BAB 1 BAB 1
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
1.1
1.1 Latar BelakangLatar Belakang
Endometriosis adalah gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan
Endometriosis adalah gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan sebagaisebagai adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal. Endometriosis adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal. Endometriosis paling
paling sering ditemukan sering ditemukan pada peritoneum pada peritoneum panggul, panggul, tetapi dapat tetapi dapat juga ditemukan juga ditemukan di ovarium,di ovarium, septum rektovaginal, ureter.
septum rektovaginal, ureter.1,21,2 Insidensi endometriosis sulit untuk diukur, sebagian besar Insidensi endometriosis sulit untuk diukur, sebagian besar wanita dengan penyakit ini sering tidak bergejala, dan modalitas pencitraan memiliki wanita dengan penyakit ini sering tidak bergejala, dan modalitas pencitraan memiliki kepekaan rendah untuk diagnosis. Wanita dengan endometriosis mungkin asimtomatik, kepekaan rendah untuk diagnosis. Wanita dengan endometriosis mungkin asimtomatik, subfertile, atau menderita berbagai tingkat nyeri panggul. Metode utama diagnosis adalah subfertile, atau menderita berbagai tingkat nyeri panggul. Metode utama diagnosis adalah laparoskopi, dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosis
laparoskopi, dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosis histologis.histologis.3,43,4
Pada wanita tanpa gejala, prevalensi endometriosis berkisar antara 2-22 persen, Pada wanita tanpa gejala, prevalensi endometriosis berkisar antara 2-22 persen, tergantung pada populasi yang diteliti.
tergantung pada populasi yang diteliti.5,6,75,6,7 Namun karena ada kaitan dengan infertilita Namun karena ada kaitan dengan infertilitas dans dan nyeri panggul maka endometriosis lebih umum ditemukan pada wanita
nyeri panggul maka endometriosis lebih umum ditemukan pada wanita dengan keluhan ini.dengan keluhan ini. Pada wanita subur, prevalensi telah dilaporkan antara 20 sampai
Pada wanita subur, prevalensi telah dilaporkan antara 20 sampai 50 persen dan pada mereka50 persen dan pada mereka dengan nyeri panggul, 40 sampai 50 persen.
dengan nyeri panggul, 40 sampai 50 persen.8,98,9
Endometriosis secara signifikan memberikan pengaruh terhadap kehidupan wanita, Endometriosis secara signifikan memberikan pengaruh terhadap kehidupan wanita, baik dalam kehidu
baik dalam kehidupan sehari-hari maupun dalam propan sehari-hari maupun dalam produktivitas kerja.duktivitas kerja.88 Di Amerika Serikat, Di Amerika Serikat, endometriosis ditemukan 5-10% pada perempuan usia produktif,
endometriosis ditemukan 5-10% pada perempuan usia produktif, sementara di Indonesiasementara di Indonesia ditemukan 15-25% perempuan infertil disebabkan oleh endometriosis, sedangkan ditemukan 15-25% perempuan infertil disebabkan oleh endometriosis, sedangkan prevalensi
prevalensi endometriosis endometriosis pada pada perempuan perempuan infertil infertil idiopatik idiopatik mencapai mencapai 70-80%.70-80%. Endometriosis selama 30 tahun terakhir ini menunjukan angka kejadian yang meningkat Endometriosis selama 30 tahun terakhir ini menunjukan angka kejadian yang meningkat yaitu antara 5-15 % dapat ditemukan diantara semua operasi pelvik.
yaitu antara 5-15 % dapat ditemukan diantara semua operasi pelvik.99
Penanganan endometriosis yang baik memerlukan diagnosis yang tepat. Penanganan endometriosis yang baik memerlukan diagnosis yang tepat. Pengobatan secara hormonal masih merupakan pilihan utama dan beberapa peneliti Pengobatan secara hormonal masih merupakan pilihan utama dan beberapa peneliti menyatakan bahwa gabungan pengobatan hormonal dengan tindakan pembedahan menyatakan bahwa gabungan pengobatan hormonal dengan tindakan pembedahan memberikan hasil yang lebih baik.
BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi 2.1 Definisi
Endometriosis adalah jaringan ektopik (tidak pada permukaan dalam uterus) yang Endometriosis adalah jaringan ektopik (tidak pada permukaan dalam uterus) yang memiliki susunan kelenjar atau stroma endometrium atau kedua-duanya dengan atau tanpa memiliki susunan kelenjar atau stroma endometrium atau kedua-duanya dengan atau tanpa makrofag yang berisi hemosiderin dan fungsinya mirip dengan endometrium karena makrofag yang berisi hemosiderin dan fungsinya mirip dengan endometrium karena berhubungan
berhubungan dengan dengan haid haid dan dan bersifat jinakbersifat jinak, , tetapi dapat tetapi dapat menyebar menyebar ke ke organ-organ organ-organ dan dan susunansusunan lainnya.
lainnya.1010
Endometriosis merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih Endometriosis merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdap
berfungsi terdapat baik at baik diluar endodiluar endometrium kavum metrium kavum uteri maupun uteri maupun di miometrium di miometrium (otot rahim).(otot rahim).1111 Bila jaringan endometrium tersebut berimplantasi di
Bila jaringan endometrium tersebut berimplantasi di dalam miometrium disebut endometriosisdalam miometrium disebut endometriosis interna atau adenomiosis, sedangkan jaringan endometrium yang berimplantasi di luar kavum interna atau adenomiosis, sedangkan jaringan endometrium yang berimplantasi di luar kavum uteri disebut endometriosis eksterna atau endometriosis sejati.
uteri disebut endometriosis eksterna atau endometriosis sejati.1010Pembagian ini sekarang sudahPembagian ini sekarang sudah tidak dianut lagi karena baik secara patologik, klinik ataupun etiologik adenomiosis dan tidak dianut lagi karena baik secara patologik, klinik ataupun etiologik adenomiosis dan endometriosis berbeda.
endometriosis berbeda.1111
2.2 Teori
2.2 Teori Penyebab EndometriosPenyebab Endometriosisis
Teori penyebab endometriosis yang dinyatakan oleh para ahli sebagai berikut: Teori penyebab endometriosis yang dinyatakan oleh para ahli sebagai berikut:1212 2.2.1
2.2.1 MetaplasiaMetaplasia
Metaplasia yaitu perubahan dari satu tipe jaringan normal menjadi tipe jaringan normal Metaplasia yaitu perubahan dari satu tipe jaringan normal menjadi tipe jaringan normal lainnya. Beberapa jaringan endometrium memiliki kemampuan dalam beberapa kasus untuk lainnya. Beberapa jaringan endometrium memiliki kemampuan dalam beberapa kasus untuk menggantikan jenis jaringan lain di luar rahim. Beberapa peneliti percaya hal ini terjadi pada menggantikan jenis jaringan lain di luar rahim. Beberapa peneliti percaya hal ini terjadi pada embrio, ketika pembentukan rahim pertama. Lainnya percaya bahwa beberapa sel dewasa embrio, ketika pembentukan rahim pertama. Lainnya percaya bahwa beberapa sel dewasa mempertahankan kemampuan mereka dalam tahap embrionik untuk berubah menjadi jaringan mempertahankan kemampuan mereka dalam tahap embrionik untuk berubah menjadi jaringan reproduksi.
reproduksi.1212 2.2.2
2.2.2 Menstruasi MunduMenstruasi Mundur dan r dan TransplantasiTransplantasi
Aliran menstruasi mundur mengalir melalui saluran tuba dan tersimpan pada organ Aliran menstruasi mundur mengalir melalui saluran tuba dan tersimpan pada organ panggul
panggul dan tumbdan tumbuh menjadi uh menjadi kista. Namunkista. Namun, ada , ada sedikit bukti sedikit bukti bahwa bahwa sel-sel endometrium dapsel-sel endometrium dapatat benar-benar
benar-benar melekat dan melekat dan tumbuh tumbuh ke ke organ organ panggul panggul perempuan. perempuan. Bertahun-tahun Bertahun-tahun kemudian, kemudian, parapara peneliti menemukan bahwa 90% wanita memiliki aliran mun
2.2.3
2.2.3 Predisposisi genetikPredisposisi genetik
Penelitian telah menunjukkan bahwa wanita dengan riwayat keluarga menderita Penelitian telah menunjukkan bahwa wanita dengan riwayat keluarga menderita endometriosis lebih mungkin untuk terkena penyakit ini. Dan ketika diturunkan maka penyakit endometriosis lebih mungkin untuk terkena penyakit ini. Dan ketika diturunkan maka penyakit ini cenderung menjadi lebih buruk pada generasi berikutnya. Studi di seluruh dunia yang ini cenderung menjadi lebih buruk pada generasi berikutnya. Studi di seluruh dunia yang sedang berlangsung yaitu studi
sedang berlangsung yaitu studi Endogene International Endogene International mengadakan penelitian berdasarkan mengadakan penelitian berdasarkan sampel darah dari wanita dengan endometriosis dengan harapan mengisolasi sebuah gen sampel darah dari wanita dengan endometriosis dengan harapan mengisolasi sebuah gen endometriosis.
endometriosis.1212 2.2.4
2.2.4 Pengaruh lingkunganPengaruh lingkungan
Beberapa studi telah menunjuk bahwa faktor lingkungan dapat menjadi kontributor Beberapa studi telah menunjuk bahwa faktor lingkungan dapat menjadi kontributor terhadap perkembangan endometriosis, khususnya senyawa-senyawa yang bersifat racun terhadap perkembangan endometriosis, khususnya senyawa-senyawa yang bersifat racun memiliki efek pada hormon-hormon reproduksi dan respon sistem kekebalan tubuh, walaupun memiliki efek pada hormon-hormon reproduksi dan respon sistem kekebalan tubuh, walaupun teori ini tidak terbukti dan masih kontroversial.
teori ini tidak terbukti dan masih kontroversial.1212 Hipotesis berbeda tersebut telah
Hipotesis berbeda tersebut telah diajukan sebagai penyebab endometriosis. Sayangnya,diajukan sebagai penyebab endometriosis. Sayangnya, tak satu pun dari teori-teori ini
tak satu pun dari teori-teori ini sepenuhnya terbukti, juga tidak sepenuhnya menjelaskan semuasepenuhnya terbukti, juga tidak sepenuhnya menjelaskan semua mekanisme yang berhubungan dengan perkembangan penyakit.
mekanisme yang berhubungan dengan perkembangan penyakit.1212 Dengan demikian, penyebab Dengan demikian, penyebab endometriosis masih belum diketahui. Sebagian besar peneliti, berpendapat bahwa endometriosis masih belum diketahui. Sebagian besar peneliti, berpendapat bahwa endometriosis ini diperparah oleh estrogen.
endometriosis ini diperparah oleh estrogen.1212 Selanjutnya, sebagian besar pengobatan untuk Selanjutnya, sebagian besar pengobatan untuk endometriosis saat ini hanya berupaya untuk mengurangi produksi estrogen dalam tubuh endometriosis saat ini hanya berupaya untuk mengurangi produksi estrogen dalam tubuh wanita untuk meringankan gejala.
wanita untuk meringankan gejala.1212
2.3 Gejala klinis 2.3 Gejala klinis
Gejala klasik dari endometriosis meliputi dismenorea, dispareunia, diskzia dan atau Gejala klasik dari endometriosis meliputi dismenorea, dispareunia, diskzia dan atau infertilitas. Sebanyak 83% wanita dengan endometriosis mengeluhkan salah satu atau lebih infertilitas. Sebanyak 83% wanita dengan endometriosis mengeluhkan salah satu atau lebih gejala tersebut, sedangkan hanya 29% wanita tanpa endometriosis yang mengeluhkan gejala gejala tersebut, sedangkan hanya 29% wanita tanpa endometriosis yang mengeluhkan gejala tersebut.
tersebut. 1)
1) Dismenorea adalah nyeri haid siklik merupakan gejala Dismenorea adalah nyeri haid siklik merupakan gejala yang sering dijumpai. Terjadi 1-yang sering dijumpai. Terjadi 1-3 hari sebelum haid dan dengan makin banyaknya darah haid yang keluar keluhan 3 hari sebelum haid dan dengan makin banyaknya darah haid yang keluar keluhan dismenorea pun akan mereda.
dismenorea pun akan mereda.1010 penyebab dari dismenorea ini belum diketahui, tetapi penyebab dari dismenorea ini belum diketahui, tetapi diduga berhubungan dengan adanya vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang diduga berhubungan dengan adanya vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid.
endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid.1111 2)
2) Dispareunia merupakan gejala tersering dijumpai setelah dismenorea, keluhan iniDispareunia merupakan gejala tersering dijumpai setelah dismenorea, keluhan ini disebabkan adanya endometriosis di dalam
3)
3) Diskezia atau nyeri waktu defekasi terutama pada waktu haid, disebabkan adanyaDiskezia atau nyeri waktu defekasi terutama pada waktu haid, disebabkan adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.
endometriosis pada dinding rektosigmoid.1111 4)
4) Infertilitas juga merupakan suatu gejala endometriosis yang masih sulit dimengerti.Infertilitas juga merupakan suatu gejala endometriosis yang masih sulit dimengerti. Tetapi faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis
Tetapi faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis ialah mobilitasialah mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya.
tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya.1111
Gejala endometriosis eksternal : Gejala endometriosis eksternal :
Kejadian katamenial adalah kejadian yang biasanya terjadi pada wanita dengan Kejadian katamenial adalah kejadian yang biasanya terjadi pada wanita dengan endometriosis. Meskipun kejadian ini jarang terjadi, namun juga sering menimbulkan endometriosis. Meskipun kejadian ini jarang terjadi, namun juga sering menimbulkan permasalahan
permasalahan lainnya. lainnya. Beberapa Beberapa katamenial katamenial yang yang dapat dapat terjadi terjadi pada pada kelainan kelainan endometriosisendometriosis yaitu penumothoraks, hemoptysis, dan endometriosis pada organ peritoneum lainnya.
yaitu penumothoraks, hemoptysis, dan endometriosis pada organ peritoneum lainnya.1313 Kasus Kasus yang telah dilaporkan, terdapat endometriosis pada rektal yang menyebabkan obstruksi, yang telah dilaporkan, terdapat endometriosis pada rektal yang menyebabkan obstruksi, endometriosis pada kolon sigmoid yang menyebabkan gejala hampir sama dengan kanker endometriosis pada kolon sigmoid yang menyebabkan gejala hampir sama dengan kanker kolon.
kolon.1313 Pada endometriosis yang menyerang organ usus, gejala yang biasanya timbul meliputi Pada endometriosis yang menyerang organ usus, gejala yang biasanya timbul meliputi perdarahan,
perdarahan, obstruksi obstruksi usus, usus, namun namun jarang jarang dengan dengan perforasi perforasi maupun maupun mengarah mengarah kepadakepada keganasan. Gejala dapat timbul pada 40% pasien, dan rasa nyeri bervariasi tergantung pada keganasan. Gejala dapat timbul pada 40% pasien, dan rasa nyeri bervariasi tergantung pada tempat terjadinya endometriosis. Gejala yang disampaikan oleh pasien seperti nyeri perut, tempat terjadinya endometriosis. Gejala yang disampaikan oleh pasien seperti nyeri perut, distensi, diare, konstipasi, dan tenesmus.
distensi, diare, konstipasi, dan tenesmus. 13,1413,14
2.3
2.3 Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi pada vagina Pemeriksaan fisik pada endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi pada vagina menggunakan spekulum, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi menggunakan spekulum, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi rektovagina. Pemeriksaan bimanual dapat menilai ukuran, posisi dan mobilitas dari uterus. rektovagina. Pemeriksaan bimanual dapat menilai ukuran, posisi dan mobilitas dari uterus. Pemeriksaan rektovagina diperlukan untuk mempalpasi ligamentum sakrouterina dan septum Pemeriksaan rektovagina diperlukan untuk mempalpasi ligamentum sakrouterina dan septum rektovagina untuk mencari ada atau tidaknya nodul endometriosis. Pemeriksaan saat haid dapat rektovagina untuk mencari ada atau tidaknya nodul endometriosis. Pemeriksaan saat haid dapat meningkatkan peluang mendeteksi nodul endometriosis dan j
meningkatkan peluang mendeteksi nodul endometriosis dan j uga menilai nyeri.uga menilai nyeri.1515
2.5 Pemeriksaan penunjang 2.5 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan endometriosis adalah Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan endometriosis adalah ultrasonografi dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan pemeriksaan
ultrasonografi dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan pemeriksaan marka biokimiawi.marka biokimiawi.1616 2.5.1
2.5.1 Ultrasonografi (USG)Ultrasonografi (USG)
Dengan melakukan USG kita dapat melihat adanya uterus yang membesar secara difus Dengan melakukan USG kita dapat melihat adanya uterus yang membesar secara difus dan gambaran penebalan dinding rahim terutama pada bagian posterior dengan fokus-fokus dan gambaran penebalan dinding rahim terutama pada bagian posterior dengan fokus-fokus ekogenik, rongga endometriosis ekstrinsik, adanya penyebaran dengan gambaran hiperekoik, ekogenik, rongga endometriosis ekstrinsik, adanya penyebaran dengan gambaran hiperekoik,
kantong-kantong kistik 5-7 mm yang menyebar menyerupai gambaran sarang lebah.
kantong-kantong kistik 5-7 mm yang menyebar menyerupai gambaran sarang lebah.99 USG USG hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (kista endometriosis) >1cm, tidak hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (kista endometriosis) >1cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik endometriosis ataupun perlengketan. Dengan dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik endometriosis ataupun perlengketan. Dengan menggunakan USG transvaginal kita dapat melihat gambaran karakteristik kista endometriosis menggunakan USG transvaginal kita dapat melihat gambaran karakteristik kista endometriosis dengan betuk kistik dan adanya interval eko di dalam kista.
dengan betuk kistik dan adanya interval eko di dalam kista.1616 2.5.2
2.5.2 MRIMRI
Terlihat adanya penebalan dinding miometrium yang difus. MRI tidak menawarkan Terlihat adanya penebalan dinding miometrium yang difus. MRI tidak menawarkan pemeriksaan
pemeriksaan yang yang lebih lebih superior superior dibandingkan dibandingkan dengan dengan USG. USG. MRI MRI dapat dapat digunakan digunakan untukuntuk melihat kista, massa ektraperitoneal,
melihat kista, massa ektraperitoneal, adanya invasi ke usus dan septum retrovagina.adanya invasi ke usus dan septum retrovagina.1616 2.5.3
2.5.3 Pemeriksaan Pemeriksaan Marka Marka BiokimiawiBiokimiawi
Endometriosis merupakan kelainan yang disebabkan oleh inflamasi. Sitokin, Endometriosis merupakan kelainan yang disebabkan oleh inflamasi. Sitokin, interleukin, dan
TNF-interleukin, dan TNF-α mempunyai peran dalam patogenesis endometriosis. Hal ini dilihat dariα mempunyai peran dalam patogenesis endometriosis. Hal ini dilihat dari meningkatnya sitokin dalam cairan peritoneal pada pasien dengan endometriosis. Pemeriksaan meningkatnya sitokin dalam cairan peritoneal pada pasien dengan endometriosis. Pemeriksaan IL-6 telah digunakan untuk membedakan wanita dengan atau tanpa endometriosis, dan IL-6 telah digunakan untuk membedakan wanita dengan atau tanpa endometriosis, dan mengidentifikasi derajat dari endometriosis. IL-6 dan
TNF-mengidentifikasi derajat dari endometriosis. IL-6 dan TNF-α merupakan penanda yang baikα merupakan penanda yang baik untuk diagnosis endometriosis gejala ringan-sedang, karena penanda tersebut meningkat pada untuk diagnosis endometriosis gejala ringan-sedang, karena penanda tersebut meningkat pada derajat awal endometriosis. Sedangkan CA125, Hs-CRP dan VEGF secara signifikan derajat awal endometriosis. Sedangkan CA125, Hs-CRP dan VEGF secara signifikan meningkat pada kasus yang sudah lama terjadi, sehingga tidak dapat digunakan untuk meningkat pada kasus yang sudah lama terjadi, sehingga tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis kasus baru endometriosis.
mendiagnosis kasus baru endometriosis.1616
2.6 Klasifikasi 2.6 Klasifikasi
Berdasarkan visualisasi rongga pelvis dan volume tiga dimensi dari endometriosis Berdasarkan visualisasi rongga pelvis dan volume tiga dimensi dari endometriosis dilakukan penilaian terhadap ukuran, lokasi dan kedalaman invasi, keterlibatan ovarium dan dilakukan penilaian terhadap ukuran, lokasi dan kedalaman invasi, keterlibatan ovarium dan densitas dari perlekatan. Dengan perhitungan ini didapatkan nilai-nilai dari skoring yang densitas dari perlekatan. Dengan perhitungan ini didapatkan nilai-nilai dari skoring yang kemudian jumlahnya berkaitan dengan derajat klasifikasi endometriosis. Nilai 1-4 adalah kemudian jumlahnya berkaitan dengan derajat klasifikasi endometriosis. Nilai 1-4 adalah minimal (stadium I), 5-15 adalah ringan (stadium II), 16-40 adalah sedang (stadium III) dan minimal (stadium I), 5-15 adalah ringan (stadium II), 16-40 adalah sedang (stadium III) dan lebih dari 40 adalah berat (stadium
Tabel 1.
Tabel 1. Derajat Derajat endometriosiendometriosis s berdasarkan skoring berdasarkan skoring dari dari Revisi Revisi AFSAFS
Sumber: American Fertility Society, 2007 Sumber: American Fertility Society, 2007aa..1818
Skema klasifikasi berdasarkan beratnya penyakit endometriosis menurut American Skema klasifikasi berdasarkan beratnya penyakit endometriosis menurut American Fertility Society (2007
Fertility Society (2007aa) dapat dilihat pada gambar dibawah.) dapat dilihat pada gambar dibawah.
Gambar 1.
Gambar 1. Skema klasifikaSkema klasifikasi stage 1 sampai stage 3. (American Fertility Sociesi stage 1 sampai stage 3. (American Fertility Society,ty, 2007
2007aa))1818 Endometr
Endometriosis iosis <1cm <1cm 1-3 1-3 cm cm >1cm>1cm
Peritoneum
Peritoneum Permukaan Permukaan 1 1 2 2 44 Dalam
Dalam 2 2 4 4 66
Ovarium
Ovarium Kanan Kanan Permukaan Permukaan 1 1 2 2 44 Dalam
Dalam 4 4 16 16 2020 Kiri
Kiri Permukaan Permukaan 1 1 2 2 44 Dalam
Dalam 4 4 16 16 2020 Perlekatan
Perlekatan kavum kavum douglas douglas SeSebagian bagian KomplitKomplit
4 40
4 40
Ovarium
Ovarium Perlekatan Perlekatan <1/3 <1/3 1/3-2/3 1/3-2/3 >2/3>2/3 Kanan
Kanan Tipis Tipis 1 1 2 2 44 Tebal
Tebal 4 4 8 8 1616
Kiri
Kiri Tipis Tipis 1 1 2 2 44 Tebal
Tebal 4 4 8 8 1616
Tuba
Tuba Kanan Kanan Tipis Tipis 1 1 2 2 44 Tebal
Tebal 4 4 8 8 1616
Kiri
Kiri Tipis Tipis 1 1 2 2 44 Tebal
Gambar 2.
Gambar 2. Skema klasifikaSkema klasifikasi stage 3 sampai stage 4. (American Fertility Sociesi stage 3 sampai stage 4. (American Fertility Society,ty, 2007
2007aa))1818
2.7
2.7 TatalaksanaTatalaksana
Endometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen, sehingga Endometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen, sehingga salah satu pili
salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan hormon menggunakan obatobatan untukhan pengobatan adalah dengan menekan hormon menggunakan obatobatan untuk mengobatinya. Saat ini, pil kontrasepsi, progestin, GnRH agonis dan aromatase inhibitor mengobatinya. Saat ini, pil kontrasepsi, progestin, GnRH agonis dan aromatase inhibitor adalah jenis obat-obatan yang sering dipakai dalam tatalaksana medikamentosa adalah jenis obat-obatan yang sering dipakai dalam tatalaksana medikamentosa endometriosis.
endometriosis.1919 Berbagai penelitian menunjukkan bahwa masing-masing obat tersebut setara Berbagai penelitian menunjukkan bahwa masing-masing obat tersebut setara dalam pengobatan endometriosis, sehingga jenis obat yang digunakan harus dalam pengobatan endometriosis, sehingga jenis obat yang digunakan harus mempertimbangkan preferensi pasien, efek samping ,biaya dan ketersediaan obat tersebut. mempertimbangkan preferensi pasien, efek samping ,biaya dan ketersediaan obat tersebut.1919
Pengobatan endometriosis sulit mengalami penyembuhan karena adanya resiko Pengobatan endometriosis sulit mengalami penyembuhan karena adanya resiko kekambuhan. Tujuan pengobatan endometriosis lebih disebabkan oleh akibat endometriosis kekambuhan. Tujuan pengobatan endometriosis lebih disebabkan oleh akibat endometriosis itu, seperti nyeri paggul dan infertilitas.
itu, seperti nyeri paggul dan infertilitas.1919 2.7.1
2.7.1 Pengobatan simtomatikPengobatan simtomatik
Pengobatan dengan memberikan antinyeri seperti parasetamol 500 mg 3 kali sehari, Pengobatan dengan memberikan antinyeri seperti parasetamol 500 mg 3 kali sehari, Non
Non Steroidal Steroidal Anti Anti Inflammatory Inflammatory Drugs Drugs (NSAID) (NSAID) seperti seperti ibuprofen ibuprofen 400mg 400mg tiga tiga kali kali sehari,sehari, asam mefenamat 500mg tiga kali sehari. Tramadol, parasetamol dengan codein, GABA asam mefenamat 500mg tiga kali sehari. Tramadol, parasetamol dengan codein, GABA Inhibitor seperti gabapentin.
2.7.2
2.7.2 Pil KPil Kontrasepsi ontrasepsi KombinasiKombinasi
Pil kontrasepsi kombinasi bekerja pada kelainan endometriosis dengan cara menekan Pil kontrasepsi kombinasi bekerja pada kelainan endometriosis dengan cara menekan LH dan FSH serta mencegah te
LH dan FSH serta mencegah terjadinya ovulasi dengan cara menginduksi munculnya keadaanrjadinya ovulasi dengan cara menginduksi munculnya keadaan pseudo-pregnancy.
pseudo-pregnancy. Selain itu penggunaan pil kontrasepsi kombinasi juga akan mengurangiSelain itu penggunaan pil kontrasepsi kombinasi juga akan mengurangi aliran menstruasi, desidualisasi implant endometriosis, dan meningkatkan apoptosis pada aliran menstruasi, desidualisasi implant endometriosis, dan meningkatkan apoptosis pada endometrium eutopik pada wanita dengan endometriosis.
endometrium eutopik pada wanita dengan endometriosis.1919 Penggunaan pil kontrasepsi Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi merupakan pilihan yang efektif untuk mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh kombinasi merupakan pilihan yang efektif untuk mengurangi gejala yang ditimbulkan oleh endometriosis. Terapi ini juga aman dan dapat digunakan jangka panjang pada wanita yang endometriosis. Terapi ini juga aman dan dapat digunakan jangka panjang pada wanita yang tidak ingin memiliki anak dan
tidak ingin memiliki anak dan membutuhkan kontrasepsi.membutuhkan kontrasepsi.1919 2.7.3
2.7.3 ProgestinProgestin
Tidak seperti estrogen, progesteron memilik efek antimitotik terhadap sel Tidak seperti estrogen, progesteron memilik efek antimitotik terhadap sel endometrium, sehingga memiliki potensi dalam pengobatan endometriosis. Progestin turunan endometrium, sehingga memiliki potensi dalam pengobatan endometriosis. Progestin turunan 19-nortestosteron seperti dienogest memiliki kemampuan untuk menghambat enzim aromatase 19-nortestosteron seperti dienogest memiliki kemampuan untuk menghambat enzim aromatase dan ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur sel endometriosis.
dan ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur sel endometriosis.1919 2.7.3.1 Pemilihan jenis progestin
2.7.3.1 Pemilihan jenis progestin
Preparat progestin terdapat dalam bentuk preparat oral, injeksi dan LNG-IUS. Selain Preparat progestin terdapat dalam bentuk preparat oral, injeksi dan LNG-IUS. Selain bentuk,
bentuk, preparat progpreparat progestin jugestin juga dapat a dapat dibagi mdibagi menjadi turunenjadi turunan pan progesteron rogesteron alami (didrogalami (didrogesteron,esteron, medroksiprogesteron asetat) dan turunan C-19-nortestosteron (noretisteron, linestrenol, medroksiprogesteron asetat) dan turunan C-19-nortestosteron (noretisteron, linestrenol, desogestrel).
desogestrel). 1919
Noretindron asetat, 5 sampai 20 mg per hari, efektif pada seba
Noretindron asetat, 5 sampai 20 mg per hari, efektif pada seba gian besar pasien dalamgian besar pasien dalam meredakan dismenorea dan nyeri panggul menahun. Efek s
meredakan dismenorea dan nyeri panggul menahun. Efek s amping yang ditimbulkan termasukamping yang ditimbulkan termasuk nyeri payudara dan perdarahan luruh. Progestin intramuskular dan subkutan yang diberikan nyeri payudara dan perdarahan luruh. Progestin intramuskular dan subkutan yang diberikan setiap 3 bulan diketahui efektif dalam menekan gejala endometriosis. Levonorgestrel 20 mg setiap 3 bulan diketahui efektif dalam menekan gejala endometriosis. Levonorgestrel 20 mg per
per hari yhari yang ang terkandung terkandung dalam Ldalam LNG-IUS NG-IUS akan akan berefek pada berefek pada atrofi endatrofi endometrium dan ometrium dan amenoreaamenorea pada
pada 60% 60% pasien tanppasien tanpa menga menghambat ovhambat ovulasi. 4ulasi. 40 0 Didrogesteron Didrogesteron 5-10 5-10 mg mg per hper hari sampai ari sampai dengandengan 4 bulan telah diteliti efektif untuk meredakan gejala endometriosis. Sesogestrel 75 mg per hari 4 bulan telah diteliti efektif untuk meredakan gejala endometriosis. Sesogestrel 75 mg per hari diketahui efektif menurunkan skala nyeri panggul (VAS) dibandingkan dengan kontrasepsi diketahui efektif menurunkan skala nyeri panggul (VAS) dibandingkan dengan kontrasepsi oral. Dienogest merupakan progestin selektif yang mengkombinasikan 19-norprogestin dan oral. Dienogest merupakan progestin selektif yang mengkombinasikan 19-norprogestin dan turunan progesteron sehingga hanya memberikan efek lokal pada jaringan endometrium. Tidak turunan progesteron sehingga hanya memberikan efek lokal pada jaringan endometrium. Tidak seperti agen 19-norprogestin lainnya, dienogest memiliki ef
memiliki efek antiandrogenik yang menguntungkan sehingga hanya memberikan efek yang memiliki efek antiandrogenik yang menguntungkan sehingga hanya memberikan efek yang minimal terhadap perubahan kadar lemak dan karbohidrat.
minimal terhadap perubahan kadar lemak dan karbohidrat. 1919 2.7.4
2.7.4 DanazolDanazol
Danazol suatu turunan 17-alpha ethinyltestosteron yang menyebabkan level androgen Danazol suatu turunan 17-alpha ethinyltestosteron yang menyebabkan level androgen dalam jumlah yang tinggi dan estrogen dalam jumlah yang rendah sehingga menekan dalam jumlah yang tinggi dan estrogen dalam jumlah yang rendah sehingga menekan berkembangnya
berkembangnya endometriosis endometriosis dan dan timbulnya timbulnya amenorea amenorea yang yang diproduksi diproduksi untuk untuk mencegahmencegah implant baru pada uterus sampai ke rongga peritoneal.
implant baru pada uterus sampai ke rongga peritoneal.1919
Cara praktis penggunaan danazol adalah memulai perawatan dengan 400-800mg per Cara praktis penggunaan danazol adalah memulai perawatan dengan 400-800mg per hari, dapat dimulai dengan memberikan 200mg dua kali sehari selama 6 bulan. Dosis dapat hari, dapat dimulai dengan memberikan 200mg dua kali sehari selama 6 bulan. Dosis dapat ditingkatkan bila perlu untuk mencapai amenorea dan menghilangkan gejala-gejala. Tingkat ditingkatkan bila perlu untuk mencapai amenorea dan menghilangkan gejala-gejala. Tingkat kambuh pada endometriosis terjadi kira-kira 5-20% per tahun sampai
kambuh pada endometriosis terjadi kira-kira 5-20% per tahun sampai ketingkat kumulatif yaituketingkat kumulatif yaitu 40% setelah 5 tahun.
40% setelah 5 tahun.1919
Pemberian danazol mempunyai efek yang sebanding dengan GnRH analog dalam Pemberian danazol mempunyai efek yang sebanding dengan GnRH analog dalam mengurangi nyeri setelah pembedahan endometriosis stadium II dan IV.
mengurangi nyeri setelah pembedahan endometriosis stadium II dan IV.2020
Efek samping yang paling umum adalah peningkatan berat badan, akne, hirsutisme, Efek samping yang paling umum adalah peningkatan berat badan, akne, hirsutisme, vaginitas atrofik, kelelahan, pengecilan payudara, gangguan emosi, peningkatan kadar LDL vaginitas atrofik, kelelahan, pengecilan payudara, gangguan emosi, peningkatan kadar LDL kolesterol, dan kolesterol total.
kolesterol, dan kolesterol total.1919
2.7.5
2.7.5 Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRHa)Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRHa)
GnRHa menyebabkan sekresi terus menerus FSH dan LH sehingga hipofisa mengalami GnRHa menyebabkan sekresi terus menerus FSH dan LH sehingga hipofisa mengalami disensitisasi dengan menurunnya sekresi FSH dan LH mencapai keadaan hipogonadotropik disensitisasi dengan menurunnya sekresi FSH dan LH mencapai keadaan hipogonadotropik hipogonadisme, dimana ovarium tidak aktif sehingga tidak terjadi siklus haid. GnRHa dapat hipogonadisme, dimana ovarium tidak aktif sehingga tidak terjadi siklus haid. GnRHa dapat diberikan intramuskular, subkutan, intranasal. Biasanya dalam bentuk depot satu
diberikan intramuskular, subkutan, intranasal. Biasanya dalam bentuk depot satu bulan ataupunbulan ataupun depot tiga bulan. Efek samping antara lain r
depot tiga bulan. Efek samping antara lain rasa semburan panas, vagina kering, kelelahan, sakitasa semburan panas, vagina kering, kelelahan, sakit kepala, pengurangan libido, depresi, atau penurunan densitas tulang. Berbagai jenis GnRHa kepala, pengurangan libido, depresi, atau penurunan densitas tulang. Berbagai jenis GnRHa antara lain leuprolide, busereline, dan gosereline. Untuk mengurangi efek samping dapat antara lain leuprolide, busereline, dan gosereline. Untuk mengurangi efek samping dapat disertai dengan terapi add back dengan estrogen dan progesteron alamiah. GnRHa diberikan disertai dengan terapi add back dengan estrogen dan progesteron alamiah. GnRHa diberikan selama 6-12 bulan.
selama 6-12 bulan.19,2019,20
Pajanan GnRH yang terus menerus ke hipofisis akan mengakibatkan down-regulation Pajanan GnRH yang terus menerus ke hipofisis akan mengakibatkan down-regulation reseptor GnRH yang akan mengakibatkan berkurangnya sensitifitas kelenjar hipofisis. Kondisi reseptor GnRH yang akan mengakibatkan berkurangnya sensitifitas kelenjar hipofisis. Kondisi ini akan mengakibatkan keadaan
ini akan mengakibatkan keadaan hipogonadotropin hipogonadisme yang akan mempengaruhihipogonadotropin hipogonadisme yang akan mempengaruhi endometriosis yang sudah ada. Amenore yang timbul akibat kondisi tersebut akan mencegah endometriosis yang sudah ada. Amenore yang timbul akibat kondisi tersebut akan mencegah
pembentukan
pembentukan lesi lesi baru. baru. GnRH GnRH juga juga akan akan meningkatkan meningkatkan apoptosis apoptosis susukan susukan endometriosis.endometriosis. Selain itu GnRH bekerja langsung pada jaringan endometriosis. Hal ini dibuktikan dengan Selain itu GnRH bekerja langsung pada jaringan endometriosis. Hal ini dibuktikan dengan adanya reseptor GnRH pada endometrium ektopik. Kadar m
adanya reseptor GnRH pada endometrium ektopik. Kadar mRNA reseptor estrogen (ER α)RNA reseptor estrogen (ER α)
menurun pada endometriosis setelah terapi jangka panjang. GnRH juga menurunkan VEGF menurun pada endometriosis setelah terapi jangka panjang. GnRH juga menurunkan VEGF yang merupakan faktor angiogenik yang berperan untuk mempertahankan pertumbuhan yang merupakan faktor angiogenik yang berperan untuk mempertahankan pertumbuhan endometriosis. Interleukin 1A (IL-1A) merupakan f
endometriosis. Interleukin 1A (IL-1A) merupakan faktor imunologi yang berperan melindungiaktor imunologi yang berperan melindungi sel dari apoptosis. GnRH analog lebih efektif dibandingkan placebo, namun tidak lebih baik sel dari apoptosis. GnRH analog lebih efektif dibandingkan placebo, namun tidak lebih baik bila
bila dibandingkan dengan dibandingkan dengan LNG-IUS LNG-IUS atau atau danazol danazol oral. oral. Tidak Tidak ada ada perbedaan perbedaan efektifitas efektifitas bilabila GnRH analog diberikan intramuskular, subkutan atau intranasal. Contoh obat adalah Divalin GnRH analog diberikan intramuskular, subkutan atau intranasal. Contoh obat adalah Divalin yang berisi Leuprorelin acetate, diberikan selama 5 hari pertama siklus menstruasi secara yang berisi Leuprorelin acetate, diberikan selama 5 hari pertama siklus menstruasi secara injeksi tunggal subkutan atau intramuskular. Lama terapi 6 bulan, harga Divalin injeksi 3,75 injeksi tunggal subkutan atau intramuskular. Lama terapi 6 bulan, harga Divalin injeksi 3,75 mg adalah 1.200.000/vial.
mg adalah 1.200.000/vial.2020 2.7.6
2.7.6 Aromatase inhibitorAromatase inhibitor
Beberapa penelitian menunjukkan potensi mitogenik estradiol yang mendorong Beberapa penelitian menunjukkan potensi mitogenik estradiol yang mendorong pertumbuhan dan
pertumbuhan dan proses inflamasi di lesi proses inflamasi di lesi endometriosis. Estrogen endometriosis. Estrogen lokal dari lesi lokal dari lesi endometriosisendometriosis berkaitan erat dengan
berkaitan erat dengan ekspresi enzim aromatase sitokrom ekspresi enzim aromatase sitokrom P450. Kadar P450. Kadar mRNA aromatase yangmRNA aromatase yang meningkat ditemukan pada lesi endometriosis dan endometrioma ovarium. Karena peran meningkat ditemukan pada lesi endometriosis dan endometrioma ovarium. Karena peran penting
penting enzim enzim aromatase aromatase dan dan estrogen estrogen lokal lokal pada pada endometriosis, endometriosis, maka maka aromatase aromatase inhibitorinhibitor dipikirkan menjadi pilihan terapi yang potesial pada pasien dengan endometriosis.
dipikirkan menjadi pilihan terapi yang potesial pada pasien dengan endometriosis.2020
Fungsinya menghambat perubahan C19 androgen menjadi C18 estrogen. Aromatase Fungsinya menghambat perubahan C19 androgen menjadi C18 estrogen. Aromatase P450 banyak ditemukan pada perempuan dengan gangguan organ reproduksi seperti P450 banyak ditemukan pada perempuan dengan gangguan organ reproduksi seperti endometriosis, adenomiosis, dan mioma uteri.
endometriosis, adenomiosis, dan mioma uteri.19,2019,20
Efek samping relatif ringan seperti nyeri kepala ringan, nyeri sendi, mual dan diare. Efek samping relatif ringan seperti nyeri kepala ringan, nyeri sendi, mual dan diare. Dibandingkan dengan penggunaan GnRH analog, keluhan hot flushes lebih ringan dan lebih Dibandingkan dengan penggunaan GnRH analog, keluhan hot flushes lebih ringan dan lebih jarang. Penggunaan
jarang. Penggunaan jangka jangka panjang dapat panjang dapat meningkatkan resiko meningkatkan resiko osteopenia, osteopenia, osteoporosis danosteoporosis dan fraktur.
fraktur.2020
2.7.7
2.7.7 Anti ProstaglandinAnti Prostaglandin
Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar prostaglandin di cairan Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar prostaglandin di cairan peritoneum
peritoneum dan dan di di lesi lesi endometrium endometrium pada pada wanita wanita dengan dengan endometriosis. endometriosis. Sehingga Sehingga obat obat antianti inflamasi non steroid banyak digunakan dalam penatalaksanaan nyeri terkait endometriosis. inflamasi non steroid banyak digunakan dalam penatalaksanaan nyeri terkait endometriosis.2020
2.7.8
2.7.8 Penanganan Pembedahan pada EndometriosisPenanganan Pembedahan pada Endometriosis
Pembedahan pada endometriosis adalah untuk menangani efek endometriosis itu Pembedahan pada endometriosis adalah untuk menangani efek endometriosis itu sendiri, yaitu nyeri panggul, subfertilitas, dan kista. Pembedahan bertujuan menghilangkan sendiri, yaitu nyeri panggul, subfertilitas, dan kista. Pembedahan bertujuan menghilangkan gejala, meningkatkan kesuburan, menghilangkan bintik-bintik dan kista endometriosis, serta gejala, meningkatkan kesuburan, menghilangkan bintik-bintik dan kista endometriosis, serta menahan laju kekambuhan.
menahan laju kekambuhan.1919
2.8
2.8 Penanganan Pembedahan KonservatifPenanganan Pembedahan Konservatif
Pembedahan ini bertujuan untuk mengangkat semua sarang endometriosis dan Pembedahan ini bertujuan untuk mengangkat semua sarang endometriosis dan melepaskan perlengketan dan memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi. Sarang melepaskan perlengketan dan memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi. Sarang endometriosis dibersihkan dengan eksisi, ablasi kauter, ataupun laser. Sementara itu kista endometriosis dibersihkan dengan eksisi, ablasi kauter, ataupun laser. Sementara itu kista endometriosis <3 cm di drainase dan di kauter dinding kista, kist
endometriosis <3 cm di drainase dan di kauter dinding kista, kist a >3 cm dilakukan kistektomia >3 cm dilakukan kistektomi dengan meninggalkan jaringan ovarium yang sehat. Penanganan pembedahan dapat dilakukan dengan meninggalkan jaringan ovarium yang sehat. Penanganan pembedahan dapat dilakukan secara laparatomi ataupun laparaskopi.
secara laparatomi ataupun laparaskopi.2020
Penanganan dengan laparaskopi menawarkan keuntungan lama rawatan yang pendek, Penanganan dengan laparaskopi menawarkan keuntungan lama rawatan yang pendek, nyeri pasca operatif minimal, lebih sedikit perlengketan, visualisasi operatif yang lebih baik nyeri pasca operatif minimal, lebih sedikit perlengketan, visualisasi operatif yang lebih baik terhadap bintik-bintik endometriosis. Penanganan konservatif ini menjadi pilihan pada terhadap bintik-bintik endometriosis. Penanganan konservatif ini menjadi pilihan pada perempuan
perempuan yang yang masih masih muda, muda, menginginkan menginginkan keturunan, keturunan, memerlukan memerlukan hormon hormon reproduksi,reproduksi, mengingat endometriosis ini merupakan suatu penyakit yang lambar progresi
mengingat endometriosis ini merupakan suatu penyakit yang lambar progresi f tidak cenderungf tidak cenderung ganas, dan akan regresi bila menopause.
ganas, dan akan regresi bila menopause.1919
2.9
2.9 Laparaskopi pre-sacral neurectomy pada nyeri karena endometriosisLaparaskopi pre-sacral neurectomy pada nyeri karena endometriosis
Saraf presackral merupakan bagian retroperitoneal superior dari pleksus hipogastrika, Saraf presackral merupakan bagian retroperitoneal superior dari pleksus hipogastrika, berada
berada dibawah dibawah bifurkasio bifurkasio aorta aorta kurang kurang lebih lebih 3-4 3-4 cm cm mengarah mengarah ke ke sacrum. sacrum. Prosedur Prosedur bedahbedah PSN adalah melakukan eksisi jaringan saraf
PSN adalah melakukan eksisi jaringan saraf antara peritoneum dan periosteum sebanyak palingantara peritoneum dan periosteum sebanyak paling tidak 2 cm. PSN akan memutuskan saraf sensorik,
tidak 2 cm. PSN akan memutuskan saraf sensorik, dan melibatkan pemutusan jalur persarafandan melibatkan pemutusan jalur persarafan yang lebih banyak dibandingkan LUNA.
yang lebih banyak dibandingkan LUNA.2020
2.10
2.10 Laparaskopi eksisi lesi endometriosis susukan dalamLaparaskopi eksisi lesi endometriosis susukan dalam
Didefinisikan sebagai massa padat yang terletak lebih dari
Didefinisikan sebagai massa padat yang terletak lebih dari 5 mm di dalam peritoneum.5 mm di dalam peritoneum. Endometriosis susukan dalam dapat mengenai ligamentum sakrouterina, dinding pelvis, Endometriosis susukan dalam dapat mengenai ligamentum sakrouterina, dinding pelvis, septum rektovagina, vagina, usus, kandung kemih atau ureter.
septum rektovagina, vagina, usus, kandung kemih atau ureter.2020 Letak dari lesi endometriosis
Letak dari lesi endometriosis susukan dalam akan mempengaruhi langkah pembedahansusukan dalam akan mempengaruhi langkah pembedahan yang dilakukan, ligamentum sakrouterina merupakan lokasi paling sering. Bila
yang dilakukan, ligamentum sakrouterina merupakan lokasi paling sering. Bila ditemukan lesiditemukan lesi tindakan eksisi sudah mencukupi namun apabila lesi didapatkan pada kedua sisi ligamentum tindakan eksisi sudah mencukupi namun apabila lesi didapatkan pada kedua sisi ligamentum
sakrouterina, eksisi nodul bilateral mempunyai resiko cidera saraf hipogastrika dengan sakrouterina, eksisi nodul bilateral mempunyai resiko cidera saraf hipogastrika dengan komplikasi kesulitan berkemih. Pada kasus endometriosis pada septum retrovagina, komplikasi kesulitan berkemih. Pada kasus endometriosis pada septum retrovagina, pembedahan dimulai
pembedahan dimulai melalui melalui fossa fossa pararektal pararektal yang avaskuler. yang avaskuler. Dilakukan Dilakukan diseksi diseksi dari dari daerahdaerah ini mengarah ke kaudal dengan tujuan mencari jaringan yang masih sehat, setelah itu baru ini mengarah ke kaudal dengan tujuan mencari jaringan yang masih sehat, setelah itu baru dilakukan diseksi mengarah ke dinding anterior rektum. Setelah rektum dilepaskan, nodul dilakukan diseksi mengarah ke dinding anterior rektum. Setelah rektum dilepaskan, nodul endometriosis dapat dieksisi dari dinding posterior vagina. Apabila endometriosis melibatkan endometriosis dapat dieksisi dari dinding posterior vagina. Apabila endometriosis melibatkan traktus gastrointestinal, terapi pembedahan harus dilaksanakan tim multidisiplin. Pendekatan traktus gastrointestinal, terapi pembedahan harus dilaksanakan tim multidisiplin. Pendekatan pembedahan
pembedahan dapat dapat bersifat bersifat radikal radikal (reseksi (reseksi komplit komplit lesi lesi untuk untuk mencegah mencegah kekambuhan) kekambuhan) atauatau pendekatan
pendekatan konservatif. konservatif. Teknik Teknik shaving shaving bertujuan bertujuan untuk untuk melakukan melakukan reseksi reseksi lesi lesi pada pada serosaserosa atau hingga tunika muskularis.
atau hingga tunika muskularis.2020
Lesi endometriosis susukan dalam dan serat saraf yang menginervasi pembuluh darah Lesi endometriosis susukan dalam dan serat saraf yang menginervasi pembuluh darah disekitar lesi berpengaruh pada rasa nyeri. Serat saraf menjadi lebih sensitif dan tersensitisasi disekitar lesi berpengaruh pada rasa nyeri. Serat saraf menjadi lebih sensitif dan tersensitisasi dan selanjutnya memodulasi otak. Tindakan pembedahan eksisi lesi endometriosis dalam dan selanjutnya memodulasi otak. Tindakan pembedahan eksisi lesi endometriosis dalam akanakan menghilangkan lesi endometriosis dan pada gilirannya akan mennurunkan intensitas nyeri. menghilangkan lesi endometriosis dan pada gilirannya akan mennurunkan intensitas nyeri. Pembedahan untuk endometriosis susukan dalam cukup efektif namun berkaitan dengan angka Pembedahan untuk endometriosis susukan dalam cukup efektif namun berkaitan dengan angka komplikasi yang signifikan.
komplikasi yang signifikan.2020
2.11
2.11 Penanganan Pembedahan RadikalPenanganan Pembedahan Radikal
Dilakukan dengan histerektomi dan bilateral salfingo-ooverektomi. Ditujukan pada Dilakukan dengan histerektomi dan bilateral salfingo-ooverektomi. Ditujukan pada perempuan
perempuan yang yang mengalami mengalami penanganan penanganan medis medis ataupun ataupun bedah bedah konservatif konservatif gagal gagal dan dan tidaktidak membutuhkan fungsi reproduksi. Setelah pembedahan radikal diberikan terapi substitusi membutuhkan fungsi reproduksi. Setelah pembedahan radikal diberikan terapi substitusi hormon.
hormon.1919 2.12
2.12 Penanganan Pembedahan SimtomatisPenanganan Pembedahan Simtomatis
Dilakukan untuk menghilangkan nyeri dengan presacral neurectomy atau LUNA (Laser Dilakukan untuk menghilangkan nyeri dengan presacral neurectomy atau LUNA (Laser Uterosacral Nerve Ablation).1 Prosedur ini adalah melakukan ablasi atau eksisi sekitar 1,5-2 Uterosacral Nerve Ablation).1 Prosedur ini adalah melakukan ablasi atau eksisi sekitar 1,5-2 cm bagian ligamentum sakrouterina di insersi serviks. Prosedur ini dimulai dengan cm bagian ligamentum sakrouterina di insersi serviks. Prosedur ini dimulai dengan memposisikan uterus anteversi menggunakan manipulator uterus, mengidentifikasi memposisikan uterus anteversi menggunakan manipulator uterus, mengidentifikasi ligamentum uterosakral yang kemudian salah satu atau keduanya dipotong dekat dengan ligamentum uterosakral yang kemudian salah satu atau keduanya dipotong dekat dengan insersinya di serviks. Sebagian kecil ligamen diambil untuk pemeriksaan histologi dan insersinya di serviks. Sebagian kecil ligamen diambil untuk pemeriksaan histologi dan konfirmasi adanya serabut saraf didalamnya. Dengan pembedahan ini diharapakan terpitisnya konfirmasi adanya serabut saraf didalamnya. Dengan pembedahan ini diharapakan terpitisnya saraf sensoris sehingga nyeri akan berkurang.
BAB III BAB III
NYERI PADA ENDOMETRIOSIS NYERI PADA ENDOMETRIOSIS 3.1 Terminologi Nyeri
3.1 Terminologi Nyeri
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri merupakan Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri merupakan pengalaman sensorik
pengalaman sensorik dan emosional dan emosional tidak mentidak menyenangkan, yang terjyenangkan, yang terjadi adi akibat adanakibat adanyaya kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri kronik biasanya didefinisikan sebagai nyeri yang memiliki durasi 6 kerusakan. Nyeri kronik biasanya didefinisikan sebagai nyeri yang memiliki durasi 6 bulan atau lebih.
bulan atau lebih.2020 Nyeri
Nyeri dapat dapat dibedakan dibedakan menjadi menjadi akut akut dan dan kronik. kronik. Nyeri Nyeri akut akut biasanya biasanya terjaditerjadi dalam beberapa detik sampai
dalam beberapa detik sampai enam bulan, umumnya berkaitan dengan udema spesifik,enam bulan, umumnya berkaitan dengan udema spesifik, dan merupakan mekanisme pertahanan yang berlangsung kurang dari enam bulan. dan merupakan mekanisme pertahanan yang berlangsung kurang dari enam bulan. Sedangkan nyeri kronik merupakan nyeri kronik merupakan nyeri konstan atau Sedangkan nyeri kronik merupakan nyeri kronik merupakan nyeri konstan atau intermitten yang menetap, biasanya berlangsung selama enam bulan atau lebih dan intermitten yang menetap, biasanya berlangsung selama enam bulan atau lebih dan berhubungan deng
berhubungan dengan kerusakan jaringan.an kerusakan jaringan.2020 3.2 Penilaian Nyeri secara Klinis
3.2 Penilaian Nyeri secara Klinis
Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dengan cara dimensi Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu dengan cara dimensi tunggal maupun multidimensi. Penilaia nyeri dengan cara dimensi tunggal dapat berupa tunggal maupun multidimensi. Penilaia nyeri dengan cara dimensi tunggal dapat berupa skala analog visual (VAS), skala numeric verbal, dan skala penilaian verbal. VAS skala analog visual (VAS), skala numeric verbal, dan skala penilaian verbal. VAS merupakan cara yang paling banyak digunakan untuk menilai derajat nyeri. Skala
merupakan cara yang paling banyak digunakan untuk menilai derajat nyeri. Skala linearlinear ini menggambarkan secara visual tingkat nyeri yang mungkin dialami pasien. Rentang ini menggambarkan secara visual tingkat nyeri yang mungkin dialami pasien. Rentang nyeri diwakili satu garis sepanjang 10 cm, dengan tanda berupa angka maupun nyeri diwakili satu garis sepanjang 10 cm, dengan tanda berupa angka maupun pernyataan deskriptif pada tiap sisinya.
pernyataan deskriptif pada tiap sisinya.2020
Penilaian nyeri dengan cara multidimensi adalah suatu cara menilai tingkat Penilaian nyeri dengan cara multidimensi adalah suatu cara menilai tingkat nyeri yang dialami pasien, dan cara ini juga dapat mengukur aspek lain dari nyeri nyeri yang dialami pasien, dan cara ini juga dapat mengukur aspek lain dari nyeri misalnya perilaku dan emosi. Cara multidimensi diantaranya adalah catatan harian misalnya perilaku dan emosi. Cara multidimensi diantaranya adalah catatan harian nyeri, gambar nyeri, skala wajah nyeri, kuesioner nyeri singkat Wisconsin, dan nyeri, gambar nyeri, skala wajah nyeri, kuesioner nyeri singkat Wisconsin, dan kuesioner nyeri McGrill.
kuesioner nyeri McGrill.2020
Berdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh Art and Science of Berdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh Art and Science of Endometriosis Meeting yang diadakan oleh National Institutes of Health (NIH) Endometriosis Meeting yang diadakan oleh National Institutes of Health (NIH) bekerjasama dengan A
bekerjasama dengan American Society of merican Society of Reproductive Medicine (AReproductive Medicine (ASRM) tahun 20SRM) tahun 201010 menyatakan bahwa nyeri harian sebaiknya diukur selama minimal satu bulan sebelum menyatakan bahwa nyeri harian sebaiknya diukur selama minimal satu bulan sebelum terapi pada waktu yang sama tiap harinya. Dismenorea dan nyeri pelvik harus diukur terapi pada waktu yang sama tiap harinya. Dismenorea dan nyeri pelvik harus diukur
secara terpisah meggunakan skala rasio numerik 11 poin (mulai dari 0 sampai dengan secara terpisah meggunakan skala rasio numerik 11 poin (mulai dari 0 sampai dengan 10), seperti halnya pada kondisi
10), seperti halnya pada kondisi nyeri kronik lainnya.nyeri kronik lainnya.2020
Penggunaan skor VAS dipilih sebagai variabel utama pada penelitian karena Penggunaan skor VAS dipilih sebagai variabel utama pada penelitian karena VAS merupakan istrumen yang tepat dan telah
VAS merupakan istrumen yang tepat dan telah diterapkan dengan baik untuk mengukurditerapkan dengan baik untuk mengukur nyeri terkait endometriosis. VAS adalah skala
nyeri terkait endometriosis. VAS adalah skala respons psikomrtik dengan mengguakanrespons psikomrtik dengan mengguakan kuesioner, dan merupakan metode yang sederhana terdiri dari garis dat
kuesioner, dan merupakan metode yang sederhana terdiri dari garis dat ar sepanjang 10ar sepanjang 10 cm, yang dimulai dengan o menandakan tidak ada nyeri, sedangkan angka 10 nyeri cm, yang dimulai dengan o menandakan tidak ada nyeri, sedangkan angka 10 nyeri paling buruk yang
paling buruk yang pernah dialami.pernah dialami.2020 3.3 Patogenesis nyeri pada endometriosis 3.3 Patogenesis nyeri pada endometriosis
Terdapat beberapa mekanisme biologis yang menyebabkan sensasi nyeri, yaitu Terdapat beberapa mekanisme biologis yang menyebabkan sensasi nyeri, yaitu nosiseptif, inflamasi, neuropati, psikogenik atau campuran. Nyeri nosiseptif dimulai nosiseptif, inflamasi, neuropati, psikogenik atau campuran. Nyeri nosiseptif dimulai adanya stimulus yang menginduksi jalur tersebut, dimana stimulus akan ditransduksi adanya stimulus yang menginduksi jalur tersebut, dimana stimulus akan ditransduksi menjadi sinyal biokimiawi yang ditransmisikan ke susunan saraf pusat. Di SSP akan menjadi sinyal biokimiawi yang ditransmisikan ke susunan saraf pusat. Di SSP akan terjadi modulasi yang dapat meningkatkan atau menurunkan intensitas nyeri tersebut. terjadi modulasi yang dapat meningkatkan atau menurunkan intensitas nyeri tersebut. Selanjutnya di korteks serebri akan dibentuk suatu presepsi nyeri. Nyeri nosiseptif Selanjutnya di korteks serebri akan dibentuk suatu presepsi nyeri. Nyeri nosiseptif dapat bersifat nyeri somatic maupun nyeri visceral. Beberapa hal penting mengenai dapat bersifat nyeri somatic maupun nyeri visceral. Beberapa hal penting mengenai nyeri visceral adalah tidak semua organ visera dapat menjadi sumber nyeri, berbatas nyeri visceral adalah tidak semua organ visera dapat menjadi sumber nyeri, berbatas tidak tegas, tidak selalu berkaitan dengan gangguan fungsi, bisa terkait juga dengan tidak tegas, tidak selalu berkaitan dengan gangguan fungsi, bisa terkait juga dengan nyeri somatik dan nyeri alih.
nyeri somatik dan nyeri alih.2020
Inflamasi merupakan salah satu mekanisme yang menyebabkan nyeri viseral. Inflamasi merupakan salah satu mekanisme yang menyebabkan nyeri viseral. Endometriosis dianggap sebagai proses inflamasi pelvik yang menghasilkan respons Endometriosis dianggap sebagai proses inflamasi pelvik yang menghasilkan respons inflamasi yang signifikan, sehingga banyak hipotesis nyeri endometriosis dikaitkan inflamasi yang signifikan, sehingga banyak hipotesis nyeri endometriosis dikaitkan berasal dari
berasal dari proses inflamasi. proses inflamasi. Konsentrasi TNF-Konsentrasi TNF-α di cairan peritoneum wanita denganα di cairan peritoneum wanita dengan endometriosis lebih tinggi dibandingkan wanita normal. TNF akan menstimulasi endometriosis lebih tinggi dibandingkan wanita normal. TNF akan menstimulasi ekspresi prostaglandin
synthase-ekspresi prostaglandin synthase-2 yang meningkatkan produksi PGE2 dan PGF2α.2 yang meningkatkan produksi PGE2 dan PGF2α. Interleukin 1, 6 dan 8 juga ditemukan meningkat di cairan peritoneal pasien Interleukin 1, 6 dan 8 juga ditemukan meningkat di cairan peritoneal pasien endometriosis. Interleukin 1 menginduksi sistesis prostaglandin dan juga menstimulasi endometriosis. Interleukin 1 menginduksi sistesis prostaglandin dan juga menstimulasi proliferasi
proliferasi fibroblast fibroblast yang yang dapat dapat berkontribusi berkontribusi terhadap terhadap perlekatan perlekatan dan dan fibrosis fibrosis padapada endometriosis. Interleukin 8 adalah sitokin ang bersi
endometriosis. Interleukin 8 adalah sitokin ang bersi fat angiogenik dan pro inflamasi.fat angiogenik dan pro inflamasi.2020 Ekspresi nerve growth factor (NGF) juga ditemukan meningkat pada lesi Ekspresi nerve growth factor (NGF) juga ditemukan meningkat pada lesi endometriosis. NGF akan meningkatkan kepadatan nosiseptor, peningkatan neuron endometriosis. NGF akan meningkatkan kepadatan nosiseptor, peningkatan neuron sensorik dan juga meningkatkan ekspresi substans P yang merupakan neuropeptida sensorik dan juga meningkatkan ekspresi substans P yang merupakan neuropeptida yang terlibat dalam modulasi nyeri.
Beberapa hasil penilitian menunjukkan adanya serabut saraf pada implant Beberapa hasil penilitian menunjukkan adanya serabut saraf pada implant ektopik yang juga dipikirkan menjadi salah satu mekanisme timbulnya nyeri. ektopik yang juga dipikirkan menjadi salah satu mekanisme timbulnya nyeri. Tokushige dkk menunjukkan meningkatnya densitas serabut saraf pada lesi peritoneal Tokushige dkk menunjukkan meningkatnya densitas serabut saraf pada lesi peritoneal endometriosis sebesar 6 kali dibanding dengan wanita tanpa endometriosis. Hampir endometriosis sebesar 6 kali dibanding dengan wanita tanpa endometriosis. Hampir semua serabut saraf yang dekat dengan lesi endometriosis merupakan serabut saraf semua serabut saraf yang dekat dengan lesi endometriosis merupakan serabut saraf tidak berkapsul. Tulandi dkk menemukan lebih banyak serabut saraf walaupun tidak tidak berkapsul. Tulandi dkk menemukan lebih banyak serabut saraf walaupun tidak berbeda
berbeda bermakna bermakna pada pada peritoneum peritoneum wanita wanita endometriosis endometriosis dibandingkan dibandingkan dengandengan kelompok
kelompok kontrol kontrol tanpa tanpa endometriosis. Anendometriosis. Anaf dkk af dkk menunjukkan menunjukkan adanya adanya invasiinvasi perineural dan
perineural dan endoneural atas endoneural atas dasar serat dasar serat otot myotot myelin yang elin yang muncul muncul dan seringkali dan seringkali tidaktidak berkapsul pada fibrosis nodular.
berkapsul pada fibrosis nodular.2020
Selain mekanisme perifer seperti yang telah dijelaskan diatas, ada beberapa Selain mekanisme perifer seperti yang telah dijelaskan diatas, ada beberapa pemikiran
pemikiran tentang tentang mekanisme mekanisme sentral sentral dalam dalam timbulnya timbulnya nyeri nyeri terkait terkait endometriosis.endometriosis. Hipereksitabilitas dari sistem nosiseptif dan amplifikasi persepsi n
Hipereksitabilitas dari sistem nosiseptif dan amplifikasi persepsi n yeri dapat ditemukanyeri dapat ditemukan pada
pada pasien pasien dengan dengan nyeri nyeri kronik. kronik. Bajaj Bajaj dkk dkk melakukan melakukan penelitian penelitian yangyang membandingkan intensitas nyeri pada pasien yang terbukti menderita endometriosis membandingkan intensitas nyeri pada pasien yang terbukti menderita endometriosis dengan wanita normal. Penderita endometriosis melaporkan nilai vas yang lebih tinggi dengan wanita normal. Penderita endometriosis melaporkan nilai vas yang lebih tinggi dibandingkan wanita normal terhadap stimulus nyeri yang sama. Hal ini mengarahkan dibandingkan wanita normal terhadap stimulus nyeri yang sama. Hal ini mengarahkan pada
pada kemungkinan kemungkinan adanya adanya sensitisasi sensitisasi pada pada wanita wanita dengan dengan endometriosis. endometriosis. PerubahanPerubahan struktur daerah yang terkait modulasi dan persepsi nyeri dapat ditemukan pada pasien struktur daerah yang terkait modulasi dan persepsi nyeri dapat ditemukan pada pasien dengan nyeri kronik. As-sanie dk menilai mor
dengan nyeri kronik. As-sanie dk menilai morfologi otak dengan MRI pada pasien nfologi otak dengan MRI pada pasien nyeriyeri pelvik
pelvik kronik kronik dibandingkan dibandingkan dengan dengan wanita wanita tanpa tanpa nyeri nyeri pelvik pelvik kronik. kronik. TerdapatTerdapat penurunan volume gray-matter di
penurunan volume gray-matter di daerah otak wanitdaerah otak wanita dengan nyeri pelvik a dengan nyeri pelvik kronik baikkronik baik karena endometriosis maupun tanpa endometriosis. Penurunan gray matter ditemukan karena endometriosis maupun tanpa endometriosis. Penurunan gray matter ditemukan pada daerah thalamus, girus f
pada daerah thalamus, girus frontal medial, putamen kanan dan korteks insrontal medial, putamen kanan dan korteks insular kanan.ular kanan. Temuan penelitian ini sejalan dengan beberapa penelitian sebelumnya pada pasien Temuan penelitian ini sejalan dengan beberapa penelitian sebelumnya pada pasien nyeri kronik yang menemukan berkurangnya gray matter pada daerah sisten nyeri nyeri kronik yang menemukan berkurangnya gray matter pada daerah sisten nyeri (thalamus, korteks insular) dan daerah yang terlibat dalam modulasi nyeri (korteks (thalamus, korteks insular) dan daerah yang terlibat dalam modulasi nyeri (korteks prefrontal).
prefrontal). Perubahan Perubahan struktur struktur ini ini dapat dapat berperan berperan dalam dalam persepsi persepsi nyeri nyeri yang yang terusterus menerus meskipun sumber nosiseptif telah
menerus meskipun sumber nosiseptif telah dihilangkan.dihilangkan.2020 3.4 Jenis nyeri pada endometriosis
3.4 Jenis nyeri pada endometriosis
Jenis nyeri pada endometriosis dapat berupa nyeri saat haid, nyeri saat Jenis nyeri pada endometriosis dapat berupa nyeri saat haid, nyeri saat berhubungan seksual
berhubungan seksual (dyspareun), nyeri (dyspareun), nyeri saat saat berkemih (dysuria), berkemih (dysuria), nyeri saat nyeri saat buang airbuang air besar
besar (dyschezia), (dyschezia), nyeri nyeri panggul, panggul, dan dan nyeri nyeri perut perut bagian bagian bawah, bawah, wanita wanita dengandengan endometriosis dilaporkan lebih sering mengeluhkan nyeri yang berdenyut, menjalaar endometriosis dilaporkan lebih sering mengeluhkan nyeri yang berdenyut, menjalaar
sampai ke kaki dan nyeri menggerogoti. Selain itu pasien dengan endometriosis juga sampai ke kaki dan nyeri menggerogoti. Selain itu pasien dengan endometriosis juga mengeluhkan rasa nyeri pada rektum dan sensasi perut tertarik kebawah. Intensitas mengeluhkan rasa nyeri pada rektum dan sensasi perut tertarik kebawah. Intensitas nyeri pada endometriosis tidak berbeda dengan nyeri yang disebabkan oleh kelainan nyeri pada endometriosis tidak berbeda dengan nyeri yang disebabkan oleh kelainan lainnya. Namun didapatkan perbedaan intensitas nyeri pada wanita dengan lainnya. Namun didapatkan perbedaan intensitas nyeri pada wanita dengan endometriosis yang berat dan ringan. Pada wanita dengan endometriosis berat, sering endometriosis yang berat dan ringan. Pada wanita dengan endometriosis berat, sering didapatkan dyschezia (nyeri saat buang air besar) dibandingkan pada wanita dengan didapatkan dyschezia (nyeri saat buang air besar) dibandingkan pada wanita dengan endometriosis ringan.
endometriosis ringan.2020
Area nyeri pada endometriosis tidak dapat dibedakan dengan area nyeri yang Area nyeri pada endometriosis tidak dapat dibedakan dengan area nyeri yang disebabkan oleh kelainan lain. Namun pada pasien dengan endometriosis, rata-rata disebabkan oleh kelainan lain. Namun pada pasien dengan endometriosis, rata-rata mengeluhkan nyeri pada area abdomen yaitu suprapubik, umbilicus, iliaca kanan dan mengeluhkan nyeri pada area abdomen yaitu suprapubik, umbilicus, iliaca kanan dan kiri, serta sacrum.
kiri, serta sacrum.2020
3.5 Jenis nyeri dan lokasi lesi endometriosis 3.5 Jenis nyeri dan lokasi lesi endometriosis
Endometriosis dapat timbul dalam berbagai bentuk di dalam pelvis, termasuk di Endometriosis dapat timbul dalam berbagai bentuk di dalam pelvis, termasuk di dalamnya vesikel jernih, lesi merah menyala, lesi berpigmen gelap dengan hemosiderin dalamnya vesikel jernih, lesi merah menyala, lesi berpigmen gelap dengan hemosiderin dan skar putih, yang dapat berkontribusi terhadap nyeri melalui mekanisme yang dan skar putih, yang dapat berkontribusi terhadap nyeri melalui mekanisme yang berbeda-beda.
berbeda-beda. Secara Secara umum, umum, belum belum ada ada hubungan hubungan yang yang pasti pasti antara antara gejala gejala dandan perkembangan penyakit, lokasi dan tipe dari endometriosis
perkembangan penyakit, lokasi dan tipe dari endometriosis yang dapat mempengaruhiyang dapat mempengaruhi nyeri pelvis.
nyeri pelvis.2020
Perlu diketahui berbagai bentuk endometriosis, yakni endometriosis peritoneum Perlu diketahui berbagai bentuk endometriosis, yakni endometriosis peritoneum (superfisial), kista endometriosis (endometrioma), dan deep endometriosis (lesi (superfisial), kista endometriosis (endometrioma), dan deep endometriosis (lesi susukan dalam). Lokasi lesi endometriosis akan mempengaruhi gejala klinis yang susukan dalam). Lokasi lesi endometriosis akan mempengaruhi gejala klinis yang muncul pada pasien. Endometriosis susukan dalam pada panggul posterior muncul pada pasien. Endometriosis susukan dalam pada panggul posterior berhubungan
berhubungan dengan dengan keparahan keparahan diskezia diskezia dibandingkan dibandingkan dengan dengan wanita wanita tanpatanpa endometriosis susukan dalam. Lesi di septum rektovgina berhubungan dengan gejala endometriosis susukan dalam. Lesi di septum rektovgina berhubungan dengan gejala diskezia dan dispareunia. Vercellini dkk mendapatkan adanya kaitan yang kuat antara diskezia dan dispareunia. Vercellini dkk mendapatkan adanya kaitan yang kuat antara lesi pada kvum douglas dengan dipareunia. Korelasi antara s
lesi pada kvum douglas dengan dipareunia. Korelasi antara s tadium dan beratnya gejalatadium dan beratnya gejala hanya didapatkan pada gejala dismenore. Namun keterkaitan antara stadium dengan hanya didapatkan pada gejala dismenore. Namun keterkaitan antara stadium dengan beratnya gejala hanya marjinal dan inkonsisten.
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA 1.
1. Giudice L, Kao L. Endometriosis. Giudice L, Kao L. Endometriosis. Lancet. 2004;364(1789).Lancet. 2004;364(1789). 2.
2. Comiter C. Endometriosis of the Comiter C. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clurinary tract. Urol Clin North Am. 2002;29(625).in North Am. 2002;29(625). 3.
3. Marchino G, Gennarelli G, Enria R, al e. Laparoscopic visualization with histologicMarchino G, Gennarelli G, Enria R, al e. Laparoscopic visualization with histologic confirmation represents the best available option to date in the diagnosis of confirmation represents the best available option to date in the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril.
endometriosis. Fertil Steril. 2005;84:38,.2005;84:38,. 4.
4. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et.al. ESHRE guideline for the diagnosis andKennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et.al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum
treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005 20(10):2698.Reprod. 2005 20(10):2698. 5.
5. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstetrics and gynecologyEskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstetrics and gynecology clinics of North America.
clinics of North America. 1997;24(2):235-58. Epub 1997/061997;24(2):235-58. Epub 1997/06/01./01. 6.
6. Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod.Mahmood TA, Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. Hum Reprod. 1991;6(4):544-9. Epub 1991/04/01.
1991;6(4):544-9. Epub 1991/04/01. 7.
7. Moen MH, Schei B. Epidemiology of endometriosis in a Norwegian county. ActaMoen MH, Schei B. Epidemiology of endometriosis in a Norwegian county. Acta obstetricia et
obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1997;76(6):559-62. Epub 1997/07/01gynecologica Scandinavica. 1997;76(6):559-62. Epub 1997/07/01.. 8.
8. Eskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini P. ValidationEskenazi B, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini P. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril
study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil Steril . 2001;76(5):929-35. Epu. 2001;76(5):929-35. Epubb 2001/11/13.
2001/11/13. 9.
9. Balasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman S, et al. VisibleBalasch J, Creus M, Fabregues F, Carmona F, Ordi J, Martinez-Roman S, et al. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients
patients with chronic with chronic pelvic pelvic pain: a pain: a prospective study. prospective study. Hum Reprod. Hum Reprod. 1996;11(2):387- 1996;11(2):387-91. Epub 1996/02/01.
91. Epub 1996/02/01. 10.
10. Baziad A, Jacoeb TZ, Basalamah A, Rachman IA. Endometriosis. Dalam : Baziad A,Baziad A, Jacoeb TZ, Basalamah A, Rachman IA. Endometriosis. Dalam : Baziad A, Jacoeb TZ, Surjana EJ, Alkaff Z, editor. Endokrinologi Ginekologi. Kelompok Studi Jacoeb TZ, Surjana EJ, Alkaff Z, editor. Endokrinologi Ginekologi. Kelompok Studi Endokrinologi Reproduksi Indon
Endokrinologi Reproduksi Indonesia (KSERI), Edisi esia (KSERI), Edisi Ke-1, Jakarta 1993; 107-23.Ke-1, Jakarta 1993; 107-23. 11.
11. Prabowo, Raden P. Endometriosis. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB,Prabowo, Raden P. Endometriosis. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Edisi Ke-2, Jakarta
Prawirohardjo, Edisi Ke-2, Jakarta 2005; 314-27.2005; 314-27. 12.
12. Wood, R. 2008Wood, R. 2008aa. Causes.. Causes. (http://www.endometriosis.org/causes.html,(http://www.endometriosis.org/causes.html, diakses pada diakses pada tanggal 02 Januari 2018.
tanggal 02 Januari 2018. 13.
13. Chandramouleeswari K, Anita S, Shivali B. Endometriosis of sigmoid ColonChandramouleeswari K, Anita S, Shivali B. Endometriosis of sigmoid Colon mimicking colon cancer: A case report. Journal of clinical and diagnostic research. mimicking colon cancer: A case report. Journal of clinical and diagnostic research. 2012;6(7):1308.
14.
14. Katsikogiannis N, Tsaroucha A, Dimakis K, Sivridis E, Simopoulos C. RectalKatsikogiannis N, Tsaroucha A, Dimakis K, Sivridis E, Simopoulos C. Rectal endometriosis causing clolonic obstruction and concurrent endometriosis of the endometriosis causing clolonic obstruction and concurrent endometriosis of the appendix: a case report. Journal of medical case
appendix: a case report. Journal of medical case reports. 2011;5.reports. 2011;5.
15.
15. RCOG. The investigation and management of endometriosis. Green-top Guideline.RCOG. The investigation and management of endometriosis. Green-top Guideline. 2008;24:1-14.
2008;24:1-14. 16.
16. Dodson MG. Transvaginal Ultrasound, New York, Churchill Dodson MG. Transvaginal Ultrasound, New York, Churchill Livingstone; 1991: 70-2.Livingstone; 1991: 70-2. 17.
17. Rusdi, G. 200Rusdi, G. 2009. Tesis Sebaran Kadar 9. Tesis Sebaran Kadar Sel T Regulator Cairan PeritonSel T Regulator Cairan Peritoneum eum PasienPasien Endometriosis. FK UI. Jakarta.
Endometriosis. FK UI. Jakarta. (http://www.scribd.com/doc/ 22327442/sebaran kadar(http://www.scribd.com/doc/ 22327442/sebaran kadar
sel t regulator cairan peritoneum pasien endometriosis,
sel t regulator cairan peritoneum pasien endometriosis, diakses pada tanggal 02 diakses pada tanggal 02
Januari 2018). Januari 2018). 18.
18. American Fertility Society. 2007American Fertility Society. 2007aa. Booklet Endometriosis A Guide for Patients.. Booklet Endometriosis A Guide for Patients. American Society For Reproductive Medicine. Alabama.
American Society For Reproductive Medicine. Alabama. (http://www.asrm.org/Patients
(http://www.asrm.org/Patients /Booklet/Endometriosis.pdf diakses pada tanggal 02/Booklet/Endometriosis.pdf diakses pada tanggal 02
Januari 2018). Januari 2018). 19.
19. Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. Ilmu Kandungan. Edisi ke-3. PT. Bina PustakaAnwar M, Baziad A, Prabowo RP. Ilmu Kandungan. Edisi ke-3. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011; 239-49.
Sarwono Prawirohardjo. 2011; 239-49. 20.
20. Hestiantoro A, Konsensus Tatalaksana Nyeri Haid Pada Endometriosis. HimpunanHestiantoro A, Konsensus Tatalaksana Nyeri Haid Pada Endometriosis. Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia. Perkumpulan Obstetri dan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas Indonesia. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 2013; 1-32.
