pastikan kepala atau staf SIMRS, ketua

(2)

M MIIRRMM..22 11 Proses perencanaan Proses perencanaan kebutuhan informasi kebutuhan informasi melibatkan a) sampai melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W) maksud dan tujuan. (D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang proses perencanaan yang Bukti tentang proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar

unit, pihak luar Wawancara: Wawancara: PPA PPA Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisi/bagiani/bagian Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS Pihak luar RS

Pihak luar RS

dokumentasika

dokumentasikan bukti n bukti proses perencanaan yang proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang atau melibatkan PPA, para kabidang atau divisi,kepadivisi,kepalala unit dan pihak luar,

unit dan pihak luar, pastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, pihak luar pastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, pihak luar RS, kepala atauRS, kepala atau staf SIMRS, diikut sertakan

staf SIMRS, diikut sertakan

2 2 Proses perencanaan Proses perencanaan kebutuhan informasi kebutuhan informasi mengacu pada peraturan mengacu pada peraturan perundang-undangan. perundang-undangan. (D,W) (D,W) Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan

undangan Wawancara: Wawancara: Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisi/bagiani/bagian Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS

D

D dokumentasikan bukti proses perencanaandokumentasikan bukti proses perencanaankebutuhan informasi mangacu pada peraturan dankebutuhan informasi mangacu pada peraturan dan perundang undangan, W

perundang undangan, W pastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, pihak luar RS, kepalapastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit, pihak luar RS, kepala atau staf SIMRS, memahami

atau staf SIMRS, memahami

3 3

Perencanaan disesuaikan Perencanaan disesuaikan dengan besar dan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. kompleksitas rumah sakit. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit

besar dan kompleksitas rumah sakit Wawancara:

Wawancara: Kepala

dokumentasika

dokumentasikan bukti n bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitakompleksitas rumah s rumah sakit,sakit, pastikan

(3)

M

MIIRRMM..33 11

Dalam membangun system Dalam membangun system informasi rumah sakit informasi rumah sakit melibatkan profesional melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). pemberi asuhan (PPA). (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang proses

Bukti tentang proses membangun SIM-RSmembangun SIM-RS melibatkan PPA melibatkan PPA Wawancara: Wawancara: PPA PPA

Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS

dokumentasika

dokumentasikan bukti tentang proses n bukti tentang proses membangun SIMRS yang melibatkan PPA , pastikan PPA danmembangun SIMRS yang melibatkan PPA , pastikan PPA dan kepala atau staf SIMRS terlibat

kepala atau staf SIMRS terlibat

2 2

Dalam membangun system Dalam membangun system informasi rumah sakit informasi rumah sakit melibatkan kepala melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (D,W) unit pelayanan. (D,W)

Dokumen: Dokumen: Bukti

Bukti tentang keterlibatentang keterlibatan kepalatan kepala bidang/divis

bidang/divisi/bagian dan kepala i/bagian dan kepala unit pelayananunit pelayanan dalam membangun SIM-RS

dalam membangun SIM-RS Wawancara:

Wawancara: Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisi/bagiani/bagian Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Kepala Unit SIM-RS Kepala Unit SIM-RS

dokumentasika

dokumentasikan bukti tentang proses n bukti tentang proses membangun SIMRS yang melibatkan kepala atau divisi danmembangun SIMRS yang melibatkan kepala atau divisi dan kepala unit pelayanan,

kepala unit pelayanan, pastikan kepala pastikan kepala bidang atau divisi atabidang atau divisi atau kepala unit pelayanan dan kepalau kepala unit pelayanan dan kepala atau staf SIMRS terlibat

atau staf SIMRS terlibat

M

MIIRRMM..44 11

Rumah sakit menyediakan Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi untuk memenuhi

kebutuhan pengguna, yaitu kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala

PPA, kepala bidang/divisibidang/divisi,, dan kepala unit pelayanan. dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) (D,W) (lihat juga MFK 10)

Bukti tentang tentang tersedianya kumtersedianya kumpulan data spulan data sesuaiesuai EP EP Wawancara: Wawancara: PPA PPA Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisi/bagiani/bagian kepala unit pelayanan kepala unit pelayanan Kepala/staf

Kepala/staf Unit Unit SIM-RSSIM-RS

pastikan bukti pelaks

pastikan bukti pelaksanaan pengumpulan data a sampai deanaan pengumpulan data a sampai dengan c tersedia, ngan c tersedia, pastikan PPA, kepalapastikan PPA, kepala bidang atau divisi, kepala unit,

bidang atau divisi, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahamikepala atau staf SIMRS, memahami

2 2

Rumah sakit memberikan Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan rumah sakit sesuai dengan peraturan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6

PMKP 6 dan TKRS dan TKRS 5)5)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang pelaksanaan pemberian data Bukti tentang pelaksanaan pemberian data secara offline atau online

secara offline atau online Wawancara:

Wawancara:

Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS Komite/tim PMKP Komite/tim PMKP

dokumentasika

dokumentasikan bukti pelaksanaan pemberian data ke n bukti pelaksanaan pemberian data ke pada piha luar pada piha luar (ke komite nasional(ke komite nasional keselamatan pasien RI),

(4)

M

MIIRRMM..55 11

Terdapat bukti bahwa data Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi dianalisis diubah menjadi informasi mendukung informasi mendukung asuhan pasien. (D,W) asuhan pasien. (D,W) Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang hasil anal

Bukti tentang hasil analisis data isis data menjadimenjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien informasi untuk mendukung asuhan pasien Wawancara:

Wawancara: PPA PPA

Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS

dokumentasika

dokumentasikan bukti analisis data menjadi n bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan pasien, informasi mendukung asuhan pasien, pastikan kepalapastikan kepala bidang atau divisi, kepala unit,

bidang atau divisi, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahamikepala atau staf SIMRS, memahami

2 2

Terdapat bukti bahwa data Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi dianalisis diubah menjadi informasi mendukung informasi mendukung manajemen rumah sakit. manajemen rumah sakit. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang hasil analisis data menjadi Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk mendukung manajemen rumah informasi untuk mendukung manajemen rumah sakit sakit Wawancara: Wawancara: Direktur Direktur Kepala

dokumentasikan bukti analisis data menjadi informas

dokumentasikan bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen RS, i mendukung manajemen RS, pastikanpastikan direktur,

direktur, kepala bidang atau diviskepala bidang atau divisi, kepala unit, i, kepala unit, kepala atau staf SIMRS, memahkepala atau staf SIMRS, memahamiami

3 3

Terdapat bukti bahwa data Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi dianalisis diubah menjadi informasi mendukung informasi mendukung program manajemen mutu. program manajemen mutu. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang hasil analisis data menjadi Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk mendukung program informasi untuk mendukung program manajemen mutu

manajemen mutu Wawancara: Wawancara: Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisi/bagiani/bagian Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Komite/Tim PMKP Komite/Tim PMKP Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS

dokumentasika

dokumentasikan bukti analisis data menjadi n bukti analisis data menjadi informasi mendukung informasi mendukung program manajemen mutu,program manajemen mutu, pastikan ketua PMKP,

(5)

4 4

Terdapat bukti bahwa data Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi dianalisis diubah menjadi informasi mendukung informasi mendukung pendidikan dan

pendidikan dan penelitian.penelitian. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang hasil analisis data menjadi Bukti tentang hasil analisis data menjadi informasi untuk mendukung pendidikan dan informasi untuk mendukung pendidikan dan penelitian

penelitian Wawancara: Wawancara: Kepala

Kepala Diklat/DiklDiklat/Diklitit Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS P

Peen dn diid id ik /k /d od osse n e n kkl il in in is s d od ok uk umme ne nt at assiik ak an n b ub uk tk ti i aan an alliis is is s dda ta ta a m em en jn jaad i d i i ni nf of or mr maas i s i m em en dn duuk uk un g n g p ep en dn diid id ik ak an n d ad an n ppe le la ta ti hi haan ,n , pastikan kepala SDM,

pastikan kepala SDM, kepala atau staf SIMRS, memakepala atau staf SIMRS, memahamihami

M

MIIRRMM..66 11

Data dan informasi Data dan informasi disampaikan sesuai disampaikan sesuai kebutuhan pengguna (D,W) kebutuhan pengguna (D,W) Dokumen: Dokumen: Bukti

Bukti laporan tentang data dan informasi tellaporan tentang data dan informasi telahah disampaika

disampaikan sesuai n sesuai kebutuhan penggunakebutuhan pengguna Wawancara:

Wawancara:

Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS Direktur

Direktur Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisi/bagiani/bagian Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan P

PPPAA ddookkuummeennttaassiikkaan n bbuukktti i ppeellaakkssaannaaaan n ppeennyyaammppaaiiaan n iinnffoorrmmaassi i sseessuuaai i kkeebbuuttuuhhaan n ppeenngggguunnaa, p, paassttiikkaann direktur,

direktur, kepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahamkepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahamii

2 2

Pengguna menerima data Pengguna menerima data dan informasi dalam dan informasi dalam format yang sesuai dengan format yang sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W) yang dibutuhkan (D,W)

Dokumern: Dokumern:

Bukti laporan tentang data dan

Bukti laporan tentang data dan informasi telahinformasi telah diterima dalam format sesuai kebutuhan diterima dalam format sesuai kebutuhan Wawancara:

Wawancara: Direktur Direktur Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisi/bagiani/bagian Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS P

PPPAA ddookkuummeennttaassiikkaan n bbuukktti i ppeenneerriimmaaaan n ddaatta a ddaan n iinnffoorrmmaassi i ddaallaam m ffoorrmmaat t sseessuuaai i kkeebbuuttuuhhaann, , ppaassttiikkaann direktur,

(6)

3 3

Pengguna menerima data Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. dan informasi tepat waktu. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti laporan tentang data dan

Bukti laporan tentang data dan informasi telahinformasi telah diterima tepat waktu

diterima tepat waktu Wawancara : Wawancara : Direktur Direktur Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisi/bagiani/bagian Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Kepala/staf unit SIM-RS Kepala/staf unit SIM-RS P

PPPAA ddookkuummeennttaassiikkaan n bbuukktti i ddaatta a ddaan n iinnffoorrmmaassi i ddiitteerriimma a tteeppaat t wwaakkttuu, , ppaassttiikkaan n ddiirreekkttuurr, k, keeppaalla a bbiiddaanngg atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahami

atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf SIMRS, memahami

4 4

Staf pengolah data Staf pengolah data memiliki hak akses ke data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S) tanggung jawabnya. (W,S)

Wawancara: Wawancara: Kepala unit SIM-RS Kepala unit SIM-RS Staf unit SIM-RS Staf unit SIM-RS Simulasi: Simulasi: Pe

Peraragagaan an prprososes es pepengngololahahan an dadata ta papaststikikan an kdkdpapala la SISIMRMRS dS dan an ststaf af dadapapat mt menengegelolola la dadata ta SISIMRMRS, pastS, pastikikan an dadapapat mt mememereragagakakanan proses pengolahan data

proses pengolahan data

M

MIIRRMM..77 11

Rumah sakit menyediakan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

fasilitas untuk mendapatkan informasi mendapatkan informasi ilmiah terkini dan ilmiah terkini dan informasiinformasi lain secara tepat waktu lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

pasien. (D,O,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung asuhan referensi terkini untuk mendukung asuhan pasien secara tepat waktu

pasien secara tepat waktu Observasi:

Observasi:

Lihat fasilitas internet/perpustakaan Lihat fasilitas internet/perpustakaan Wawancara: Wawancara: PPA PPA Penanggung jawab Penanggung jawab dokumentasika

dokumentasikan bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asun bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan, han, pastikanpastikan tersedia fasilita

tersedia fasilitas internet atau perpustakaan, s internet atau perpustakaan, pastikanPPA, kepastikanPPA, kepala atau staf SIMRS dan staf terkaitpala atau staf SIMRS dan staf terkait dapat mengakses

(7)

2 2

fasilitas untuk

mendapatkan Informasi mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan ilmiah terkini dan informasiinformasi lain secara tepat waktu lain secara tepat waktu untuk mendukung untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) pendidikan klinik. (D,O,W)

Bukti tentang tersetentang tersedianya daftar dianya daftar dan bahandan bahan referensi terkini untuk

referensi terkini untuk mendukung pendidikanmendukung pendidikan klinis secara tepat waktu

klinis secara tepat waktu Observasi:

Observasi:

Lihat fasilitas internet/perpustakaan Lihat fasilitas internet/perpustakaan Wawancara:

Wawancara: Pendidik/dosen klinis Pendidik/dosen klinis Penanggung

Penanggung jawab jawab bukan bukan RS RS pendidikan pendidikan buat buat kebijakan kebijakan TDDTDD

3 3

fasilitas untuk mendapatkan informasi mendapatkan informasi ilmiah terkini dan ilmiah terkini dan informasiinformasi lain secara tepat waktu lain secara tepat waktu untuk mendukung untuk mendukung penelitian. (D,O,W) penelitian. (D,O,W) Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terki

referensi terkini untuk ni untuk mendukung pemendukung penelitiannelitian klinis secara tepat waktu

klinis secara tepat waktu Observasi:

Observasi:

Wawancara: Peneliti Peneliti P

(8)

4 4

Rumah sakit menyediakan Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk fasilitas internet untuk mendapatkan informasi mendapatkan informasi ilmiah terkini dan ilmiah terkini dan informasiinformasi lain secara tepat waktu lain secara tepat waktu untuk mendukung untuk mendukung manajemen (D,O,W) manajemen (D,O,W) Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan referensi terkini untuk

referensi terkini untuk mendukung manajemenmendukung manajemen secara tepat waktu

secara tepat waktu Observasi: Observasi:

Wawancara: Pimpinan RS Pimpinan RS Kepala

Kepala bidang/divisbidang/divisii Kepala unit pelayanan Kepala unit pelayanan Penanggung jawab Penanggung jawab

Dokumentasika

Dokumentasikan bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung mn bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen, anajemen, pastikanpastikan tersedia fasilitas internet atau perpustakaa

tersedia fasilitas internet atau perpustakaan, pastikan direktur, n, pastikan direktur, kepala bidang atau divisi, kepalakepala bidang atau divisi, kepala unit, PPA, kepala atau staf

unit, PPA, kepala atau staf SIMRS dapat mengaksesSIMRS dapat mengakses

M

MIIRRMM..88 11

Terdapat unit kerja yang Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan rekam medis sesuai dengan peraturan peraturan perundangan-undangan. (R) undangan. (R) Regulasi: Regulasi:

Penetapan unit kerja yang mengelola rekam Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi:

medis meliputi: 1) Pedoman

1) Pedoman PengorganisasPengorganisasianian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3) Program

3) Program

Buat penetpan unit kerja

Buat penetpan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi, 1 pedoman pengorganisasian, 2yang mengelola rekam medis meliputi, 1 pedoman pengorganisasian, 2 pedoman pelayanan rekam medis yaitu nakes yang punya akses ke berkas rekam medis atau pedoman pelayanan rekam medis yaitu nakes yang punya akses ke berkas rekam medis atau MIRM9, termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak merhak atau MIRM 11, standar kode MIRM9, termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak merhak atau MIRM 11, standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan atau MIRM12, setiap pasien memiliki satu diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan atau MIRM12, setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis atau MIRM13, manajemen data yang meliputi butir a sampai dengan c, 3 nomor rekam medis atau MIRM13, manajemen data yang meliputi butir a sampai dengan c, 3 program unit

program unit

2 2

Organisasi pengelola rekam Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga medis dipimpin tenaga rekam medis yang rekam medis yang memilikimemiliki kompetensi dan

kompetensi dan kewenangan mengelola kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan rekam medis sesuai dengan peraturan peraturan perundangan-undangan. (D, W) undangan. (D, W) Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan jabatan melipu

jabatan meliputi: Keputusan pengangti: Keputusan pengangkatan,katan, ijazah, sertifikasi

ijazah, sertifikasi Wawancara: Wawancara:

Kepala Unit Rekam Medis Kepala Unit Rekam Medis

dokumentasikan bukti penet

dokumentasikan bukti penetapan pimpinan unit rekam medis, apan pimpinan unit rekam medis, pastikan ada kepala unit rekampastikan ada kepala unit rekam medis

(9)

3 3

Tersedia tempat Tersedia tempat

penyimpanan rekam medis penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W) medis. (D,O,W)

Dokumen: Dokumen:

Lihat ruang penyimpanan rekam

Lihat ruang penyimpanan rekam medisBuktimedisBukti tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan tentang tersedianya daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis prasarana ruang penyimpanan rekam medis Observasi:

Observasi:

Lihat ruang penyimpanan rekam medis Lihat ruang penyimpanan rekam medis Wawancara:

Wawancara:

Kepala/Staf unit rekam medis Kepala/Staf unit rekam medis

dokumentasikan bukti daftar inventaris sarana dan

dokumentasikan bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis,prasarana ruang penyimpanan rekam medis, pastikan tersedia ruang penyimpanan rekam medis sesuai sta

pastikan tersedia ruang penyimpanan rekam medis sesuai standar, ndar, pastikan staf rekam medispastikan staf rekam medis memahami

memahami

M

MIIRRMM..99 11

Terdapat regulasi yang Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga menetapkan tenaga kesehatan yang kesehatan yang

mempunyai hak akses pada mempunyai hak akses pada

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis yang memiliki hak akses ke rekam medis

Buat penetapan tentang tenaga kesehatan yang memiliki hak akses

Buat penetapan tentang tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasukke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis

penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis

2 2

Berkas rekam medis Berkas rekam medis tersedia bagi semua tersedia bagi semua profesional pemberi profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Dokumen: Dokumen: Bukti tentang

Bukti tentang berkas rekam mberkas rekam medis tersedia edis tersedia bagibagi semua PPA

semua PPA Observasi: Observasi:

Lihat berkas rekam medis Lihat berkas rekam medis

dokumentasika

dokumentasikan bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap, n bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap, pastikan tersediapastikan tersedia rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

3 3

Terdapat bukti bahwa form Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. dan secara periodik. (D,O,W)

(D,O,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan (terkini) form rekam medis pembaharuan (terkini) form rekam medis Observasi:

Observasi:

Lihat form rekam medis yang

Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharuisudah diperbaharui (terkini) (terkini) Wawancara: Wawancara: PPA/Staf klinis PPA/Staf klinis

dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis dan

dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis dan rekam medis yangrekam medis yang diperbaharui atau terkini,

diperbaharui atau terkini, pastikan tersedia form medis yapastikan tersedia form medis yang sudah diperbaharui atau terkini,ng sudah diperbaharui atau terkini, pastikan PPA atau staf klinis, staf rekam medis melaksanakan

(10)

4 4

Rekam medis pasien terisi Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

dibaca. (D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang rekam medis pas

Bukti tentang rekam medis pasien ien terisi denganterisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca Observasi:

Observasi:

Lihat rekam medis pasien Lihat rekam medis pasien

dokumentasikan bukti tentang rekam medis pasie

dokumentasikan bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yangn terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca,

dapat dibaca, pastikan tersepastikan tersedia rekam media rekam medis pasiendis pasien

M

MIIRRMM..1100 11

Terdapat regulasi tentang Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyi jangka waktu penyimpananmpanan

berkas

berkas rekam rekam medismedis pa

pasisienen, , sesertrta a dadata ta dadan n FAFALSLSEE BuBuat at kekebibijajakakan n tetentntanang g pepenenetatapapan n jajangngka ka wawaktktu u pepenynyimimpapananan n beberkrkas as rerekakam m memedidis s papasisienen

2 2

Dalam rentang waktu Dalam rentang waktu penyimpanan berkas penyimpanan berkas rekam medis, Rumah Sakit rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis (O,W)

(O,W)

Observasi: Observasi:

Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis Wawancara:

Wawancara:

pastikan tersedia tempat penyimpanan berkas rekam medis sesuai standar,

pastikan tersedia tempat penyimpanan berkas rekam medis sesuai standar, pastikan kepala unitpastikan kepala unit atau staf rekam medis memahami

atau staf rekam medis memahami

3 3

Dokumen, data dan Dokumen, data dan informasi dalam bentuk informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan berkas dimusnahkan setelah melampaui periode setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan peraturan perundangan (D,W) (D,W) Dokumen: Dokumen:

1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan 1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis

berkas rekam medis

2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam 2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis

medis Wawancara: Wawancara:

Kepala /staf unit rekam medis Kepala /staf unit rekam medis Tim pemusnahan berkas rekam medis Tim pemusnahan berkas rekam medis

dokumentasika

dokumentasikan bukti pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis, bukti berita acara, n bukti pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis, bukti berita acara, pastikanpastikan kepala unit atau staf

kepala unit atau staf rekam medis dan tim rekam medis dan tim pemusnahan melaksanakapemusnahan melaksanakann

M

MIIRRMM..1111 11

Terdapat regulasi yang Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk ditetapkan untuk mencegah akses mencegah akses penggunaan rekam medis penggunaan rekam medis

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang penetapan pencegahan akses Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin.

elektronik tanpa izin.

Buat kebijakan tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk

Buat kebijakan tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dankertas dan atau eletronik tanpa izin

(11)

2 2

Rekam medis dalam bentuk Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau e

kertas dan atau e lektroniklektronik dilindungi dari kehilangan dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat dan kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

juga ARK.4.1)

1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis

medis

2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis elektronik medis elektronik Wawancara: Wawancara: PPA/staf klinis PPA/staf klinis Staf rekam medis Staf rekam medis

pastikan tersedia tempat penyimpanan berkas

pastikan tersedia tempat penyimpanan berkas rekam medis sesuai standar,pastikan tersedia sistemrekam medis sesuai standar,pastikan tersedia sistem IT, software dan hardware rekam medis,

IT, software dan hardware rekam medis, pastikan staf klinipastikan staf klinis dan staf rekam medis memahamis dan staf rekam medis memahami

3 3

Rekam medis dalam bentuk Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau e

kertas dan atau e lektroniklektronik dilindungi dari gangguan dilindungi dari gangguan dan akses serta dan akses serta

penggunaan yang tidak sah. penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

(D,S,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam medis bentuk kertas dan atau

medis bentuk kertas dan atau elektronikelektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah

penggunaan yang tidak sah Simulasi:

Simulasi:

Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT, Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem IT, software dan hardware rekam

software dan hardware rekam medis elektronikmedis elektronik Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas rekam medis rekam medis Wawancara Wawancara PPA/staf klinis PPA/staf klinis

Kepala/staf unit rekam medis Kepala/staf unit rekam medis

dokumentasika

dokumentasikan bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari n bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses sertagangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah,

penggunaan yang tidak sah, pastikan staf rekam pastikan staf rekam medis dapat mememedis dapat memeragakan, ragakan, pastikan kepala atpastikan kepala atauau staf rekam medis memahami

staf rekam medis memahami

4 4

Ruang dan tempat Ruang dan tempat penyimpanan berkas penyimpanan berkas rekam medis menjamin rekam medis menjamin perlindungan terhadap perlindungan terhadap akses dari yang tidak akses dari yang tidak berhak. (O,W) berhak. (O,W)

Lihat ruang dan tempat

Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkaspenyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis maupun di unit rekam medis di unit rekam medis maupun di unit pelayanan pasien pelayanan pasien Wawancara: Wawancara: PPA/staf klinis PPA/staf klinis Ke

Kepapalala/s/stataf uf uninit rt rekekam am memedidiss pastpastikikan an teterdrdapapat at ruruanang dg dan an tetempmpat at pepeninimpmpananan an trtrekekam am memedidis ys yanang ag amaman, n, papaststikikan an kekepapala la ununitit atau staf rekam medis memahami

(12)

M

MIIRRMM..1122 11

Ada regulasi tentang Ada regulasi tentang Standardisasi kode Standardisasi kode diagnosis, kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan simbol yang digunakan dan yang tidak boleh

yang tidak boleh

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang pe

Regulasi tentang penetapan standar netapan standar kodekode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor

singkatan, serta monitor pelaksanaannyapelaksanaannya

Buat kebijakan tentang penetapan standar kode

Buat kebijakan tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi,sdiagnosis, kode tindakan, definisi,simbol danimbol dan singkatan serta monitor

singkatan serta monitor pelaksanaannyapelaksanaannya

2 2 Ketentuan tersebut Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) dievaluasi. (D,W) Dokumen: Dokumen:

Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan evaluasi

evaluasi Wawancara: Wawancara:

Kepala unit rekam medis Kepala unit rekam medis Staf unit rekam medis Staf unit rekam medis

dokumentasikan bukti tenta

dokumentasikan bukti tentang pelaksanaan dan evaluasng pelaksanaan dan evaluasi, i, pastikan kepalaunipastikan kepalaunit rekam medis dant rekam medis dan staf rekam medis melakukan evaluasi

staf rekam medis melakukan evaluasi

M

MIIRRMM..1133 11

Ada regulasi bahwa, setiap Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan pasien memiliki RM dengan satu nomor RM sesuai satu nomor RM sesuai dengan sistem penomoran dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk berkas RM, baik untuk

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang penetapan setiap pasien Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan sistem penomoran memiliki rekam medis dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang

pemeriksaan penunjang

Buat kebijakan tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu

Buat kebijakan tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekamnomor rekam medis sesuai sistem penomoran unit

medis sesuai sistem penomoran unit

2 2

Rekam medis pasien Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O) kondisi pasien (D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang rekam medis digunakan untuk Bukti tentang rekam medis digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

perkembangan kondisi pasien Observasi:

Observasi:

dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi hasil

dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi hasil asessmen, rencana asuhan danasessmen, rencana asuhan dan pekembangan kondi

(13)

3 3

Ada bukti rekam medis Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk unit penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O) setiap pasien (D,W,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang rekam

Bukti tentang rekam medis pasien menggunakanmedis pasien menggunakan satu unit penomoran

satu unit penomoran Observasi:

Observasi:

Lihat rekam medis pasien Lihat rekam medis pasien Wawancara:

Wawancara:

Kepala/staf unit rekam medis Kepala/staf unit rekam medis Pasien/keluarga

Pasien/keluarga

dokumentasika

dokumentasikan bukti rekam n bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran, pastikan nomormedis pasien menggunakan satu unit penomoran, pastikan nomor rekam medis pasien sesua

rekam medis pasien sesuai, i, pastikan kepal unit atau staf rekam medipastikan kepal unit atau staf rekam medis memahami dan pastikans memahami dan pastikan pasien mempunyai satu nomor RM

pasien mempunyai satu nomor RM

4 4

Rekam medis pasien Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang (D,O) penunjang (D,O) Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap

jalan, rawat inap, IGD, pemeriks, IGD, pemeriksaan penunjangaan penunjang Observasi:

Observasi:

Lihat ketersediaan rekam medis pasien Lihat ketersediaan rekam medis pasien

dokumentasikan bukti tersedianya rekam medis rawat jalan,

dokumentasikan bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD dan rawat inap, IGD dan penunjang,penunjang, pastikan ketersediaan rekam medis

pastikan ketersediaan rekam medis

5 5

Berkas RM pasien tersusun Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

juga AP)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang berkas rekam medis tersusun Bukti tentang berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi

sesuai regulasi Observasi: Observasi: Lihat

Lihat susunan susunan berkas berkas rekam rekam medis medis dokumentasikan dokumentasikan bukti bukti rekam rekam medis medis tersusun tersusun sesuai sesuai regulasi, pastikan regulasi, pastikan susunan susunan berkas berkas RM RM sesuaisesuai

M

MIIRRMM..1133..11 11

Ada regulasi tentang isi Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam spesifik dari berkas rekam medis pasie

medis pasien n ditentukanditentukan oleh rumah sakit untuk oleh rumah sakit untuk

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis

berkas rekam medis

Buat kebijakan tentang penetapan isi spesifik dari berkas

Buat kebijakan tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam pedomanrekam medis pasien dalam pedoman rekam medis RS

rekam medis RS

2 2

Rekam medis berisi Rekam medis berisi informasi yang memadai informasi yang memadai untuk

untuk mengidentifimengidentifikasikasi pasien. (D,O) pasien. (D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis pasien tentang Bukti dalam rekam medis pasien tentang identifikasi

identifikasi Observasi: Observasi:

Lihat berkas rekam medis pasien Lihat berkas rekam medis pasien

dokumentasika

dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien, n bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien, pastikan berkas rekam medispastikan berkas rekam medis pasien terisi identifikasi pasien

(14)

3 3

Rekam medis berisi Rekam medis berisi informasi yang memadai informasi yang memadai untuk mendukung untuk mendukung diagnosis. (D,O) diagnosis. (D,O) Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis pasien tentang Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi yang mendukung

informasi yang mendukung diagnosisdiagnosis Observasi:

Observasi:

dokumentasika

dokumentasikan bukti dalam rekam n bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis, medis berisi informasi yang mendukung diagnosis, pastikanpastikan berkas rekam medis pasien terisi informasi yang mendukung diagnosis

berkas rekam medis pasien terisi informasi yang mendukung diagnosis

4 4

Rekam medis berisi Rekam medis berisi informasi yang memadai informasi yang memadai untuk memberi untuk memberi justifikasijustifikasi asuhan dan pengobatan. asuhan dan pengobatan. (D,O)

(D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis pasien tentang Bukti dalam rekam medis pasien tentang informasi yang memadai untuk informasi yang memadai untuk memberimemberi justifikasi

justifikasi asuhan dan pengobatanasuhan dan pengobatan Observasi:

Observasi:

dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi informasi yang

dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberimemadai untuk memberi justifikasi as

justifikasi asuhan dan pengobatan, uhan dan pengobatan, pastikan berkas rekapastikan berkas rekam medis pasien tm medis pasien terisi informasi yaerisi informasi yangng memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan

memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan

5 5

Rekam medis berisi Rekam medis berisi informasi yang memadai informasi yang memadai untuk

untuk mendokumentasimendokumentasikankan pemberian dan hasil pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) pengobatan. (D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis pasien tentang Bukti dalam rekam medis pasien tentang pemberian dan hasil

pemberian dan hasil pengobatanpengobatan Observasi:

Observasi:

dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan, dokumentasikan bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan, pastikanpastikan berkas rekam medis pasien terisi pemberian dan

berkas rekam medis pasien terisi pemberian dan hasil pengobatanhasil pengobatan

6 6

Aktivitas manajer Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP) dalam rekam medis. (MPP) (D,O)

(D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis pasien tentang Bukti dalam rekam medis pasien tentang pencatatan kegiatan MPP

pencatatan kegiatan MPP Observasi:

Observasi:

dokumentasikan bukti pencat

dokumentasikan bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekaatan kegiatan MPP dalam rekam medis, m medis, pastikan berkas rekampastikan berkas rekam medis pasien terisi pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

medis pasien terisi pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis

M

MIIRRMM..1133..11 11

Ada regulasi tentang RM Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak darurat dan instruksi tindak

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang penetapan rekam medis Regulasi tentang penetapan rekam medis pasienpasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan

keluar dari gawat darurat dan instruksi tindakinstruksi tindak lanj

(15)

2 2

Rekam medis pasien gawat Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat unit pelayanan gawat darurat. (D,O) darurat. (D,O)

Regulasi: Regulasi:

Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu kedatangan dan keluar dari unit

kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawatpelayanan gawat darurat

darurat Observasi: Observasi:

dokumentasika

dokumentasikan bukti dalam rekam n bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asessmen, rencana asuhan danmedis gawat darurat memuat asessmen, rencana asuhan dan perkembangan kondis

perkembangan kondisi pasien, i pasien, pastikan RM pasien terisi spastikan RM pasien terisi sesuai ketentuanesuai ketentuan

3 3

Rekam medis pasien gawat Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)

darurat. (D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis pasien tentang Bukti dalam rekam medis pasien tentang ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat

pelayanan gawat darurat Observasi:

Observasi:

dokumentasika

dokumentasikan bukti dalam reekam n bukti dalam reekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saatmedis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat,

keluar dari unit pelayanan gawat darurat, pastikan RM pasien terisi ringkasan kondisi pasien saatpastikan RM pasien terisi ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat

keluar dari unit pelayanan gawat darurat, W , W pastikan PPA atau staf klinipastikan PPA atau staf klinis IGD dan staf RMs IGD dan staf RM memahami

memahami

4 4

Rekam medis pasien gawat Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) tindak lanjut asuhan. (D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis pasien tentang Bukti dalam rekam medis pasien tentang instruksi tindak lanjut asuhan

instruksi tindak lanjut asuhan Observasi:

Observasi:

dokumentasikan bukti dalam rekkam medis gawat darurat

dokumentasikan bukti dalam rekkam medis gawat darurat memuat intruksi tindak lanjut asuhan,memuat intruksi tindak lanjut asuhan, pastikan RM pasien terisi memuat intruksi tindak lanjut

pastikan RM pasien terisi memuat intruksi tindak lanjut asuhanasuhan

M

MIIRRMM..1133..22 11

Terdapat regulasi yang Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara medis dan memahami cara

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang penetapan individu yang Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan

berwenang mengisi rekam medis dan memahamimemahami cara melakukan koreksi

cara melakukan koreksi

Buat kebijakan tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan

Buat kebijakan tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahamimemahami cara melakukan koreksi

cara melakukan koreksi

2 2

Terdapat bukti yang Terdapat bukti yang mengisi rekam medis mengisi rekam medis hanya individu yang hanya individu yang mendapat otoritas untuk mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, mengisi rekam medis. (D, O)

O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis

medis Observasi: Observasi:

dokumentasikan bukti dalam rekam medis hanya

dokumentasikan bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas,diisi oleh individu yang mendapat otoritas, pastikan rekam medis hanya diisi oleh individu yang

(16)

3 3

Terdapat

Terdapat bukti indibukti individuvidu yang berwenang mengisi yang berwenang mengisi rekam medis dan rekam medis dan

memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi. (W,O) koreksi. (W,O) Wawancara: Wawancara: PPA/Staf klinis PPA/Staf klinis Staf unit rekam medis Staf unit rekam medis Observasi:

Observasi:

pastikan PPA atau staf klinis dan staf rekam medis

pastikan PPA atau staf klinis dan staf rekam medis memahami hanya diisi oleh individu yangmemahami hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas,

mendapat otoritas, pastikan rekam medis hanpastikan rekam medis hanya diisi oleh individu yang meya diisi oleh individu yang mendapat otoritasndapat otoritas

M

MIIRRMM..1133..33 11

Pada setiap pengisian Pada setiap pengisian rekam medis dapat rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O) PPA yang mengisi. (D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang mengsisi rekam medis mencantumkan nama dan mengsisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan

tanda tangan Observasi: Observasi:

dokumentasi

dokumentasi bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan,bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan, pastikan RM pasien PPA yang mengisi rekam

pastikan RM pasien PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tanganmedis mencantumkan nama dan tanda tangan

2 2

Tanggal dan jam pengisian Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat rekam medis dapat diidentifikasi diidentifikasi. . (D,O)(D,O)

Dokumen: Dokumen:

Bukti dalam rekam medis tent

Bukti dalam rekam medis tentang ang tanggal, dantanggal, dan jam pengisi

jam pengisian rekam medisan rekam medis Observasi:

Observasi:

dokumentasika

dokumentasikan bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian, n bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian, pastikan RM pasienpastikan RM pasien dalam rekam medis ada tanggal, dan

dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisianjam pengisian

M

MIIRRMM..1133..44 11

Rumah sakit menetapkan Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang individu atau tim yang melakukan review rekam melakukan review rekam

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang penetapan tim review rekam Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis

medis

Buat kebijakan tentang penetapan tim review rekam

Buat kebijakan tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan programmedis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala

untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala

2 2

Rekam medis pasien Rekam medis pasien direview secara berkala. direview secara berkala. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis secara berkala

secara berkala Wawancara: Wawancara:

Ketua/anggota tim review Ketua/anggota tim review

dokumentasikan bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkal,

dokumentasikan bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkal, pastikan ketua ataupastikan ketua atau anggota tim review malaksanakan

anggota tim review malaksanakan

3 3

Review menggunakan Review menggunakan sampel yang mewakili. sampel yang mewakili. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar sample

sample Wawancara: Wawancara:

dokumentasikan bukti pela

dokumentasikan bukti pelaksanaan perhitungan review rekam mksanaan perhitungan review rekam medis , edis , pastikan ketua ataupastikan ketua atau anggota tim review malaksanakan

(17)

4 4

Fokus review adalah pada Fokus review adalah pada ketepatan waktu, ketepatan waktu, keterbacaan dan keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. kelengkapan rekam medis. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis

kelengkapan rekam medis Wawancara:

Wawancara:

dokumentasika

dokumentasikan bukti n bukti pelaksanaan review fokus pada pelaksanaan review fokus pada ketepatanwaktu, keterbacaan danketepatanwaktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medi

kelengkapan rekam medis, s, pastikan ketua atau anggotpastikan ketua atau anggota tim review malaksanakana tim review malaksanakan

5 5

Proses review termasuk isi Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan dengan peraturan dan perundang-undangan. (D, perundang-undangan. (D, W)

W)

Bukti tentang pelaksa

Bukti tentang pelaksanaan review isi naan review isi rekamrekam medis sesuai peraturan

medis sesuai peraturan perundangan-undangperundangan-undanganan Wawancara:

Wawancara:

dokumentasika

dokumentasikan bukti n bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundang pelaksanaan review sesuai peraturan perundang undangan, pastikan ketuaundangan, pastikan ketua atau anggota tim review malaksanakan

atau anggota tim review malaksanakan

6 6

Proses review termasuk Proses review termasuk rekam medis pasien yang rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W) yang sudah pulang. (D, W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tentang pelaksanaan review meliputi Bukti tentang pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang

pasien yang sudah pulang Wawancara:

Wawancara:

dokumentasikan bukti pelaksanaan review meliputi rrekam medis pasien yang masih dirawat dokumentasikan bukti pelaksanaan review meliputi rrekam medis pasien yang masih dirawat dandan pasien yang sudah pulang,

pasien yang sudah pulang, pastikan ketua atau anggpastikan ketua atau anggota tim review malaksanakota tim review malaksanakanan

7 7

Hasil review dilaporkan Hasil review dilaporkan secara berkala kepada secara berkala kepada Direktur rumah sakit. (D,W) Direktur rumah sakit. (D,W)

Dokumen: Dokumen:

1) Bukti laporan tentang hasil review 1) Bukti laporan tentang hasil review 2) Bukti

2) Bukti tentang pengiriman laptentang pengiriman laporan review keoran review ke direktur rumah sakit

direktur rumah sakit Wawancara: Wawancara: Direktur/pimpina Direktur/pimpinan n RSRS Ketua/anggota tim review Ketua/anggota tim review

dokumentasikan bukti laporan hasil review, bukti pengiriman laporan r

dokumentasikan bukti laporan hasil review, bukti pengiriman laporan r eview ke direktur RS,eview ke direktur RS, pastikan direktur menerima laporan dan ketua

pastikan direktur menerima laporan dan ketua atau anggota tim review malaksanakanatau anggota tim review malaksanakan

M

MIIRRMM..1144 11

Terdapat regulasi Terdapat regulasi mengenai privasi dan mengenai privasi dan kerahasiaan informasi kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam akses terhadap isi rekam

Regulasi: Regulasi:

Regulasi tentang pengaturan privasi dan Regulasi tentang pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi r

hak akses pasien terhadap isi r ekam medisekam medis

Buat kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data

Buat kebijakan tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak pasien dan hak akses pasienakses pasien terhadap isi rekam medis

(18)

2 2

Terdapat bukti regulasi Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) dilaksanakan. (D, W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap Bukti tersedianya dokumen permintaan terhadap isi rekam medis

isi rekam medis Wawancara: Wawancara:

Kepala/staf unit rekam medis Kepala/staf unit rekam medis Pasien/keluarga

Pasien/keluarga

dokumentasika

dokumentasikan bukti pelaksanaan privasi dan n bukti pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi, bukti tentang hak akseskerahasiaan informasi, bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medi

pasien terhadap isi rekam medis, s, pastikan kepala unit RM dan staf RM merahasipastikan kepala unit RM dan staf RM merahasiakanakan

3 3 Kepatuhan pelaksanaan Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) regulasi dimonitor. (D,W) Dokumen: Dokumen: Bukti

Bukti tentang evaluatentang evaluasi si pelaksanaan kepelaksanaan kepatuhanpatuhan terhadap regulasi

terhadap regulasi Wawancara Wawancara

Kepala/staf unit rekam medis Kepala/staf unit rekam medis PPA/staf klinis

PPA/staf klinis

dokumentasika

dokumentasikan bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan monitoring kepatun monitoring kepatuhan terhadap regulasihan terhadap regulasi, , pastikan kepala unipastikan kepala unitt RM dan staf RM memonitor

RM dan staf RM memonitor

M

MIIRRMM..1155 11

Ringkasan pulang memuat Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. pemeriksaan diagnostik. (D,W) (D,W) Dokumen: Dokumen: Bukti

Bukti form ringkasan pulang memform ringkasan pulang memuat riwayatuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis,

kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaanpemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)

diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1) Wawancara:

Wawancara: DPJP DPJP

Staf unit rekam medis Staf unit rekam medis

dokumentasika

dokumentasikan bukti n bukti form ringkasan pulang memuat form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagno

pemeriksaan diagnostik sesuai ARK 4.2 ep1, stik sesuai ARK 4.2 ep1, pastikan DPJP dan staf rekam medis mepastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi formngisi form tersebut

tersebut

2 2

Ringkasan pulang memuat Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain. (D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan

pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditaskomorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)

lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) Wawancara:

dokumentasika

dokumentasikan bukti form n bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis danringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lai

(19)

3 3

Ringkasan pulang memuat Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan prosedur terapi dan tindakan yang telah tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) dikerjakan. (D,W)

Dokumena; Dokumena;

Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi dan

diagnostik dan prosedur terapi dan tindakantindakan yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) Wawancara:

dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan pr

dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan pr osedur terapiosedur terapi yang telah dikerja

yang telah dikerjakan kan sesuai ARK 4.2 ep3, sesuai ARK 4.2 ep3, pastikan DPJP dapastikan DPJP dan staf rekam medis mn staf rekam medis mengisi formengisi form tersebut

tersebut

4 4

Ringkasan pul

Ringkasan pulang ang memuatmemuat obat yang diberikan, obat yang diberikan, termasuk obat setelah termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. pasien keluar rumah sakit. (D,W)

(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)

rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4) Wawancara:

dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat obat

dokumentasikan bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelahyang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah s

pasien keluar rumah sakit akit sesuai ARK 4.2 ep4, sesuai ARK 4.2 ep4, pastikan DPJP dpastikan DPJP dan staf rekam medis man staf rekam medis mengisi formengisi form tersebut

tersebut

5 5

Ringkasan pulang memuat Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W) pulang rumah sakit. (D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5) pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5) Wawancara:

dokumentasika

dokumentasikan bukti form n bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien atau status presentringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien atau status present saat pulang rumah sakit sesu

saat pulang rumah sakit sesuai ARK 4.2 ep5, ai ARK 4.2 ep5, pastikan DPJP dan staf rekam medipastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi forms mengisi form tersebut

(20)

6 6

Ringkasan pulang memuat Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan tangani oleh pasien dan keluarga. (D,W) keluarga. (D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6) oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6) Wawancara:

Staf unit rekam medis Staf unit rekam medis Pasien/keluarga Pasien/keluarga

dokumentasika

dokumentasikan bukti form n bukti form ringkasan pulang memuat riwayat intruksi tindak lanjut, sudahringkasan pulang memuat riwayat intruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan di

dijelaskan dan di tanda tangani oleh patanda tangani oleh pasien dan keluarga sien dan keluarga sesuai ARK 4.2 ep6, sesuai ARK 4.2 ep6, pastikan DPJP danpastikan DPJP dan staf rekam medis mengisi form tersebut

staf rekam medis mengisi form tersebut

M

MIIRRMM..11 33

RS memiliki proses RS memiliki proses pendaftaran rawat inap pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat masih tersedia. (O,W) (lihat

Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap Wawancara:

Wawancara: Staf rekam medis Staf rekam medis

pastikan RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

pastikan RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIMRS dan pastikan tersedia informasiberbasis SIMRS dan pastikan tersedia informasi tempat tidur yang kosong yang dit

tempat tidur yang kosong yang ditampilkan dalam LCD di tempat pendampilkan dalam LCD di tempat pendaftaran ranap, aftaran ranap, pastikan stafpastikan staf pendaftaran ranap memahami

pendaftaran ranap memahami

4 4

Sumber daya manusia Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan memiliki kompetensi dan sudah

sudah terlatih. terlatih. (D,W)(D,W)

Dokumen: Dokumen:

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS Wawancara:

Wawancara:

Kepala/staf unit kerja SIM-RS Kepala/staf unit kerja SIM-RS

dokumentasika

dokumentasikan pelatihan SIMRS berupa TOR, daftar hadir, Materi dan sertifin pelatihan SIMRS berupa TOR, daftar hadir, Materi dan sertifikat, kat, pastikan kepalapastikan kepala atau staf SIMRS melaksanakan pelatihan tsb