drNico-RM-IGD-Ranap

(1)

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

WS MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI DAN HANDLING KOMPLAINDALAM

(2)

No Standar _PenilaianElemen

Komunikasi dengan Masyarakat/Komunitas

1 MKI.1 4

Komunikasi dengan Pasien dan Keluarga

2 MKI.2 3

3 MKI.3 3

Komunikasi Antar Pemberi Pelayanan/Praktisi di dalam dan di luar RS

4 MKI.4 5

5 MKI.5 3

6 MKI.6 4

7 MKI.7 3

8 MKI.8 7

Kepemimpinan dan Perencanaan

9 MKI.9 4 10 MKI.10 4 11 MKI.11 5 12 MKI.12 3 13 MKI.13 5 14 MKI.14 4

No Standar _PenilaianElemen

15 MKI.15 2

16 MKI.16 2

17 MKI.17 3

18 MKI.18 4

Rekam Medis Pasien

19 MKI.19 2 20 MKI.19.1 5 21 MKI.19.1.1 4 22 MKI.19.2 6 23 MKI.19.3 3 24 MKI.19.4 7

Kumpulan Data dan Informasi

25 MKI.20 3

26 MKI.20.1 2 27 MKI.20.2 4

28 MKI.21 5

28 Std

109 EP

(3)

Standar MIK . 19.1. : Rekam medis pasien memuat informasi

yg memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung

diagnosis, justifikasi pengobatan dokumen pemeriksaan dan

hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan

pelayanan diantara tenaga penyedia pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian MKI . 19.1.

1.Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh RS 2.RM berisi informasi yg memadai utk mengidentifikasi pasien, 3.RM berisi informasi yg memadai untuk mendukung diagnosis,

4.RM berisi informasi yg memadai utk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. 5.RM berisi informasi yg memadai utk mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil

pemeriksaan

• Dokumen rekam Medis

• Materi:

1. Sistem pencatatan rekam medis yang meliputi informasi tentang Identitas pasien

2. Hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis 3. Justifikasi pelayanan dan pengobatan

(4)

Standar MKI.19.1.1. : Rekam medis setiap pasien

emergensi memuat jam kedatangan, kesimpulan

saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada

saat dipulangkan dan instruksi tindak lanjut

pelayanan.

Elemen Penilaian MKI.19.1.1

1. RM pasien emergensi memuat jam kedatangan

2. RM pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri 3. RM pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan. 4. RM pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut.

• Dokumen rekam Medis

• Materi:

1. Sistem pencatatan rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang: jam kedatangan pasien

2. Kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai 3. Kondisi pasien yang dipulangkan

(5)

Standar MKI. 19.2. : Kebijakan RS mengidentifikasi

mereka yang berhak untuk mengisi RM pasien dan

menentukan isi RM dan format RM.

Elemen Penilaian MKI.19.2.

1. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi RM diatur dalam kebijakan RS 2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan RS.

3. Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yg dpt mengisi berkas RM.

4. Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengoreksi RM.

5. Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam RM diidentifikasi dalam kebijakan RS

6. Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses pada RM .

Standar MKI.19.3. : Setiap petugas yang mengisi RM

menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian MKI.19.3.

1. Pada setiap pengisian RM dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 2. Tanggal pengisian RM dapat diidentifikasi

(6)

• Regulasi:

1. UU 44/2009 tentang RS

2. PMK 269/Menkes/Per/II/2008ttg Rekam Medis 3. UU 29/2004 Tentang praktik kedokteran

• Regulasi RS:

 KebijakanPelayanan Rekam Medis

 Pedoman pelayanan/Penyelenggaraan RM, beserta lampiran berkas RM yang berlaku di RS

• Materi:

1. Siapa saja staf yg berwenang mengisi RM

2. Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku 3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis

4. Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang 5. Identifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan dalam

mengisi rekam medis

6. Proses evaluasi bahwa hanya staf yg berwenang yg mempunyai akses ke rekam medis

7. Kepastian untuk dapat mengidentifikasi staf yang mengisi RM 8. Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui

(7)

Elemen Penilaian MKI. 19.4

1. RM pasien dIreview secara berkala.

2. Review menggunakan sample yang mewakili

3. Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi pengisian RM atau pengelola RM.

4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan RM

5. Persyaratan isi RM yang sejalan dengan peraturan dan perUUan termasuk dalam proses review

6. Proses review termasuk RM pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang

7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan RS

Standar MKI.19.4. : Sebagai bagian dalam

pengembangan aktifitas kinerja, RS secara regular

mengkaji isi dan kelengkapan RM.

(8)

• Regulasi:

1. UU 44/2009 tentang RS

2. PMK 269/Menkes?Per/II/2008

3. UU 29/2004 Tentang praktik kedokteran

• Regulasi RS:



Panduan upaya peningkatan mutu RS



Indikator mutu terkait review pengisian RM



KebijakanPelayanan Rekam Medis



Pedoman pelayanan/Penyelenggaraan RM ,

beserta lampiran berkas RM yang berlaku di RS

Waktu pengisian RM meliputi tanggal dan jam

(9)

Perawat/

Bidan

Apoteker

Nurisionis

Dietisien

Psikologi

Klinis

DPJP

Lainnya

KARS Dr.Nico Lumenta Profesional Pemberi Asuhan

Terapis

Fisik

Teknisi Medis

Penata Anestesi

Profesional Pemberi Asuhan :

mereka yg secara langsung memberikan asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis, penata anestesi, terapis fisik dsb

PPA

Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif,

(10)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ASUHAN

PASIEN

ASESMEN

PASIEN

(Periksa Pasien)

 IAR

PEMBERIAN- PELAYANAN / IMPLEMENTASI- RENCANA MONITORING

Profesional

Pemberi

Asuhan

1 2

(11)

PPA : Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (Penata- Anestesi) Terapis Fisik

Asesmen Pasien

(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :

Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

2. Analisis informasi :

Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi

Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Rencana Asuhan/Plan of Care :

Merumuskan rencana dan sasaran terukur

Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Pemberian Pelayanan

Implementasi Rencana

Monitoring

Proses Asuhan Pasien

Patient Care

1 2 Diagram IAR Asesmen Awal Asesmen Ulang SOAP Asesmen Ulang

I

A

R

Pencatatan:

(12)

1. Asesmen Pasien



“IAR”

1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

Std AP 1

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Masalah, Kondisi, Diagnosis,

untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien

Std APK 1, 1.1.1, 1.1.2, 3, 4, AP 1.3, 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9, 1.11, 4.1, PP 7.

3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,

untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

Std PP 2 EP 1, PP 2.1, 5, Std AP 2, PAB 5, 7, 7.4.

12

Proses Asuhan Pasien

2 blok proses, oleh masing2 PPA

2. Implementasi

Pemberian Pelayanan

Monitoring

Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta monitoringnya Std PP 2, EP 2, PP 5 EP 2 & 3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6, 7.3,

S

O

A

P

I A R

(13)



SOAP : Subjective, Objective,

Assessment, Plan



ADIME : Assessment, Diagnosis,

Intervention (+ Goals), Monitoring,

Evaluation



DART : Description, Assessment,

Response, Treatment

Beberapa metode pencatatan asesmen

(14)

IGD

Rawat Jalan

Asesmen Awal Asesmen Ulang CPPT Asesmen Awal Asesmen Ulang

Rawat Inap

Asesmen Awal Asesmen Ulang CPPT

Pulang/

Rujuk Pulang/ _Rujuk

1. D/ baru 2. D/Lama >30 hari, kronis >3 bln Pulang/ Rujuk

(15)



Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :

1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,

Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)

2. Alergi (APK 3.3.)

3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)

4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6)

5. Risiko Jatuh & Asesmen fungsional (AP 1.6)

6. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)

7. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)

8. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien

(APK 3, AP 1.11)

(16)

• Triage (APK 1.1.1)

• Asesmen Awal Medis (AP 1.3.1)

• Asesmen Awal Keperawatan (AP 1.3.1)

• Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (AP 2)

• Catatan Tindakan Keperawatan / Nurse’s note

• Konsultasi Medis (AP 1.10)

• Formulir transfer intra RS (APK 1.1, 2)

• Formulir transfer ekstra RS (APK 4, 4.2, 4.4)

• Monitoring Pasien di Ambulans (APK 4.4)

(17)

Asesmen IGD

17  IAR

(18)

18 18

(19)

19 19

(20)

20 20

(21)

Asesmen IGD-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 21

(22)

2/2

(23)

(DIISI OLEH PERAWAT)

Asesmen IGD

1/2

(24)

(DIISI OLEH PERAWAT) (DIISI OLEH PERAWAT)

2/2

(DIISI OLEH DOKTER)

(25)

1/6

25

Pengkajian Keperawatan

IAR

(26)

(27)

27 IAR

(28)

(29)

Tgl, Jam

Profesional Pemberi

Asuhan

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas) REVIEW & VERIFIKASI DPJP

(Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan) 2/2/2015 Jm 8.00 2/2/2015 Jm 8.30 Perawat Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7

TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout

P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

Paraf..

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.

A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra

P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

Paraf … Dst…. • Monitoring nyeri tiap 30’ • Lapor DPJP • Kolaborasi pemberian anti inlamasi & analgesic

*Lapor 2 jam lagi skala nyeri

*Foto Ro Lutut hari ini bila nyeri

mereda/toleransi cukup

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

 Semua Pemberi Asuhan menulis ttg perkembangan

pasien disini, dan “semua PPA membaca semua”

 Pendokumentasian hasil asuhan pasien

(30)

KARS, Nico A. Lumenta 30 Rujuk ke RS lain

(31)

Form Transfer Ke RS Lain

• Nama alamat RS, Nama Staf yang menyetujui

menerima (APK 4.4)

• Pengalihan Tanggung-jawab ke RS yang dituju

(APK 4)

• Alasan rujukan (APK 4)

• Resume Klinis (APK 4.2)

1. Kondisi pasien.

2. Prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.

3. Kebutuhan (spesifik) pasien akan yan lebih

lanjut

(32)

(33)

(34)

IGD

Rawat Jalan

Asesmen Awal Asesmen Ulang CPPT Asesmen Awal Asesmen Ulang

Rawat Inap

Asesmen Awal Asesmen Ulang CPPT

Pulang/

Rujuk Pulang/ _Rujuk

1. D/ baru 2. D/Lama >30 hari, kronis >3 bln Pulang/ Rujuk

(35)



Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :

1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,

Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)

2. Alergi (APK 3.3.)

3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)

4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6)

5. Risiko Jatuh & Asesmen fungsional (AP 1.6)

6. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)

7. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2,

2.1)

8. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien

(APK 3, AP 1.11)

(36)

1. Asesmen awal medis (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3)

2. Asesmen awal keperawatan : IAR, IA + R



Template (#>>) (AP 1, 1.1, 1.2, 1.3)

3. Asesmen kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1,

PPK 1, 2, 2.1)

4. Form Komunikasi Informasi/Edukasi Harian (APK

1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1, AP 4.1, PP 2.4)

5. Catatan Tindakan Keperawatan / Nurse’s note

6. Asesmen pra Sedasi/Anestesi ….dll… (PAB 3, 4)

7. Asesmen ulang nyeri (AP 1.7, PP 6)

8. Asesmen Risiko Jatuh, Asesmen Status

Fungsional (AP 1.6)

9. Form gizi lanjutan (PP 5)

(37)

11. Konsultasi medis (AP 1.10)

**12. Asesmen pasien terminal* (AP 1.9, PP 7, 7.1)**

13. Integrated Clinical Pathway (PMKP 2, 2.1)

14. Asesmen ulang – CPPT (AP 2)

**15. Plan of Care* (AP 2.1)**

16. Form u. Case manager (APK 2)

17. Asesmen Awal Tambahan/Khusus (AP 1.8)

18. Pengawasan khusus (a.l. infus, intake cairan,

output cairan, transfusi)*

19. Daftar masalah medis*

**20. Asesmen Restrain* (PP 3.7)**

21. ……lain-lain…

(38)

(39)

(40)

Asesmen Awal Keperawatan 1/6

(41)

KARS, Nico A. Lumenta 41 2/6

(42)

Lanjut Pengkajian Nyeri Komprehensif

(43)

(44)

(45)

(46)

KARS, Nico A. Lumenta

1/8

2/8

Asesmen Awal Rawat Inap

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IAR

(47)

3/8

4/8

PENGKAJIAN UMUM Pengkajian Fungsi

(48)

(49)

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawaban “Ya”dari kriteria tsb diatas, maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

(50)

50 1/4

2/4

Asesmen Awal Wat Anak

(51)

51

(52)

KARS, Nico A. Lumenta As Awal

(53)

KARS, Nico A. Lumenta 53 As Awal

(54)

(55)

(56)

KARS, Nico A. Lumenta 56 h.1/2

(57)

RAK 1 S/D 33 !!

 (IA) R

(58)

(59)

Asesmen Awal Keperawatan Intensif < 14 th

(60)

(61)

Asesmen Ulang Nyeri

(62)

Rawat inap _Dirumah

Discharge Planning

Transisi & Kontinuitas Yan

Yan Kes Primer dilingkungan Yan Penunjang, Rehab Yan Sosial Keluarga : Asuhan Dirumah Follow-up • Ke RS • Telpon

Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel

Proses Pulang :

o 24-48 jam pra-pulang

o Penyiapan Yan dilingkungan

o Kriteria pulang +

o Resume pasien pulang

o Transport o dsb Pra Admisi : o eLOS o Rujukan Discharge Planning

• Awal & durante ranap • Kriteria • Tim Multidisiplin • Keterlibatan Pasien-Kel • Antisipasi masalah • Program Edukasi /Pelatihan Discharge Planning •Cegah Komplikasi Pasca Discharge •Cegah Readmisi

(63)

(64)

(65)

(66)

(67)

(68)

KARS, Nico A. Lumenta 68 As Awal

(69)

Tgl, Jam

Profesional Pemberi

Asuhan

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas) REVIEW & VERIFIKASI DPJP

(Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan) 2/2/2015 Jm 8.00 2/2/2015 Jm 8.30 Perawat Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7

TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m A : Nyeri akut arthritis gout

P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

Paraf..

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.

A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra

P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

Paraf … Dst…. • Monitoring nyeri tiap 30’ • Lapor DPJP • Kolaborasi pemberian anti inlamasi & analgesic

*Lapor 2 jam lagi skala nyeri

*Foto Ro Lutut hari ini bila nyeri

mereda/toleransi cukup

69

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Asemen Ulang semua PPA terkait

(70)

(71)

(72)

S

=

subjective data (e.g., how does the client feel?)

O

=

objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital

signs)

A

P

=

assessment (e.g., what is the client

’s

status?)

plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)

I

=

intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)

E

=

evaluation (e.g., what is the client outcome following the

intervention?)

R

=

revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)

S O A P / S O A P I E ( R ) C H A R T ING

(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013()

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to

documentation whereby the nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according to the

identified problems.

• Documentation is generally organized according to the

(73)

73

2/2

(74)

(75)

Contoh “Nurse’s Note”

Opening Note :

0730 Received report from the night nurse and assumed care. Assessment completed. VSS. Pt awake, alert and oriented.

Complains of pain as an 8 on a scale of 1-10 in fractured right hip. Medicated with two Vicodin per MD orders. Will continue to

monitor. IV site to L FA CDI. D5.5 NS with 20meq of KCL infusing at 75cc/hr. Discussed plan of care with patient. Goals are to have pain level at or below a 5 for the duration of the day and for patient to walk around nurse's station at least once by the end of the shift. Patient verbalized understanding. Call light within reach and

siderails up X 2.

Closing note :

1300 Gave report to primary nurse and PCT. Pt is resting in bed with no complaints of pain or discomfort. Pt states he will

walk after he gets up from his afternoon nap. VSS. No change in assessment. Siderails up X2 and call light in reach.

(76)

(77)

(78)

78 KARS, Nico A. Lumenta

(79)

79 Asesmen Ps Terminal

h. 1/6

(80)

80

Asesmen Ps Terminal

h. 3/6

(81)

81

Asesmen Ps Terminal _{h. 5/6}

(82)

(83)

(84)

(85)

85

Asesmen VCT

(86)

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir

DMT2 Dr A SpPD 1/2/14 Sinusitis Dr B SpTHT 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14 Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14 Stroke H Dr D SpS 9/2/14 Dr D SpS 10/2/14 12/2/14 (Masuk ICU 12-2-14) Dr E SpAn, KIC 12-2-14

Form Daftar DPJP

Contoh Form Daftar DPJP

(87)

CONTOH CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

(88)

(89)

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Tgl jam Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi Pemberi Penjelasan Pasien/Keluarga

Nama Paraf Nama Paraf

Nama pasien No MR Ruangan

(90)

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit